CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT – PHẦN 2 6. Nghiệm pháp bàn nghiêng (Upright Tilt Table Testing) Nghiệm pháp bàn nghiêng là một phương pháp cơ bản trong chẩn đoán ngất. Nghiệm pháp bàn nghiêng là phương pháp có giá trị và được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ngất do căn nguyên phản xạ thần kinh. Nghiệm pháp bàn nghiêng được Kenny và cộng sự thực hiện lần đầu tiên năm 1986 bằng cách cho bệnh nhân nằm trên bàn trong 15 phút sau đó dựng bàn lên một góc 60º - 70º trong vòng 60 phút. Với qui trình của Kenny, nghiệm pháp bàn nghiêng dương tính với độ nhạy từ 26% - 80% và độ đặc hiệu khoảng 90% tuỳ theo thời gian để bàn nghiêng, độ nghiêng của bàn. Năm 1989, Almquist áp dụng nghiệm pháp bàn nghiêng kết hợp truyền các thuốc như isoproterenol và đến 1994, Raviele kết hợp nitroglycerin đã làm cho tỷ lệ dương tính, độ nhậy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp tăng lên đáng kể. Hiện nay, Hội tim mạch Châu Âu đã thống nhất khuyến cáo qui trình của nghiệm pháp bàn nghiêng như sau: - Bệnh nhân nằm nghỉ ít nhất 5 phút nếu không đặt đường truyền các thuốc như Isoproterenol hoặc ít nhất 20 phút nếu có đặt đường truyền các thuốc như Isoproterenol. - Quay bàn dựng nghiêng bệnh nhân ở tư thế đầu cao trong 20 đến 45 phút (đây là pha thụ động của nghiệm pháp). - Nếu nghiệm pháp bàn nghiêng ở pha thụ động âm tính thì tiến hành pha chủ động bằng cách truyền isoproterenol với liều tăng dần từ 1 - 3 ỡg/phút, thời gian truyền trong khoảng 15 - 20 phút trong khi vẫn để bệnh nhân ở tư thế nằm trên bàn nghiêng một góc 60 o - 70 o nhằm làm cho tần số tim tăng khoảng 25% so với ban đầu. Có thể thay thế isoproterenol bằng cách xịt một liều 400 ỡg nitroglycerin dưới lưỡi. - Nghiệm pháp kết thúc khi bệnh nhân xuất hiện ngất hoặc khi hoàn thành toàn bộ qui trình và thời gian của nghiệm pháp. Đánh giá kết quả của nghiệm pháp: - Nghiệm pháp âm tính khi bệnh nhân không có thay đổi về tần số tim và HA trong quá trình là nghiệm pháp. Nghiệm pháp dương tính khi có xuất hiẹn ngất hoặc thoáng ngất kèm theo có tụt HA và nhịp chậm. Có 3 thể đáp ứng dương tính đối với nghiệm pháp bàn nghiêng: + Týp 1: là týp hỗn hợp. Tần số tim tăng lúc đầu sau đó giảm nhưng tần số thất không giảm thấp dưới 40 ck/phút hoặc giảm tới 40 ck/phút nhưng không kéo dài quá 10 giây kèm theo có hoặc không có vô tâm thu quá 3 giây. HA lúc đầu tăng sau đó tụt trước khi có giảm tần số tim. + Týp 2A: là týp ức chế tim nhưng không có ngừng tim. Tần số tim tăng lúc đầu sau đó giảm thấp dưới 40 lần/phút kéo dài quá 10 giây nhưng không có vô tâm thu quá 3 giây. HA lúc đầu tăng sau đó tụt trước khi có giảm tần số tim. + Týp 2B: là týp ức chế tim và có ngừng tim. Tần số tim tăng lúc đầu sau đó giảm thấp dưới 40 lần/phút kéo dài quá 10 giây hoặc có vô tâm thu quá 3 giây. HA lúc đầu tăng sau đó giảm tới mức HA tâm thu khoảng 80 mmHg tại thời điểm hoặ sau khi giảm tần số tim. + Týp 3: là týp ức chế mạch. Tần số tim tăng dần và không giảm >10% vào thời điểm ngất. HA tụt là nguyên nhân của ngất. 7. Nghiệm pháp điện tim gắng sức Nghiệm pháp điện tim gắng sức thường được áp dụng cho những trường hợp ngất có liên quan đến gắng sức (trong và ngay sau vận động). Trong khi làm nghiệm pháp gắng