1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bàn tay chứa đựng nhiều mụ cú cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch. Các cấu trúc này được che phủ bởi da và lớp mô dưới da mỏng. Bàn tay có chức năng rất quan trọng với hoạt động sống của con người qua các động tác: gấp, duỗi, sấp, ngửa, đối chiếu, cầm nắm, ngoài ra bàn tay còn có chức năng sờ mó, nhận biết. Vết thương bàn tay là một tổn thương thường gặp. Nguyên nhân do bàn tay là bộ phận được sử dụng nhiều nhất trong mọi hoạt động lao động và sinh hoạt hàng ngày. Hàng năm tại Mỹ cú trên một triệu ca cấp cứu vờt thương bàn tay do tai nạn lao động. Ở Pháp có năm trăm nghìn ca cấp cứu vết thương bàn tay. Tại bệnh viên Xanh Pụn, vết thương bàn tay chiếm khoảng 17 % tổng số vết thương các loại [7]. Hình thái vết thương bàn tay rất đa dạng. Những vết thương bàn tay do tai nạn sinh hoạt thường sắc gọn, đơn giản dễ xử trí. Ngược lại vết thương bàn tay do tai nạn lao động thường nặng nề, phức tạp. Có thể gặp tổn thương dập nát bàn tay, cụt một đến nhiều ngón tay, mất toàn bộ da bàn tay vv dẫn đến các di chứng hết sức nặng nề về chức năng và thẩm mỹ. Bệnh nhân có thể bị giảm hay mất khả năng lao động trở nên tàn phế. Vì bàn tay có chức năng rất quan trọng như ông cha ta thường nói “giàu hai con mắt khú đụi bàn tay” mà việc điều trị vết thương bàn tay rất cần được chú ý và quan tâm đầy đủ. Về nguyờn tắc chung của việc điều trị vết thương bàn tay là giải quyết ba vấn đề: chữa lành vết thương; phục hồi chức năng; phục hồi thẩm mỹ. Việc xây dựng hệ thống cấp cứu vết thương bàn tay hiệu quả là rất quan trọng nhằm kịp thời cấp cứu, điều trị, phục hồi chức năng cho người bệnh. Hệ thống cấp cứu vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pụn cho đến gần đây 2 vẫn chưa hoàn thiện. Từ năm 2006, Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Xanh Pụn được giao nhiệm vụ xử trí vết thương bàn tay. Nhằm triển khai chương trình xây dựng và hoàn thiện hệ thống cấp cứu, xử lý điều trị vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pụn, chúng tôi điều tra mô hình bệnh lý vết thương bàn tay và những kết quả điều trị đã đạt được, tạo cơ sở dữ liệu cho các kế hoạch trong tương lai. Vì vậy, đề tài : "Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pụn" đã được đưa vào nghiên cứu với hai mục tiêu : 1. Nhận xét đặc điểm thương tổn vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pụn. 2. Đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay qua đó rút ra một số nhận xét và kiến nghị. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu ứng dụng bàn tay Bàn tay chứa đựng nhiều mụ cú cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch. Cỏc mụ quan trọng này chỉ được che phủ bởi da và mô dưới da mỏng. 1.1.1. Các xương bàn tay. Với 27 xương và hệ thống dây chằng bao khớp đảm bảo cho mọi hoạt động tinh vi phức tạp của bàn tay và được chia thành 3 nhóm [8,11]: - 8 xương cổ tay - 5 xương bàn tay - 14 xương ngón tay hay đốt ngón tay. Hình1.1 Xương bàn tay [12] 4 1.1.2. Vùng gan bàn tay 1.1.2.1. Da tổ chức dưới da Da ở gan tay dày, chắc, không có lông, gần như dính liền với mạc gan tay trừ ở vựng mụ cỏi. Tổ chức dưới da có lớp mỡ đệm dày hơn so với mặt mu để chịu được lực va chạm. Da gan tay ít đàn hồi, bám chặt vào những cấu trúc ở bên dưới để trong quá trình cầm nắm, các ngón tay sẽ không bị trượt hoặc di động quá mức. Tổ chức dưới da vùng gan bàn tay chứa nhiều thụ thể thần kinh nên vùng gan bàn tay nhận được cảm giác rất tinh tế nhất là mặt gan cỏc bỳp ngón tay [8,11]. Trong phẫu thuật che phủ tổn khuyết phần mềm tại vùng này cần phải chú ý đến phục hồi lại chức năng cảm giác. 1.1.2.2. Mạc gan tay Mạc gan tay liên tiếp với gân cơ gan tay dài vùng cẳng tay trước ở trên đi xuống gan tay tận cùng ở tổ chức dưới da ngang mức khớp bàn ngón, hai bên tạo nên mạc phủ mụ cỏi ở ngoài và mạc phủ mụ ỳt ở trong. Ở giữa mạc gan tay dày lên gọi là cân gan tay có tác dụng bảo vệ các thành phần gân, mạch máu, thần kinh bên dưới [8]. 5 Hình1.2 Phẫu tớch nụng mặt gan tay [12] 1.1.2.3. Gân, cơ vùng gan tay Bao gồm hai hệ thống là hệ thống gân cơ dài ngoại vùng (từ cẳng tay) và hệ thống cơ ngắn nội vùng (tại bàn tay) bao gồm hàng chục cơ khác nhau. Đây là động lực cho mọi hoạt động của bàn tay, ngón tay. Cỏc gân gấp dài có chức năng gấp cổ tay, bàn - ngón tay. Cỏc gõn này cùng đi qua ống cổ tay với các mạch máu và thần kinh nên dễ bị tổn thương nhiều gân phối hợp với thương tổn mạch máu và thần kinh khi có vết thương tại vùng cổ bàn tay. Ở vùng gan tay, cỏc gõn gấp ngón dài nằm trong ô giữa, ở sau lớp mạch - thần kinh (cung động mạch gan tay nông và cỏc nhỏnh ngón tay của dây thần kinh giữa và dây trụ) [8]. 6 Hình 1.3 Các ô gan tay [12] 1.1.3. Vùng mu bàn tay 1.1.3.1. Da tổ chức dưới da Da mặt mu bàn ngón tay mỏng, mềm, di động, đàn hồi tốt, có lông, cấu lên thành lớp dễ dàng. Chính nhờ sự chun giãn tốt của da đó giỳp cỏc khớp gập lại dễ dàng. Tổ chức dưới da nghèo nàn ít mỡ hơn so với phía gan bàn tay. Tớnh chất chun giãn của vùng mu bàn tay cho phép tạo ra các vạt có cuống che phủ tổn khuyết mặt gan ngón tay. Trong tổ chức dưới da mu bàn tay là hệ thống tĩnh mạch đan xen dày đặc [11]. Dưới tổ chức dưới da là cỏc gõn duỗi ngón tay với đặc điểm khác biệt là bao gân duỗi rất mỏng nhưng có nhiều mạch máu bao quanh, nhờ đó ta có thể ghép da trực tiếp lên trên, rất ít khả năng gõy dớnh gõn [2]. 7 Hình 1.4 Phẫu tớch nụng mặt mu tay [12] 1.1.3.2. Gân duỗi Gân duỗi dưới mạc chia thành 3 nhóm: + Nhóm ngoài chạy vào ngón cái + Nhóm trong chạy vào ngún ỳt + Nhóm giữa chạy vào cỏc ngún khỏc Ứng dụng: rạch ở giữa cỏc nhúm gõn để vào mở bao khớp hay cắt đoạn xương [8]. 1.1.4. Vùng ngón tay 1.1.4.1. Da tổ chức dưới da Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da đặc biệt ở đầu búp ngón tay là các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do cỏc vỏch xơ sợi đi từ lớp da của đầu bỳp ngún đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường biến 8 chứng gõy viờm gõn xương. Trong vách xơ có mạng lưới dày đặc các mạch máu và thần kinh giúp cho bỳp ngún có khả năng xúc giác tế nhị [8]. Do đặc điểm trờn nờn các tổn khuyết phần mềm ở ngón tay đòi hỏi phải được phẫu thuật che phủ bằng da dày có lớp đệm mỡ mỏng nhằm phục hồi tối đa chức năng của ngón tay [1,2]. Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng. Hình 1.5 Cấu trúc giải phẫu của ngón tay [12] 1.1.4.2. Gân vùng ngón tay Hai gân gấp ngón nông và sâu nằm trong bao hoạt dịch chui qua ống gân trật hẹp tạo bởi các dây chằng tạo nên dễ dớnh gõn sau khâu nối [1,14,15,17]. Gân duỗi ngón là gân dẹt không có bao hoạt dịch [11]. Hình 1.6 Gân gấp ngón tay với dây chằng, bao hoạt dịch vùng ngón tay [12] 9 1.1.5. Mạch máu bàn tay 1.1.5.1. Động mạch Bàn tay được cung cấp máu rất dồi dào từ động mạch (ĐM) quay và động mạch trụ qua hai cung động mạch chính là cung động mạch gan tay nông và cung động mạch gan tay sâu. Ngoài ra vùng mu tay cũn cú cung động mạch mu cổ tay, tương đối mảnh hơn hai cung mạch trên, do cỏc nhỏnh bờn của động mạch quay và trụ tạo nên. Hai động mạch gan tay nông và sâu tiếp nối với nhau rất chặt chẽ nên khi có tổn thương một cung động mạch thì bàn tay vẫn được cấp máu đủ [5,8,11]. Mỗi ngón tay được cung cấp máu chính qua 2 ĐM gan ngón tay nối với nhau bằng các vòng nối quanh các khớp gian đốt và khớp bàn ngón, do đó chỉ cần 1 ĐM hoạt động tốt là đủ nuôi sống ngón tay [5,8,11]. 1.1.5.2. Tĩnh mạch Phần lớn các tĩnh mạch (TM) được dẫn lưu theo đường mu tay. Tĩnh mạch bàn tay được chia thành 2 nhóm: tĩnh mạch sâu đi kèm cung ĐM cùng tên và tĩnh mạch nông dưới da (hệ thống tĩnh mạch chính của bàn tay). TM nông tạo nên mạng tĩnh mạch mu tay rồi đổ vào TM đầu ở phía ngoài và TM nền ở phía trong [8,11]. 1.1.6. Thần kinh bàn tay Vận động và cảm giác ở bàn ngón tay là do ba dây thần kinh giữa, quay, trụ chi phối [8,11]. 1.1.6.1. Thần kinh quay Nhỏnh nông TK quay là nhánh cảm giác đơn thuần đi từ cẳng tay xuống mu bàn tay cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay và mu ba ngón rưỡi ở nửa ngoài. 10 1.1.6.2. Thần kinh giữa Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác - Vận động các cơ mụ cỏi trừ bú sõu cơ gấp ngắn và cơ khép ngón cái, cơ giun I và II. - Vận động các cơ mô cái trừ bó sâu cơ gấp ngắn và cơ khép ngón cái, cơ giun I và II. - Cảm giác cho hơn nửa gan tay từ phía ngoài (trừ 1 phần nhỏ da phía ngoài do dây quay chi phối), mặt gan 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mu các đốt II, III của cỏc ngún 2,3. 1.1.6.3. Thần kinh trụ - Vận động cơ mụ ỳt, bú sõu cơ gấp ngắn ngón cái, cơ ghép ngón cái, cơ gan tay ngắn, các cơ gian cốt, cơ giun 1,2. - Cảm giác cho nửa trong măt gan và mu tay, mặt gan và mu 1 ngón rưỡi ở phía trong kể từ ngún ỳt. [...]... ĐM và TK bàn tay [12] 1.2 Phân loại vết thương bàn tay 1.2.1 Phân loại theo vị trí và mức độ phức tạp của thương tổn Bàn tay có cấu trúc phức tạp, nhiều chức năng nên vết thương bàn tay rất đa dạng Đơn giản là vết thương rách da đến vết thương phức tạp liên quan tới tất cả các cấu trúc giải phẫu bàn tay Khi điều trị vết thương phức tạp, phẫu thuật viên phải sử dụng phối hợp nhiều biện pháp: cắt lọc vết. .. vết thương bàn tay [63] 12 Theo kinh điển, Bỹchler và Hasting [31] phân chia vết thương thành 2 nhóm: - Vết thương bàn tay đơn giản là thương tổn một cấu trúc thành phần tại một vị trí nhất định của bàn tay Ví dụ, rách da đơn thuần, đứt cỏc gõn gấp không kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh, kể cả gãy hở độ 1 xương vùng bàn tay (vết thương rách da không cản trở việc kết xương) - Vết thương bàn tay. .. da bàn tay Trong vết thương bàn tay, tổn thương mất da và phần mềm ở vùng bàn tay hoặc ngón tay là một hình thái tổn thương hay gặp Do lượng dự trữ da không nhiều và độ đàn hồi của da vùng bàn tay và ngón tay hạn chế nên việc tạo hình che phủ các khuyết hổng da và phần mềm vùng bàn tay và ngón tay sau cắt lọc vết thương vẫn luôn luôn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên 1.3.8.1 Mất da và phần... khi thương tổn hai hay nhiều thành phần cấu trúc tại một vị trí nhất định VTBT phức tạp được chia thành các dưới nhóm: + Vết thương dập nát + Vết thương phức tạp mặt gan bàn - ngón tay + Vết thương phức tạp mặt mu bàn - ngón tay + Vết thương phức tạp mặt gan và mu bàn - ngón tay Theo tác giả Chammas, VTBT được chia thành 4 nhóm: - Các vết thương đứt rời; - Vết thương mặt gan bàn - ngón tay; - Vết thương. .. sống sau nối thấp 1.3 Xử trí vết thương bàn tay 1.3.1 Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay Nguyên tắc điều trị trong cấp cứu vết thương bàn tay là phục hồi tối đa các yếu tố bị thương tổn để bàn tay có thể vận động sớm: - Tái lập tuần hoàn động mạch và tĩnh mạch - Đảm bảo vững chắc hệ thống xương - Nối lại gân và thần kinh - Che phủ khuyết da bằng ghép da dầy, các vạt tại chỗ hay vạt lân cận hoặc... theo dữ liệu có trong bệnh án + Mời bệnh nhân tái khám để đánh giá kết quả điều trị - Nhóm tiến cứu có 76 bệnh nhân được phẫu thuật từ tháng 4/2010 đến tháng 9/2010: Thăm khám bệnh nhân, chẩn đoán, phương pháp điều trị, phát hiện xử trí các biến chứng, kiểm tra kết quả điều trị sau phẫu thuật và tái khám 36 2.3 Các tiêu chí nghiên cứu 2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Tuổi - Giới - Nghề... chương trình luyện tập phù hợp với thương tổn Mục đích của luyện tập nhằm phục hồi tối đa lại chức năng bàn tay, đưa người bệnh sớm trở lại hoạt động sống 35 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là 151 BN được điều trị nội trú trong tổng số 298 BN vết thương bàn tay được phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Xanh Pụn từ tháng 9/2009 đến 9/2010... thương mặt gan bàn - ngón tay; - Vết thương mặt mu bàn - ngón tay; - Vết thương bàn tay phối hợp và phức tạp 1.2.1.1 Vết thương đứt rời Biemer [22] là người đi sâu nghiên cứu phân loại vết thương đứt rời bàn tay Ông định nghĩa vết thương đứt rời là một tổn thương trong đó các cấu trúc cơ thể học bị chia cắt hoàn toàn hay chia cắt một phần nhưng có đặc điểm là đầu xa không có dấu hiệu của tuần hoàn Trong... ngón tay -Vùng V: Được tính từ vựng trờn cung ĐM gan tay đến cổ tay Trong vùng này, chỉ cần nối cung động mạch gan tay cũng đủ cung cấp máu cho cả bàn tay Tổn thương tại vùng này làm tổn thương nhánh vận động của TK giữa và TK trụ Đứt ở vùng này gọi là đứt rời bàn tay Hình 1.9 Phân vùng tổn thương đứt rời bàn ngón tay theo Biemer [22] 15 Nguyên tắc của “ngõn hàng ngún” là phần ngón tay bị tổn thương. .. - Giới - Nghề nghiệp - Nguyên nhân gây tổn thương 2.3.2 Tiêu chí nghiên cứu vết thương 2.3.2.1 Lâm sàng - Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật - Hình thái và tính chất tổn thương: + Vị trí: tay tổn thương, mặt tổn thương + Mức độ tổn thương + Tỡnh trạng nền tổn khuyết (nhiễm khuẩn; lộ gân, xương, khớp) + Tổn thương gân gấp, gân duỗi, xương bàn - ngón tay, mạch máu thần kinh - Phân loại VTBT . thương và đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pụn" đã được đưa vào nghiên cứu với hai mục tiêu : 1. Nhận xét đặc điểm thương tổn vết thương bàn tay tại Bệnh viện. hình Bệnh viện Xanh Pụn được giao nhiệm vụ xử trí vết thương bàn tay. Nhằm triển khai chương trình xây dựng và hoàn thiện hệ thống cấp cứu, xử lý điều trị vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh. ca cấp cứu vờt thương bàn tay do tai nạn lao động. Ở Pháp có năm trăm nghìn ca cấp cứu vết thương bàn tay. Tại bệnh viên Xanh Pụn, vết thương bàn tay chiếm khoảng 17 % tổng số vết thương các