103 NUÔI DƯỠNG BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH CHO BỆNH NHÂN MỔ I. NHẮC LẠI CÁC KIẾN THỨC CƠ BẢN: I.1. Nhu cầu của cơ thể: I.1.1. Nhu cầu về năng lượng: - Một phần năng lượng dành cho chuyển hoá - Phần còn lại cho thân nhiệt 1g mỡ giải phóng 9 Kcal 1g đạm, đường = 4 Kcal  Nhu cầu năng lựơng cơ bản (tính theo phái, tuổi, chiều cao, cân nặng). Công thức Harris và Benedict (1919) Nam: NCNLCB (Kcal) = 66 + (13.7 x TLCT/kg) + (5 x chiều cao/cm) – (6.8 x tuổi/ năm) Nữ: NCNLCB (Kcal) = 65.5 + (9.6xTLCT/kg) + (1.8 x chiều cao/cm) – (4.7 x tuổi/năm) 104  NCNLCB khi cơ thể bị tấn công: Mổ vừa : NCNLCB x 1.2 Chấn thương : NCNLCB x 1.35 Nhiễm khuẩn nghiêm trọng : NCNLCB x 1.6 Bỏng nặng : NCNLCB x 2.10 Đau đớn, dãy dụa, kích thích : NCNLCB x 2 Sốt : NCNLCB x 13% (cho một độ Celcius phụ) NCNLCB # 20 – 30 Kcal/ngày – Bù đắp bằng: 12% protéines, 30 – 50% Lipid, 50 – 55% Glucid (chế độ cân bằng). I.1.2. Nhu cầu đạm: Đạm cơ thể đổi mới không ngừng. Đạm để cấu tạo men đổi mới rất nhanh. Đạm để duy trì: chậm hơn, bổ sung đạm an toàn: 0.60g/kg/ngày ở người lớn (tương đương 0,1 azote – Theo OMS). Trong số acid amin do đạm cung cấp thì có tám acid amin là rất cần thiết, có nghĩa là không phải cấu tạo, với số lượng đầy đủ bởi cơ thể, gồm có: Isoleucine, Leucine, Lysine, Methionine, Phenylalanine, Threonine, Tryptophan, Arginine HCL. I.1.3. Các nhu cầu khác:  Nguyên tố vi lượng: Nhu cầu hằng ngày Fe : 50 mol Chrome : 1.4 mol 105 Cuivre : 30 mol Iode :1.0 mol Zinc : 0.15 – 0.20 mol Senelium : 0.6 – 2 mol Fluor : 0.1 – 0.3 mol Cobalt : 0.03 – 0.05 mol Manganese : 0.05 – 0.1 mol Molybdene : 1.5 - 5 mol  Sinh tố:  Sinh tố tan trong nước: Dự trữ Nhu cầu hằng ngày Sinh tố B1 (Thiamine) Gan, não, thận (+1 – 2 tuần) thời gian bán hủy: 10 – 20 ngày 1.6mg Sinh tố B2 (Riboflavine) Gan, lách, thận, tim (+ 1 tuần) 1.8mg – 2.5mg Sinh tố PP (Acid Nicotinique) Gan, cơ (hạn chế) 15mg – 20mg Sinh t ố B5 (Acid Ở tất cả các mô (quan trọng) 5mg – 10mg 106 Pantothenique) Sinh tố B6 (Pyridoxine) Gan, cơ, não (+ 1 tuần) 2mg – 2.5mg Sinh tố H (Biotine) Gan, da (++1 – 2 tháng) 150 – 200g Acid Folique Gan (+2 – 3 tuần) 400mg – 500mg Sinh tố B12 Gan (++ nhiều tháng) 0.1 – 2.5g Sinh tố C Gan, thượng thận, tuyến yên 50mg- 100mg  Sinh tố tan trong dầu: Dự trữ Nhu cầu hằng ngày Sinh tố A Gan (+++ nhiều tháng) 0.75mg - 1.5mg Sinh t ố D (Ergo hay cholécalciférol) Gan, mỡ (quan trọng vừa phải) 2.5 – 10 g Sinh tố E (-tocophérol) Gan, mô mỡ (++ nhiều tháng) 5mg – 30mg 107 Sinh tố K Gan, cơ, da (+1 tuần) 2mg I.1.4. Điều hoà cung cấp năng lượng: Tiêu thụ năng lượng liên tục, nhưng cung cấp năng lượng thì ngắt quãng do các bữa ăn có giờ giấc. Vì thế: sau bữa ăn, Insuline tăng sử dụng và dự trữ glucose. Và khi nhịn đói, dưới tác dụng của glucagon, năng lượng được cung cấp đồng thời bởi Glucose (từ hiện tượng tân tạo đường) và Lipid (của các mô mỡ). Cung cấp năng lượng thường xuyên của các cơ sở năng lượng (theo Hanoune) I.1.5. Dự