1 đặt vấn đề Khuyết hổng phần mềm vùng gót là những tổn thương thường gặp do nhiều nguyên nhân: do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, do hoả khí, đôi khi còn do tai biến, biến chứng trong quá trình điều trị. Ngày nay, cùng với sự phát triển của giao thông, khuyết hổng phần mềm vùng gót chân cũng tăng lên đáng kể. Do đặc điểm về cấu trúc giải phẫu ở vùng gót chân có những đặc thù riêng biệt, phức tạp nên việc điều trị những khuyết hổng vùng này còn gặp nhiều khó khăn, thời gian điều trị kéo dài, tốn kém đến kinh tế của người bệnh. Việc điều trị KHPM vùng gót chân cho đến nay vẫn còn nhiều khó khăn và phức tạp. Đặc biệt ở các tuyến cơ sở, vùng sâu, vùng xa,điều trị KHPM vùng gót đôi khi trở nên nan giải. Đây là vùng da sát xương có nhiều xương, khớp, các cơ ở cẳng chân khi tới đây đều đã chuyển thành gân, khi tổn thương lớp da dễ bị lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh. Đây là vùng vẫn được coi là nuôi dưỡng kém, khi bị chấn thương thường sưng nề kéo dài, dễ nhiễm khuẩn. Đã có nhiều phương pháp điều trị KHPM vùng gót: - Kỹ thuật đóng kín vết thương bằng cách huy động da tại chỗ sau khi tách 2 mép vết thương chỉ áp dụng được với vết thương nhỏ, hẹp, khuyết hổng < 3cm do da ở đây đàn hồi kém. - Ghép da máng, trung bình chỉ thực hiện được khi vết thương không lộ gân xương, khi tổ chức hạt đã mọc tốt, không áp dụng được khi vết thương khuyết hổng rộng, lộ gân xương. Hơn nữa, da mỏng dễ trợt loét do va chạm, tỳ nén. - Phương pháp che phủ bằng các vạt da- mỡ tại chỗ hoặc từ xa dưới dạng chéo chân, hay vạt da hình trô kiểu Philatov là các phương pháp kinh điển 2 Ýt nhiều đã có hiệu quả trong giải quyết các trường hợp khó khăn. Tuy nhiên các phẫu thuật này có nhược điểm là phải làm thành nhiều giai đoạn, thời gian điều trị kéo dài, tư thế bất động sau mổ gò bó, khó chịu. Ngoài ra kích thước các vạt hạn chế không được vượt quá tỷ lệ dài/rộng = 2/1. Về mặt chất lượng, vạt da mỡ không có cuống mạch riêng, không có cảm giác,không quen chịu đựng tỳ nén vì vậy nó không thích hợp với những khuyết hổng vùng gót. Từ những năm 70 trở lại dây với sự phát triển của vi phẫu thuật nhiều vạt tổ chức có cuống mạch nuôi đã được phát hiện và điều trị có hiệu quả các khuyết hổng phầm mềm nói chung và khuyết hổng phần mềm vùng gót nói riêng, các vạt này được thiết kế dựa trên trục mạch máu hằng định khác hẳn với các vạt kinh điển. Chúng được sử dụng dưới 2 dạng: dạng có cuống mạch liền và dạng tự do. Dạng có cuống mạch tự do đòi hỏi phải dùng phương pháp vi phẫu thuật có rất nhiều ưu việt nhưng đòi hỏi phải có trang thiết bị hiện đại, PTV được đào tạo chuyên khoa, có kinh nghiệm và khó áp dụng được ở các tỉnh, các cơ sở một cách rộng rãi. Các vạt có cuống dạng liÒn được sử dụng dưới dạng hình đảo hay hình bán đảo có độ an toàn cao,dễ phổ biến. Mét trong những vạt đó là vạt gan chân trong. Năm 1981. Harrisson D.H đã mô tả vạt gan chân trong, sau đó nhiều tác giả trên thế giới đã sử dụng và kết luận, đánh giá là vạt gan chân trong rất thích hợp để điều trị các khuyết hỏng phần mềm vùng gót chân. Đây là một vạt phức tạp, được nuôi dưỡng và chi phối bởi cuống mạch, thần kinh là động, tĩnh mạch và thần kinh gan chân trong. Ở Việt Nam, từ 1970 cũng đã có nhiều cơ sở nghiên cứu và ứng dụng vạt gan chân trong để điều trị KHPM vùng gót chân. Ở bệnh viện Việt Đức cũng đã tiến hành dùng vạt gan chân trong để điều trị khuyết hổng phần mềm 3 vùng gót