HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TRONG SỌ HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TRONG SỌ 1.GIẢI PHẪU SINH LÝ a)Não, vỏ não, tổ chức dưới vỏ, các não thất, màng não, một phần dây thần kinh sọ và dịch não tuỷ được chứa trong hộp sọ. Bình thường, thể tích hộp sọ phát triển song song với thể tích của não nhưng đến 3-4 tuổi các khớp và thóp đóng liền. b)Tăng áp lực trong sọ được gây ra do sự kết hợp của 3 cơ chế gây tăng áp lực trong sọ : -Do khối phát triển trong não. -Do nghẽn tắc đường lưu thông dịch não tuỷ. -Do phù não. c)Ở trẻ em còn thóp và khớp, tăng áp lực trong sọ dẫn đến đầu to; ở người lớn dẫn đến đầy đủ hội chứng tăng áp lực trong sọ. d)Cơ quan trong hộp sọ nhậy cảm với tăng áp lực trong sọ là : -Sàn não thất IV. -Màng não. -Gian não. -Hành não (có những trung tâm đời sống thực vật : tim mạch, hô hấo, …) 2.NGUYÊN NHÂN a)Chèn ép do u não hoặc áp xe não : -80-90% trường hợp tăng áp lực trong sọ là do u não. -U não gây tăng áp lực trong sọ bằng 3 cơ chế : +Tăng khối lượng trong não. +Tắc nghẽn đường dịch não tuỷ. +Phản ứng phù nề quanh tổ chức tân tạo. -Áp xe não cũng gây bệnh cảnh như u não, gây tăng áp lực trong sọ nhưng thường thấy những ổ nhiễm khuẩn như : +Viêm tai. +Viêm tai xương chũm. +Viêm phổi, … và dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân, toàn trạng gầy nhanh. b)Chèn ép do viêm nhiễm -Viêm não. -Rối loạn tuần hoàn não cấp. -Viêm màng não : có hội chứng màng não kèm theo, thường gặp Viêm màng não do lao làm tắc nghẽn đường lưu thông dịch não tuỷ. c)Chèn ép do chấn thương sọ não. Tăng áp lực trong sọ có thể xảy ra ngay lập tức hoặc một thời gian sau chấn thương do các bọc máu ngoài màng cứng và dưới màng cứng. d)Chèn ép do phù não. Phù não xảy ra sau chấn thương sọ não, sau phẫu thuật thần kinh hoặc phù toàn thân. 3.TRIỆU CHỨNG a)Triệu chứng cơ bản : *Nhức đầu : Thường là triệu chứng đầu tiên, bắt đầu nhức không liên tục, có thể thành từng cơn âm ỉ hay dữ dội có cảm giác “nổ tung đầu”, trên cơ sở đang nhức đầu dữ dội thường xuất hiện nôn. Nhức đầu ngày càng tăng. Lúc đầu dùng thuốc giảm đau có đỡ nhưng về sau không có hiệu quả nữa. Đặc điểm nhức đầu do : -U hố sọ sau thường nhức đầu vào ban đêm hay lúc sang dậy. -U não thất III có thể gây các cơn tăng áp lực trong sọ cấp với các triệu chứng : nhức đầu dữ dội, nôn khi thay đổi tư thế, vì lức đó khối u chèn ép vào lỗ Monro. -U não thất IV có những cơn kịch phát, tự nhiên nhức đầu dữ dội rồi hết. *Nôn : Thường xuất hiện muộn hơn nhức đầu nhưng khi đã có nôn thì Hội chứng tăng áp lực trong sọ đã khá nặng. Nôn vọt thường xuất hiện khi có áp lực trong sọ cao, nhức đầu nhiều khi thay đổi tư thế; nôn mỗi ngày một tăng; nôn xuất hiện sớm trong trường hợp U hố sóau và U não thất IV. *Ứ phù đĩa thị : Thay đổi đĩa thị (võng mạc) thường tiến triển qua 2 giai đoạn : -Giai đoạn đầu : ứ phù đĩa thị, đĩa thị