CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS – PHẦN 2 8. Chẩn đoán, điều trị và điều trị dự phòng các nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên người nhiễm HIV/AIDS 8.1. Chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp: 8.1.1. Bệnh lao: Nhìn chung, biểu hiện bệnh lao ở người nhiễm HIV/AIDS cũng giống như ở người không nhiễm HIV. Ngoài lao phổi, bệnh nhân HIV/AIDS thường còn có biểu hiện bệnh ở màng phổi và các cơ quan ngoài phổi: hạch, tủy xương, hệ thống thần kinh trung ương, phúc mạc. Nên nghĩ đến lao trên tất cả bệnh nhân HIV có sốt kéo dài và sút cân. 8.1.1.1. Triệu chứng chung: - Sốt kéo dài (trên 3 tuần), sốt cao về chiều và đêm. - Mệt mỏi, vã mồ hôi ban đêm - Gày sút, chán ăn, mất ngủ. 8.1.1.2. Chẩn đoán cận lâm sàng: Nên làm cho tất cả bệnh nhân nghi bị lao. - Xét nghiệm máu: chứng tỏ tình trạng viêm nhiễm kéo dài như thiếu máu, máu lắng tăng, tăng Gama globulin. - Phản ứng Mantoux (PPD): có tác dụng nếu phản ứng dương tính. Nhưng trên bệnh nhân ở giai đoạn AIDS thì sẽ cho kết quả âm tính do cơ thể không còn khả năng phản ứng với kháng nguyên. - Nhuộm soi đờm tìm BK ít nhất trong 3 buổi sáng liên tiếp. - Chọc hạch làm chẩn đoán tế bào: thấy tổn thương bã đậu hoặc tế bào bán liên. - Lấy dịch các màng (bụng, phổi, tim, não) để làm xét nghiệm thấy Protein tăng cao, nhiều tế bào (chủ yếu tế bào lympho). - Tìm BK cho tất cả các loại bệnh phẩm: Dịch các màng có tổn thương. 8.1.1.3. Triệu chứng của từng cơ quan bị tổn thương: - Lao phổi: + Ho, đau ngực + Khạc đờm trắng hoặc đờm có máu + Có thể ho ra máu nhiều + Trường hợp nặng có khó thở, tím tái + Nghe phổi có thể thấy ral, tiếng thổi hang hoặc bình thường Cần phải: + Chụp X-quang phổi: nhiều hình mờ thâm nhiễm cả 2 phổi, hoặc các tổn thương ở đỉnh phổi-hạ đòn, có thể thấy tổn thương hạch rốn phổi, tổn thương hình đông đặc ở một thùy phổi + Soi đờm trực tiếp soi tìm vi khuẩn lao + Làm xét nghiệm công thức máu, máu lắng, mantoux - Lao hạch: + Thường hay gặp hạch sưng to đứng thành chuỗi ở dọc hai bên cổ. Có thể gặp ở hạch trung thất, hạch ổ bụng + Ngoài các xét nghiệm chẩn đoán lao thông thường, cần chọc hạch kim nhỏ tìm tế bào bán liên hoặc thấy tổn thương bã đậu. - Lao não-màng não: + Đau đầu + Nôn, buồn nôn + Rối loạn tinh thần + Có thể liệt mặt + Cổ cứng, sợ ánh sáng, nằm tư thế cò súng + Dấu hiệu Kernig, vạch màng não Cần phải: + Chọc dò dịch não tủy: dịch trong hoặc vàng chanh, tăng protein (2-6g/L) và tế bào (100-500 tế bào /mm 3 ), giảm Glucose. Cần gửi phòng xét nghiệm để soi tìm trực khuẩn kháng cồn kháng toan. - Lao màng phổi: + Đau ngực bên tổn thương, đau tăng khi hít sâu + Ho, ho tăng khi thay đổi thư thế + Khám phổi thấy hội chứng 3 giảm bên bị tổn thương (gõ đục, rung thanh giảm, RRPN giảm). Cần phải: + Chụp X-quang: thấy hình ảnh mờ tù góc sườn hoành + Siêu âm đo lượng dịch màng phổi. + Chọc dò dịch màng phổi để xét nghiệm: thường màu vàng chanh, tăng Protein (> 40g/L), phản ứng Rivalta(+). Gửi phòng