trong chấn thương. Đã có mét số báo cáo về phương pháp và kết quả điều trị. Tuy nhiên chúng tôi chưa thÊy có mét nghiên cứu chính thức nào đánh giá kết quả điều trị KHPM vùng gót bằng vạt gan chân trong một cách hệ thống. Chính vì vậy, chúng tôi đã chọn đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển vạt da - cân gan chân trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” với mục tiêu sau: 1. Nhận xét kỹ thuật sử dụng vạt da- cân gan chân trong để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót. 2. Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót chân bằng vạt da - cân gan chân trong. . 4 Chương 1 Tổng quan 1.1. đặc điểm giải phẫu vùng gót chân (Nơi tổn thương) 1.1.1. Giới hạn vùng của gót chân. Hình 1.1. Các vùng của gót chân [ trích dẫn từ 21] Vùng gót chân gồm: - Củ gót: (4) ở phía sau bàn chân, tương ứng với điểm bám của gân gót. - Đế gót: (đệm gót) (5) là vùng chịu lực tỳ nén của bàn chân nằm dưới xương gót. 5 - Dưới mắt cá trong (6) tương ứng mặt trong xương gót. - Dưới mắt cá ngoài (8) tương ứng mặt ngoài xương gót. 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu. - Da gót chân dầy, Ýt di động, vùng đế gót có lớp sừng dày, vững chắc và 1 lớp đệm mỡ chắc dưới xương gót nhằm mục đích làm giảm chấn động cho gót khi tỳ bàn chân xuống đất. - Các cơ ở cẳng chân khi đi xuống cổ chân, gót chân đều đã chuyển thành gân nằm ngay trên xương, dưới da. + Khu trước có: gân cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón cái. + Khu sau trong: * Gân cơ chày sau * Gân cơ gÊp chung các ngón * Gân cơ gấp ngón cái + Khu sau ngoài: * Gân cơ mác bên ngắn. * Gân cơ mác dài + Phía sau có gân gót rất to, chắc. Phía trước gân gót có lớp mỡ dày - Mạch máu - TK: Phía sau trong có bó mạch TK chày sau. Ngoài ra có 1 số tĩnh mạch dưới da. - Xương vùng gót chân: có nhiều xương, gồm xương gót và các xương tụ cốt cổ chân. Giữa các xương có các dây chằng: dây chằng sên gót, dây chằng denta, dây chằng sên – thuyền. 6 Hình 1.2: Giải phẫu dây chằng vùng gót - cổ chân [trích từ 25] 1.1.3. Ý nghĩa lâm sàng của những đặc điểm giải phẫu trên: - Da vùng gót chân dày, Ýt di động nên kỹ thuật khâu đóng kín vết thương bằng vạt da mỡ tại chỗ thường không thực hiện được, mối khâu căng dễ bị hoại tử. 7 - Da gót chân dày, chịu tỳ nén nên khi khuyết hổng phần mềm, việc phục hồi cần phải có lớp da và lớp mỡ dưới da dày, phù hợp về cấu trúc, độ đàn hồi, chịu được tỳ nén. - Vùng gót Ýt cơ, nên khi bị tổn thương khuyết da dễ lộ xương, gân, mạch máu, TK, do đó cần phải che phủ sớm các tổ chức này. 1.2. đặc điểm giải phẫu vùng gan chân (nơi lấy vạt). Gan chân là vùng tỳ nén của bàn chân, các điểm tỳ của gan bàn chân gồm: vùng xương gót, bờ ngoài bàn chân và đầu các xương bàn chân. Bờ trong và phần giữa hình vành cung nên gọi là vòm bàn chân. Vòm bàn chân được giữ vững nhờ có các xương tiếp khớp với nhau thành 1 lò so, dẻo nhưng chắc và nhờ có các cơ và cân, nhất là gân cơ mác dài và cân gan chân giữa. 1.2.1. Da gan chân: - Da dày, lớp mỡ dưới da rất phát triển, Ýt di động, trong đó có đế tĩnh mạch và dây thần kinh gót trong. - Da vòm bàn chân không có lớp sừng, mỏng hơn nhưng cũng có lớp mỡ dày, rất nhạy cảm, được chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh gan chân trong. - Da vùng đế gót có lớp sừng, đệm mì dày có tác dông làm giảm chấn động cho xương gót khi tú bàn chân xuống đất. 1.2.2. Cân gan chân: Gan chân có 1 cân nông che phủ phía