1  Tổn thương mạch máu các chi trên và chi dưới do chấn thương là cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp, trong đó tổn thương mạch chi dưới chiếm tỷ lệ cao hơn, do tư thế vận động và sinh hoạt và phần lớn bệnh nhân là những người trẻ đang ở độ tuổi lao động [2], [3],[9], [17], [26], [48]. Cơ chế gây tổn thương mạch là khá nhiều và rất đa dạng, từ chấn thương đụng giập, giằng xé, xoắn vặn ở phần ngoài chi cho đến vết thương đâm xuyên do các vật sắc nhọn từ ngoài vào gây thương tổn thành mạch và từ trong ra như đầu xương gãy [2], [3], [4],[9], [20], [29], [47]. Nguyên nhân chủ yếu là các tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt. Các loại chấn thương này ngày càng gia tăng theo đà phát triển của xã hội công nghiệp hoá [3], [9], [17]. Tổn thương mạch luôn luôn đòi hỏi được phát hiện và điều trị kịp thời, nếu không sẽ gây mất máu ồ ạt nguy hiểm tới tính mạng người bệnh, hoặc nhẹ hơn là tắc mạch gây thiếu máu chi không hồi phục dẫn đến hoại tử tổ chức phải cắt cụt chi [9], [12], [20], [26]. Để chẩn đoán tổn thương mạch đến nay có nhiều phương pháp, ngoài chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh có nhiều đóng góp và chiếm một vị trí quan trọng. Siêu âm Doppler đánh giá tình trạng dòng chảy, phát hiện các thương tổn mạch với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao tuy nhiên lại phụ thuộc nhiều vào người làm [7], [13], [21], [28]. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò với các phần mềm thể hiện hình cây động mạch rất chi tiết theo kỹ thuật tái tạo xoá nền, hoặc không gian ba chiều. Chụp cộng hưởng từ với máy có từ trường cao (1.5 Tesla) với các chuỗi xung chụp mạch, gúp thể hiện rõ hình thái cây động mạch. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ tuy có độ nhậy và 2 độ đặc hiệu cao song lại phụ thuộc vào trang thiết bị, chưa thích hợp trong cấp cứu, bên cạnh đó cũng có những chống chỉ định nhất là đối với cộng hưởng từ trong trường hợp bệnh nhân có sử dụng máy tạo nhịp hoặc các dụng cụ kết hợp xương bằng kim loại như nẹp vít, khớp giả…vv [18], [24], [32], [35], [36]. Chụp mạch tuy là một phương pháp chẩn đoán xâm phạm, nhưng cho đến nay vẫn là tiêu chuẩn vàng đối với chẩn đoán bệnh lý mạch máu. Với kỹ thuật chụp số hoá xoá nền cho phép thể hiện rất rõ các nhánh mạch cũng như các hình ảnh tổn thương như đụng giập, đứt bán phần hay toàn bộ thành mạch, hẹp, tắc, thông động tĩnh mạch, giả phồng động mạch….vv [7], [15], [16], [22], [34], [39], [43]. Tổn thương mạch do chấn thương rất đa dạng và do rất nhiều nguyên nhân, gây ra các hình thái tổn thương khác nhau. Cho đến nay, chưa có một công trình nào nghiên cứu về hình ảnh tổn thương mạch chi dưới do chấn thương trên phim chụp mạch. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: Mô t  i hình  các t thng m máu chi d do ch thng trên phim ch m với mục tiêu: Mô t  i hình  các t thng mh máu chi d do ch thng trên phim ch m máu. 3   1.1.  [10], [11]: 1.1.1.1. M vùng  * Đoạn cuối động mạch chủ bụng: Động mạch chủ bụng chạy phía trái cột sống, tới ngang đốt sống thắt lưng 4-5 thì chia thành hai ĐM chậu gốc, góc chia từ 60 độ đến 80 độ. Đối chiếu lên thành bụng, chỗ chia ngang mức rốn. ĐM chủ bụng có đường kính từ 2-2,5cm [10], [11]. * Động mạch chậu gốc: Chiều dài khoảng 5-6cm thì chia thành ĐM chậu ngoài và ĐM chậu trong, không cho nhánh bên nào. ĐM chậu gốc chạy sát với mặt trước xương cùng. Động mạch chậu gốc phải bắt chéo phía trước TM chậu gốc trái phía trước ụ nhô. ĐM chậu gốc trái đi phía ngoài TM chậu gốc trái. Đường kính trung bình ĐM chậu gốc là 0.83cm (bên trái) và 0.89cm (bên phải) [11], [28]. * Động mạch chậu trong: Động mạch chậu trong chia ra các nhánh cấp máu cho các tạng ở tiểu khung và góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ trong trường hợp bệnh lý [11]. ĐM chậu trong có bốn nhánh lớn cấp máu cho vùng mông và đùi là: ĐM mông trên, ĐM mông dưới, ĐM thẹn trong, ĐM bịt. 4 * Động mạch chậu ngoài: Tiếp theo ĐM chậu gốc, chạy xuyên qua tiểu khung theo hướng từ sau ra trước đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung. Ở đoạn cuối, nó chia 2 nhánh nhỏ là ĐM thượng vị dưới và ĐM mũ chậu sâu, đường kính trung bình ĐM chậu ngoài là 0,8cm [11], [13]. 