xét nghiệm để soi tìm BK. - Lao màng tim: + Đau ngực vùng trước tim + Khó thở nhất là khi nằm, tím tái nếu lượng dịch nhiều + Tĩnh mạch cổ nổi to + Gan to + Khám: diện tim to ra, tiếng tim mờ hoặc tiếng cọ màng tim, huyết áp hạ và kẹt. Cần phải: + Chụp X-quang: bóng tim to + Điện tâm đồ: QRS có điện thế thấp, sóng T đảo ngược. + Siêu âm: hình ảnh tràn dịch màng tim. + Chọc tháo dịch màng tim để xét nghiệm (giống như xét nghiệm dịch màng phổi) và làm cho bệnh nhân không bị ép tim do dịch. - Lao màng bụng: + Đau bụng, có thể nôn, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa + Có thể khó thở nếu dịch nhiều + Bụng chướng dần + Gõ đục vùng thấp Cần phải: + Siêu âm: có dịch màng bụng + Chọc dò dịch màng bụng để xét nghiệm: giống như xét nghiệm với dịch màng phổi và dịch màng tim. Thường dịch vàng chanh, Protein tăng cao > 30g/l và phản ứng Rivalta (+). Nhiều bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu Lympho. - Lao cột sống: + Đau lưng khu trú tăng dần theo thời gian trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng. + Đau tăng lên khi sờ nắn cột sống. + Cột sống có thể mất đường cong sinh lý. + Hay gặp tổn thương ở cột sống thắt lưng hoặc phần dưới cột sống ngực. Cần phải: + Chụp cột sống: (nếu có điều kiện chụp Cắt lớp hoặc chụp cộng hưởng từ) thấy hình ảnh xẹp thân đốt sống, hẹp hoặc mất khe liên đốt, có thể thấy hình ảnh áp xe ngoài màng cứng. - Một số tổn thương lao khác: Lao khớp, lao da, lao tinh hoàn, lao buồng trứng, lao thanh quản, lao ruột 8.1.1.4. Điều trị bệnh lao ở bệnh nhân HIV/AIDS cũng tuân thủ theo các nguyên tắc điều trị bệnh lao ở bệnh nhân không bị HIV/AIDS và dựa vào hệ thống quản lý của chương trình lao quốc gia. - Khuyến khích bệnh nhân dùng thuốc lao đường uống, chỉ tiêm Streptomyxin trong trường hợp kém đáp ứng hoặc thất bại trong điều trị. - Dùng điều trị đa hóa trị liệu ngắn ngày (DOTS): - Công thức cơ bản cho điều trị lao mới: 2HRZE/6HE hoặc 2HRZE/6HR hoặc 2SHZE/6HE. - Nếu thất bại hoặc tái phát : 2SHRZE/1HRZE/5HE - Liều lượng thuốc: + Streptomyxin: 15- 20mg/kg/ngày + INH: 5mg/kg/ngày + Rifamyxin: 10mg/kg/ngày + Pyrazinamid: 20 - 30mg/kg/ngày + Ethambuton: 15-20mg/kg/ngày - Nếu có hiện tượng dị ứng, hoặc viêm gan với một hoặc vài thuốc kể trên thì có thể sử dụng các thuốc như: Amiklin, New-quinolon (Ofloxaxin) để thay thế đảm bảo phác đồ điều trị đa trị liệu. 8.1.2. Một số bệnh nhiễm nấm: 8.1.2.1. Nhiễm nấm Candida miệng và thực quản: - Triệu chứng: + Các nốt hoặc mảng trắng mủn, dễ bóc hoặc gạt đi không chảy máu ở lưỡi, niêm mạc má, miệng, amiđan, họng. + Nếu kèm theo nuốt khó thì phải nghĩ bệnh nhân bị nhiễm nấm Candida thực quản. - Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Có thể gửi phòng xét nghiệm để soi và nuôi cấy. - Chẩn đoán phân biệt với: + Bạch sản lông ở miệng: tổn thương màu trắng bóng, có gợn dọc, không bóc được, thường ở 2 bên lưỡi. Dùng thuốc chống nấm không đáp ứng. - Điều trị: + Clotrimazole: ngậm 5 lần/ngày, dùng trong 7 - 