GÂY MÊ SẢN KHOA Trong khi ấn tượng chung cho rằng không có nhiều tiến bộ ở lĩnh vực gây mê sản khoa trong vòng 2 năm qua kể từ hội nghị ACA gần đây nhất, thì trong khoảng thời gian này đã xuất hiện nhiều tiến bộ và các nghiên cứu có giá trị khoa học, một số trong đó có thể làm thay đổi suy nghĩ và thực hành hiện nay của chúng ta. Sẽ thú vị hơn nếu những thay đổi này đang diễn ra ở vùng châu á Thái bình dương. Tử vong mẹ Các thông tin hiện có không hoàn toàn khả quan, có một số vấn đề nổi lên đáng lo ngại. Tổng kết của CEPOD nhằm giải đáp câu hỏi “Tại sao tử vong mẹ? ” cho thấy; số lượng tử vong do gây mê cao ngang với tử vong trong ba năm 1982- 1983. Sáu trường hợp tử vong do gây mê là do các vấn đề về đường thở, không kiểm tra phương tiện, dụng cụ, trào ngược và sốc phản vệ không được hồi sức kịp thời, đầy đủ. Số trường hợp đặt NKQ thất bại ít hơn nhưng vấn đề xử trí vẫn còn chưa tốt. Nguy hại hơn lĩnh vực cấp cứu sản khoa đang có những sai sót nhất định. Thuyên tắc mạch là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong, các nỗ lực để giảm nguy cơ này chắc chắn ảnh hưởng đến sự gia tăng chảy máu do gây tê vùng. Trên thực tế số trường hợp tử vong do tắc mạch phổi vẫn không thay đổi. Nên nhớ rằng thủ thuật nghiêng khung chậu (pelvic tilt) thường áp không chính xác hoặc không đủ. Để phòng ngừa chèn ép tĩnh mạch chủ dưới cần phải nghiêng bàn tối thiểu 30° với đẻ thường và 15° với những trường hợp mổ đẻ Tuổi của mẹ càng trẻ thì nguy cơ tử vong càng cao. Tại một số quốc gia hiện tượng bị ngược đãi trong thời kỳ thai nghén vẫn tiếp tục gia tăng, vẫn còn những di chứng nặng nề tức thì hoặc lâu dài do bạo lực gia đình diễn ra trong khoảng thời gian này. Các vấn đề đạo đức (ethics) Có một vài vấn đề mới nổi lên trong lĩnh vực đạo đức như; khi nào là lúc cần sự đồng ý của bệnh nhân để mổ đẻ, có thể mổ đẻ khi không có sự đồng ý của bệnh nhân không? Tương tự như vậy về việc thực hiện các nghiên cứu ở phụ nữ có thai các ủy ban đạo đức đặt vấn đề liệu chỉ sự đồng ý của người mẹ có đủ để các nghiên cứu được phép thực hiện hay không? Tới 60% phụ nữ không nhớ chính xác các sự kiện xảy ra trong quá trình thai nghén và sinh nở, điều đó đặt ra vấn đề chấp nhận hoặc nghi ngờ việc sử dụng các dữ liệu thu thập từ sự nhớ lại của bệnh nhân vào các nghiên cứu? Đẻ thường (Labour+ Delivery) Bàn cãi vẫn tiếp tục xảy ra; có nên để sản phụ đẻ tự nhiên hay không, có tốt hơn hay không nếu mổ đẻ vẫn được tiến hành? Nhiều yếu tố cần xem xét đẻ đi đến quyết định đúng đắn dựa trên bằng chứng hơn là dựa trên những yếu tố thuận lợi. Ví dụ tỉ lệ rách tầng sinh môn (>độII) là 0,6-6% cuộc đẻ, nguy cơ sẽ cao hơn khi dùng forcep, trong khi gây tê NMC không làm tăng nguy cơ này và đẻ đường âm đạo nguy cơ cao hơn mổ đẻ. Có thêm những bằng chứng cho thấy gây tê NMC hoặc NMC kết hợp tủy sống trong đẻ có tác dụng bảo vệ thai nhi, cụ thể là tình trạng toan kiềm cải thiện hơn, ít gặp hiện tượng giảm oxy bào thai. Mổ đẻ Có bằng chứng cho thấy so với mổ đẻ theo chương trình, tỉ lệ tử vong mẹ và các biến chứng phẫu thuật cao hơn nếu mổ đẻ khi đã có chuyển dạ. Tỉ lệ tai biến sẽ cao hơn khi mổ đẻ nhiều lần, ngoài ra tuổi của mẹ cũng là một yếu tố dự báo xu hướng phẫu thuật. Các kỹ thuật kiểm soát trong quá trình phẫu thuật không ngừng phát triển. Dùng NMC Ropivacaine 0,75 và 0,5% với thể tích thấp (tổng