1.1.1.2. M v * Động mạch đùi chung ĐM đùi chung tiếp theo ĐM chậu ngoài bắt đầu từ phía sau điểm giữa dây chằng bẹn đi qua tam giác đùi. ĐM đùi chung sau khi chạy 1 đoạn khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu. ĐM đùi chung chạy theo 1 cung hơi cong vào phía trong của đầu xương đùi. Ở đoạn này ĐM nằm giữa, thần kinh đùi nằm ở ngoài và tĩnh mạch đùi chung ở trong. Đường kính ĐM đùi chung là 0,82cm [11], [13], [28]. ĐM đùi chung cho các ngành bên: ĐM thượng vị nông, ĐM mũ chậu nông và các ĐM thẹn ngoài. * Động mạch đùi sâu: Tách từ ĐM đùi chung dưới dây chằng bẹn 4cm, đi tới bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép ngắn và cơ khép lớn. ĐM đùi sâu cấp máu cho hầu hết hệ thống cơ ở đùi bởi các nhánh: ĐM mũ đùi trong, ĐM mũ đùi ngoài và các ĐM xiên. Ở mức ngang ống cơ khép, các nhánh tận của ĐM đùi sâu nối với các nhánh của ĐM đùi nông và tạo nên tuần hoàn bàng hệ quan trọng nhất trong trường hợp tắc ĐM đùi trước ống cơ khép [11]. 5 Hình 1.1 (Atlat giải phẫu người, NXB Y học 2001) [11] * Động mạch đùi nông: Tiếp theo ĐM đùi chung ở dưới dây chằng bẹn khoảng 4cm, chạy tiếp theo trục của ĐM đùi chung xuống tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo. Đường định hướng từ điểm giữa dây chằng bẹn đến bờ sau lồi cầu trong xương đùi. ĐM này nằm ở khá nông, trừ đoạn 1/3 giữa nó chạy sâu hơn và bắt chéo cơ may, vì vậy mà có thể sờ và nghe khá dễ dàng ĐM này. Đường kính của ĐM đùi nông đoạn gần là 0,60cm, đoạn xa là 0,54cm [11], [13]. 6 Hình 1.2:  (Giải phẫu người, NXB Y học 2006) [12] 7  (Giải phẫu người, NXB Y học 2006) [12]  8 * Động mạch khoeo: Tiếp theo ĐM đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép đến bờ dưới cơ khoeo thì chia thành 2 nhánh tận là: ĐM chày trước và thân chày mác. ĐM khoeo nằm trong trám khoeo sau khớp gối, giới hạn bởi 2 thành và 4 cạnh. - Thành trước là mặt sau khớp gối do các đầu xương đùi, xương chày và các dây chằng sau khớp gối tạo nên. - Thành sau mỏng gồm: da, tổ chức dưới da, cân nông và sâu. - Cạnh trên ngoài tạo bởi cơ và gân cơ nhị đầu. - Cạnh trên trong tạo bởi cơ bán gân, bán mạc, cơ may, thẳng trong. - Hai cạnh dưới ngoài và trong do cơ sinh đôi ngoài và trong tạo thành - Cấu tạo trám khoeo giải thích tại sao mạch máu dễ bị tổn thương khi bị va đập hay gẫy xương [11]. Tại khoeo ĐM nằm ở sâu nhất và trong nhất, sát nền xương, rồi tới tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày nằm ở nông nhất và ngoài nhất. Lúc đầu ĐM nằm ở sâu theo trục lớn của hõm khoeo, đi chéo dần xuống dưới và ra ngoài ở đoạn 1/3 trên, sau đó thẳng đứng ở 2/3 dưới. Ở vùng gối nó chia ra 1 số nhánh bên: - 2 nhánh khớp gối trên - 1 nhánh khớp gối giữa - 2 nhánh khớp gối dưới - 2 động mạch cơ sinh đôi Các ĐM gối và các ĐM cơ dép cùng nhau tạo thành vòng nối quanh khớp gối với động mạch đùi và các động mạch cẳng chân. (Hình 1.1 và 1.3) 1.1.1.3.  * Động mạch chày trước: Là nhánh đầu tiên bắt nguồn từ động mạch khoeo. ĐM này bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước. ĐM tiếp 9 tục đi xuống giữa các cơ duỗi và theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi rồi đổi tên thành ĐM mu chân [11]. (Hình 1.2) ĐM chày trước cấp máu cho bàn chân như là ĐM của mu bàn chân. Một trong số các nhánh tận của nó đi vòng cung và tạo thành năm ĐM mu đốt bàn chân. Sau chỗ xuất phát của ĐM chày trước, ĐM khoeo có tên là thân chày mác [12], [13]. ĐM này cho các nghành bên: - ĐM quặt ngược chầy sau - ĐM quặt ngược chầy trước - ĐM mắt cá trước ngoài - ĐM mắt cá trước trong - Các nhánh nuôi cơ khu cẳng chân trước và cẳng chân ngoài * Động mạch chày sau: Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác, và là nhánh tận chính của ĐM khoeo, tiếp tục đi xuống giữa cơ gan chân và các cơ gấp theo đường thẳng từ giữa nếp khoeo tới giữa hai mắt cá, đến 1/3 dưới cẳng chân thì hơi chếch vào trong để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót (phía sau mắt cá trong), chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài để tạo nên cung gan chân sâu. ĐM nằm giữa hai lớp cơ khu cẳng chân sau, dưới mạc sâu cẳng chân. Cùng đi có hai TM chày sau. Thần kinh chày nằm ngoài động mạch. ĐM chày sau cho các nhánh nuôi cơ khu cẳng chân sau, và cho nhánh mũ mác nối với nhánh gối dưới ngoài của ĐM khoeo, góp phần vào mạng mạch khớp gối [11]. (Hình 1.3). 10 * Động mạch mác: Tách từ thân chày mác khoảng 2-3cm dưới cơ khoeo. ĐM này chạy song song với ĐM chày sau. Lúc đầu ĐM này nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái, rồi đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác, tới cổ chân ĐM này nằm sau khớp chày mác và tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót. Ở cổ chân nó nối với mạng mắt cá và mạng gót. ĐM cho các nhánh nuôi cơ khu cẳng chân ngoài và xương mác, nhánh xiên chọc qua vách gian cốt ra trước nối với Đm chày sau. Ngoài ra nó còn cho các nhánh nối với ĐM chày trước ở mắt cá [11]. (Hình số3) 1.1.2. và  Thành động mạch gồm 3 lớp áo [5], [8]: - Áo trong (lớp nội mạc) là lớp áo trong cùng được giới hạn về phía lòng mạch bởi một lớp đơn các tế bào nội mô và phía ngoài bởi một bản xơ chun (còn gọi là màng ngăn chun trong). Giữa 2 lớp này là phức hợp khoảng gian bào [5], [8]. - Áo giữa tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagen, elastin, lớp này ngăn cách với áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài. - Áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó sợ collagen và proteoglycane. - Bao bọc cả 3 lớp áo trên còn có một bao tạo bởi mô liên kết thưa và mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch. - Đặc điểm chức năng của lớp nội mô: + Chuyển hóa với việc tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu tố VIII và yếu tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô. + Làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua thành mạch. [...]... bệnh lý động mạch chi dưới ở người trẻ Trong số 43 bệnh nhân có 13 bệnh nhân do chấn thương mạch [6] Như vậy chụp mạch vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán tổn thương mạch máu 16 1.2.2 Trên thế giới Chấn thương mạch máu nói chung và chấn thương mạch chi dưới nói riêng đã được nghiên cứu từ rất lâu Lịch sử nghiên cứu tổn thương mạch chi dưới luôn gắn liền với các cuộc chi n tranh... thống mạch chi dưới: - Khối máu tụ ở vị trí tổn thương - Túi giả phồng động mạch cho biết kích thước, hình dạng túi phồng và huyết khối, tình trạng phần mềm quanh túi phồng - Tình trạng hẹp, tắc lòng mạch - Dấu hiệu của thông động tĩnh mạch - Đánh giá tuần hoàn ngoại vi * Phim chụp mạch: Cho thấy toàn cảnh cây động mạch một cách chi tiết, vị trí tổn thương, tình trạng mạch trên vị trí tổn thương, dưới tổn. .. cứu tổn thương động mạch chi dưới do chấn thương và các yếu tố nguy cơ cắt cụt chi ở 550 bệnh nhân với 641 tổn thương ĐM Qua thống kê tổn thương các tác giả cho thấy: tỷ lệ tổn thương ĐM đùi nông là 37,2%, đùi chung là 8,7%, đùi sâu 5,3%, ĐM khoeo 30,7%, trật khớp gối 3,4%, gãy xương phối hợp là 35,1% [26] - Hartem Abou- Sayed và cộng sự (2002) Nghiên cứu chấn thương chi dưới và tổn thương động mạch. .. túi phồng TM - Hẹp động mạch: Lòng động mạch hẹp lại so với đoạn trên và dưới tổn thương, thành mạch trơn nhẵn hoặc không đều - Tắc mạch là hình ảnh cắt cụt ĐM, mất hẳn một đoạn động mạch: Không thấy một đoạn mạch cản quang trên phim 1.5 Điều trị: Đối với chấn thương mạch chi dưới, phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật Tùy thuộc nguyên nhân chấn thương, vị trí, hình thái tổn thương, tình trạng tuần... nhân do mạch máu bị kéo căng trong trật khớp, xoắn vặn chi, do vết thương đâm xuyên hoặc do đầu xương gãy đâm vào làm thương tổn thành mạch gây đứt, rách mạch máu [2], [3], [9], [12] * Giả phồng động mạch: Khi thành mạch bị tổn thương cả 3 lớp, máu sẽ chảy qua chỗ tổn thương vào tổ chức phần mềm xung quanh và được tổ chức này bao bọc lại, hình thành máu tụ Khối máu tụ này vẫn thông trực tiếp với dòng máu. .. Những tổn thương này đôi khi đe dọa tính mạng người bệnh đòi hỏi phải can thiệp trước tiên Nó cũng gây ra tình trạng sốc, mất máu, làm thay đổi phức hợp các triệu chứng của tổn thương mạch máu và gây khó khăn cho việc tiến hành các thăm khám cận lâm sàng như chụp mạch máu [9], [12], [17] [26] 1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng: - Trên các phim chụp thường quy với những bệnh nhân chấn thương chi dưới do tai... chồng ảnh chụp mạch có tiêm thuốc lên trên ảnh chụp không tiêm thuốc làm đảo ngược sự tương phản và tạo nên “tấm che” hay mặt nạ, như vậy những cấu trúc giống nhau trên hai ảnh chụp sẽ bị xóa đi, để chỉ còn hiện hình các cấu trúc mới đó là hình ảnh các mạch máu được cản quang bởi thuốc  Mục đích xóa nền là xóa đi hình ảnh các cấu trúc cản trở mà chỉ giữ lại các cấu trúc quan tâm cho phép nhìn rõ các mạch. .. nội mô cùng việc tạo ra phức hợp khoảng gian bào là hai nhân tố sửa chữa thành mạch, sẩy ra như một phản ứng đáp ứng với các tác nhân tấn công động mạch [5], [8] + Tổn thương các cơ ở lớp áo giữa là nguyên nhân chủ yếu gây ra phình động mạch 1.1.3 Sơ lược giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới (hình 1.4) Đi kèm hệ thống động mạch là hệ thống TM sâu chi dưới, nên trong chấn thương mạch thường hay có tổn thương. .. thương động mạch khoeo, các tác giả đã tiến hành nghiên cứu 53 bệnh nhân có tổn thương phối hợp như: trật khớp gối, gãy đầu dưới xương đùi, gãy đầu trên xương chày, trong đó 35 bệnh nhân có mạch bình thường, mất mạch ngoại vi là 16 Có 27 bệnh nhân (gồm 28 chi) được tiến hành chụp mạch, có 13 bệnh nhân có hình ảnh tổn thương trên chụp mạch Qua nghiên cứu các tác giả đi đến kết luận chụp mạch nên áp dụng có... 22 Hình 1.7: Hẹp ĐM thành mạch không đều có những túi giả phồng nhỏ (Bệnh nhân Bùi Văn T 15t số bệnh án 6179/S78) 23 1.4 Chẩn đoán chấn thương mạch chi dưới: 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng: Trong chấn thương mạch chi dưới triệu chứng lâm sàng có thể rất điển hình nhưng cũng có thể hết sức nghèo nàn không rõ ràng, nhiều khi bị che khuất bởi những thương tổn khác phối hợp, nhất là trong bệnh cảnh đa chấn thương, . 1  Tổn thương mạch máu các chi trên và chi dưới do chấn thương là cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp, trong đó tổn thương mạch chi dưới chi m tỷ lệ cao hơn, do tư thế vận động. cứu về hình ảnh tổn thương mạch chi dưới do chấn thương trên phim chụp mạch. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: Mô t  i hình  các t thng m máu chi d do ch. nghiên cứu tổn thương động mạch chi dưới do chấn thương và các yếu tố nguy cơ cắt cụt chi ở 550 bệnh nhân với 641 tổn thương ĐM . Qua thống kê tổn thương các tác giả cho thấy: tỷ lệ tổn thương