sức phải theo dõi sát HA và điện tim bởi vì ngất có thể xảy ra trong và sau quá trình gắng sức. Ngất xảy ra trong quá trình gắng sức có thể là do nguyên nhân tim mạch (các rối loạn nhịp và dẫn truyền khi gắng sức) hoặc do nguyên nhân giãn mạch phản xạ gây tụt HA mà không kèm theo nhịp chậm. Ngất xảy ra ngay sau gắng sức thường do tổn thương thần kinh tự động hoặc do cường phế vị gây tụt HA kết hợp nhịp chậm hoặc vô tâm thu, trong trường hợp này bệnh nhân thường không có bệnh tim kèm theo. 8. Thăm dò điện sinh lý học tim Thăm dò điện sinh lý học tim là phương pháp đưa các ống thông điện cực vào buồng tim qua đường tĩnh mạch để thăm dò chức năng nút xoang, đánh giá dẫn truyền nhĩ - thất, phát hiện các cơn nhịp nhanh trên thất hoặc thất và các đường dẫn truyền phụ trong tim. Chỉ định chính của thăm dò điện sinh lý học tim là ngất ở những bệnh nhân có nghi ngờ có bệnh tim thực thể và ngất có nhiều khả năng là do rối loạn nhịp và dẫn truyền (bệnh nhân có điện tim bất thường, có bệnh tim thực thể kèm theo có cơn trống ngực hoặc gia đình có tiền sử đột tử). Những thông số đánh giá trong thăm dò điện sinh lý học bao gồm: - Đánh giá chức năng nút xoang: Bằng cách kích thích nhĩ tăng dần, đo thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX). Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX) là khoảng thời gian được tính từ xung kích thích nhĩ cuối cùng đến nhịp xoang đầu tiên xuất hiện ngay sau khi ngừng kích thích. Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh (tPHNXđ) là hiệu số của tPHNX và thời gian trung bình của nhịp cơ sở. Bình thường tPHNXd <525 ms. Phân độ suy chức năng nút xoang theo thời gian hồi phục nút xoang điều chỉnh ( tPHNXd): . Suy nút xoang độ I: 525 ms < tPHNXd < 750 ms . Suy nút xoang độ II: 759 ms < tPHNXd < 1000 ms . Suy nút xoang độ III: tPHNXd >1000 ms. - Đánh giá thời gian dẫn truyền xoang - nhĩ: bình thường <120 ms. - Đánh giá dẫn truyền nhĩ - thất: Đo các khoảng thời gian dẫn truyền từ nhĩ đến bó His (thời gian AH), thời gian dẫn truyền từ bó His đến thất (thời gian HV) và thời gian dẫn truyền trong bó His và đánh giá đáp ứng của dẫn truyền nhĩ - thất khi kích thích nhĩ tăng dần (xác định điểm Wenckebach). - Kích thích nhĩ và thất để xác định thời kỳ trơ của nhĩ và gây cơn nhịp nhanh trên thất (được coi là nguyên nhân của ngất). - Kích thích thất để xác định thời kỳ trơ của nhĩ và thất và gây cơn nhịp nhanh thất (được coi là nguyên nhân của ngất). - Truyền isoproterenol để gây cơn nhịp nhanh trên thất hoặc ajmaline, procainamide để gây bloc nhĩ - thất (được coi là nguyên nhân của ngất). Một số tiêu chuẩn xác định nguyên nhân ngất do rối loạn nhịp và dẫn truyền được thăm dò điện sinh lý học tim phát hiện là: + Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh kéo dài. + Khoảng HV kéo dài >100 ms. + Xuất hiện bloc nhĩ - thất độ 2 hoặc độ 3. + Điểm Wenckebach xuất hiện ở tần số kích thích thấp. + Xuất hiện cơn nhịp nhanh thất kéo dai dẳng, cơn rung thất hoặc xuất hiện cơn nhịp nhanh trên thất có rối loạn huyết động. 9. Một số nghiệm pháp khác 9.1. Nghiệm pháp atropin Nghiệm pháp atropin được sử dụng chủ yếu để chẩn đoán nguyên nhân ngất do hội chứng nút xoang bệnh lý. Nghiệm pháp được thực hiện bằng cách tiêm atropin 0,02 - 