1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ thế kỷ XV, bỏ nhãn cầu được coi là phương pháp điều trị mắt mất chức năng, đau nhức hay biến dạng nhãn cầu ảnh hưởng thẩm mỹ. Trong một số trường hợp bệnh lý như khối u nhãn cầu ác tính hay nguy cơ nhãn viêm đồng cảm, bỏ nhãn cầu là cách điều trị bệnh hiệu quả duy nhất [13]. Mất nhãn cầu gây ảnh hưởng rất lớn về thể chất và tinh thần với các bệnh nhân ở bất kỳ lứa tuổi nào. Không chỉ thị giác hai mắt, thị trường hai mắt bị mất mà khuôn mặt cũng thay đổi. Ngoài ra, tính tự kỷ, tự tin của bản thân bệnh nhân bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Một vấn đề nổi bật cần giải quyết sau khi bỏ nhãn cầu là lắp mắt giả đảm bảo tính cân đối hai mắt và phòng tránh các biến đổi thứ phát xảy ra ở hốc mắt do không có nhãn cầu. Các biến đổi hốc mắt bao gồm teo xơ tổ chức hốc mắt, co rút cơ, xơ hóa kết mạc dẫn đến biến dạng mi, cùng đồ, gây di lệch hay rơi mắt giả [41]. Múc nội nhãn có đặt khuôn hốc mắt đã được đề cập đến từ thế kỷ XVIII. Nhiều kiểu khuôn đã được thiết kế bằng nhiều loại chất liệu khác nhau với mục đích đạt được phù hợp sinh học, không gây nhiễm trùng và thải loại khuôn hay hở khuôn. Chất liệu có lỗ như hydroxyapatite hay polyethylene là loại được sử dụng phổ biến hiện nay để làm khuôn hốc mắt [39]. Tuy nhiên giá thành rất cao và trong y văn hiện tượng thải khuôn vẫn được báo cáo hàng năm [20]. Bi silicon vẫn là loại chất liệu không lỗ được sử dụng phổ biến ở Việt nam vì giá thành thấp, dễ sản xuất với nhiều kích cỡ khác nhau. Cũng như với các chất liệu độn không có lỗ khác, hiện tượng hở lộ và thải bi rất hay xảy ra nhất là khi kích thước bi lớn hơn thể tích của vỏ củng mạc [4, 45]. 2 Năm 2007, Giáo sư Howard (Mỹ) khi sang làm việc tại Bệnh viện Mắt Trung ương đã giới thiệu phương pháp đặt bi silicon trong chóp cơ nhằm đảm bảo bi được hai lớp củng mạc và một lớp kết mạc che phủ phía trước, khả năng hở bi và thải loại giảm. Kể từ thời điểm đó, phương pháp này đã được một số bác sỹ áp dụng với kết quả tốt. Đặc biệt phương pháp này cho phép có thể đặt lại bi silicon đã bị thải loại sau khi làm phương pháp kinh điển (đặt bi trong vỏ củng mạc) thất bại. Tuy nhiên, vì khoảng trong chóp cơ hẹp nên việc đặt bi kích thước lớn gặp khó khăn, khả năng di lệch bi ra phía ngoài dễ xảy ra. Các bác sỹ khoa chấn thương Bệnh viện mắt trung ương đã phối hợp cắt thị thần kinh hay cắt củng mạc quanh thị thần kinh nhằm mở rộng thể tích khoang trong chóp cơ, bi được đặt vào dễ dàng, ít bị di lệch. Hơn nữa cắt thị thần kinh còn có tác dụng phòng nhãn viêm đồng cảm đã xảy ra ở một số bệnh nhân múc nội nhãn [20]. Phương pháp múc nội nhãn, đặt bi trong chóp cơ đã được thực hiện ba năm (2007-2009) nhưng chưa được đánh giá cụ thể. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm những mục tiêu sau: 1/ Đánh giá kết quả phẫu thuật múc nội nhãn đặt bi chóp cơ. 2/ Nhận định một số đặc điểm kỹ thuật của phương pháp. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược giải phẫu mắt 1.1.1. Hốc mắt Hốc mắt là một hốc xương hình tháp có bốn cạnh đáy quay ra trước do bảy xương tạo thành: xương trán, xương gò má, xương hàm trên, xương bướm, xương sàng, xương lệ và xương mũi. Hốc mắt có chiều cao trung bình 33,78 mm ± 1,58 (nam) và 33,5 mm ± 1,95 (nữ), chiều rộng 41,89 mm ± 2,11 (nam) và 40,5 mm ± 1,96 (nữ) [2]. Hốc mắt chứa nhãn cầu, các cơ vận nhãn, thần kinh, tổ chức mỡ và mạch máu. Người trưởng thành có thể tích hốc mắt khoảng 29 ml, gấp 4,5 lần thể tích nhãn cầu (Hình 1.1). Hình 1.1. Các xương hốc mắt 4 1.1.2. Các cơ vận nhãn Nhãn cầu vận động được nhờ sáu cơ vận nhãn xuất phát từ đỉnh hay từ thành hốc mắt bám tận vào củng mạc: bốn cơ trực (trên, dưới, trong và ngoài) và hai cơ chéo (lớn và bé). Các cơ được bao bọc trong bao Tenon và nối với nhau bởi màng liên cơ cho nên một biến đổi nhỏ của một cơ hay một vùng trong hốc mắt có thể ảnh hưởng đến toàn bộ cấu trúc. Các cơ có nguyên ủy từ đỉnh hốc mắt tạo thành chóp cơ nơi có các thành phần quan trọng như thị thần kinh, mạch máu nuôi dưỡng nhãn cầu và các dây thần kinh mi đi qua (Hình 1.2). Hình 1.2. Các cơ vận nhãn 5 1.1.3. Nhãn cầu Nhãn cầu là một phần của cơ quan thị giác nằm trong hốc mắt. Trục nhãn cầu tạo với trục hốc mắt một góc 22 o . Đường kính khoảng 24,2 mm. Nhãn cầu nam giới lớn hơn nữ giới khoảng 0,5 mm. Trẻ sơ sinh đường kính khoảng 16,5 – 17 mm. Nhãn cầu gồm một lớp vỏ bọc (giác mạc, củng mạc) và các thành phần chứa bên trong (màng bồ đào, võng mạc, dịch kính, thể thủy tinh) (Hình 1.3). Giác mạc Giác mạc có hình bầu dục (đường kính ngang dài 12 mm, đường kính dọc khoảng 11 mm), chiếm 1/5 vỏ ngoài nhãn cầu. Chiều dày của giác mạc khoảng 1mm ở ngoại vi và 0,5 - 0,6mm ở trung tâm. Giác mạc không có mạch máu và bạch huyết, được nuôi dưỡng do thẩm thấu từ nước mắt và thủy dịch hay từ mạch máu vùng rìa. Giác mạc được chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh mi. Củng mạc Củng mạc được cấu tạo bằng các sợi collagen đan xen theo các hướng khác nhau. Thành phần collagen chiếm 75% trọng lượng khô của củng mạc. Củng mạc dày nhất ở phía sau sát thị thần kinh (1,1 mm) và mỏng nhất ở chổ bám các cơ trực. Củng mạc không có mạch máu nuôi dưỡng, tồn tại dựa vào thẩm thấu từ hệ mach thượng củng mạc hay hắc mạc. Củng mạc không có bạch mạch. Chi phối thần kinh củng mạc bắt nguồn từ các dây thần kinh mi ngắn và mi dài. 6 Hình 1.3. Nhãn cầu và hốc mắt 1.1.4. Kết mạc và cùng đồ Kết mạc là màng che phủ sau sụn mi, phần trước nhãn cầu trừ giác mạc và được chia thành bốn phần: kết mạc mi, kết mạc nhãn cầu, kết mạc cùng đồ, nếp bán nguyệt và cục lệ. Kết mạc cùng đồ gồm bốn phần: trên, dưới, trong, ngoài. Các cùng đồ có độ sâu lần lượt là 8 - 10 mm, 7 mm và 14 mm tính từ rìa giác mạc [3]. Độ sâu này biến đổi nghiêm trọng khi không còn nhãn cầu trong hốc mắt. Khi bỏ nhãn cầu, kết mạc có thể bị xơ hóa và hiện tượng xơ hóa càng xảy ra nhanh nếu không đặt khuôn trong hốc mắt. Xơ hóa kết mạc có thể do kết mạc không được vận động, kém tưới máu hay chế tiết nước mắt giảm. Cùng đồ trên được duy trì bởi các thớ sợi có nguyên ủy từ cơ nâng mi. Cùng đồ dưới được duy trì bởi các thớ sợi cơ giữ mi dưới, có nguyên ủy từ cơ trực dưới. Khi bỏ nhãn cầu, các cơ bám mi co rút là lý do gây biến đổi cùng đồ (Hình 1.4). 