12 HỒI SỨC TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH I. ĐỊNH NGHĨA: - Sốc giảm thể tích là kết quả của giảm nghiêm trọng và đột ngột khối lượng máu, là nguyên nhân của giảm dòng máu TM trở về tim, giảm lưu lượng tim, giảm tưới máu mô với rối loạn chuyển hóa tế bào. - Nguyên nhân thường xảy ra là do chảy máu nghiêm trọng, dễ nhận biết. Đôi khi sốc giảm thể tích do mất huyết tương hoặc do mất nuớc lớn, có nguồn gốc từ tiêu hóa, thận hoặc da. - Điều trị hợp lý nhất là bổ sung khẩn trương các lượng đã mất, về số luợng cũng như chất lượng. II. SINH LÝ BỆNH HỌC: II.1. Cường độ và khả năng hồi phục của sốc giảm thể tích: tùy thuộc vào mức độ và tốc độ mất dịch cũng như tình trạng huyết động lực của bệnh nhân trước đó. Ở một người trước kia khoẻ mạnh, không có rối loạn huyết động lực, trên lý thuyết sốc giảm thể tích chỉ có thể xuất hiện khi khối lượng máu toàn cơ thể giảm từ 20 – 30 %. Nhưng nếu trước khi bệnh nhân vốn sẵn có giảm khối lượng lưu hành, thiếu máu mãn tính, tổn thương tim phổi tiềm tàng hoặc bị nhiễm khuẩn… thì suy sụp tuần hoàn có thể xảy ra với lượng máu mất ít hơn. 13 II.2. Trong tất cả các trường hợp cơ thể đáp ứng bằng 2 cơ chế bù trừ đồng thời: Di chuyển các dịch thể và phản ứng cường giao cảm: - Quá trình phục hồi thể tích bắt đầu ngay lập tức bằng cách di chuyển các dịch khe kẽ vào khu vực nội mạch. Trong giai đoạn cấp, nước chuyển dịch nhanh và nhiều vào khoảng 20 – 80 ml/giờ. Trong khi đó hồng cầu hồi phục chậm hơn nhiều (vào khoảng 20 ml/ 24 giờ). Vì thế cho nên trong những giờ đầu, Hct giảm, chứng tỏ có hiện tượng pha loãng máu. Triệu chứng này có tính chất đặc hiệu cho sốc giảm thể tích nhưng không thể căn cứ vào mức độ Hct giảm để lượng giá mức độ quan trọng của sốc giảm thể tích. Cơ chế di chuyển các dịch thể chỉ có hiệu quả trong thời gian dài và giải thích như sau: Các cơ thắt tiền mao mạch động mạch co thắt làm giảm áp lực thủy tĩnh trong mao mạch, nước ngoại mạch được gọi vào khu vực nội mạch cho đến khi tạo được một sự cân bằng, kết hợp (nếu có) với một sự bù trừ bên ngoài. - Trình tự của các hiện tượng về huyết động lực tiến triển qua 2 giai đoạn: + Để đối phó với dòng máu TM trở về giảm làm cho lưu lượng tim giảm, hệ thống cường giao cảm (các thụ cảm thể áp lực) được huy động, giúp cho:  Tăng nhịp tim, tăng co bóp tim ( TCT  được kích thích)  Co mạch ngoại vi, chủ yếu trên các hệ thống sức chứa và sức cản ( TCT  được kích thích) với nhiều hệ quả sau đây:  Cải thiện được tiền gánh do giảm sức chứa tĩnh mạch  Tăng phân số của lưu lượng tim đến não và tim 14  Hạn chế tụt HA động mạch, áp lực TMTW và lưu lượng tim, mao mạch, động mạch trong việc di chuyển dịch. + Đi đôi với tăng sức cản mạch máu ngoại vi, sức cản ở phổi cũng tăng và tầm quan trọng còn lớn hơn. Đây là nguyên nhân gây suy hô hấp cấp, nối tiếp sau hiện tượng điều chỉnh giảm thể tích. - Về sau, HA động mạch giảm, lưu lượng tim giảm kéo dài. Sốc trở nên không hồi phục, nếu điều trị không có kết quả. III. LÂM SÀNG: III.1. Sốc chảy máu: III.1.1. Chảy máu trong hay ngoài, bệnh cảnh rất khêu gợi: - Da và niêm mạc tái nhợt, da lạnh nổi vân đá - Thở nhanh, khát nhiều - Nhịp tim nhanh nhỏ. HA động mạch giảm, có khi còn giữ được HA nhưng không ổn định, có thể tụt một cách thô bạo bất cứ lúc nào, tĩnh mạch xẹp. Ap lực TMTW thấp thậm chí bằng 0, chứng tỏ giảm thể tích