ngoài và cân sâu che phủ trên xương và các cơ liên cốt. Cân gan chân dày và chắc, dính vào da và tổ chức dưới da, giữ vững vòm bàn chân. Ở đây có hai rãnh trước, sau đi từ gót tới 8 khoang liên cốt thứ nhất và khoang liên cốt thứ 4. Hai rãnh liên quan với 2 vách liên cơ. Rãnh chia gan chân làm 3 ô: - Ô trong có cơ dạng ngón cái, bó trong của cơ gấp ngắn ngón cái và gân cơ gấp dài, riêng ngón cái. - Ô giữa có bó ngoài cơ gấp ngắn ngón cái, cơ gấp chung ngón chân và cơ khép ngón cái. - Ô ngoài có cơ dạng, cơ gấp ngắn và cơ đối chiếu ngón út. 1.2.3. Cơ gan chân: gồm 3 líp * Lớp nông: gồm 3 cơ từ gót tới ngón chân: - Cơ dạng ngón cái: đi từ xương gót tới đốt 1 ngón 1, cơ dạng ngón cái hợp với rãnh gót 1 ống gọi là ống gót. Cơ này là chuẩn đích để tìm bó mạch,thần kinh gan chân trong. - Cơ gấp ngắn gan chân: từ xương gót tới đốt 2 của 4 ngón chân. - Cơ giạng ngón út: từ xương gót tới đốt 1 ngón 5. * Lớp giữa: gồm các gân và cơ dính với gân. Có cơ gấp chung và gân cơ gấp ngón cái. * Lớp sâu: - Ở nửa sau dưới có gân bám tận của cơ cẳng chân sau và dây chằng gót - hộp dưới và gân cơ mác dài. - Ở nửa phần trước dưới: có các cơ gấp ngắn ngón cái, cơ khép ngón cái, cơ gấp ngắn ngón út. - Líp sát xương có các cơ liên cốt mu chân và cơ liên cốt gan chân. 1.2.4. Mạch máu gan chân. 9 - Động mạch chày sau, khi tới ống gót chia ra 2 nhánh: động mạch gan chân ngoài và động mạch gan chân trong. Động mạch gan chân ngoài to hơn động mạch gan chân trong, chạy từ ống gót chếch ra ngoài tới xương bàn 5 rồi quặt ngang vào trong tới khoang liên cốt 1 thì xiên ra trước để nối với ĐM mu chân. Động mạch gan chân trong đi thẳng ra trước, dọc theo phía trong gân của cơ gấp ngón cái. Khi tới đốt bàn thứ nhất thì hết và biến thành nhánh bên trong của ngón chân cái, hay tiếp nối với động mạch gan chân ngoài. - Tĩnh mạch nông: ở gan chân có 1 hệ tĩnh mạch hợp thành 1 lưới gọi là đế tĩnh mạch. Trong lưới TM ta nhận thÊy 1 cung tĩnh mạch gan chân. - Tĩnh mạch sâu: kèm theo các động mạch 10 Hình 1.3: Cuống mạch thần kinh gan chân trong( nhìn nghiêng) [25] [...]... liền, trong 52 vạt này có dùng 32 vạt GCT .Trong 32 vạt GCT, kết quả 31 vạt tốt, 1 vạt bị hoại tử 1 phần, sẹo để lại chấp nhận được Ở Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành điều trị KHPM vùng gót bằng chuyển vạt da- cân gan chân trong từ nhiều năm nay Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Xuân Thuỳ và cộng sự đã tiến hành nhiều ca chuyển vạt da - cân gan chân trong cho những bệnh nhân có KHPM vùng gót và có kết quả tốt... 2007, trong Hội nghị phẫu thuật cổ-bàn chân Việt- Mỹ, Ngô Văn Toàn, Nguyễn Xuân Thuỳ, Lưu Danh Huy,Trương Xuân Quang đã nêu cơ sở giảI phẫu, kỹ thuật bóc vạt GCT và báo cáo 4 trường hợp được phẫu thuật chuyển vạt GCT tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức Kết quả: cả 4 bệnh nhân vạt đều sống tốt, cảm giác tốt Tuy nhiên việc điều trị KHPM vùng gót bằng chuyển vạt da – cân gan chân trong tại bệnh. .. phần mềm vùng 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân và gót chân Với 99 vạt được sử dụng, vạt có kết quả tốt là 92, đạt 92,93%; 5 vạt kết quả trung bình, 2 vạt thất bại Năm 2006, Mai Trọng Tường [34] báo cáo kết quả khảo sát giải phẫu cuống mạch đầu xa của vạt da cân thần kinh hiển bé Trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, bàn chân, các tác giả nước ngoài Akhtars [35], Ahmed S.K [36], Cormark G.C [42]; Daniel... vạt GCT để phủ khuyết