7 Hình 1.4. Mi mắt và kết mạc 1.1.5. Tổ chức mỡ trong hốc mắt Tổ chức mỡ là yếu tố quan trọng giữ cho nhãn cầu ổn định, không bị chấn động do chấn thương. Mỡ trong hốc mắt được xếp thành các khoang riêng biệt. Khi bỏ nhãn cầu, đặc biệt là không đặt khuôn, các khoang mỡ này bị di lệch, biến dạng gây lõm mi mắt. Teo mỡ là hiện tượng thường xảy ra ở hốc mắt không có nhãn cầu và đặc biệt là không đặt khuôn. 1.2. Lịch sử của phẫu thuật bỏ nhãn cầu Năm 1583, Bartisch là người đầu tiên coi phẫu thuật bỏ nhãn cầu là một phương pháp điều trị mắt đau nhức, mất chức năng hay bệnh mắt có nguy cơ đến toàn thân (khối u nội nhãn) và ảnh hưởng sang mắt bên kia (bệnh nhãn viêm đồng cảm sau chấn thương). Cách thức phẫu thuật đã được Farrell và Bonnet đề ra năm 1841 bao gồm ba phương pháp: Khoét bỏ nhãn cầu, múc nội nhãn và nạo vét tổ chức hốc mắt [26]. Năm 1885, Mules lần đầu tiên đã 8 đặt độn trong hốc mắt sau phẫu thuật múc nội nhãn để bù đắp thể tích nhãn cầu bị lấy đi. Một năm sau đó, Frost đã đề cao vai trò của độn hốc mắt sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu [17]. Gần nửa thể kỷ sau, Poulard (1936) lần đầu tiên để lại giác mạc sau múc nội nhãn. Tác giả cho rằng để lại giác mạc tiết kiệm được tổ chức nhãn cầu, từ đó có thể đặt độn có kích thước lớn hơn, tăng diện tích bao bọc độn làm giảm khả năng rơi bi độn ra ngoài. Năm 1941, Ruedemann đưa ra một loại độn có lổ luồn cơ cho phép khâu đính các cơ vận nhãn trước độn, giúp cho mắt giả vận động tốt hơn. Nhưng nhiều trường hợp thải độn và nhiễm trùng đã được báo cáo. Những năm 1950, các loại độn được cải biên và có thể vùi kín trong hốc mắt, kết quả thẫm mỹ tốt hơn nhưng vận động mắt giả vẫn chưa được cải thiện nhiều [38]. Một loại độn lý tưởng cần đạt được những yêu cầu sau: 1/ Vận nhãn tốt. 2/ Thẩm mỹ đảm bảo. 3/ Ít biến chứng. Các tác giả đã thiết kế ra nhiều loại độn với các hình dạng khác nhau, được làm từ các chất liệu khác nhau như: sụn, xương, mỡ, rau thai, cao su, vàng, bạc, ngà voi, acrylic, silicon, titan, thủy tinh. Loại độn trơn làm từ acrylic đã được cải biên, tạo rãnh để có thể luồn và khâu cố định các cơ vận nhãn phía trước độn, đặc biệt với loại độn theo kiểu Iowa. Loại độn có lổ nhỏ như hydroxyapatite càng được sử dụng phổ biến ở các nước phát triển [20]. 1.3. Kích thước và chất liệu của bi độn trong phẫu thuật múc nội nhãn Mules (1885) sử dụng độn có kích thước từ 12 - 14 mm. Ruedemann (1956) sử dụng bi độn có đường kính 18 mm với mắt không giãn lồi và > 18 mm với mắt giãn lồi [33]. Patault (1967) sử dụng độn 18 - 20 mm [43]. 9 Murray (1970) cho rằng đường kính của bi không lớn quá 18 mm [28]. Các tác giả đều có ý kiến rằng không thể có độn hốc mắt cùng một loại kích thước mà kích thước của độn thay đổi theo kích thước nhãn cầu. Với nhãn cầu có kích thước bình thường, đường kính bé nhất của khoang củng mạc là 22 mm, khi củng mạc co rút thì cỡ của độn lớn nhất là 18 - 20 mm. Nghiên cứu cho thấy để giảm thiểu biến dạng của hốc mắt và mi mắt cần phải đặt loại độn lớn nhất có thể được [45]. Bảng 1.1. Kích thước bi độn và các yếu tố liên quan [36] Độ dài trục nhãn cầu (mm) Thể tích nhãn cầu (ml) Thể tích mắt giả (ml) Thể tích cần bù (ml) Đường kính cỡ bi đặt trong chóp cơ (mm) Đường kính cỡ bi đặt trong củng mạc (mm) 20 4,2 2,5 1,7 15 13,5 21 4,9 2,5 