1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não cấp cứu nội khoa thần kinh cần chẩn đốn sớm xử trí kịp thời nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong di chứng để lại.Theo tổ chức y tế giới (1990), bệnh có tỷ lệ tử vong tàn phế cao đứng hàng thứ sau bệnh tim mạch ung thư.Xuất huyết nhện (XHDN) thể tai biến mạch máu não- tình trạng máu từ mạch vỡ chảy vào khoang nhện hòa lẫn vào dịch não tủy- bao gồm XHDN tiờn phỏt thứ phát XHDN tiờn phỏt máu chảy trực tiếp vào khoang nhện, XHDN thứ phát máu từ nhu mô não tràn vào khoang nhện XHDN vỡ phình động mạch não bốn nguyên nhân phổ biến rối loạn mạch máu não, đứng sau huyết khối, tắc mạch xuất huyết nóo nguyờn phỏt( Allan H.Ropper and Robert H.Brown, 2005) lại tai họa bệnh nhân có tỷ lệ tử vong cao thường để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng đến sinh hoạt,lao động thân người bệnh, mà gánh nặng tinh thần, kinh tế cho gia đình xã hội việc điều trị, chăm sóc phục hồi chức cho người bệnh.Theo nghiên cứu qua giải phẫu đại thể chụp mạch, tỷ lệ XHDN vỡ phình động mạch 0.5-6 % người lớn ( Schievink, 1997b) Bệnh có tỷ lệ tử vong 35- 50% , di chứng 18-25% ( Adams et al., 1981; Ljunggren et al., 1984; Rosenorn et al., 1987) hay nói cách khác khoảng 30% bờnh nhõn có kết tốt hay trở lại hoạt động chức bình thường sau XHDN ( Johnston et al 2002) Phình động mạch não gặp lứa tuổi, hay hay gặp người trưởng thành với tuổi thường gặp 40-60 tuổi tuổi trung bình vỡ 50 tuổi ( Rinkel et al., 1998), bệnh thường thấy nữ với 1.6- 4.5 lần cao nam ( Linn et al., 1996) Theo nhiều tác giả, đa số phình động mạch xảy đa giác Willis chỗ chia đôi động mạch não khoảng 90% phình động mạch thấy tuần hồn não trước (Động mạch cảnh), ngược lại khoảng 10% xảy tuần hoàn não sau (Động mạch sống nền) (Osborn AG., 1994; Rosenorn et al., 1987) Nguy vỡ phình động mạch não phụ thuộc vào nhiều yếu tố, chủ yếu kích thước tỳi phỡnh Nghiên cứu ISUIA ( international study of unrupture intracranial aneurysms.) năm 1998 bệnh nhân khơng có tiền sử XHDN trước tỉ lệ vỡ năm theo đường kính là: 0.05% đường kính tỳi phỡnh < 10mm, 1% đường kính > 10mm tỳi phỡnh khổng lồ có đường kinh >= 25mm tỷ lệ vỡ 6% năm đầu tiên.Cịn với bệnh nhân có tiền sử XHDN trước tỷ lệ vỡ hàng năm cao gấp 10 lần với tỳi phỡnh cú kích thước Phình động mạch não thường phát vỡ, với bệnh cảnh XHDN xảy đột ngột hay cấp tính với dấu hiệu màng não điển hình, có hay khơng có thiếu sót thần kinh tùy thuộc vào vị trí mức độ xuất huyết Tuy nhiên, thực hành lâm sàng có trường hợp người bệnh phát muộn dấu hiệu màng não khơng điển hình nên bệnh nhân điều trị tuyến nơi có phương tiện chẩn đốn sớm bệnh nhân điều trị dài ngày sở nội khoa, dễ xảy biến chứng nguy hiểm dẫn đến tử vong di chứng đáng tiếc XHDN vỡ phình động mạch thơng trước nguyên nhân thường gặp Theo nhiều tác giả (Osborn AG., 1994; Rosenorn et al., 1987; Schreiber et al., 1977) thỡ phình động mạch thơng trước chiếm 1/3 cỏc phỡnh động mạch