liều 120mg ở 2 nghiên cứu) kết hợp với 10 và 20mcg sufentanil sẽ tốt hơn cho phẫu thuật mổ đẻ (điểm VAS và liều thuốc tê giảm). Giảm đau sau mổ cũng có những điểm mới; dùng liều duy nhất Morphin NMC loại giải phóng ổn định (Depodur) có hiệu quả tốt với đau sau mổ, tuy nhiên Morphin đường tủy sống kết hợp Dextromethorphan dường như không có hiệu quả. Tê tủy sống (TTS) Một số quốc gia đã áp dụng trở lại TTS cho mổ đẻ (và thậm trí cho đẻ thường như một phần của kỹ thuật TTS và NMC kết hợp). Sử dụng thuốc tê và một số thuốc phụ trợ khác như chloprocaine là những nét mới trong thực hành TTS. Việc dùng Diamorphin (heroin) kết hợp 10-13 mg Bupivacaine 0,5% đường tủy sống làm giảm nhu cầu bổ xung giảm đau trong mổ nhưng làm tăng nôn và buồn nôn. Vai trò của tư thế, tỉ trọng đến quá trình lan tỏa của Bupivacain trong tủy sốnggần đây đã được xem xét lại. Người ta thấy rằng, với gây TTS trừ những bất thường về chiều cao ở người lớn (quá cao hoặc quá thấp) thì cân nặng, chiều cao và chỉ số khối cơ thể (BMI) không ảnh hưởng đến độ cao phong bế của các dung dịch thuốc tê tỉ trọng cao, đẳng tỉ trọng và tỉ trọng thấp . Thuốc co mạch trong điều trị giảm huyết áp do TTS cũng được xem xét trong một nghiên cứu gần đây khi so sánh Ephedrin và Mephentarmin. Giảm đau trong đẻ Giảm đau trong quá trình chuyển dạ là lĩnh vực đã và sẽ còn được nghiên cứu, nhiều kỹ thuật mới ra đời, vài kỹ thuật trong số đó rất có giá trị với những tình huống thích hợp nhất định và thu hút được nhiều chú ý như; kỹ thuật dùng opiod tủy sống kết hợp tê NMC (CSEA). Thậm chí opiod đường toàn thân cũng đang được dùng trở lại. Remifentanil tĩnh mạch bằng PCA hiệu quả hơn dùng NO ngắt quãng hoặc pethidine PCA. Bàn cãi xung quanh vấn đề liệu trên thực tế gây tê NMC để giảm đau khi đẻ có làm trì hoãn hoặc thúc đẩy tiến triển của cuộc đẻ hay không. Cho đến nay chúng ta đã khẳng định khá chắc chắn là có thể tiến hành gây tê trục thần kinh sớm (NMC) trong quá trình chuyển dạ mà không làm tỉ lệ mổ đẻ. Thực tế gây tê NMC sớm có thể làm ngắn lại quá trình chuyển dạ và tăng thỏa mãn cho người mẹ. Kết quả đáng ngạc nhiên trong một nghiên cứu gần đây cho thấy việc đi lại trong giai đoạn đầu tiên của chuyển dạ không ảnh hưởng đến hiệu quả cuộc đẻ và không cải thiện sự thỏa mãn về mức độ giảm đau. Độ mạnh của ropivacaine, bupivacaine và levobupivacaine đường tủy sống được so sánh trong giai đoạn sớm của chuyển dạ cho thấy; bupi mạnh nhất, ropi yếu nhất nhưng thời gian tác dụng giống nhau ở cả ba thuốc. Thuốc tê tại chỗ Liều khuyến cáo tối đa của các thuốc tê đang tiếp tục được nghiên cứu và hiện nay đã có một số khuyến cáo mới. Đã có những hiểu biết tốt hơn về hoạt động đối kháng chọn lọc của bupivacain và ropivacain lên sức cản mạch vành. Người ta đã chứng minh rằng levobupivacain và ropivacain có những ảnh hưởng rất giống nhau lên hệ thần kinh trung ương và tim mạch. Trong trường hợp ngộ độc thuốc tê, có thể dùng nhũ tương lipid (Intralipid hoặc Propofol) để đảo ngược độc tính của bupivacain nhưng chỉ áp dụng sau khi các điều trị thông thường (kiểm soát đường thở, oxy, chống co giật) thất bại hoăc ít hiệu quả. Phong bế thần kinh vùng âm hộ hay được tiến hành khi khâu vết cắt tâng sinh môn. Đau đầu sau rách màng cứng (PDPH) Sử dụng đường uống kết hợp caffeine- paracetamol không hiệu quả đối với dự phòng PDPH nhưng