2,4 16,5 15 22 5,6 2,5 3,1 18 16,5 23 6,4 2,5 3,9 19,5 18 24 7,2 2,5 4,7 21 19,5 25 8,2 2,5 5,7 22 20,5 Hiện nay, độn hốc mắt được xếp thành hai nhóm: loại không có lỗ (trơn) và loại có lỗ nhỏ. Loại độn có lỗ nhỏ được làm từ chất liệu polyethylene và hydroxyapatite hay được áp dụng hơn cả nhưng giá thành cao. Hydroxyapatite là một chất liệu có lỗ nhỏ được làm từ san hô ở vùng Porites, do Perry đưa vào sử dụng năm 1985 [24, 38]. Chất liệu này không độc, không gây dị ứng và phù hợp về sinh học. Các tế bào xơ có khả năng phát triển vào trong các lỗ của độn làm nguy cơ thải độn thấp. Nhiều tác giả cũng nhận thấy khi độn được bọc trong cân cơ hay củng mạc đông lạnh hay lưới polyglactin thì nguy cơ thải loại càng thấp và khả năng nhiễm trùng càng ít xảy ra [14, 35]. Hơn nữa. để mắt giả vận động tốt hơn, nhiều phẫu thuật viên đã khoan lên độn để bắt vít gắn vào mắt giả. Điều này không thể thực hiện được với những chất liệu độn khác (Hình 1.5 E và F). 10 A B C D E F G Hình 1.5. Một số loại độn hốc mắt A. Độn acrylic có rãnh cố định cơ trực. B. Độn PMMA hai nữa và hình cầu. C. Độn silicon có lưới bọc. D. Độn hydroxyapatite hình nón và hình cầu. E, F. Độn hydroxyapatite có bọc cân cơ và vít lắp mắt giả. G. Độn có vỏ bọc polyglactin. Độn có lỗ nhỏ được làm từ bột polyethylene, có thể đúc thành nhiều hình dạng khác nhau. Các nghiên cứu cũng cho thấy độn bọc trong tổ chức tự thân như cân cơ, vỏ củng mạc đông khô, màng tim hay màng não cứng ít bị thải loại hơn nhưng nguy cơ mắc các bệnh truyền nhiễm như HIV, giang mai, viêm gan B cao [10, 34]. Nhờ tiến bộ về chất liệu mà hiện nay độn có thể [...]... mục đích sau: 1/ Đánh giá kết quả sau đặt khuôn hốc mắt theo phương pháp mới dựa trên: - Tính cân đối hai mắt (độ lác, độ lồi, độ mở rộng khe mi) - Khả năng vận động mắt giả sau mổ 2/ Nhận định các đặc điểm kỹ thuật của phương pháp và các bi n chứng có thể xảy ra như hiện tượng thải loại khuôn hay nhiễm trùng hốc mắt 19 Bảng 1.2 Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu Tác giả Địa điểm Số lượng bệnh nhân... Khâu kết mạc - Dàn lại kết mạc và khâu vắt theo chiều ngang 25 A B C D E F Hình 2.2 Phẫu thuật múc nội nhãn, cắt thị thần kinh và đặt bi silicon trong chóp cơ A Mở kết mạc B Cắt bỏ giác mạc C Múc nội nhãn D Cắt củng mạc về hậu cực E Cắt thị thần kinh F Thị thần kinh đã cắt (đầu mũi tên) 26 G H I J K L Hình 2.2 Phẫu thuật múc nội nhãn, cắt thị thần kinh và đặt bi silicon trong chóp cơ (tiếp theo) G Đặt. .. cho bệnh nhân và gia đình trước phẫu thuật Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về thời gian phẫu thuật, mắt được phẫu thuật, phương pháp vô cảm, dự báo kết quả sau phẫu thuật, những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật Gia đình bệnh nhân ký chấp nhận phẫu thuật 23 2.2.6 Các thì phẫu thuật 1/ Các bệnh nhân được gây mê theo chỉ định Gây tê hậu nhãn cầu và dưới kết mạc bổ sung sử dụng thuốc tiêm... chóp cơ Kết mạc cùng đồ cũng được cố định vào độn để tránh hiện tượng bi n dạng cùng đồ sau mổ (Hình 1.9) 17 A B C D E F Hình 1.9 Kỹ thuật độn bi trong chóp cơ [theo Abdeen và cs (2009)] A Cắt củng mạc thành bốn mảnh B Đặt độn hydroxyaptite vào chóp cơ C Khâu củng mạc D Khâu kết mạc E Khâu cố định khuôn vào kết mạc cùng đồ để tránh hiện tượng di lệch khuôn F Thiết đồ minh họa phương pháp khâu cố định. .. 