nóo, cũn theo Nguyễn Văn Đăng, tỷ lệ phình động mạch thơng trước 34%, theo Lâm Văn Chế, tỷ lệ 41% Tuy nằm bệnh cảnh XHDN vỡ phình động mạch não, vị trí đặc biệt nằm hai động mạch não trước tổ chức thần kinh quan trọng gần kề giao thoa thị giác, thựy trỏn, thựy thỏi dương Nờn phỡnh động mạch thơng trước có biểu lâm sàng hình ảnh học trước, sau vỡ mang nét đặc thù riêng mà để ý mức bệnh chẩn đốn sớm, điều trị kịp thời, tránh biến chứng đáng tiếc xảy Ngày nay, với tiến chẩn đốn hình ảnh, việc ứng dụng rộng rãi phương pháp chụp mạch mã hóa xóa (DSA), chụp mạch cộng hưởng từ( MRA), chụp cắt lớp vi tính mạch não đa dãy đầu dị (CTA), vấn đề chẩn đốn phình động mạch não trở nên dễ dàng Điều lại người thầy thuốc phải nghĩ đến phình động mạch não định chụp mạch não sớm để xác định chẩn đoán Cho tới nay, Việt nam có nhiều cơng trình cơng trình nghiên cứu XHDN nguyên nhân, lâm sàng, hình ảnh học điều trị Tuy nhiên chưa có cơng trình nghiên cứu XHDN vỡ phình động mạch thông trước Xuất phát từ thực tế với mong muốn góp phần nhỏ vào nghiên cứu bệnh lý XHDN, tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh học bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ phình động mạch thơng trước khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai” Nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ phình động mạch thơng trước Mơ tả đặc điểm hình ảnh học bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ phình động mạch thơng trước Chương TỔNG QUAN 1.1.Lịch sử nghiên cứu xuất huyết nhện Việt Nam giới 1.1.1 Thế giới: bệnh tai biến mạch máu não nói chung xuất huyết nhện nói riêng y học giới quan tâm từ xa xưa Năm 1676, Willis phát đa giác tạo mạch máu lớn nằm sọ Năm 1813, Johnblackhall lần báo cáo vỡ phình mạch qua mổ tử thi, khám nghiệm vỡ phình động mạch thân Năm 1819, Serres phân biệt xuất huyết não xuất huyết nhện Năm 1891, Quincke tìm phương pháp chọc dị dịch não tủy đưa tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết nhờn dịch não tủy có lẫn máu khơng đơng Từ có nhiều cơng trình nghiên cứu chảy máu nhện giới Chụp mạch nóo Egaz Monis đưa từ năm 1927 cho phép nhận thấy tận gốc dị dạng mạch não bệnh nhân xuất huyết nhện.Năm 1923 tác giả xác định trường hợp lâm sàng phình động mạch nội sọ gây xuất huyết nhện Năm 1953, Seldinger phát minh phương pháp chụp mạch cho phép chụp chọn lọc tất mạch máu ngoại vi trung tâm thể Phương pháp áp dụng rộng rãi nhiều chuyên khoa Timmạch, Thần kinh, Hô hấp, tiêu hóa Năm 1971, hounsfield Ambrose cho đời máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên, tạo bước ngoặt lớn y học, có giá trị chẩn đốn bệnh tai biến mạch máu não nói chung xuất huyết nhện nói riêng Năm 1983, lĩnh vực chụp mạch máu có tiến chụp mạch máu số hóa xóa cho phép nhỡn rừ cấu trúc mạch máu với lượng thuốc cản quang Chụp cộng hưởng từ não - mạch não phát dị dạng mạch máu cỏc phỡnh mạch lớn động mạch não, đặc biệt đa giác Willis Gần chụp cắt lớp vi tính sọ não 64 dãy