tăng lên về bề mặt và thể tích, nó nổi lên trong thể thuỷ tinh (đo bằng điốp ở kính soi đáy mắt : 4-6 hoặc hơn nữa). Đĩa thị sung huyết. Bờ mờ đi, động mạch co lại, tĩnh mạch dãn rộng và ngoằn nghèo như bị đứt quãng ở bờ đĩa thị, có thể chảy máu ở xung quanh đĩa thị dưới dạng những vết lấm tấm hay vết lớn hình ngọn lửa. -Giai đoạn sau : teo đĩa thị, nếu không được điều trị kịp thời mạch máu nhỏ dần đi, mặt đĩa thị trắng xám, bờ gai răn reo, thị lực giảm rõ rệt, có khi không thấy gì nữa (Mù cấp). b)Triệu chứng thứ phát *Sự thay đổi trên phim X quang trong hội chứng tăng áp lực trong sọ -Ở người lớn, xương sọ mỏng đi, có vết hình ấn ngón tay, đó là những vùng tròn sang do xương sọ bị loãng hơn chỗ khác vì các hồi não đè ép vào xương sọ. -Hố yên dãn rộng : mới đầu loãng xương (osteoporosis) tới mức phá huỷ toàn bộ hố yên ở giai đoạn sau. -Ứ trệ máu tĩnh mạch biểu hiện trên phim X quang dưới dạng dãn tĩnh mạch tuỷ xương sọ (veine diploique). *Rối loạn tâm thần. Từ mệt mỏi đơn thuần kèm theo đãng trí đến rối loạn ý thức, ở những mức độ khác nhau, từ u ám, choạng vạng, ý thức lú lẫn, đến bán hôn mê (soporosus), hôn mê hoặc kích động tâm thần. *Tổn thương dây thần kinh sọ não. Tổn thương dây thần kinh sọ não một bên là triệu chứng khu trú. Tổn thương dây thần kinh sọ não 2 bên là biểu hiện của tăng áp lực trong sọ : -Tổn thương dây IV : do đường đi của dây IV rất dài nên dễ bị đè ép vào nền sọ khi có tăng áp lực trong sọ. -Tổn thương dây VIII : chóng mặt do trạng thái ứ đọng nội dịch (endolympha) hoặc máu tĩnh mạch ở tai trong (giống như ứ phù đĩa thị). Có thể có rối loạn thính giác. -Tổn thương dây khứu giác 2 bên. Tổn thương dây V, giảm phản xạ giác mạc. *Cơn giật kiểu động kinh -Động kinh cơn lớn là triệu chứng não chung của hội chứng tăng áp lực trong sọ. -Động kinh cục bộ Bravais Jackson và “cảm giác” là triệu chứng khu trú. *Rối loạn tim mạch hô hấp. Thường vào lúc nhức đầu dữ dội và nôn do phù não nặng ảnh hưởng đến hành não : -Mạch chậm dưới 50 lần / phút, hiếm hơn có thể tới 40 lần phút. -Nhịp thở chậm. Kiểu Cheyne-Stockes. *Điện não. Xuất hiện những rối loạn điện não đồ toàn bộ dưới dạng các song chậm, như sóng delta lan toả, có biên độ khác nhau và nhịp alpha giảm trên nền những sóng chậm này. c)Đặc điểm tăng áp lực trong sọ trẻ em -Trẻ dưới 1 tuổi, triệu chứng khêu gợi bằng nôn vọt, không ngủ được. -Triệu chứng đặc hiệu hơn : thóp phồng không đập, vòng đầu to ra. -Biểu hiện trên phim X quang sọ bằng tăng thể tích của sọ; thường thấy vết ấn ngón tay và đường khớp giữa các xương sọ bị dãn ra. 4.BIẾN CHỨNG. Biến chứng nặng nhất có thể tự phát hoặc sau chọc sống thắt lưng là kẹt não, do đó chọc sống thắt lưng rất nguy hiểm, đặc biệt trong các khối phát triển ở hố sọ sau. Vì não bị ép trong hộp sọ không dãn nở ra được, chọc sống thắt lưng làm giảm áp lực dịch não tuỷ ở phần dưới của hệ thần kinh, gây nên