nghiêm trọng - Hct giảm - Thiểu – vô niệu III.1.2. Chẩn đoán: 15 Trạng thái giảm thể tích, chẩn đoán không khó nhưng tìm hiểu được nguyên nhân không phải lúc nào cũng dễ. Có những khó khăn nhất định do vị trí của tổn thương ( ví dụ: tràn máu phế mạc lớn) hoặc do tính chất tổn thương. Vì thế nhiều khi cần phải có các biện pháp chẩn đoán kết hợp như: - Dẫn lưu phế mạc: để tìm hiểu lượng máu mất trong phế mạc - Chọc rửa ổ bụng: để tìm hiểu lượng máu mất trong ổ phúc mạc - Siêu âm bụng: để khám phá các ổ máu tụ sau phúc mạc - Đặt ống thông dạ dày, ống thông hậu môn, theo dõi lượng phân đen, theo dõi chảy máu thực quản, dạ dày, tá tràng, trực tràng - Ơ phụ nữ chú ý đến nguyên nhân thai ngoài tử cung. III.2. Sốc giảm thể tích đơn thuần, không kèm theo mất máu: Tương đối hiếm gặp, chỉ xảy ra với người già, vào tuổi cuối đời III.2.1. Nguyên nhân: - Nguyên nhân tiêu hóa: nôn mửa, hút dạ dày, đi lỏng không được bù đắp hặc bù đắp kém, tắc ruột… lượng giá mức độ mất nước thiếu chính xác thậm chí thiếu chú ý trong theo dõi các lượng nước mất - Nguyên nhân nội tiết: đái tháo nhạt, đa niệu thẩm thấu, suy tuyến thượng thận - Nguyên nhân ngoài da: say nắng, đổ mồ hôi đầm đìa, bỏng rộng, hội chứng Lyell  sốc do mất một lượng huyết tương lớn 16 III.2.2. Sốc giảm thể tích không kèm theo mất máu làm tăng thêm các loại sốc có nguyên nhân khác và chẩn đoán khó khăn hơn. Ví dụ: viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, nhồi máu mạc treo, tắc ruột, hoại thư sinh hơi III.2.3. Những đặc điểm khác của sốc giảm thể tích: - Các triệu chứng rối loạn huyết động lực - Da và niêm mạc khô, rất khát, trương lực nhãn cầu giảm - Sinh vật học: + Máu cô (Hct , Protid máu ). + Rối loạn nước điện giải. + Rối loạn cân bằng toan – kiềm (thay đổi theo nguồn gốc mất nước: toan chuyển hóa trong trường hợp đi lỏng, kiềm trong trường hợp nôn mửa) hoặc tuỳ theo mức độ của mất nước, mất muối và nguyên nhân của sốc IV. ĐIỀU TRỊ SỐC GIẢM THỂ TÍCH DO MẤT MÁU: Chủ yếu là đổ đầy mạch máu bằng các dịch thể tinh thể, các dịch thể sản phẩm của máu và máu. IV.1. Chọn các dung dịch bù đắp thể tích lưu hành trong sốc mất máu: Tỷ lệ máu mất / Các loại dung dịch 17 Tổng TTLH 25 % Tinh thể 25% - 50% Truyền máu (nếu có khối hồng cầu lắng thì tốt hơn)  Dung dịch dạng keo  Dung dịch dạng tinh thể  tỷ lệ 1 máu : 3 dịch thể > 50% Truyền máu (hoặc truyền khối HC: tốt hơn)  50% dịch tinh thể  50% dịch dạng keo (1/2 Albumine + 1/2 dịch dạng keo tự nhiên (chú ý không dùng nhiều ??? rối loạn đông máu gây chảy máu) gồm có Gélatine và HEA >100% Truyền máu (hoặc truyền HC: tốt hơn)  50% dịch tinh thể  50% dịch dạng keo (1/3 Albumine + 1/3 huyết tương tươi đông lạnh + 1/3 dịch dạng keo nhân tạo (Gelafundin + ???? + HEA)) 18 >1,5 TTLH (>150 %) Như trên. Truyền bổ sung tiểu cầu ( nếu số lượng tiểu cầu < 60000 mm 3 , hoặc thời gian chảy máu > 8 phút) IV.2. Các chỉ tiêu bù đắp TTLH có kết qua IV.2.1. Lâm sàng - Giảm nhịp tim nhanh - Huyết áp động mạch (HA tâm thu tăng, HA tâm trương bình thường, không có hiện tượng kẹp HA). HA động mạch bình thường: 100 – 110 mmHg. - Tình hình tri thức bệnh nhân cải thiện - Triệu chứng ở da: hồng ấm, đặc biệt không còn nổi vân đá - Lượng nước tiểu > 50 ml/giờ IV.2.2. Mục tiêu tối thiểu cần đạt được trong bù đắp giảm thể tích lưu hành do sốc mất máu: Mục tiêu Tỷ lệ % của chỉ số bình thường cần đạt được Trị số tuyệt đối cần đạt được trong bù đắp TTLH 19 Thể tích lưu hành Hématocrite Protid máu Yếu tố V và VII Tiểu cầu 100% 70% 60% 35% 25% 75 ml/kg 30% 50 g/lít 35% 60000 mm 3 20 IV.2.3. Phác đồ bù đắp thể tích cho bệnh nhân bị sốc bỏng trong 24 giờ đầu Tên tác giả Năm Phác đồ điều trị Evans 1952 50% huyết tương + 50% dịch thể NaCl 0,9% (2ml/kg/diện tích bỏng) + nhu cầu cơ bản Brooke 1950 25% huyết tương + NaCl 0,9%(2 ml/kg/diện tích bỏng) + nhu cầu cơ bản Parkland 1968 100% Ringer (4 ml/kg/diện tích bỏng) Golanafo 1970 NaCl 1,4% + dịch truyền đủ để đảm bảo lượng nước tiểu > 30 ml/giờ IV.3. Sốc chấn thương: IV.3.1. Là sốc giảm thể tích + đau đớn + nhiễm độc do các chất chuyển hóa do chấn thương gây nên (và nhiễm khuẩn thứ phát) do yếu tố giảm thể tích là chủ yếu, cho nên có sách tác giả gọi sốc chấn thương là sốc giảm thể tích. IV.3.2. Điều trị sốc chấn thương: 21 I.3.2.1 Điều trị cơ bản: Phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân gây sốc (chảy máu + tổn thương các tạng + xương khớp + phần mềm…) - Phẫu thuật cơ bản: giải quyết tất cả các tổn thương cùng một lúc. Tùy tình hình tổn thương, tình trạng bệnh nhân, điều kiện gây mê hồi sức, phẫu thuật mà có thể xúc tiến 1-2-3 kíp mổ đồng thời. - Phẫu thuật cấp cứu: chỉ giải quyết những gì cần thiết nhất để cứu lấy sinh mạng bệnh nhân. Còn lại sẽ mổ sau khi tình hình bện nhân đã cơ bản ổn định. I.3.2.2 Vừa hồi sức vừa mổ Tranh thủ thời gian mổ càng sớm càng tốt, giải quyết nguyên nhân gây sốc chấn thương đặc biệt là chảy máu, nhưng trước tiên phải hồi sức tích cực để bệnh nhân có thể chịu đựng được tối thiểu. Đặc biệt là giai đoạn hôn mê (dễ bị ngừng tuần hoàn, hô hấp do tác dụng của thuốc mê, thuốc dãn cơ và thủ thuật đặt ống nội khí quản). Quan niệm vừa hồi sức vừa mổ còn phải quán triệt trong các giai đoạn mổ, phối hợp nhịp nhàng giữa người gây mê và phẫu thuật viên. I.3.2.3 Biến chứng trong và sau mổ: Trong sốc giảm thể tích đơn thuần biến chứng chủ yếu do truyền dịch nhất là truyền máu khối lượng lớn. Trong sốc chấn thương, ngoài công tác bù đắp khối lượng máu đúng mức còn phải: [...]... + giảm đau - Hỗ trợ tuần hoàn: Catéecholamines + trợ tim - Ngăn ngừa suy thận cấp - Chống nhiễm toan chuyển hóa - Ngăn ngừa và điều trị hội chứng ĐMRRNM - Chống nhiễm khuẩn Với các nạn nhân đa chấn thương, phải điều trị tại bệnh viện dài ngày, cần quan tâm đến công tác nuôi dưỡng, chống lỡ loét suy kiệt, chống bội nhiễm đường tiết niệu, hô hấp và nhiễm khuẩn máu thứ phát cũng như các tai biến có thể. .. quan tâm đến công tác nuôi dưỡng, chống lỡ loét suy kiệt, chống bội nhiễm đường tiết niệu, hô hấp và nhiễm khuẩn máu thứ phát cũng như các tai biến có thể xảy ra qua nhiều lần mổ đi mổ lại và gây mê hồi sức 22 . 12 HỒI SỨC TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH I. ĐỊNH NGHĨA: - Sốc giảm thể tích là kết quả của giảm nghiêm trọng và đột ngột khối lượng máu, là nguyên nhân của giảm dòng máu TM trở về tim, giảm. hiệu cho sốc giảm thể tích nhưng không thể căn cứ vào mức độ Hct giảm để lượng giá mức độ quan trọng của sốc giảm thể tích. Cơ chế di chuyển các dịch thể chỉ có hiệu quả trong thời gian dài và. giảm thể tích. - Về sau, HA động mạch giảm, lưu lượng tim giảm kéo dài. Sốc trở nên không hồi phục, nếu điều trị không có kết quả. III. LÂM SÀNG: III.1. Sốc chảy máu: III.1.1. Chảy máu trong