cho phép xác định sớm dị dạng mạch Đây phương pháp chụp mạch não không can thiệp nên chụp tất bệnh nhân có tăng huyờt ỏp rối loạn đụng mỏu Gần có nhiều cơng trình sâu vào nghiên cứu xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não vị trí khác Đặc biệt phình động mạch thơng trước Năm 1995, K.A Greene; F.F Marciano đề tài nghiên cứu mỡnh đưa khái niệm hội chứng liệt hai chân phình động mạch thơng trước Năm 1999, Nahal Mavaddat; Barbara nghiên cứu biến đổi nhận thức bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ phình động mạch thơng trước mối liên quan với thời gian phẫu thuật Năm 2003, Francois Prourt nghiên cứu điều trị phình động mạch thơng trước vi phẫu can thiệp nội mạch Năm 2009, Park JH, Park SK nghiên cứu rối loạn thị giác liên quan với phình động mạch thơng trước Tổn thương dây thần kinh thị giác tỳi phỡnh chèn ép trực tiếp vỡ tạo khối máu tụ gây tổn thương, cho với bệnh nhân có tổn thương dây thần kinh thị giác thường xuyên đau đầu phải nghĩ đến phình động mạch thơng trước cho chụp mạch 1.1.2 Việt nam: Ở Việt nam nghiên cứu xuất huyết nhện tiến hành từ năm 1960,có thể điểm lại số cơng trình sau: Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Văn Đăng Nguyễn Văn Diễn nờu số nhận xét lâm sàng, tiên lượng điều trị phẫu thuật phồng động mạch não Năm 1963, thực hành lâm sàng, Nguyễn Văn Đăng nhấn mạnh phải thận trọng định chọc dò dịch não tủy Năm 1985, Nguyễn Văn Đăng áp dụng kỹ thuật chụp động mạch theo phương pháp Seldinger để phát dị dạng mạch máu nóo Trờn giới, phương pháp áp dụng từ năm 1953, dựa vào kỹ thuật mới, Nguyễn Văn Đăng cộng sâu vào nghiên cứu dị dạng mạch máu não biến chứng Năm 1982 thơng báo 25 trường hợp dị dạng mạch máu não với biến chứng chảy máu thiếu máu cục Năm 1988, Lờ Xuõn Trung nghiên cứu sâu phình động mạch dị dạng mạch não Tuy vậy, chưa có cơng trình thực sâu nghiên cứu xuất huyết nhện lũn ỏn phó tiến sĩ Nguyễn Văn Đăng (1990) “ Góp phần nghiên cứu lâm sàng, chẩn đốn xử trí xuất huyết nội sọ người trẻ 50 tuổi.” đề cập phần xuất huyết nhện Năm 1992, cơng trình nghiên cứu giải phẫu lâm sàng 126 trường hợp tử vong tai biến mạch não bệnh viện Bạch Mai Lê Đức Hinh từ năm 1979 đến năm 1988 tác giả cho thấy xuất huyết nhện xảy độ tuổi 4150, 51-60,61-70, theo tỷ lệ tương ứng 19.4%, 26.8%, 20.8% Năm 1993, Phạm Thị Hiền luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II đưa số nhận xét lâm sàng, chẩn đốn xử trí xuất huyết nhện Năm 1996, Lê Văn Thính cộng đưa số nhận xét lâm sàng xuất huyết nhện Năm 2002, Lê Văn Thính cộng nghiêu cứu 96 bệnh nhân xuất huyết nhện điều trị nội trú Khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai từ tháng năm 2001 đến tháng năm 2002 đưa số nhận xét lâm sàng, chẩn đốn xử trí xuất huyết nhện số biến chứng Năm 2003, Đàm Duy Thiên luận án tiến sỹ y học nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số yếu tố tiên lượng bệnh nhân xuất huyết màng nhện 15 tuổi Năm 2003, Võ Hồng Khôi luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng Doppler xuyên sọ bệnh nhân xuất huyết nhện không chấn thương Siêu âm xuyên sọ phương pháp dùng đầu dị phát sóng có tần số thấp, thăm dò dòng chảy máu động mạch dựa nguyên lý sóng siêu âm, nhằm khảo sát theo dõi tình trạng co thắt mạch sau xuất huyết nhện, xác định dị dạng thông động tĩnh mạch Cùng với việc phát triển hoàn thiện kỹ thuật chẩn đoán đại cộng hưởng từ, chụp mạch số hóa xóa nền, chụp cắt lớp vi tính sọ não 64 dãy đầu dị việc điều trị xuất huyết nhện có tiến vượt bậc vê phẫu thuật, đặc biệt can thiệp nội mạch( nút mạch) 1.2 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang nhện: Màng não gồm có ba màng: - Màng cứng - Màng nhện - Màng mềm hay màng nuôi Giữa xương màng, màng cú cỏc khoang để làm nhẹ va chạm Đặc biệt khoang nhện não thất cịn chứa dịch nóo-tuỷ có tác dụng bảo vệ, ni dưỡng cho não tuỷ sống 1.2.1 Màng cứng : Màng cứng gồm hai lá: ngồi dính chặt vào xương sọ giống màng xương, màng xơ bền dày 1-2mm, dai thấy màng cứng bị rách chấn thương sọ nóo.Màng cứng dính vào xương sọ không đều, vựng vũm sọ đặc biệt vùng thái dương màng cứng dớnh ớt dễ có tụ máu màng cứng vùng có chấn thương Mặt màng cứng nh n bóng tạo thành nhiều vách ngăn vùng khác não, lều tiểu não, lều tuyến yên, lều hành khứu, liềm não 1.2.2 Màng nhện : Màng nhện màng có hai bao bọc não tủy sống, nằm màng cứng màng mềm Giữa hai màng nhện có khoang nhện, khoang ảo.khoang màng cứng màng nhện khoang màng cứng, màng nhện màng mềm khoang nhện Trong khoang nhện có chứa dịch não tủy Phần màng nhện nóo cú đặc điểm bắt ngang qua khe cỏc rónh trờn bề mặt não mà không sâu vào rãnh màng mềm (trừ rãnh gian bán cầu) Ở phía bán cầu đại não, màng mỏng suốt, não dày 1.2.3.Màng mềm: Màng mềm lớp màng mỏng bao bọc não tuỷ sống.Nú sâu vào khe, cỏc rónh bán cầu đại não tiểu não Cùng với mạch máu, màng mềm tạo nên cỏc đỏm rối màng mạch não thất bên, não thất III đám rối màng mạch não thất IV Trên bán cầu đại não màng mềm cịn bao bọc mạch máu nhỏ vng góc vào não cỏc nhõn xỏm vỏ (đi theo động mạch trung ương) 1.2.4 khoang nhện : Là khoang màng nhện màng nuôi, khoang có chứa dịch nóo-tuỷ Khoang nhờn thụng với não thất IV qua lỗ (lỗ Magendie) hai lụ bờn (lụ Luschka) Khơng có nối thơng trực tiếp khoang cứng khoang nhện Khoang nhện vùng tuỷ tương đối rộng não, rộng vùng đuôi ngựa Ở thông với khoang nhện não, tận đốt sống II (SII) Cú bốn khoang lớn là: - Bể hành-tiểu não : hình thành màng nhện ngang qua hành não tiểu não Nó liên tiếp với khoang nhện tuỷ sống - Bể cầu-tiểu não : khoang nằm phía trước cầu não Trong khoang có động mạch thân Phía thơng với khoang nhện tuỷ sống.Phía trờn thụng với bể gian cuống - Bể gian cuống : khoang hai cuống đại não Trong bể có vịng động mạch não (đa giác Willis), trước bể có giao thoa thị giác Bể hố bên đại não hay bể Sylvius thung lũng Sylvius, có chứa động mạch màng não hình thành màng nhện bắt ngang qua rónh bờn bán cầu đại não - Bể vòng quanh:(bể