1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết phần mềm là loại tổn thương thường gặp trong bệnh lý ngoại khoa như chấn thương, bỏng, sau phẫu thuật cắt bỏ một vùng bệnh lý của da, hay sau một phẫu thuật tạo hình có chuyển vạt tổ chức lớn… Vấn đề che phủ các khuyết tổ chức là công việc của các phẫu thuật viên tạo hình nói riêng và các phẫu thuật viên ngoại khoa nói chung. Mỗi loại chất liệu dùng để tạo hình che phủ các khuyết tổ chức đều có những ưu nhược điểm khác nhau, vì vậy vấn đề đặt ra là phải lựa chọn loại chất liệu vừa có thể che phủ tổn khuyết một cách phù hợp với yêu cầu của từng trường hợp bệnh lý cụ thể vừa bảo đảm tính thẩm mỹ cao nhất[12] . . Da ghép là một trong những chất liệu để lựa chọn. Ghép da được coi là một phát kiến mở đầu cho thời kỳ phát triển của ngành phẫu thuật tạo hình hiện đại ngay từ cuối thế kỷ thứ 19, cũng từ đó da tự thân đã được coi là một chất liệu tạo hình lý tưởng nhờ khả năng dễ sống tại nơi nhận, nguồn cho mảnh ghép dồi dào và thực hiện kỹ thuật khá đơn giản. Cho đến nay, ghép da nói chung, ghép da dày toàn bộ nói riêng vẫn được áp dụng phổ biến trong các chuyên ngành ngoại khoa, bỏng và phẫu thuật tạo hình [2],[9],[13],[14].Ưu điểm chính của phương pháp ghép da dày toàn bộ là có thể tạo ra một lượng chất liệu ghép từ nhiều vùng của cơ thể như ở cánh tay, bụng, đùi, bẹn, …Mặt khác kỹ thuật thực hiện đơn giản, chi phí thấp, màu sắc tương đối phù hợp, da ghộp ớt co lại, chịu đựng được tỳ nộn…Tuy vậy, mảnh ghép da dày toàn bộ cũng còn tồn tại nhiều nhược điểm ở cả nơi cho và nơi nhận như xuất hiện sẹo lồi, sẹo quỏ phỏt, gión sẹo, biến dạng nơi cho da, sức sống kém so với mảnh da ghép xẻ đôi. Tất nhiên, những ưu nhược điểm này còn tùy thuộc vào vị trí lấy da ghép. Theo tác giả William C. Grabb và James W. Smith [1749], người đã sử dụng nhiều dạng da ghép 2 khác nhau thì một trong những nơi cho chất liệu ghép da dày toàn bộ lý tưởng là nếp lằn mụng vỡ mảnh ghép lớn, khả năng sống cao, màu sắc da ít biến đổi, phù hợp với nhiều vùng da trên cơ thể, chịu được tỳ nén, nơi cho da ít biến dạng hơn so với lấy da ở các vị trớ khỏc. Ở Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy công trình nghiên cứu nào có liên quan đến đặc điểm, kết quả sử dụng mảnh ghép da dày toàn bộ lấy từ nếp lằn mông cũng như phạm vi ứng dụng của loại mảnh ghép này trong ngoại khoa nói chung và trong phẫu thuật tạo hình nói riêng. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đỏnh giá kết quả sử dụng mảnh ghép da dày toàn bộ lấy từ nếp lằn mụng” với hai mục tiêu: 1. Xác định đặc điểm mảnh ghép da dày toàn bộ lấy từ nếp lằn mông. 2. Đánh giá kết quả và đề xuất chỉ định sử dụng mảnh ghép da dày toàn bộ lấy từ nếp lằn mông. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu của da 1.1.1. Hình thái học của da Da là một cơ quan bao bọc toàn bộ cơ thể, bao gồm ba tầng: biểu bì, chân bì và hạ bì.  Biểu bì: là loại mụ lỏt tầng sừng hóa. Chiều dày biểu bì thay đổi tùy nơi từ 0,04àm đến 2500àm ở lòng bàn chân, bàn tay. Đa số các biểu bì có độ dày trung bình khoảng 100àm, so với chiều dày toàn thể của da từ 1500àm đến 4000àm. Biểu bì da tựa trên và gắn vào màng đáy. Màng đáy đóng vai trò phân cách biểu mô với mô liên kết ở dưới, giới hạn cho sự phát triển của biểu mô, đồng thời là hàng rào ngăn các chất có trọng lượng phân tử lớn ở dịch gian bào vào biểu mô. Chức năng chính của biểu bì là bảo vệ cơ thể khỏi các tác nhân có hại từ môi trường xung quanh. Biểu bì da gồm có hai loại tế bào. Loại thứ nhất là những tế bào sừng chiếm chủ yếu. Loại thứ hai là những tế bào có những chức năng khác nhau, xâm nhập biểu bì trong quá trình phát triển phôi hoặc xuất hiện vào thời kì sau khi trẻ ra đời. Biểu bì chia thành 5 lớp: lớp đáy, lớp sợi, lớp hạt, lớp bóng và lớp sừng.  Lớp đáy: ở dưới cùng. Lớp đáy có hai loại tế bào: tế bào sinh sản và tế bào sinh hắc tố. Tế bào sinh sản có hình vuông hay hình trụ, bào tương ưa bazơ nhẹ. Những tế bào này liên kết với nhau bằng cầu nối bào tương.  Lớp sợi: nằm trên lớp đáy, có từ 5 đến 10 lớp tế bào hình đa diện, các tế bào cạnh nhau có những cầu nối bào tương. 4  Lớp hạt: gồm 3 - 4 lớp tế bào dẹt nằm trên lớp sợi, trong bào tương có chứa nhiều hạt sừng keratohyalin.  Lớp bóng: có 3 - 4 lớp tế bào dẹt, nhõn đó teo và các bào quan biến mất.  Lớp sừng: nằm ở tầng trên cùng, tế bào trở nên dẹt hoàn toàn, màng bào tương dày, nhân và các bào quan biến mất hẳn, trong bào tương chỉ có các sợi sừng. Mỗi tế bào biến thành một lá sừng mỏng, những tế bào ở trên cựng luụn bong và rơi ra ngoài. Toàn bộ quá trình di chuyển của tế bào từ lớp đáy lên lớp sừng kéo dài chừng 15 - 30 ngày.  Chân bì: là tầng mô liên kết xơ vững chắc, chiều dày 1 – 2mm, ngăn cách với biểu bì bằng màng đáy, chân bì được phân làm 2 lớp không rõ ràng là lớp nhú và lớp lưới. + Lớp nhú: ngay dưới màng đáy, tập trung nhiều mạch máu, thần kinh. + Lớp lưới: gồm nhiều tế bào sợi, thành phần phụ của da (lông, nang lông, tuyến bã, ống tuyến mồ hôi), thần kinh, mạch máu.  Hạ bì: là tầng mô liên kết lỏng lẻo nằm dưới lớp lưới, bao gồm mô mỡ và mạch máu. Mô liên kết ở hạ bì tạo thành những vách ngăn chia mô mỡ thành cỏc thùy và nối tiếp với cỏc cõn bao cơ và màng xương. Trong hạ bì có nhiều mạch máu, các tiểu thể thần kinh và các tiểu cầu mồ hôi. Hạ bì là nơi dự trữ mỡ lớn nhất của cơ thể, làm chức năng điều hòa thân nhiệt. Chiều dày toàn bộ da thay đổi nhiều giữa cỏc vựng của cơ thể cũng như giữa các tuổi. Da dày nhất ở lòng bàn chân và bàn tay, ngược lại vùng da mỏng nhất ở mi mắt và sau tai. Da của nam giới thường dày hơn so với nữ giới. Trẻ em có chiều dày da mỏng, ở người trưởng thành da trở nên dày hơn và sau 40 tuổi, da bắt đầu mỏng dần cho đến già[1],[2],[13],[49],[66]. 