18 Năm 2007, Giáo sư Howard (Trường đại học Idianna, Mỹ) đã giới thiệu phương pháp đặt bi chóp cơ không cần tạo bốn vạt củng mạc tại Bệnh viện Mắt Trung ương Tuy nhiên, khoảng chóp cơ rất hẹp, khó đặt được bi có kích thước lớn Phương pháp đã được cải bi n để giải quyết vấn đề chóp cơ, hốc mắt hẹp như sau: 1/ Cắt thị thần kinh sau khi đã rạch mở củng mạc phía sau Kỹ thuật này có nhược điểm gây chảy... ưu điểm là tránh nhãn viêm giao cảm có thể xuất hiện sau phẫu thuật múc nội nhãn [20] 2/ Cắt củng mạc quanh thị thần kinh Kỹ thuật này không gây chảy máu, nhanh, không đau và đảm bảo khoang trong chóp cơ đủ rộng để đặt độn Khả năng xuất hiện nhãn viêm giao cảm có thể xảy ra [20] Kỹ thuật đặt bi trong chóp cơ đã được thực hiện một cách không hệ thống tại Bệnh viện mắt trung ương và chưa được đánh giá. .. bước phẫu thuật được minh họa trong Hình 2.2 Thị thần kinh có thể được cắt qua đường rạch củng mạc hay cắt củng mạc hai đường quanh thị thần kinh nhằm giải phóng thị thần kinh, làm rộng thêm thể tích chóp cơ Phẫu thuật múc nội nhãn đặt bi trong chóp cơ được tiến hành như sau: Bước 1: Tách kết mạc: - Bộc lộ nhãn cầu bằng vành mi rời hoặc vành mi cố định - Tiêm Lidocain 2% x 1ml vào dưới kết mạc để kết. .. Đo độ mở khe mi D Đo độ lác ở tư F,G Đo bi n độ vận nhãn theo hướng ngang H, I Đo bi n độ vận nhãn theo hướng dọc 31 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Chúng tôi phân tích như các yếu tố như tuổi tác, giới tính và lý do cần phẫu thuật bỏ nhãn cầu để nêu bật một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm về giới Theo bi u đồ 3.1, số bệnh nhân nam (25 hay 62,5%) nhiều hơn... tổ chức hốc mắt do không đặt khuôn gây lõm mắt giả 13 1.5 Các phương pháp bỏ nhãn cầu Như đã nói trên, có ba phương pháp bỏ nhãn cầu kinh điển được áp dụng: Múc nội nhãn, khoét bỏ nhãn cầu và nạo vét tổ chức hốc mắt [26] Vì đề tài chỉ liên quan đến phẫu thuật thứ nhất cho nên chúng tôi không đề cập đến hai phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu và nạo vét tổ chức hốc mắt Phẫu thuật múc nội nhãn (được mô tả chi... lên trên (sau phẫu thuật bỏ mắt không đặt độn) 14 Độn có kích thước quá lớn cũng gây căng củng mạc làm tăng nguy cơ hở độn, gây căng chật cùng đồ khó lắp mắt giả và không vận được mi mắt (Hình 1.8) A B C Hình 1.8 Thải loại và hở bi độn A, B Thải loại bi độn C Hở bi độn (đầu mũi tên) 1.6 Cách thức và kết quả đặt độn sau phẫu thuật múc nội nhãn Sau khi lấy bỏ toàn bộ tổ chức bên trong của nhãn cầu để . thuật múc nội nhãn đặt bi chóp cơ. 2/ Nhận định một số đặc điểm kỹ thuật của phương pháp. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược giải phẫu mắt 1.1.1. Hốc mắt Hốc mắt là một hốc xương hình. 2/ Nhận định các đặc điểm kỹ thuật của phương pháp và các bi n chứng có thể xảy ra như hiện tượng thải loại khuôn hay nhiễm trùng hốc mắt. 19 Bảng 1.2. Tóm tắt một số kết quả. bảo bi được hai lớp củng mạc và một lớp kết mạc che phủ phía trước, khả năng hở bi và thải loại giảm. Kể từ thời điểm đó, phương pháp này đã được một số bác sỹ áp dụng với kết quả tốt. Đặc bi t