tĩnh mạch não lớn hay bể trên) khoang nằm khối thể chai mặt tiểu não Bể chứa tĩnh mạch não lớn tuyến tùng Ngoài cũn cú cỏc bể nhỏ như: bể trước giao thoa thị giác, bể sau giao thoa thị giác, bể mảnh bể thể chai 10 1.2.5 Hạt nhện : Hạt nhện hay hạt Pacchioni nụ nhỏ, phát sinh từ màng nhện, tạo thành bỳi Cỏc hạt xuyên qua màng cứng lồi thành cục dọc theo xoang tĩnh mạch sọ Các hạt nhện đào sâu vào mặt xương sọ nóo Trờn mặt hạt nhện có lớp tế bào trung mơ Dịch nóo-tuỷ qua hạt nhện hấp thụ vào xoang tĩnh mạch sọ 1.2.6 Các mạch máu màng não : Động mạch nuôi cho màng cứng tách từ nhiều nguồn - Hố sọ trước : Được nuôi dưỡng nhánh màng não trước tách từ nhánh sàng trước nhánh sàng sau động mạch mắt nhỏnh tỏch từ động mạch màng não - Hố sọ : Được nuôi nhánh màng não nhánh màng não phụ (là nhánh động mạch hàm trên) - Hố sọ sau : Được nuôi dưỡng cỏc nhỏnh tách từ động mạch đốt sống động mạch hầu lên Động mạch nuôi cho màng nhện màng mềm cỏc nhỏnh tách từ động mạch não Các tĩnh mạch màng não đổ xoang tĩnh mạch sọ não Đột ngột  Đau đầu + RLYT tăng dần  Đau đầu + tỉnh  Hôn mê  Cách khởi phát:  Cấp tính Từ từ  Kiểu khởi phát Đã cấp cứu, điều trị đâu: Kết quả: Thuốc dựng: Tiền sử: 2.1 Tiền sử thân: Bình thường Có  Khơng  Nhức đầu Có  Khơng  Động kinh Có  Khơng  Tăng huyết áp Có  Khơng  Thời gian bị: Số đo cao nhất: ĐT: Thường xuyên  Không thường xuyên  Kết quả: Tai biến mạch máu não Mấy lần Loại Cịn để lại di chứng: Bệnh tim mạch Có  Khơng  Đái tháo đường Có  Khơng  Uống rượu: thời gian dùng lượng dựng/ngày Hút thuốc thời gian dùng lượng dựng/ngày Bệnh thân đa nang Bệnh khác Có  Khơng  2.2 Tiền sử gia đình: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… II Khám thực thể: Khám thần kinh: 1.1 Tư bất thường Co cứng vỏ  Có Duỗi cứng não Có  Khơng Khơng Tư cị súng Có  Quay mắt quay đầu bên Phải    Không Trái   1.2 Ý thức: Tỉnh  ngủ gà  Glasgow Lú lẫn  Hụn mê  điểm 1.3 Rối loạn ngôn ngữ: Có  Loại Khơng  Broca  Wernicke  1.4 Vận động: Thuận bên Chủ động Trái Thực   Phải  Không thực  Liệt nửa người Trái  Phải  Liệt chân Có  Khơng  Liệt hai chân Liệt khác Có  Khơng  1.5 Phản xạ: Gân xương Bên phải Bên trái  Bình thường  Tăng   Giảm   Da bụng, hậu môn Bên phải Bên trái   Bình thường   Bên phải Bên trái Giảm Da bìu Bình thường   Giảm   Bên phải Bên trái Dấu hiệu bệnh lý Babinski   Hoffmann    Gan tay cằm   Cầm nắm 1.6.Trương lực  Bên phải Bên trái   Bình thường Tăng   Giảm   1.7 Rối loạn cảm giác Có  Cựng bên   Không Khỏc bên  1.8 Dây thần kinh sọ: Liệt dây thần kinh sọ: Bên phải  Bên trái  Cựng bên liệt  Tính chất Có  Rối loạn thị lực Đối bên liệt  Không  Cỏc dõy khỏc 1.9 Dấu hiệu màng não: Đau đầu Có  Khơng  Nơn Có  Khơng  Táo bón Có  Khơng  Gáy cứng Có  Khơng  Vạch màng não Có  Khơng  Có  Kernig: Khơng  1.10 Cơ trịn bàng quang : Tự chủ  Khơng tự chủ  Bí tiểu  1.11 Dinh dưỡng: Bình thường  Loét  Teo  1.12 Dấu hiệu Tiểu não - Tiền đình: Bên phải Bên trái Rối tầm   Quá tầm   Rối loạn phát âm   Rung giật