0,04 mg/kg trong 15 giây để làm liệt thần kinh phế vị. Theo dõi điện tim trước, trong và vào các thời điểm sau khi tiêm 1 phút, 3 phút, 5 phút, 7 phút, 10 phút và 15 phút. Ở người có chức năng nút xoang bình thường, atropin có thể làm tăng nhịp tim lên 20 - 40%. Trường hợp có suy yếu nút xoang, nhịp tim thường tăng lên không quá 90 ck/phút. Tuy nhiên, giá trị của nghiệm pháp atropin cũng còn nhiều hạn chế. Hiện nay người ta sử dụng nghiệm pháp atropin chủ yếu để đánh giá sơ bộ tình trạng nút xoang và định hướng cho các thăm dò sâu thêm. 9.2. Nghiệm pháp xoa xoang cảnh Đã từ lâu người ta nhận thấy rằng khi ép mạnh xoang động mạch cảnh sẽ gây phản xạ làm chậm nhịp tim, tụt HA và gây ngất, đặc biệt là ở những bệnh nhân trên 40 tuổi, người ta cho rằng đây là hiện tượng tăng nhậy cảm xoang cảnh. Nghiệm pháp xoa xoang cảnh được thực hiện khi bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc nằm. Bệnh nhân được theo dõi điện tim và HA liên tục trog suốt quá trình làm nghiệm pháp. Người ta đo tần số tim và HA trước khi làm nghiệm pháp sau đó tiến hành xoa xoang động mạch cảnh bên phải trong 5 - 10 giây. Vị trí xoa xoang cảnh là bờ trước cơ ức đòn chũm ngang với sụn nhẫn. Sau 1 - 2 phút theo dõi, tiến hành xoa xoang cảnh bên đối diện. Kết quả của nghiệm pháp xoa xoang cảnh được chia làm 3 thể: - Thể ức chế tim: xuất hiện vô tâm thu trên 3 giây. - Thể ức chế mạch: HA tâm thu tụt >50 mm Hg so với HA ban đầu. - Thể hỗn hợp: vừa có vô tâm thu >3 giây và tụt HA >50 mm Hg. Chống chỉ định của nghiệm pháp xoa xoang cảnh là những bệnh nhân có cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặc bị đột quỵ trong vòng 3 tháng và những bệnh nhân có tiếng thổi ở động mạch cảnh (do hẹp động mạch cảnh). 9.3. Nghiệm pháp adenosine triphosphat (ATP) Tiêm tĩnh mạch adenosin triphosphat (ATP) gần đây cũng được sử dụng như một nghiệm pháp để chẩn đoán nguyên nhân của ngất. ATP có tác dụng trên nút nhĩ - thất gây ra hiện tượng giảm tần số thất do bloc nhĩ - thất và gây ra ngất. ATP bị chuyển hoá rất nhanh vì vậy có tác dụng rất ngắn và không để lại tai biến. Nghiệm pháp ATP được thực hiện bằng cách tiêm nhanh (dưới 2 giây) vào tĩnh mạch cánh tay 20 mg ATP pha trong 10 - 20 ml huyết thanh. Bệnh nhân ở tư thế nằm, được theo dõi điện tim và HA liên tục trước, trong và sau khi tiêm ATP 2 phút. Nghiệm pháp được coi là dương tính khi có vô tâm thu > 6 giây hoặc trên 10 giây nếu có xuất hiện nhịp thoát thất. Chống chỉ định của nghiệm pháp ATP là những bệnh nhân có hen phế quản, bệnh nhân có bệnh động mạch vành. Các tác dụng phụ khác có thể gặp là đỏ bừng mặt, thở nhanh, tức ngực hoặc có cơn rung nhĩ thoáng qua. 10. Một số khám nghiệm về thần kinh Một số bệnh lý thần kinh, tâm thần cũng có thể gây ra ngất hoặc các triệu chứng giống như ngất. Các thống kê cho thấy khoảng 3 - 5% bệnh nhân ngất là do các nguyên nhân thần kinh. Việc hỏi bệnh tỷ mỉ, khám lâm sàng kỹ và làm các thăm dò chuyên khoa rất có giá trị để xác định nguyên nhân ngất do bệnh lý thần kinh, tâm thần. Hỏi bệnh phải phát hiện được các bệnh lý thần kinh mà bệnh nhân đã có sẵn như động kinh, Parkinson, đột quỵ, bệnh lý thần kinh - cơ như bệnh Duchenne và các thuốc điều trị bệnh lý thần kinh có khả năng gây tụt HA tư thế mà bệnh