methylergonovine (Methergine) có thể tác dụng với đau do PDPH. Chảy máu sau đẻ Giai đoạn ba của quá trình chuyển dạ liên quan nhiều đến nguy cơ chảy máu sau đẻ. Những nơi không có sẵn máu, sử dụng quần chống sốc không bơm (non- inflatable) có lẽ là giải pháp hiệu quả bước đầu cho đến khi có thể tiến hành hồi sức. Tiền sản giật (PE) Chẩn đoán, ngăn ngừa và điều trị tiền sản giật đang đạt tới một mức độ hiểu biết mới. Trong xử trí co giật Magnesium tỏ ra ưu việt hơn một số thuốc khác bao hàm cả nimodipine. Người ta thấy rằng trong PE nồng độ lipoprotein tỉ trọng thấp được oxy hóa thường thấp. Các kỹ thuật mới đang được nghiên cứu với mức độ thành công khác nhau, bao gồm; bù thể tích huyết tương tạm thời trước đẻ và sử dụng Furosemide sau đẻ. Khoảng 50% phụ nữ tăng huyết áp trước tuần 30 của thời kỳ thai nghén tiến triển đến PE. Tê tủy sống đã được áp dụng tương đối an toàn cho những trường hợp PE nặng, chưa thấy tụt huyết áp nghiêm trọng khi tê tủy sống để mổ đẻ trên các bệnh nhân này. Sơ sinh Rất nhiều vấn đề đã diễn ra trong lĩnh vực này, ở đây chỉ đề cập đến một số nghiên cứu liên quan đến gây mê sản khoa Hiện nay chúng ta đã biết rằng liều duy nhất steroid trước đẻ làm giảm nhu cầu dùng thuốc co mạch, chảy mau não thất và tử vong trước sinh. Điều này vẫn nên được áp dụng. Dự phòng kháng sinh trước đẻ làm giảm nhiễm trùng sơ sinh do Gp.B strep (GBS) nhưng nhiều loại nhiễm trùng GBS hiện nay đã kháng thuốc. Kỹ thuật theo dõi mới trong sản khoa Đo bão hòa ôxy bào thai (FspO2) là kỹ thuật tương đối tin cậy, tuy nhiên việc giải thích kết quả đôi khi khó khăn. Một sồ thai nhi dường như bị thương tổn khi FspO2 < 30%, trong khi số khác lại bình thường (mặc dù có bằng chứng toan máu nhưng không có thương tổn kèm theo) . Gây mê sản khoa và những thể bệnh đặc biệt. Một số nghiên cứu tập trung vào điều trị các bệnh đặc biệt. Với bệnh Grave (ảnh hưởng trên 0,2% phụ nữ mang thai) một phác đồ sử dụng PTU đã được đánh giá. Tương tự nguy cơ của điều trị hen, béo phì và bệnh máu di truyền (thrombophilias) ở phụ nữ có thai cũng được xem xét lại, nhìn chung việc điều trị thuốc thường tốt hơn ảnh hưởng của kiểm soát bệnh kém lên hiệu quả của trẻ sơ sinh. Với động kinh người ta xác nhận rằng tần số co giật thường giống như trước đẻ, chỉ một số ít bệnh nhân động kinh trở nên tồi hơn khi mang thai. Trong khi đó có thể gặp khó khăn khi hồi sức trẻ sơ sinh ở những sản phụ nghiện cocaine kéo dài, nhận thức của chúng ta về cuộc sống lâu dài của những trẻ này cần được xem xét lại vì khi vượt qua giai đoạn khó khăn ban đầu trẻ thường thích nghi tốt và khá bình thường với cuộc sống bên ngoài tử cung. Tóm lại, trong y văn có rất nhiều điều đáng đọc về vô cảm trong sản khoa. Một số quan niệm mới sẽ dần dần làm phát triển hơn quá trình kiểm soát và điều trị của chúng ta. . GÂY MÊ SẢN KHOA Trong khi ấn tượng chung cho rằng không có nhiều tiến bộ ở lĩnh vực gây mê sản khoa trong vòng 2 năm qua kể từ hội nghị ACA gần. “Tại sao tử vong mẹ? ” cho thấy; số lượng tử vong do gây mê cao ngang với tử vong trong ba năm 1982- 1983. Sáu trường hợp tử vong do gây mê là do các vấn đề về đường thở, không kiểm tra phương. vấn đề đã diễn ra trong lĩnh vực này, ở đây chỉ đề cập đến một số nghiên cứu liên quan đến gây mê sản khoa Hiện nay chúng ta đã biết rằng liều duy nhất steroid trước đẻ làm giảm nhu cầu dùng