nhãn cầu   Run Động tác liên động   1.13 Một số triệu chứng thần kinh thực vật: Vã mồ hôi Nụn/Buồn nôn Tăng tiết đờm dãi   Các triệu chứng khác 1.14 Co giật : Có   Khơng Khám tâm thần: Rối loạn cảm xúc Có Rối loạn trí nhớ  Có Rối loạn tâm thần Có Khơng    Khơng Khơng   Khám nội khoa: Toàn trạng: Da, niêm mạc Cân nặng Dị dạng mạch da: Có  Khơng  Hệ thống hạch ngoại biên: Tuyến giáp: Mạch: Huyết áp: Thân nhiệt Lần I Lần II Lần III Mạch quay: Bên phải: Bên trái: Mạch cảnh: Bên phải: Bên trái: Tim: Hơ hấp: Tiờu hố: Tiết niệu, sinh dục: Hộp sọ: Khám chuyên khoa mắt Khám chuyên khoa tai mũi họng III Các xét nghiệm Máu: Hồng cầu Hematocrit Tiểu cầu Bạch cầu Công thức bạch cầu: N: %, L: %, M: %, E: % Urờ Đường Creatinin Điện giải đồ: Na+ Cholesterol: Triglyxerit: Máu chảy: K- Axit uric Clo HDL-Cho: LDL-Cho: Máu đông: Tỷ lệ Prothrombin HIV HBsAg RPR Các xét nghiệm khác: Nước tiểu: X quang tim phổi: Điện tâm đồ: Điện não đồ: Doppler mạch cảnh: Dịch não tuỷ: Ngày thứ bệnh Màu sắc: áp lực: Protein: Muối: Glucose: Tế bào: Chụp cắt lớp vi tính sọ não: Ngày thứ bệnh Hình ảnh tổn thương: Vị trí Kích thước Loại tổn thương: Tràn dịch não Có  Khơng  Phự não: Có  Khơng  Tràn máu não thất Có  Khơng  Máu khoang nhện Có  Khơng  Kết luận: Phân loại theo Fisher : Chụp cộng hưởng từ sọ não cộng hưởng từ mạch não: Ngày thứ bệnh Hình ảnh tổn thương: Vị trí: Kích thước: Loại tổn thương: Tràn dịch não Có  Khơng  Phự não: Có  Khơng  Có  Khơng  Máu khoang nhện Có  Khơng  Tràn máu não thất Kết luận: 10 Chụp động mạch não: Kích thước tỳi phỡnh : Số lượng tỳi phỡnh Kích thước cổ so với tỳi phỡnh III Chẩn đoán cuối cùng: Phân độ theo Hunt- Hess : IV Điều trị: Nội khoa: Ngoại khoa: Can thiệp nội mạch : V Kết điều trị: Tốt Trung bình Khơng tiến triển Nặng lên Tử vong Biến chứng Đánh giá mức độ hồi phục theo thang điểm Rankin Độ I Độ IV   Độ II Độ V  Độ III   Hà nội, ngày tháng năm 2008 Người thực BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN VĨ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN DO VÌ PHÌNH ĐỘNG MẠCH THƠNG TRƯỚC TẠI KHOA THẦN KINH BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN VĨ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN DO VÌ PHÌNH ĐỘNG MẠCH THƠNG TRƯỚC TẠI KHOA THẦN KINH BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS: NGUYỄN VĂN LIỆU HÀ NỘI – 2009 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT XHDN Xuất huyết nhện CT Computed tomography-chụp cắt lớp vi tính MSCT Multi slided computer tomograpgyChụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò CTA Computed tomographic angiographychụp cắt lớp vi tính mạch não MRI Magnetic resonance imaging-chụp cộng hưởng từ MRA Magnetic resonance angiogram- Chụp mạch cộng hưởng từ DSA Digital substraction angiography-Chụp mạch số hóa xóa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1.Lịch sử nghiên cứu xuất huyết nhện Việt Nam giới 1.1.1 Thế giới: 1.1.2 Việt nam: 1.2 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang nhện: 1.2.1 Màng cứng : 1.2.2 Màng nhện : 1.2.3.Màng mềm: 1.2.4 khoang nhện : 1.2.5 Hạt nhện : 10 1.2.6 Các mạch máu màng não : 10 1.3 Hệ thống mạch máu não: 12 1.3.1 Hệ thống động mạch não: 12 1.3.2 Hệ tĩnh mạch não: 16 1.4 Đặc điểm phình động mạch não: 16 1.4.1 Nguyên nhân bệnh sinh: 16 1.4.2 Giải phẫu bệnh phình động mạch não: 17 1.4.3 Kích thước vị trí phình động mạch não: 19 1.4.4 Các yếu tố nguy XHDN vỡ phình động mạch não: 21 1.5 Lâm sàng xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não: 22 1.5.1 Tính chất khởi phát: 22 1.5.2 Triệu chứng lâm sàng: 23 1.6 Biến chứng xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não : 26 1.6.1 Co thắt mạch não : 26 1.6.2 Xuất huyết nhện tái phát : 27 1.6.3 Xuất huyết não thất trào ngược : 28 1.6.4 Tràn dịch não : 28 1.6.5 Viêm dính màng nhện vô khuẩn : 28 1.6.6 Hạ Natri máu : 29 1.6.7 Các biến chứng khác : 29 1.7 Xét nghiệm cận lâm sàng : 29 1.7.1 Xét nghiệm dịch não tủy : 29 1.7.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh : 30 1.7.3 Siêu âm Doppler xuyên sọ ( TCD) : 32 1.7.4 Các xét nghiệm khác : 33 1.8 Mối tương quan lâm sàng giải phẫu phình động mạch não 33 1.9 Chẩn đoán XHDN vỡ phình động mạch não : 34 1.9.1 Chẩn đoán xác định : 34 1.9.2 Chẩn đoán phân biệt : 35 1.10 Điều trị: 35 1.10.1 Điều trị ngoại khoa: 35 1.10.2 Can thiệp nội mạch : 36 1.10.3 Điều trị nội khoa: 38 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 Đối tượng nghiên cứu : 41 2.1.1 Phương pháp chọn mẫu : 41 2.1.2 Cỡ mẫu : 41 2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân : 41 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ : 42 2.2 Phương pháp nghiên cứu : 42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : 42 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu : 42 2.3 Xử lý số liệu: 47 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 Đặc điểm lâm sàng: 47 3.1.1 Đặc điểm chung: 47 3.1.2 Các biểu lâm sàng: 49 3.2 Đặc điểm hình ảnh học: 54 3.2.1 kết chụp cắt lớp vi tính sọ não: 54 3.2.2 Kết chụp mạch 55 3.3 Điều trị: 56 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm chung: 58 4.2 Đặc điểm lâm sàng: 58 4.3 Đặc điểm hình ảnh học: 58 4.4 Phương pháp kết điều trị: 58 DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 59 Tài liệu tham khảo Bệnh án nghiên cứu ... ảnh học bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ phình động mạch thơng trước khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai? ?? Nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ phình động mạch. .. mạch thơng trước Mơ tả đặc điểm hình ảnh học bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ phình động mạch thông trước Chương TỔNG QUAN 1.1.Lịch sử nghiên cứu xuất huyết nhện Việt Nam giới 1.1.1 Thế giới: bệnh tai... trình nghiên cứu XHDN vỡ phình động mạch thơng trước Xuất phát từ thực tế với mong muốn góp phần nhỏ vào nghiên cứu bệnh lý XHDN, tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh