Khi xảy ra cơn ngất, thì bệnh nhân mất ý thức, tay chân co quắp, sùi bọt mép b. Triệu chứng thực thể: Nghe tim thấy nhịp tim chậm (30-40 ck/phút) v đều. Có thể nghe thấy tiếng đại bác do có sự trùng hợp đi gần nhau giữa co bóp tâm nhĩ v tâm thất. Huyết áp tối đa thờng tăng v huyết áp tối thiểu thờng giảm vì nhịp thất chậm sẽ lm cho thời gian tâm trơng di ra. 4. Nguyên nhân: a. Tác dụng của một số thuốc: Digoxin. Chẹn bêta giao cảm. Chẹn kênh canxi. Một số thuốc chống loạn nhịp b. Bệnh tim thiếu máu cục bộ: Nhồi máu cơ tim cấp. Bệnh động mạch vnh mạn tính. c. Thoái hoá tiên phát đờng dẫn truyền nhĩ thất: Bệnh Lenegre d. Bệnh tim bẩm sinh: Bloc nhĩ thất hon ton bẩm sinh. Thông liên nhĩ lỗ thứ nhất. Đảo gốc các động mạch lớn. Bệnh hệ thống. e. Bệnh van tim. f. Bệnh cơ tim: Bệnh cơ tim thâm nhiễm: Nhiễm bột. Sarcoidosis, Hemochromatosis g. Nhiễm trùng, viêm cơ tim: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Viêm cơ tim (Chagas, bệnh Lyme, thấp tim, lao, sởi ). 212 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu h. Bệnh van tim do bệnh chất tạo keo. i. Rối loạn chuyển hoá: Tăng kali máu. Tăng magiê máu. j. Bệnh nội tiết (bệnh Addison). k. Chấn thơng: Mổ tim. Điều trị phóng xạ. Thông tim v các điều trị can thiệp, đặc biệt đốt các đờng dẫn truyền l. Khối u. m. Bệnh hệ thần kinh tự động: Hội chứng xoang cảnh. Ngất do cờng phế vị. n. Rối loạn thần kinh cơ: Phì đại cơ. 5. Các xét nghiệm chẩn đoán: Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vo điện tim đồ. a. Bloc nhĩ thất cấp I: Chủ yếu dựa vo đo đoạn PR trên ĐTĐ, PR kéo di trên 0,20 giây ở ngời lớn v trên 0,18 giây ở trẻ em với hình dáng của sóng P v QRS bình thờng. Hình 10-8. Bloc nhĩ thất cấp I: PR=0,36 giây. b. Bloc nhĩ thất cấp II: Mobitz I (chu kỳ Wenckebach): (a) Đoạn PR sẽ kéo di dần v kết thúc bởi một nhát bóp không có QRS. 213 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu (b) Khoảng cách RR sẽ ngắn dần. (c) Khoảng RR nơi nhát bóp không có QRS sẽ nhỏ hơn tổng 2 khoảng RR cạnh đó. (d) Có sự nhắc lại theo chu kỳ (chu kỳ Wenckebach). Hình 10-9. Bloc nhĩ thất cấp II, Mobitz I. Mobitz II: Các khoảng PP vẫn đều v có những nhát bóp không dẫn (khác với ngoại tâm thu nhĩ bị bloc, khoảng ny không đều). c. Bloc nhĩ thất cấp III (hoàn toàn): Tần số nhĩ vẫn bình thờng, đều. Tần số thất rất chậm v cũng đều. Không có mỗi liên hệ no giữa nhĩ v thất Phức bộ QRS thờng giãn rộng v nếu bloc cng ở thấp thì QRS cng rộng v tần số thất cng chậm. Hình 10-10. Bloc nhĩ thất cấp III. 6. Điều trị: 214 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu Với bloc nhĩ thất cấp I hoặc bloc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz I thờng không cần điều trị gì đặc hiệu. Với các bloc nhĩ thất độ cao (Mobitz II hoặc cấp III) dai dẳng thờng cần phải cấy máy tạo nhịp (xem phần sau). a. Thuốc: Dùng trong trờng hợp cấp cứu, đặc biệt khi bệnh nhân có ngất hoặc xỉu. Thuốc thờng chỉ có tác dụng tạm thời để chờ cấy máy tạo nhịp hoặc trong giai đoạn cấp của một số bệnh chờ khi hồi phục. Thuốc không có lợi ích nếu dùng kéo di trong các trờng hợp bloc nhĩ thất độ cao có triệu chứng. Nếu bệnh nhân có ngất do nhịp chậm. (a) Atropine l thuốc nên thử dùng đầu tiên, nó có thể lm giảm mức độ bloc ở bệnh nhân bloc do cờng phế vị quá chứ không có tác dụng với những tổn thơng thực thể đờng dẫn truyền. Nó có tác dụng tốt hơn ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim sau dới. (b) Có thể dùng Dopamine với liều bắt đầu 5 mcg/kg/phút ở những bệnh nhân có kèm huyết áp thấp. Nếu bệnh nhân trong tình trạng rất trầm trọng, có thể dùng ngay Adrenaline truyền tĩnh mạch thay vì Dopamine, Liều 1-2 mcg/phút. Isoproterenol hydrochlorid (Isuprel), có thể có ích ở bệnh nhân bloc nhĩ thất không phải do thiếu máu cơ tim vì lm tăng nhịp tim khá chọn lọc. Tuy nhiên cần lu ý l ở bệnh nhân có bệnh mạch vnh thì không nên dùng vì nó lm tăng nhu cầu ôxy cơ tim. Liều ban đầu nên từ 2 mcg/phút tăng theo đáp ứng nhịp tim cho đến 10 mcg/phút. b. Tạo nhịp tim tạm thời: 215 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu Máy tạo nhịp qua da (hai điện cực áp thnh ngực) rất có hiệu quả nhng gây đau đớn. Đây l máy xách tay lu động, thờng gắn với hệ thống phá rung cấp cứu. Những bệnh nhân ngất cần đặt ngay tạo nhịp tạm thời trong lúc vận chuyển đến bệnh viện. Cấp cứu: dùng máy tạo nhịp áp thnh qua da (nếu có) trong lúc chờ tiến hnh đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch. Tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch l giải pháp cấp cứu tối u cho những trờng hợp nhịp chậm có triệu chứng nặng. c. Chỉ định cấy máy tạo nhịp (bảng 10-7). Nhìn chung chỉ định khi bệnh nhân có nhịp chậm m có triệu chứng (ngất, xỉu, mệt lả do nhịp chậm ). Nếu bloc nhĩ thất hon ton do NMCT sau dới thờng chỉ cần đặt tạo nhịp tạm thời, vì có thể hồi phục sau giai đoạn cấp do bloc ở bệnh nhân ny thờng do cờng phế vị quá mức. Nếu l bloc cấp III m do nhồi máu cơ tim trớc bên thì nên chỉ định cấy máy tạo nhịp sớm. Các trờng hợp bloc nhĩ thất hon ton mắc phải thờng cần cấy máy tạo nhịp, trong khi bloc nhĩ thất bẩm sinh thờng không cần cấy máy tạo nhịp do bệnh nhân có sự thích nghi bằng các nhịp thoát. Bảng 10-7. Các chỉ định cấy máy tạo nhịp lâu di. Nhóm bệnh Chỉ định bắt buộc Có thể chỉ định Suy nút xoang (SNX) SNX kèm triệu chứng nặng, không hồi phục sau khi đã dùng thuốc hoặc cần phải dùng thuốc gây nhịp chậm. - Không có bằng chứng chứng tỏ nhịp chậm < 40 ck/phút liên quan đến SNX v các triệu chứng có thể khống chế đợc. 216 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu - Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc không nhng có nhịp tim < 30 ck/phút (khi thức giấc). Bloc nhĩ thất mắc phải Bloc nhĩ thất cấp III có một trong các đặc tính sau: - Có triệu chứng. - Có rối loạn nhịp kèm theo hoặc bệnh lý kèm theo cần dùng thuốc có thể gây nhịp chậm. - Có đoạn ngng tim trên 3 giây hoặc nhịp tim < 40 ck/phút ở bệnh nhân không có triệu chứng. - Bloc sau khi điều trị đốt các đờng dẫn truyền trong tim (catheter ablation). - Sau mổ tim. - Bệnh lý thần kinh cơ có kèm theo bloc nhĩ thất cấp III (hội chứng Kearns Sayre, phì đại Erb ) b. Bloc nhĩ thất độ II có kèm theo triệu chứng do nhịp chậm (bất kể thể v vị trí). - Bệnh nhân bloc nhĩ thất cấp III m không có triệu chứng v nhịp tim trung bình lúc thức giấc l hơn 40 ck/phút. - Bloc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz II không có triệu chứng. - Bloc nhĩ thất cấp I nhng nhịp tim rất chậm v có triệu chứng hoặc khi đặt máy tạm thời có hội chứng máy tạo nhịp. Biến chứng sau nhồi máu cơ tim - Bloc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz II tồn tại sau nhồi máu cơ tim tại vị trí bó His trở xuống m có kèm theo bloc 2 nhánh hoặc Bloc nhĩ thất cấp III tại vị trí bó His trở xuống sau NMCT. - Tồn tại bloc nhĩ thất cấp II - Tồn tại bloc nhĩ thất cấp II độ cao hoặc cấp III tại vị trí nút nhĩ thất. 217 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu 218 Mobitz II hoặc cấp III có triệu chứng. Bloc 2 nhánh hoặc 3 phân nhánh mạn tính - Có kèm theo bloc nhĩ thất cấp III từng lúc. - Bloc nhĩ thất cấp II Mobitz II. Hội chứng cờng xoang cảnh v ngất - Ngất tái phát nhiều lần do kích thích xoang cảnh. Kích thích nhẹ xoang cảnh có thể gây ngừng thất trên 3 giây. Tài liệu tham khảo 1. Benditt G, Remole S, Milatein S, et al. Syncope: causes, clinical evaluation, and current therapy. Annu Rev Med 1992;43: 283-300. 2. Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997. 3. Domanski MJ, Zipes DP, Schron E. Treatment of sudden cardiac death. Current understandings from randomized trials and future research direction. Circulation 1997;95:269~2699. 4. Donbar SB, Ellenbogen K, Epstein AB. Sudden cardiac death: past, present, and future. American Heart Association Monograph Series. Armonk, NY: Futura Publishing, 1997. 5. Kowey PR. Pharmacological effects of antiarrhythmic drugs. Review and update. Arch Intern Med 1998;158:325-332. 6. Marcus Fl, Opie LH Antiarrhythmic agents. In: Opie LH, ed. Drugs for the heart, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:207-247 7. Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: LippincottRaven, 2000. 8. Nattel S. Antiarrhythmic drug classifications. A critical appraisal of their history, present status, and clinical relevance. Drugs 1991;41:672-701. 9. Singh BN. Antiarrhythmic drugs: a reorientation in light of recent developments in the control of disorders of rhythm. Am J Cardiol 1998;81:3D-13D. 10. Task Force of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. The Sicilian gambit. A new approach to the classification of antiarrhythmic drugs based on their actions on arrhythmogenic mechanisms. Circulation 1991;84:1831-1851. 11. Wein AL, Grimm RA, Black 1W, et al. Cardioversion guided by transesophageal echocardiography: the ACUTE pilot study. Ann Intern Med 1997;126:200-209. 12. Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac electrophysiology: from cell to bedside, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1995. Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu thấp tim Thấp tim hay còn gọi l thấp khớp cấp hoặc sốt thấp khớp (rheumatic fever) đợc coi l một trong những bệnh của hệ miễn dịch mô liên kết hay thuộc hệ thống tạo keo. Cho tới nay, bệnh vẫn khá thờng gặp ở các nớc đang phát triển (trong đó có Việt nam) v l nguyên nhân hng đầu của bệnh van tim ở ngời trẻ tuổi. Bệnh thờng gặp ở lứa tuổi từ 6-15 tuổi, nhng không ít trờng hợp xảy ra ở lứa tuổi 20 hoặc hơn nữa. Ngy nay, ngời ta đã tìm ra nguyên nhân gây bệnh l do nhiễm Liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A đờng hô hấp trên (Streptococcus A). I. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Cho đến nay, thế giới đã thống nhất dùng tiêu chuẩn Jones đợc điều chỉnh năm 1992 (Bảng 11-1). Chẩn đoán xác định thấp tim khi có bằng chứng của nhiễm liên cầu A đờng hô hấp (biểu hiện lâm sng của viêm đờng hô hấp trên v/hoặc lm phản ứng ASLO dơng tính v/hoặc cấy dịch họng tìm thấy liên cầu), kèm theo có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc có 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ. Bảng 11-1. Tiêu chuẩn Jones đợc điều chỉnh năm 1992 trong chẩn đoán thấp tim. Tiêu chuẩn chính 1. Viêm tim: gặp 41-83% số bệnh nhân thấp tim. Viêm tim có biểu hiện lâm sng từ nhịp nhanh, rối loạn nhịp (hay gặp bloc nhĩ thất cấp 1), hở van hai lá hoặc van động mạch chủ, viêm mng ngoi tim, viêm cơ tim, đến suy tim 2. Viêm khớp: Gặp khoảng 80 %, l triệu chứng rất có ý nghĩa nhng không phải đặc hiệu hon ton. Biểu hiện l sng đau khớp kiểu di chuyển v không bao giờ để lại di chứng ở khớp. 3. Múa giật của Sydenham: l rối loạn vận động ngoại tháp, với vận động không mục đích v không cố ý. 219 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu 4. Nốt dới da: nốt có đờng kính 0,5-2cm, nổi dới da, di động tự do, không đau, có thể đơn độc hoặc tập trung thnh đám, thờng thấy ở gần vị trí các khớp lớn nh khớp gối. 5. Hồng ban vòng: l những ban đỏ không hoại tử, nhạt mu ở giữa, vị trí thờng ở thân mình, mặt trong các chi v không bao giờ ở mặt. Thờng mất đi sau vi ngy. Tiêu chuẩn phụ 1. Sốt. 2. Đau khớp: đau một hoặc nhiều khớp nhng không có đủ các triệu chứng điển hình của viêm khớp. 3. Tăng cao protein C-reactive huyết thanh. 4. Tốc độ máu lắng tăng. 5. Đoạn PQ kéo di trên điện tâm đồ. Bằng chứng của nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A trớc đó 1. Cấy dịch ngoáy họng tìm thấy liên cầu hoặc test nhanh kháng nguyên liên cầu dơng tính. 2. Tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu trong máu (Phản ứng ASLO > 310 đv Todd). II. Sinh lý bệnh Mối liên hệ chặt chẽ giữa viêm họng v thấp tim đã đợc biết rõ từ năm 1930. Ngời ta thấy rằng: (1) Có bằng chứng của sự tăng rõ rệt kháng thể kháng streptolysin O ở trong huyết thanh bệnh nhân bị thấp tim. (2) Hiệu quả rõ rệt của kháng sinh trong phòng bệnh thấp tim l một trong những bằng chứng hỗ trợ cho cơ chế trên. Thấp tim không phải do trực tiếp liên cầu gây ra m thông qua cơ chế miễn dịch. Thông thờng, sau khoảng 3 tuần viêm đờng hô hấp trên bệnh nhân mới có biểu hiện của thấp tim. Một khía cạnh nữa l thấp tim rất ít khi xảy ra ở bệnh nhân dới 5 tuổi, khi m hệ miễn dịch cha hon thiện đầy đủ nên phản ứng chéo của cơ thể cha đủ hiệu lực gây ra thấp tim. Kháng nguyên l các protein M,T v R ở lớp vỏ ngoi của liên cầu A l yếu tố quan trọng nhất gây phản ứng chéo với cơ thể. Khi liên cầu xâm nhập vo cơ thể chúng ta, cơ thể sẽ sinh ra 220 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu các kháng thể chống lại vi khuẩn đó, nhng vô tình đã chống lại luôn các protein ở các mô liên kết của cơ thể, nhất l các mô liên kết ở van tim. Trong đó, protein M l yếu tố không những đặc hiệu miễn dịch m còn l yếu tố gây thấp mạnh nhất. Có khoảng 3% số bệnh nhân bị viêm đờng hô hấp trên do liên cầu nhóm A m không đợc điều trị triệt để sẽ tiến triển thnh thấp tim, v có khoảng 50% số bệnh nhân đã bị thấp tim sẽ bị tái phát các đợt thấp tim sau đó. Nhiễm liên cầu ngoi da thờng ít khi gây thấp tim. III. Triệu chứng lâm sàng A. Các biểu hiện chính 1. Viêm tim: a. Viêm tim l một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp tim v khá đặc hiệu. Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp tim có biểu hiện viêm tim. Các biểu hiện của viêm tim có thể l viêm mng trong tim, viêm mng ngoi tim, viêm cơ tim. b. Viêm tim có thể biểu hiện từ thể không có triệu chứng gì đến các dấu hiệu suy tim cấp nặng hoặc tử vong. c. Các triệu chứng lâm sng có thể gặp l: tăng nhịp tim, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trơng, tiếng rung tâm trơng, rối loạn nhịp, tiếng cọ mng tim, suy tim d. Suy tim thờng ít gặp ở giai đoạn cấp, nhng nếu gặp thì thờng l biểu hiện nặng do viêm cơ tim. e. Một trong những biểu hiện phải chú ý v l biến chứng nặng của thấp tim l viêm van tim. Hở van hai lá l một trong những biểu hiện thờng gặp nhất, trong khi hở van động mạch chủ ít gặp hơn v thờng kèm theo hở van hai lá. f. Viêm mng ngoi tim có thể gây đau ngực, tiếng cọ mng tim, tiếng tim mờ 2. Viêm khớp: 221 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu [...]... gian tiến hnh của phòng thấp cấp II Tình trạng bệnh Thời gian kéo dài Thấp tim có viêm cơ tim v để lại di chứng bệnh van tim Thấp tim có viêm tim nhng cha để lại di chứng bệnh van tim Thấp tim không có viêm tim Kéo di ít nhất 10 năm v ít nhất phải đến 40 tuổi Có thể tiêm rất lâu di (nên áp dụng) 10 năm hoặc đến tuổi trởng thnh, một số trờng hợp kéo di hơn 5 năm hoặc đến 21 tuổi, có thể di hơn tuỳ trờng... ợngtim Chê nhá ptrungbinhquavanhail á 2 Không thể dùng áp lực mao mạch phổi bít để tính diện tích lỗ van hai lá nếu bệnh nhân có hẹp động mạch hoặc tĩnh mạch phổi, tắc mao mạch phổi hoặc tim ba buồng nhĩ hay khi cung lợng tim quá thấp Đồng thời ống thông đo áp lực mao mạch phổi bít phải đặt đúng vị trí Hơn thế nữa, phơng pháp pha loãng nhiệt ít chính xác nếu có hở van ba lá hoặc tình trạng cung lợng tim. .. đông ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ vì nguy cơ huyết khối gây tắc mạch cao: nên duy trì INR trong khoảng từ 2-3 Việc điều trị dự phòng huyết khối nhĩ trái v tắc mạch ở bệnh nhân nhịp xoang còn cha thống nhất, song nên điều trị 242 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu nếu bệnh nhân đã có tiền sử tắc mạch đại tuần hon, có cơn rung nhĩ kịch phát hoặc khi đờng kính nhĩ trái lớn ( 50 -55 mm) sẽ... Penicillin G 1,2 triệu đv (27kg) Hoặc 250 mg ì 2-3 lần/ngy Uống Penicillin V (trẻ em) 50 0mg ì 2-3 lần/ngy (ngời lớn) Erythromycin (cho 40 mg/kg/ngy Uống bệnh nhân dị ứng với Penicillin) Phòng thấp tim cấp II Thuốc Liều lợng Đờng dùng Benzathine 1,2 triệu đv Tiêm bắp Penicillin G Hoặc 250 mg Uống Penicillin V Sulfadiazine 0,5g ( . Đảo gốc các động mạch lớn. Bệnh hệ thống. e. Bệnh van tim. f. Bệnh cơ tim: Bệnh cơ tim thâm nhiễm: Nhiễm bột. Sarcoidosis, Hemochromatosis g. Nhiễm trùng, viêm cơ tim: Viêm nội tâm. chống loạn nhịp b. Bệnh tim thiếu máu cục bộ: Nhồi máu cơ tim cấp. Bệnh động mạch vnh mạn tính. c. Thoái hoá tiên phát đờng dẫn truyền nhĩ thất: Bệnh Lenegre d. Bệnh tim bẩm sinh: Bloc. chính 1. Viêm tim: a. Viêm tim l một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp tim v khá đặc hiệu. Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp tim có biểu hiện viêm tim. Các biểu hiện của viêm tim có thể l viêm