tụt kẹt não. a)Kẹt não thuỳ thái dương. Gặp trong U thuỳ thái dương. Hồi hải mã có xu hướng bị áp lực trong sọ đảy qua lỗ tạo bởi bờ tự do của lều tiểu não (khe Bichat) chèn ép vào cuống não : liệt dây III, dây VI và xuất hiện co cơ tứ chi. b)Kẹt hạnh nhân tiểu não thấy trong các u hố sọ sau *Các hạnh nhân tiểu não tụt vào lỗ chẩm, chèn ép hành não gây nên cứng gáy, rối loạn hô hấp, xanh tím. *Biểu hiện lâm sàng của kẹt não : -Cơn co cứng cổ hay cả người. -Đồng tử dãn, nhức đầu tăng lên dữ dội và có thể chết đột ngột. Chỉ có phẫu thuật sọ não, can thiệp cấp cứu mới mong thoát chết. 5.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 5.1.Bệnh tăng nhãn áp (glaucoma) : -Nhức đầu vùng thái dương và trên hốc mắt, đặc biệt đau nhức mắt dữ dội. -Thị lực giảm nhanh, có khi từ 10/10 tụt xuống thấy còn sang, tối, nhìn mờ như qua một lớp sương mù do thuỷ tinh thể bị phù nề, nhìn ngọn đèn có quầng xanh đỏ do giác mạc bị phù nề. -Nôn và táo bón do ảnh hưởng dây X. -Đồng tử dãn to méo mó. -Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng. -Nhãn áp tăng đột ngột, thường đo nhãn áp bằng nhãn áp kế của Maclakov. Bình thường nhãn áp dưới hoặc bằng 22mmHg. Nhãn áp ở Bệnh tăng nhãn áp > 25mmHg. 5.2.Hội chứng màng não A.NHẮC LẠI GIẢI PHẪU MÀNG NÃO. Màng não và màng tuỷ bao bọc não và thuờng có 3 màng : -Màng cứng (dura mate pachymeninx) là màng xơ dày dính vào mặt trong xương sọ và cột sống. Màng cứng gồm có 2 lá, ở trong khoang sọ 2 lá này dính chặt với nhau (chỗ chúng tách ra tạo thành các xoang); ở trong ống sống, giữa 2 lá có mô mỡ xốp, có hệ thống tĩnh mạch phong phú (khoang ngoài màng cứng). -Màng nhện (arachnoidea) là màng mỏng nằm giữa màng cứng và màng mềm, cách màng cứng bởi một khoảng ảo, cách màng mềm bởi khoang dưới nhện, gồm tổ chức sợi lỏng lẻo sát mặt trong màng cứng. -Màng nuôi hay màng mềm (pia mater, leptomeninx), phủ trực tiếp lên tổ chức thần kinh, dính sát tổ chức não, có nhiều mạch máu, phân phối khắp bề mặt của não. Giữa màng nuôi và màng nhện có khoang dưới nhện, chứa và lưu thông dịch não tuỷ. Ở tuỷ sống, khoang dưới nhện khá rộng. *Màng não có liên quan trực tiếp tới vỏ não và các dây thần kinh sọ não. Vì vậy, khi viêm màng não, có thể gây tổn thương đại não và các dây thần kinh sọ não. B.NHẮC LẠI SINH LÝ DỊCH NÃO TUỶ -Dịch não tuỷ tiết ra trong các não thất bên bởi các đám rối màng mạch (plexus choriodeus), dịch não tuỷ từ não thất bên chảy vào não thất 3 qua lỗ Monro, từ não thất 3 qua cống Sylvius vào não thất 4, từ não thất 4 dịch não tuỷ chảy vào khoang dưới nhện qua các lỗ Magendie và Luschka. -Dịch não tuỷ được hấp thụ bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt của màng nhện), ngoài ra còn bởi các tĩnh mạch màng não. Như vậy khi tổn thương màng não, nhất định có những thay đổi trong dịch não tuỷ. C.TRIỆU CHỨNG [...]