da vùng đệm gót cho kết quả tốt [20] Còng trong luận văn trên tác giả 27 thực hiện phẫu tích 23 vạt GCT, có 1 vạt bị hoại tử trên bệnh nhân bị loét gót trên do tổn thương tuỷ sống Năm 1996, Nguyễn Tiến Lý [21] có báo cáo nguyên cứu giải phẫu vạt gan chân trong và ứng dụng điều trị KHPM vùng cổ – gót chân với tổng số 35 vạt, trong đó có 29 vạt cho vùng gót chân (24 vạt cho đÕ gót. .. cơ - cân lên da là cơ sở của các vạt da – cơ Năm 1981, Harrisson D.H, Morgab B.G [47] lần đầu tiên mô tả vạt gan chân trong hình đảo trên cơ sở động, tĩnh mạch, thần kinh gan chân trong Các tác giả đã mô tả kỹ thuật bóc vạt da – cân gan chân trong với 5 thì mổ Vạt được ứng dụng điều trị các KHPM ở vùng cổ chân và gót chân. Đây là vạt có cảm giác và được nuôi dưỡng bởi bó mạch, thần kinh gan chân trong. .. ngoại vi), có 43/49 vạt đạt kết quả tốt, chiếm 87,76% Nguyễn Tiến Lý (1995) [20] báo cáo kết quả tạo hình phủ khuyết hổng phần mềm vùng gót bằng các vạt có cuống mạch liền hằng định Trong 29 bệnh nhân bị KHPM vùng gót có 23 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp chuyển vạt gan chân trong Kết quả: 20 vạt sống hoàn toàn, 2 vạt bị hoại tử một phần, 1 vạt hoại tử toàn bộ (bệnh nhân bị liệt tuỷ) Năm 1996,... cần - Thực hiện phẫu thuật hoặc tham gia phẫu thuật - Theo dõi điều trị sau mổ, đánh giá tình trạng nuôi dưỡng vạt, nhiễm khuẩn… - Kiểm tra đánh giá sau 3 tháng, 6 tháng bằng cách hẹn bệnh nhân khám lại - Thu thập tư liệu, chụp ảnh - Phân tích kết quả, kết luận 31 - Đánh giá ảnh hưởng của vạt tới chức năng chi 32 2.1.3.3 Kỹ thuật chuyển vạt da – cân gan chân trong để điều trị KHPM ở gót (theo Harrissaon... Những vạt tại chỗ: vạt da lấy như là vạt xoay tròn sát thương tổn, trong điều trị KHPM ở vùng gót chân, phương pháp này Ýt được sử dụng vì da vùng gót chân có độ đàn hồi kém, có thể để lại di chứng ngay tại phần lấy vạt Dạng vạt này chỉ phù hợp cho các khuyết hổng nhỏ, các khuyết hổng lớn dạng này còn nhiều khó khăn - Những vạt từ xa dưới dạng vạt chéo chân hoặc trụ Filatov: + Vạt dạng chéo chân: Thông... như các tác giả trong nước [1] [3] [4] , đã sử dụng nhiều vạt tổ chức dạng cuống ngoại vi Với vùng gót chân, các vạt hay dùng là vạt gan chân trong và vạt da- thần kinh hiển bé cuống ngoại vi * Vạt gan chân trong: - Vị trí vạt: vạt được lấy ở vùng lõm của gan bàn chân và một phần bì trong của bàn chân - Nguồn nuôi dưỡng: động mạch chày sau, sau khi cho 1 nhánh cho vùng gót, chui vào ống gót và chia làm... ràng hơn các vạt khác Tóm lại, các tác giả trên thế giới đã thực hiện chuyển vạt GCT trong điều trị KHPM ở gót đều có chung nhận định Vạt da gan chân trong là vạt được lựa chọn đầu tiên để điều trị che phủ các KHPM ở vùng đệm gót nếu có thể Đây là vạt có cảm giác, tổ chức của vạt có cấu trúc phù hợp, với có khả năng chịu được tỳ nén Da của vùng gan chân trong thâm nhập chắc chắn vào da gót và về lâu . điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức với mục tiêu sau: 1. Nhận xét kỹ thuật sử dụng vạt da- cân gan chân trong để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót. 2 đánh giá kết quả điều trị KHPM vùng gót bằng vạt gan chân trong một cách hệ thống. Chính vì vậy, chúng tôi đã chọn đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển vạt da - cân gan chân trong điều trị. giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót chân bằng vạt da - cân gan chân trong. . 4 Chương 1 Tổng quan 1.1. đặc điểm giải phẫu vùng gót