trữ cơ thể: Ở một tráng niên 70kg, dự trữ năng lượng gồm có: 75g Glycogene ở gan, 150g Glycogen ở cơ (khi không có G6 phosphatase, Glycogene ở cơ chỉ có thể hoá giáng thành Lactare), 6.000g Proteines (1/2 của cơ vân), 15.000 Lipid, chủ yếu ở tế bào mô mỡ (90% dưới dạng triglycerid)  Sự huy động các cơ sở năng lượng: Phụ thuộc chặt chẽ vào sự bài tiết nội tiết tố. Glucose Acetyl CoA Lipid Acidamin Chu kỳ Krebs Thoái tiến mỡ tạo Cetoniques Năng lượng 108 - Nội tiết tố đồng hoá: Insuline làm tăng sử dụng Glucose, tổng hợp đạm, dự trữ năng lượng, nội tiết tố tăng trưởng, nội tiết tố nam. - Nội tiết tố dị hoá: Glucagon kích thích sự thoái biến glycogene, tân tạo đường glucose, Cortisol giảm tổng hợp đạm, Catecholamin và nội tiết tố tuyến yên. Đóng vai trò chủ yếu là cặp Insuline/ Glucagon. I.2. Sinh lý bệnh: I.2.1. Nhịn đói: Cơ thể bắt buộc nhanh chóng cung cấp Glucose cho các tạng không thể sử dụng các thức ăn (não, các thành phần hữu hình của máu, thận). Nhu cầu 140 – 180g Glucose cần thiết hàng ngày từ sự tân tạo Glucose ở gan (chủ yếu từ các acidamin, thải Azote trong nước tiểu dưới dạng urê). Các tạng khác sử dụng acid béo từ sự dị hoá lipid và các thể cetonic có nguồn gốc gan. Sau 1-2 tuần. Cơ thể tự thích nghi, một mặt bằng cách giảm tiêu hóa, có nghĩa là giảm chuyển hoá cơ bản, mặt khác nhờ sự tăng tiêu thụ các thể cetonic của các mô, kể cả hệ thần kinh trung ương. Đến giai đoạn này, hiện tượng tân tạo đường từ các acid amin giảm, và hậu quả là urê nước tiểu bài tiết giảm đáng kể (2-3g Azote so với 12-15g trong thời gian đầu). I.2.2. Chuyển hoá khi cơ thể bị tấn công: dù dạng tấn công thuộc loại nào (nhiễm khuẩn, mổ, chấn thương…) cũng đều làm tăng tiêu hao năng lượng và đạm. Tình trạng dị hoá này tương ứng với mức độ nghiêm trọng của yếu tố tấn công, và càng sâu sắc nếu bệnh nhân là người còn trẻ tuổi và trước đó được nuôi dưỡng tốt. I.2.3. Hậu quả của sự thiểu dưỡng: Tại bệnh viện, thiểu dưỡng thường xảy ra do lơ là hoặc đánh giá không đúng mức. Nguyên nhân do cung cấp năng lượng kém (suy kiệt) hay do thiếu protéine (Kwashiokor) làm tăng tỷ lệ tàn phế, tử vong, chủ yếu là từ các biến 109 chứng nhiễm khuẩn. Các hậu quả do thiểu đường thì nhiều và biểu hiện về mặt sinh vật học nhiều hơn lâm sàng: - Suy giảm các chức năng miễn dịch: + Miễn dịch thể tích: Giảm riêng rẽ hoặc kết hợp các IgM, IgA và một số thành phần bổ thể. + Miễn dịch tế bào: Giảm Lympho bào toàn thể, chủ yếu là các tế bào Lympho T, giảm đáp ứng đối với gián phân (mitogene – caryocynèse); giảm sự đáp ứng nhạy cảm chậm (các nghiệm pháp bì); giảm chức năng bạch cầu (hoá ứ động, diệt khuẩn, thực bào); chuyển vị trí của vi khuẩn từ ống tiêu hoá. - Chậm liền sẹo. - Giảm các chức năng cơ: Giảm sức cơ và dễ mệt khi gắng sức; giảm co bóp của cơ tim; giảm khối cơ thở, sức cơ thở vào thở ra giảm. - Chức năng hô hấp: tác động đến các trung tâm (giảm đáp ứng đối với ưu thán cũng như thiếu oxy), tác động xấu đến nhu mô (tăng độc tính của hiện tượng thừa oxy, giảm tổng hợp của màng căng và của IgA bài tiết, giảm tốc độ tái tạo biểu mô). - Ống tiêu hoá: teo nhung mao (thường xuyên), giảm các men và các chất ngoại tiết. - Các hậu quả khác: + Bệnh lý thần kinh ngoại vi + Rối loạn thị giác, vị giác, và khứu giác + Rối loạn tăng trưởng, cấu tạo tinh dịch, vô kinh 110 + Anh hưởng đến cơ chế tác dụng các thuốc. II. CHỈ ĐỊNH NUÔI DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH: II.1. Thiểu dưỡng đạm và calo: Sút cân sớm, 10% so với trọng lượng bình thường hoặc đạm máu dưới 30g/l. II.1.1. Nguyên nhân: - An uống dưới 50% nhu cầu trong từ 5 – 10 ngày, do bất cứ nguyên nhân gì; - Kém ăn, khó nuốt, rối loạn thần kinh, rối loạn tiêu hoá (không dung nạp thức ăn) - Tất cả các tấn công nội khoa, ngoại khoa, làm tăng nhu cầu calo và đạm và nhanh chóng dẫn đến thiểu dưỡng đạm và calo. II.1.2. Phân loại: - Tấn công lớn: Tăng dị hoá tiến triển và nhịn đói trên 5-7 ngày. Bỏng trên 50%, đa chấn thương, nhiễm khuẩn nặng, đợt cấp của các bệnh viêm đường tiêu hoá. - Tấn công vừa: Liệu pháp tia phóng xạ (gây nôn, ăn kém), đi lỏng hoặc nôn mửa kéo dài – Hoá liệu pháp (nặng: viêm lợi, niêm mạc miệng, nôn mửa, đi lỏng). Thời kỳ hậu phẫu sớm, trường hợp phải nhịn ăn từ 5-7 ngày. Phẫu thuật lớn: cắt toàn bộ đại tràng, cắt tá tràng, tụy tạng, cắt đoạn thưc quản. - Tấn công nhỏ: Chấn thương khu trú, bỏng dưới 50%. II.1.3. Trong điều trị: tạo điều kiện để ống tiêu hoá được nghỉ ngơi: 111 - Viêm tụy nguyên phát cấp hay hậu phẫu, đợt cấp của viêm tụy mãn. - Dò tiêu hoá: Nói chung, nuôi dưỡng bằng ống thông mũi, dạ dày: dò dạ dày, tá tràng, dò ruột non ở cao. Hoặc bơm thức ăn qua ống thông tiểu tràng: dò đoạn tận cùng ruột non, dò đại tràng. Nhưng nếu vì lý do giải phẫu hay chuyên môn, nuôi dưỡng qua ống thông với lưu lượng liên tục không được thì phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch (ngoại vi hay trung tâm) tùy thời gian dài hay ngắn. Trong bệnh Krohn (viêm hồi đại tràng chảy máu và viêm đại tràng cấp) chỉ định nuôi dưỡng như sau: II.2. Nuôi dưỡng quanh mổ: Mục đích để ngăn ngừa hoặc không làm cho tình trạng thiểu dưỡng đạm và Calo nặng thêm lên. II.2.1. Nuôi dưỡng trước mo: Bệnh lý cấp tính Phẫu thuật Corticoid liệu pháp Nhạy cảm với Corticoid Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch thời gian ngắn rồi cho ăn thức ăn bằng đường miệng Kháng với Corticoid Nuôi dưỡng bằng ống thông tiểu tràng 112 Chỉ định: Bệnh nhân trong tình trạng thiểu dưỡng rõ rệt (mất trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 3 tháng). Hoặc tổn thương nhẹ, không tiến triển (hẹp thực quản, tá tràng, tiểu tràng). Hoặc tổn thương viêm, nặng, tiến triển: không phẫu thuật thì không giải quyết được nguyên nhân cơ bản của bệnh (cắt bỏ khối u, tháo mủ dẫn lưu một ổ abces). Nếu không phải là cấp cứu, nuôi dưỡng trước mổ 5 đến 7 ngày là cần thiết và có thể thực hiện được. II.2.2. Nuôi dưỡng sau mổ: Chỉ định - Tất cả các bệnh nhân cần nuôi dưỡng trước mổ. - Dự kiến cần nhịn đói trên 8 ngày. - Biến chứng sau mổ, đặc biệt là nhiễm khuẩn, ngay cả ở bệnh nhân không bị thiểu dưỡng trước mổ. - Thể địa suy sụp miễn dịch, bất cứ do nguyên nhân gì. II.2.3. Những nguyên tắc hiện nay về nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho bệnh nhân sau mổ: - Không bắt đầu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong thời kỳ sốc, thời gian từ 12 đến 24 giờ sau mổ. Trong thời kỳ này tiêu hao về năng lượng và sử dụng các cơ sở năng lượng ở tế bào giảm, các chức năng đều chậm lại. - Chỉ định bắt đầu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong thời gian tiếp theo, chuyển hoá tăng (kéo dài từ 3 đến 10 ngày) với đặc điểm là các tiêu hao năng lượng tăng, lưu lượng tim tăng và mất đạm quan trọng. Chuyển hoá suy giảm là do cân bằng về nội tiết bị đảo lộn và do giải phóng các chất trung gian bạch cầu. Sản xuất nội tại Insuline bình thường hay tăng, [...]... III.5 Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch liên tục và có chu kỳ: III.5.1 Nuôi dưỡng đường tỉnh mạch có chu kỳ: thực hiện vào ban đêm trong vòng 12 đến 24 giờ, dành thời gian ban ngày cho bệnh nhân còn hoạt động Chỉ thực hiện cho bệnh nhân ổn định, không suy sụp các tạng, không mắc bệnh đái đường và lượng azote mất ngoài thận cố định III.5.2 Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch liên tục: áp dụng cho các BN sau mổ III.6... tiểu) 121 VI NHỮNG BIẾN CHỨNG NUÔI DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH: VI.1 Biến chứng cơ giới: VI.1.1 Truyền đường tĩnh mạch ngoại vi: Nếu là tĩnh mạch ở nông và truyền dài ngày thì rất hạn chế bởi phụ thuộc vào một số các yếu tố: nồng độ thẩm thấu của dịch truyền, pH, lưu lượng truyền… Các biến chứng thường xảy ra: viêm tĩnh mạch, tắc và thẩm lậu tĩnh mạch VI.1.2 Truyền bằng đường tĩnh mạch trung tâm: Các biến chứng... thoái hoá xương khi nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài ngày Nguyên nhân còn đang bàn cãi Chỉ xảy ra quá tháng thứ nuôi dưỡng tĩnh mạch VII CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH: Lâm sàng: Vết thương, vết mổ chóng liền sẹo Lên cân (cần phân biệt ứ muối nước) Cân bằng Azote: Cân bằng ra / vào Azote thực hiện tại giường bệnh: tương đối chính xác về tình hình chuyển hoá Nếu cân bằng Azote âm tính:... nói chung nên phân phối gần bằng nhau lượng các dịch thể đường và mỡ - Sử dụng các dịch thể cân bằng acid amin III THỰC HÀNH: III.1 Chọn đường vào: Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch có thể thực hiện được qua các đường tĩnh mạch ngoại vi cũng như trung tâm, có sử dụng catether Với tĩnh mạch ngoại vi, nồng độ thẩm thấu các dung dịch không được quá 800 mOsm/l III.2 Cung cấp năng lượng: Bằng các dung dịch Glucid... giữ cho bilan Azote ít âm tính có thể, bởi vì nếu cung cấp quá nhiều “năng lượng do Azote” sẽ dẫn đến các hậu quả không tốt của sự nuôi dưỡng quá mức như: + Viêm tắc tĩnh mạch do sử dụng nhiều dung dịch ưu