5 1.1.2. Các cơ quan phụ thuộc da [1],[13],[24]  Tuyến bã nằm ở chân bì, bao bọc quanh nang lông, những đường thông ra của chúng đổ vào 1/3 trên của nang lông, ít khi thông ra bề mặt da. Tuyến bó cú ở khắp nơi trên bề mặt cơ thể trừ da gan bàn chân, gan bàn tay, môi, kết mạc, niêm mạc miệng Ở những vùng như trán, mũi, mỏ cú từ 400 đến 900 tuyến bã trong 1cm 2 , ở cỏc vựng khỏc trung bình có 100 tuyến trong 1cm 2 . Các thuỳ của tuyến chứa đầy chất béo và có khả năng phân rã, chất nhờn của tuyến bó giỳp bụi trơn lụng, túc, làm mềm da, tránh ma sát cũng như giữ ẩm cho da. Trái ngược với sự tiết mồ hôi, quá trình tiết nhờn không chịu sự chi phối của hệ thống thần kinh.  Tuyến mồ hôi thấy ở khắp mọi nơi trừ môi và một số vùng của bộ phận sinh dục ngoài. Tuyến mồ hôi bán hủy tập trung ở một số vùng như nách, mu. Tuyến ngoại tiết không tạo ra mùi khi bài tiết mồ hôi. Tuyến bán hủy tạo ra mùi đặc trưng của mồ hôi do sự phân huỷ của vi khuẩn. Tuyến có hình ống nằm cuộn tròn ở đáy của lớp chân bì, các ống tuyến xuyên qua chân bì và biểu bì để đổ ra bề mặt da qua lỗ chân lông hoặc đổ vào ngay trên chỗ đổ của tuyến bã vào nang lông.  Lông gồm phần thõn lụng mọc cao trên mặt da và phần chân lông ẩn trong da, chân lông được bảo vệ bởi nang lông nằm trong hạ bì. Quá trình tái tạo biểu mô xuất phát từ lớp chân bì, các thành phần phụ thuộc da như nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hụi chớnh là nguồn khởi tạo lại lớp biểu bì khi da bị tổn thương do bỏng, chấn thương, hoặc sau lấy da. Cơ dựng lông bám vào bao của nang lông là lớp tổ chức liên kết, nhờ sự co cơ làm dựng lông và tác động lên tuyến bã làm bài tiết chất nhờn. 6 Hình 1.1 : Cấu tạo của da (theo Kazanjia và Converse)[34] 1.1.3. Phân bố thần kinh Có hai mạng lưới thần kinh tập trung tại các lớp của da, lớp nông bao gồm những mạng lưới dưới biểu mô và dưới lớp nhú của chân bì. Mạng lưới sâu gồm các thụ cảm giác quan tập trung ở lớp chân bì và hạ bì. Các thụ cảm này nhận các cảm giác về xúc giác, đau, nóng, lạnh[1]. … 1.1.4. Hệ thống mạch cấp máu cho da 1.1.4.1. Hệ thống động mạch Da được nuôi sống và cấp máu bằng một hệ thống mạch máu phong phú. Các động mạch da xuất phát từ cỏc thõn động mạch chính, theo cỏc vỏch liờn thùy mỡ dưới da để cho ra cỏc nhỏnh động mạch dưới da tạo thành lưới mạch cấp I hay lưới hạ bì, rồi chạy đến mặt sâu của lớp chân bì. Các động mạch này cho nhỏnh bờn tới các tuyến mồ hôi, nang lông và chân bì, tạo thành đám rối chân bì sâu có diện chi phối rộng hay lưới mạch cấp II. Đám rối này nằm giữa lớp chân bì và hạ bì. Từ đám rối này tách ra cỏc nhỏnh xiờn đi lên vuông góc với da để nối với đám rối nằm ở lớp nhú. Những nhỏnh xiờn lại chia nhỏ tại lớp nông của nhú chân bì, tạo thành đám rối chân bì nông hay lưới mạch Biểu bì Chân bì Hạ bì 7 cấp III. Từ đây cho các quai mao mạch đến cấp máu cho vựng nhỳ chân bì. Từ tiểu động mạch tách ra hai nhánh riêng biệt là nhỏnh lờn và nhánh xuống, hai nhánh này hợp lại để tạo ra tiểu tĩnh mạch sau mao mạch, rồi các tiểu tĩnh mạch tập trung thành đám rối tĩnh mạch dưới nhú. Hệ thống mạch cấp máu cho da cú cỏc mạch thông (shunt) nối thẳng động mạch và tĩnh mạch cho phép điều chỉnh cung lượng máu cho da, giữ ổn định áp suất khoảng gian bào. Hình 1.2. Phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack G. C., Lamberty B. G. H.(1984) [21] Hình 1.3. Sơ đồ cấp máu cho da của Nakajima H [37] §éng m¹ch da trùc tiÕp §éng m¹ch c¬- da §éng m¹ch c©n- da §éng m¹ch thÇn kinh- da 8 Cỏc đám rối mạch máu da nhận máu từ các hệ thống động mạch cấp máu cho da. Có hai loại động mạch cấp máu cho da: động mạch da trực tiếp cấp máu cho da xuất phát từ cỏc thõn động mạch lớn và chỉ đi đến cỏc vựng liên quan. Động mạch gián tiếp cấp máu cho da xuất phát từ một thân chung cấp máu cho các thành phần khác như cân, cơ. Có ba dạng động mạch gián tiếp cấp máu cho da là: động mạch da-cơ xuất phát từ cơ trước khi đi vào cấp máu cho da; động mạch da-cõn xuất phát từ các động mạch chính của chi, chui qua vỏch liờn cơ để cấp máu cho lớp dưới hạ bì bằng hệ thống màng cân, sau cùng mới cấp máu cho da; động mạch da-thần kinh đi cùng với cỏc nhỏnh cảm giác của thần kinh ngoại biên rồi cấp máu cho da[16],[46],[66]. 1.1.4.2. Hệ thống tĩnh mạch Hệ thống hồi lưu của da đi theo hệ thống động mạch cấp máu trong da và cũng được chia thành hệ thống ba lưới mạch bao gồm: Các tĩnh mạch chính thuộc lưới mạch cấp I, chúng thu nhận máu của toàn bộ hệ thống tĩnh mạch trong da rồi đổ vào các tĩnh mạch nông dưới da. Các tĩnh mạch thuộc lưới mạch cấp II gồm cỏc nhỏnh vây quanh tuyến bã, nang lông trong lớp chân bì. Các tiểu tĩnh mạch nhận máu từ các mao mạch và tập trung thành đám rối tĩnh mạch dưới nhú hay lớp lưới mạch cấp III[16],[46],[66]. 1.1.5. Chiều dày da ở các vị trớ trờn cơ thể Chiều dày da khác nhau giữa các chủng tộc, nhóm tuổi, giới tính và khác nhau giữa cỏc vựng trờn cơ thể [18],[19],[20],[45]. Chiều dày trung bình của chân bì khoảng từ 521àm đến 1977àm . Da mi mắt, da qui đầu, da bẹn mỏng nhất (521-626 àm ). Da vùng lưng dày nhất (1977 àm). 9 Chiều dày của biểu bì khoảng từ 31 àm đến 637 àm. Độ dày biểu bì ở da bao qui đầu, mí mắt, thượng đòn, sau tai, hõm nỏch từ 31 àm - 71 àm, vùng mụng, mu bàn tay, mu bàn chân có độ dày 138 àm - 189 àm, gan bàn tay, gan bàn chân biểu bì dày nhất (601 àm - 637 àm). Chiều dày của hạ bì khoảng từ 469 àm – 1942 àm. Độ dày hạ bì mi mắt, bao qui đầu, bẹn, sau tai từ 469 àm – 695 àm. Mụng, ngực, trước cổ có chiều dày từ 1318 àm – 1586 àm. Da vùng lưng hạ bì dày nhất (1942 àm). Độ dày lớp biểu bì chiếm 3,7% - 16,8% chiều dày toàn bộ da xét ở tất cả cỏc vựng trừ gan bàn tay, gan bàn chân (40,6 – 44,6%)[50]. Biết được chiều dày của da ở từng vị trí trên cơ thể rất hữu ích để quyết định lấy mảnh ghép da dày toàn bộ hay xẻ đôi. 1.2. Ghép da 1.2.1. Lịch sử ghép da điều trị khuyết hổng phần mềm Việc ghép da bằng các mảnh da tự thân được thực hiện từ những năm đầu thế kỷ XIX. Năm 1804, tác giả Boronio người Ý đã cho xuất bản cuốn sách “Degli Innesti Animali” trình bày những kinh nghiệm của ông về kỹ thuật ghép da trên thực nghiệm, tiếp sau đó Bunger (1823) dựng cỏc mảnh da nhỏ lấy từ đùi để ghép cho vùng mũi, Hoffacker (1828) cũng ứng dụng kỹ thuật này để che phủ các khuyết tổ chức cú mụ hạt. Tuy nhiên, sự thành công của kỹ thuật ghép da trong giai đoạn này còn rất hạn chế và chỉ sau đó một phần tư thế kỷ thì kỹ thuật ghép da mới thực sự được áp dụng thành công trên lâm sàng. Năm 1869, phẫu thuật viên người Pháp Reverdin đã đề xuất trước Hội đồng phẫu thuật Hoàng gia Paris về phương pháp cấy những mảnh da mỏng có kích thước nhỏ. Theo ông, thành phần chủ yếu của mảnh ghép là lớp biểu 10 bì, mà trong thực tế là những mảnh ghép bao gồm cả biểu bì và chân bì. Mảnh ghép theo Reverdin có hình tròn, với đường kính không quá 5mm và độ dày từ 0,15 đến 0,25mm, được ghộp lờn vựng khuyết da đang mọc tổ chức hạt. Những mảnh da ghép kiểu này rất dễ sống trên nền nhận. Tuy nhiên, kỹ thuật này không được sử dụng ở những vùng hở của cơ thể, nhất là ở mặt vì kết quả thẩm mỹ bị hạn chế [34]. Hình 1.4: Hình ảnh ghép da mỏng [38] Sau kỹ thuật của Reverdin, một loạt các công trình nghiên cứu khác về việc sử dụng những mảnh da ghộp đó được thực hiện. Ianovich S.M. Chaiski (1870) đã sử dụng mảnh da ghép dày hơn 0,30 – 0,45 mm có chứa biểu bì và cả chân bì. [...]... da của các dụng cụ 18  Ghép da mỏng (thin split-thickness graft): mảnh ghép chỉ có lớp biểu bì  Ghép da xẻ đôi chân bì nông (split-thickness graft): mảnh ghép chiếm ẵ chiều dày da  Ghép da xẻ đụi chõn bì sâu (thick split-thickness graft): mảnh ghép chiếm ắ chiều dày da  Ghép da dày toàn bộ (full thickness graft): mảnh ghép chiếm toàn bộ chiều dày da [34],[42] Cho dù là loại mảnh ghép da toàn bộ. .. skin grafts): mảnh ghép chiếm ẵ chiều dày da - Ghép da xẻ đôi dày (thick split-thickness skin grafts): mảnh ghép chiếm ắ chiều dày da 17  Ghép da dày toàn bộ (full thickness graft): mảnh ghép chiếm toàn bộ chiều dày da [49] Hình 1.7: Các dạng ghép da theo Ian A McGregor [35] Magalon G chia ra 3 kiểu lấy da ghép như sau:  Ghép da mỏng kiểu Thiersch – Ollier: mảnh da ghộp cú độ dày từ 0,15 – 0,25... sử dụng da ghép và cách lấy mảnh ghép như thế nào Độ này của mảnh ghép được lấy tùy thuộc vào tuổi, giới và vị trí lấy da Tuy vậy, mảnh ghép được lấy thường có độ dày từ 0,15–1,5 mm [68] William C Grabb và James W Smith chia ra 2 kiểu lấy da ghép như sau:  Ghép da xẻ đôi : gồm lớp biểu bì và một phần chân bì - Ghép da xẻ đôi mỏng (thin split-thickness graft): mảnh ghép chỉ có lớp biểu bì - Ghép da. .. lông + Độ che phủ của da ghép 29 + Phục hồi cảm giác da ghép: Chủ quan: Có dị cảm không Khách quan: Cảm giác nóng lạnh, đau, tư thế, sờ mó Các chỉ tiêu để đánh giá kết quả của kỹ thuật ghép da dày toàn bộ được ghi trong bệnh án phần phụ lục  Đánh giá kết quả gần: ngay sau mổ và trong vòng 3 tháng sau mổ  Các mức độ để đánh giá kết quả gần của nơi nhận mảnh ghép như sau:  Tốt: Da ghép sống tốt trên... sẹo vùng lấy da  Xấu: Không liền sẹo hay hoại tử lan rộng tại nơi lấy da, xuất hiện sẹo quỏ phỏt hay sẹo lồi  Đánh giá kết quả xa: sau mổ 6 tháng  Kết quả xa của mảnh da ghép được đánh giá theo các mức độ:  Tốt: Chất lượng da ghép tốt, da ghép mềm mại, màu sắc da ghép phù hợp với màu da xung quanh, da ghép phục hồi tốt cảm giác xúc giác, đau, nóng lạnh 30  Trung bình: Chất lượng da ghép trung bình... mặt da trong khi cắt rời da khỏi nền phía dưới Phương pháp này đôi khi thu được mảnh da nhỏ hoặc có độ dày không đồng đều Dao Humby là một trong những dụng cụ lấy da xẻ đôi thông dụng Ưu điểm của dụng cụ này là có thể chủ động thay đổi được chiều dày mảnh da, kích thước mảnh da cũng lớn hơn Dao lấy da kiểu Padget, Brown chạy bằng điện hoặc khí nén Dao lấy da Padget dễ sử dụng và cho chất lượng mảnh ghép. .. khuyết 3.3 Đặc điểm mảnh da ghép 3.3.1 Kích thước mảnh ghép Bảng 3.6 Phân bố diện tích mảnh da ghép (n=20) Kích thước mảnh da ghép (cm2) Số lượng Tỉ lệ% . tài: “Đỏnh giá kết quả sử dụng mảnh ghép da dày toàn bộ lấy từ nếp lằn mụng” với hai mục tiêu: 1. Xác định đặc điểm mảnh ghép da dày toàn bộ lấy từ nếp lằn mông. 2. Đánh giá kết quả và đề xuất. của da ghép, cách sử dụng da ghép và cách lấy mảnh ghép như thế nào. Độ này của mảnh ghép được lấy tùy thuộc vào tuổi, giới và vị trí lấy da. Tuy vậy, mảnh ghép được lấy thường có độ dày từ. grafts): mảnh ghép chiếm ẵ chiều dày da. - Ghép da xẻ đôi dày (thick split-thickness skin grafts): mảnh ghép chiếm ắ chiều dày da. 17  Ghép da dày toàn bộ (full thickness graft): mảnh ghép