nhân đang dùng như thuốc điều trị bệnh Parkinson, thuốc chống trầm cảm 3 vòng (tricyclic antidepressant) cũng như các thuốc hạ HA thuộc nhóm ức chế thần kinh trung ương Hỏi bệnh cũng phải xác định được các triệu chứng tiền triệu của ngất, các triệu chứng trong cơn ngất và sau cơn ngất có định hướng đến nguyên nhân ngất do bệnh lý thần kinh. Khám chuyên khoa thần kinh là một việc làm cần thiết nhằm xác định xác định các tổn thương thần kinh khu trú. Tốt nhất là khám được bệnh nhân trong cơn ngất. Một số thăm dò chuyên khoa cần là khi định hướng chẩn đoán ngất do nguyên nhân thần kinh gồm: - Điện não đồ: nhằm phát hiện các sóng động kinh ở bệnh nhân ngất. Điện não đồ được làm trong hoặc ngay sau cơn ngất là tốt nhất. - Siêu âm Doppler động mạch cảnh và động mạch sống nền: nhằm xác định các triệu chứng bệnh lý VXĐM của các động mạch này như mảng vữa xơ, hình ảnh hẹp ở hệ thống động mạch cảnh đặc biệt là xoang cảnh và động mạch sống nền - Chụp CT - Scan và cộng hưởng từ sọ não (MRI) để phát hiện các tổn thương não. III. TIÊN LƯỢNG NGẤT 1. Tiên lượng Tiên lượng tử vong của bệnh nhân ngất phu thuộc nhiều vào nguyên nhân ngất. Bệnh nhân ngất do nguyên nhân tim mạch có tiên lượng xấu hơn so với các nguyên nhân khác. Tỷ lệ tử vong sau 1 năm của bệnh nhân ngất do nguyên nhân tim mạch khoảng 18 - 33% cao hơn nhiều so với ngất không do nguyên nhân tim mạch (0 - 12%) và ngất không rõ nguyên nhân (6%). Một số thông số có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ngất do tim gồm: - Bệnh tim thực thể: hẹp van động mạch chủ nặng, bệnh cơ tim phì đại,loạn nhịp do thiểu sản thất phải [...]... khả năng sinh hoạt và làm việc như một bệnh lý nội khoa mạn tính và liên quan đến các chấn thương, tai nạn trong cuộc sống IV ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NGẤT: Điều trị ngất trước hết phụ thuộc vào việc tìm nguyên nhân và điều trị chủ yếu là điều trị bệnh lý là nguyên nhân của ngất Mục đích chính của việc điều trị ngất là dự phòng sự tái phát của ngất và làm giảm nguy cơ tử vong 1 Điều trị ngất do ức chế tim... thế nằm 3 Điều trị ngất do nguyên nhân tim - Mục đích điều trị: dự phòng sự tái phát của ngất, làm giảm các chấn thương do ngất gây nên, cải thiện chất lượng sống và ngăn ngừa đột tử Việc điều trị ngất do nguyên nhân tim bao gồm điều trị các rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền tim, điều trị các bệnh tim thực thể mà bệnh nhân có và cải thiện chức năng của tim, đặc biệt là chức năng thất trái - Ngất trong... thần kinh - Mục đích điều trị: dự phòng sự tái phát của ngất, làm giảm các chấn thương do ngất gây nên và cải thiện chất lượng sống Điều trị các thể ngất do ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh trước hết là giáo dục bệnh nhân tránh các điều kiện gây ngất như tránh môi trường nóng, tránh mặc áo cổ chật, tránh thắt cavat chặt, tránh mất nước, tránh các thuốc giãn mạch, điều trị ho, tránh thay đổi... mức độ tái phát của ngất 2 Tái phát Khoảng 35% bệnh nhân ngất bị tái phát cơn ngất trong vòng 3 năm, trong số đó có 82% bệnh nhân bị ngất trong 2 năm đầu Một số yếu tố tiên lượng tái phát ngất là: - Ngất tái diễn nhiều cơn trong thời điểm xuất hiện bệnh - Ngất do nguyên nhân tâm lý - Bệnh nhân trẻ dưới 45 tuổi Mức độ tái phát của ngất không có liên quan đến tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân ngất nhưng có ảnh... bệnh nhân bị ngất do nguyên nhân này cũng có thể có thêm nghiệm pháp xoa xoang cảnh hoặc/hoặc nghiệm pháp bàn nghiêng dương tính, chỉ định cấy máy tạo nhịp cho những bệnh nhân có thể đem lại hiệu quả tốt 2 Điều trị ngất do tụt huyết áp tư thế - Mục đích điều trị: dự phòng sự tái phát của ngất, làm giảm các chấn thương do ngất gây nên và cải thiện chất lượng sống Các biện pháp dự phòng ngất do tụt HA... dò chẩn đoán nguyên nhân ngất, đặc biệt ở những bệnh nhân bị hội chứng Brugada có ngất Trong một số thể nhịp nhanh thất như nhịp nhanh thất ở đường ra thất phải, nhịp nhanh thất do vòng vào lại ở nhánh bó His và nhịp nhanh thất trái nhạy cảm với Verapamine, cắt đốt bằng năng lượng sóng radio (RF) là phương pháp điều trị đem lại hiệu quả tương đối tốt - Ngất do bệnh lý thực thể của tim – phổi: Ngoài ngất. .. ngăn chặn xoắn đỉnh và do đó dự phòng ngất Trong trường hợp ngất do nhịp nhanh thất, điều trị bằng thuốc tỏ ra có hiệu quả và dung nạp tốt ở những bệnh nhân không có tổn hương thực thể ở tim hoặc có bệnh tim nhưng chức năng tim mới giảm nhẹ các thuốc thường được sử dụng có hiệu quả là thuốc chốg loạn nhịp nhóm 3 (Amiodarone) và thuốc ức chế bêta Đối với những bệnh nhân mà điều trị bằng thuốc không... nguyên nhân rối loạn nhịp trên cơ sở bệnh lý tim – phổi, ngất do bệnh lý thực thể của tim và phổi là kết quả của nhiều yếu tố như trong NMCT cấp, nhồi máu phổi, ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim, bệnh cơ tim phì đại có nghẽn đường ra thất trái, hẹp khít van động mạch chủ Việc điều trị chính là điều trị bệnh tim – phổi thực thể mới ngăn ngừa được ngất xảy ra Với những bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì... nhanh trên thất hoặc cơn nhịp nhanh thất: Các cơn nhịp nhanh trên thất thường ít gây ngất, ngược lại nhịp nhanh thất thường có kết hợp với bệnh lý thực thể nặng của tim và thường gây ngất Đối với cơn nhịp nhanh trên thất, các thuốc chống loạn nhịp như sotalol, amiodarone, ức chế bêta có tác dụng điều trị cắt cơn và điều trị duy trì dự phòng tái phát Ngày nay, với những tiến bộ kỹ thuật, cắt đốt bằng năng... đường dẫn truyền bệnh lý các đường dẫn truyền phụ, các vòng vào lại là phương pháp điều trị có hiệu quả và là sự lựa chọn hàng đầu Ngất do xoắn đỉnh ít khi xảy ra, nguyên nhân của xoắn đỉnh phần nhiều là do dùng thuốc trong đó có các thuốc tim mạch đặc biệt là thuốc chống loạn nhịp có tác dụng làm kéo dài thời gian QT trên điện tim Việc điều trị trước hết phải ngừng ngay các thuốc có khả năng gây kéo . IV. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NGẤT: Điều trị ngất trước hết phụ thuộc vào việc tìm nguyên nhân và điều trị chủ yếu là điều trị bệnh lý là nguyên nhân của ngất. Mục đích chính của việc điều trị ngất. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT – PHẦN 2 6. Nghiệm pháp bàn nghiêng (Upright Tilt Table Testing) Nghiệm pháp bàn nghiêng là một phương pháp cơ bản trong chẩn đoán ngất. Nghiệm. 2. Điều trị ngất do tụt huyết áp tư thế - Mục đích điều trị: dự phòng sự tái phát của ngất, làm giảm các chấn thương do ngất gây nên và cải thiện chất lượng sống. Các biện pháp dự phòng ngất