trương (tốt hơn là nên truyền bằng đường tĩnh mạch trung tâm, nếu truyền nhiều và kéo dài ngày các dung dịch đạm) + Mất cân bằng nước – điện giải do tăng áp lực thẩm thấu 114 + Tăng hoậc hạ đường. .. gian của nội độc tố đối với gan và các muối mật (điều trị bằng Métronidazole khỏi, chứng minh cho lập luận này) Suy giảm các acides béo chủ yếu: taurine, choline, hay carntine là nguyên nhân có thể - Sỏi mật: là biến chứng hay xảy ra trong nuôi dưỡng đường tĩnh mạch kéo dài ngày (hậu quả của sự ngưng tập (Sludge), thường xuyên xảy ra, nếu nuôi dưỡng kéo dài trên 2 tháng) VI.4 Rối loạn điện giải: - Ư... (cung cấp nước và các điện giải cần thiết : Na+, CL-, K+…) Các dung dịch ưu trương không thể truyền bằng đường TM ngoại vi> 3 ngày V.5.3 Nhịn ăn > 10 ngày hoặc thiểu dưỡng, hoặc bệnh lý rất dị hoá: Cần nuôi dưỡng đường TM bằng một chế độ giàu năng lượng hơn và kéo dài ngày hơn Sử dụng 3 loại dịch nuôi dưỡng: đường, đạm mỡ, đủ để bảo đảm 3.000 – 4.000Kcal/ ngày và 250 – 300mg Azote/kg/ngày Ngoài ra: các... thường gây tắc mạch nhất Các chất polyurethan, hydromère của polyyrethan hay silicone tốt hơn VI.2 Biến chứng nhiễm khuẩn: - Nhiễm khuẩn các đường vào tĩnh mạch - Lây lan các bệnh nhân truyền nhiễm: đòi hỏi phải có những dịch vô trùng trong nuôi dưỡng đường tĩnh mạch VI.3 Biến chứng chuyển hoá: - Nhiễm mỡ: hậu quả của tình trạnh thừa năng lượng 122 - Ư mật: không phụ thuộc vào tình trạng quá tải năng... thuyết minh trên cơ sở tình hình của bệnh nhân Tất cả các tấn công đều kèm theo tăng Proteine ở giai đoạn cấp tính và giảm Proteine gắn liền với tình trạng nuôi dưỡng Trong tình trạng như thế, những Proteine nuôi dưỡng – phụ thuộc mất giá trị hướng dẫn, không phản ánh được hiệu quả của nuôi dưỡng một cách cần thiết Các con đường chuyển hoá tạm thời được chuyển hướng về cho các sự tổng hợp cấp bách Ngoài... đường và lượng azote mất ngoài thận cố định III.5.2 Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch liên tục: áp dụng cho các BN sau mổ III.6 Thực hành: Nuôi dưỡng tĩnh mạch bằng đường ngoại vi hay đường trung tâm, kế hoạch cũng như nhau cho 24giờ Lượng Glucid được cung cấp phân phối đều ra cho cả ngày Tùy theo các loại dịch truyền (mỗi loại đựng trong lọ riêng rẽ, hoặc phối hợp 2 loại hay 3 loại trong một lọ, ví dụ: Glucid . trước mổ. - Thể địa suy sụp miễn dịch, bất cứ do nguyên nhân gì. II.2.3. Những nguyên tắc hiện nay về nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho bệnh nhân sau mổ: - Không bắt đầu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Corticoid Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch thời gian ngắn rồi cho ăn thức ăn bằng đường miệng Kháng với Corticoid Nuôi dưỡng bằng ống thông tiểu tràng 112 Chỉ định: Bệnh nhân trong tình. bằng acid amin. III. THỰC HÀNH: III.1. Chọn đường vào: Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch có thể thực hiện được qua các đường tĩnh mạch ngoại vi cũng như trung tâm, có sử dụng catether. Với tĩnh mạch