14 ngày. + Dùng Ketoconazol (Niroral) viên 200mg, ngày uống 2 viên. Uống từ 5 - 7 hoặc 10 ngày. + Fluconazole: 200mg/ngày - thường dùng nếu bệnh nhân có biểu hiện nấm thực quản. Thời gian dùng kéo dài 21 - 28 ngày. 8.1.2.2. Nấm Penicillium marneffei: - Triệu chứng: + Sốt kéo dài, suy mòn. + Gan lách có thể to + Các tổn thương sẩn ở ngoài da kích thước to nhỏ khác nhau từ vài mm đến hàng cm, có sẹo lõm ở giữa có vảy cứng, tập trung chủ yếu ở mặt hoặc lan tràn toàn thân. - Chẩn đoán phân biệt: + U mềm lây (màu đỏ hơn, thường tập trung thành đám ở vùng sinh dục hoặc lưng, có lõm ở giữa nhưng kích thước nhỏ hơn và không có vảy). + Nhiễm Cryptococcus lan tỏa. - Chẩn đoán xác định: + Cấy tổn thương da + Cấy máu, tủy xương hoặc tổ chức hạch. - Điều trị: + Amphotericin B 0,6mg/kg/ngày: truyền tĩnh mạch 10 - 14 ngày; sau đó uống Itraconazol 400mg/ngày trong vòng 10 tuần; + hoặc chỉ Itraconazol (Sporal) viên 100mg: 3 tháng đầu dùng liên tục một ngày 400mg, sau đó duy trì ngày 200mg. 8.1.2.3. Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans: [...]... tục điều trị duy trì sau khi bệnh nhân đã mắc nhiễm trùng cơ hội đó và đã được điều trị ổn định  Điều trị dự phòng tiên phát: bản thân bệnh nhân chưa mắc nhiễm trùng cơ hội đó bao giờ, khi xét nghiệm về miễn dịch (TCD4 hoặc tổng số tế bào lympho) thấy ở mức cần phải điều trị dự phòng, đặc biệt là ở những bệnh nhân chưa được điều trị bằng ARV 8 .2. 1 Các nhiễm trùng cơ hội cơ bản cần được điều trị dự... dựa vào cấy máu, cấy phân - Điều trị : Các kháng sinh còn tác dụng bao gồm:  Fluoroquinolon (Pefloxaxin, Ciprofloxaxin, Levofloxaxin)  Các Cephalosporin thế hệ III (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim)  Các kháng sinh Beta Lactamin + chất ức chế beta-lactamase 8 .2 Điều trị dự phòng một số bệnh nhiễm trùng cơ hội cho người nhiễm HIV/AIDS: Có 2 loại điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội:  Điều trị dự... TCD4 dưới 20 0 tế bào/mm3 - Dự phòng thứ phát: cho những bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị ổn định PCP - Thuốc sử dụng cho điều trị dự phòng: + Co-trimoxazol 480mg x 2 viên/ngày: uống hàng ngày + Nếu dị ứng với Co-trimoxazol thì dùng Dapson 100mg/ngày - Thời gian: suốt đời hoặc nếu bệnh nhân được điều trị bằng ARV thì sau khi tế bào TCD4 > 20 0 TB/mm3 trong thời gian ít nhất 3 tháng 8 .2. 2 .2 Dự phòng... vòng 2 - 3 tuần + Điều trị duy trì bằng Co-trimoxazol 480mg x 2 viên/ngày 8.1.3 Một số nhiễm trùng cơ hội do ký sinh trùng: 8.1.3.1 Viêm não do Toxoplasma: - Triệu chứng: + Sốt + Đau đầu, nôn, buồn nôn + Động kinh, lẫn lộn hoặc hôn mê + Có thể liệt 1 /2 người - Chẩn đoán: do không có điều kiện làm phản ứng huyết thanh và chụp CT tại cơ sở y tế huyện, nên chúng ta có thể điều trị theo kinh nghiệm và đánh... ứng với điều trị hay không để giúp chẩn đoán phân biệt - Điều trị: + Thông thường hay dùng: Co-trimoxazol liều cao (viên 480mg: 9 - 12 viên/ngày, uống chia làm 3 lần, uống với nhiều nước) + Hoặc: Pyrimethamin + acid folinic + sulfadiazin + Có thể thay bằng: Fansida, Clarithromyxin hoặc Azithromyxin + Sau khi điều trị tấn công liều cao như trên trong vòng 4 - 8 tuần, giảm liều điều trị duy trì và dự phòng:... thế: Dapsone 2 mg/kg uống mỗi ngày hoặc 4 mg/kg uống một lần một tuần đối với trẻ > 1 tháng tuổi - Thời gian dự phòng: kéo dài suốt đời đối với trẻ được xác định là nhiễm HIV và không được điều trị các thuốc ARV - Ngừng dự phòng: + Khi trẻ được xác định là không nhiễm HIV + Trẻ nhiễm HIV được điều trị các thuốc ARV và có dấu hiệu phục hồi miễn dịch (tỷ lệ TCD4>15% trên 3-6 tháng) 8 .2. 2.4 Dự phòng viêm... (Penicillium và Cryptococcus) - Tại Việt Nam, do nhiễm lao tiềm ẩn chưa được phát hiện trong quần thể dân cư nói chung và trong những người nhiễm HIV còn cao, nên không khuyến cáo điều trị dự phòng Lao, tránh xuất hiện các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc 8 .2. 2 Cách dự phòng một số NTCH: 8 .2. 2.1 Dự phòng viêm phổi PCP: - Dự phòng tiên phát: + Người bệnh ở giai đoạn III, IV, không phụ thuộc vào số TCD4... nhiệt độ 26 -28 0C ở môi trường Novy-McNeal-Nicolle hoặc môi trường Schneider có huyết thanh bê Thời gian nuôi cấy là 4 tuần - Điều trị: + Điều trị ban đầu:  Antimony (stibogluconate hoặc meglumine antimonate) 20 mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chia 2 lần x 28 ngày  Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngày x 28 ngày  Bệnh nhân phải được theo dõi sát để phát hiện các tác dụng phụ của cả Antimony và Amphotericin... bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị ổn định viêm não do Toxoplasma - Thuốc sử dụng cho điều trị dự phòng: + Co-trimoxazol 480mg x 2 viên/ngày: uống hàng ngày + Đối với những bệnh nhân dị ứng với các thuốc sulphonamide, các thuốc thay thế là Fansidar hoặc pyrimethamine + dapsone + acid folinic - Thời gian: suốt đời hoặc nếu bệnh nhân được điều trị bằng ARV thì sau khi tế bào TCD4 > 20 0 TB/mm3 trong... thùy trán – thái dương - Chẩn đoán: + Dựa trên biểu hiện lâm sàng + Chẩn đoán tế bào Tzanck từ thương tổn mụn nước có tế bào khổng lồ; nuôi cấy virus hoặc xét nghiệm kháng thể miễn dịch huỳnh quang, PCR, nếu làm được - Điều trị: + Điều trị tại chỗ chống bội nhiễm bằng dung dịch thuốc màu hoặc dung dịch kháng sinh Điều trị bôi acyclovir tại chỗ ít tác dụng  Acyclovir 20 0 mg uống 5 viên/ngày x 5 -10 . CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS – PHẦN 2 8. Chẩn đoán, điều trị và điều trị dự phòng các nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên người nhiễm HIV/AIDS 8.1. Chẩn đoán và điều trị các. bại trong điều trị. - Dùng điều trị đa hóa trị liệu ngắn ngày (DOTS): - Công thức cơ bản cho điều trị lao mới: 2HRZE/6HE hoặc 2HRZE/6HR hoặc 2SHZE/6HE. - Nếu thất bại hoặc tái phát : 2SHRZE/1HRZE/5HE. liệt 1 /2 người - Chẩn đoán: do không có điều kiện làm phản ứng huyết thanh và chụp CT tại cơ sở y tế huyện, nên chúng ta có thể điều trị theo kinh nghiệm và đánh giá đáp ứng với điều trị hay