... màng cứng d) Áp xe não e)U não (hố sọ sau, u máng não *Tóm lại : hội chứng màng não bao gồm các triệu chứng chức năng như : nhức đầu, nôn, táo bón, mạch chậm so với nhiệt độ, …, các triệu chứng thực thể như : cứng gáy, dấu hiệu Kernig, dấu hiệu Brudzinski, … và thay đổi dịch não tuỷ như : tăng áp lực, tăng albumin, tăng tế bào, … *Chẩn đoán phân biệt viêm màng não với phản ứng màng não (trong sốt cao,... vi khuẩn, tìm thấy BK bằng soi trực tiếp, nuôi cấy trong môi trường Loweinstein hoặc tiêm chủng chuột bạch, là xét nghiệm cơ bản để xác định bệnh Bao giờ cũng có : +Áp lực dịch não tuỷ tăng trên 200mm cột nước trong tư thế nằm +Albumin tăng trên 40mg%, có thể lên tới 100mg% +Tế bào tăng; từ 1-3 tế bào tăng lên hàng chục, hàng trăm, thậm chí hàng nghìn Trong viêm màng não mủ có tế bào đa nhân thoái hoá... gram hoặc cấy có vi khuẩn @Trường hợp khó chẩn đoán : #Phần lớn là trường hợp viêm màng não mủ được điều trị dở dang Trong trường hợp này, dịch não tuỷ có thể ám khói hoặc trong, áp lực không tăng Về xét nghiệm, tuy protein tăng, nhưng đường có thể bình thường hoặc giảm nhẹ, số lượng tế bào tăng nhưng tỷ lệ bạch cầu không cao, nuôi cấy vi khuẩn thường âm tính Ở đây rất khó phân biệt với viêm màng não do... ở trong sọ, hay gặp ở nền sọ và nhất là ở đa giác Willis +U động mạch hay gặp ở vùng đỉnh-chẩm, thường ở người 40 tuổi có kèm theo cơn động kinh cục bộ +Vữa xơ động mạch và tăng huyết áp -Thứ phát : +Sau chấn thương sọ não, bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc chì, CO, rượu +Ở trẻ sơ sinh đẻ khó, đẻ non *Chẩn đoán chảy máu dưới màng nhện dựa vào chọc sống thắt lưng thấy dịch não tuỷ có máu c)Chấn thương sọ. .. nuôi cấy để xác định vi khuẩn -Nước não tuỷ trong : Có thể do lao, virus, phải xét nghiệm để xác định từng loại D.CHẨN ĐOÁN Thông thường là tìm ra các bệnh ở màng não a)Nước màng tuỷ có máu Có thể do : -Chấn thương sọ não Do ngã, do tai nạn -Chảy máu màng não +Do tăng huyết áp : Bệnh cảnh xảy ra đột ngột ở một người đã có tiền sử tăng huyết áp từ lâu Đo huyết áp thấy khá cao Thường có phối hợp chảy máu... thương sọ não, các chấn thương tinh thần, có các bệnh thuộc hệ động mạch cảnh ngoài B.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.Cơ chế bệnh sinh -Năm 1930, Graham và Wolff theo dõi lâm sàng thấy đau đầu migraine liên quan với sự giãn các mạch máu ngoài sọ và sự co các mạch máu trong sọ -Các chất kinin phân tiết trong thành mạch gây hiện tượng phù nề và đau đớn -Trong giai đoạn đầu của cơn đau, có tăng nồng... lên xương mu +Tăng cảm giác đau : gãi vào da, bóp nhẹ cơ, hoặc châm nhẹ kim vào da, người bệnh kêu đau và phản ứng lại rất mạnh +Sợ ánh sáng Ánh sáng làm chói mắt, người bệnh thích quay vào phía tối +Tăng phản xạ gân xương Do kích thích bó tháp +Rối loạn thần kinh giao cảm : Mặt khi đỏ khi tái; Dấu hiệu vạch màng não (của Trousseau) biểu hiện rối loạn vận mạch không đặc trưng (trong hội chứng màng não... kèm theo tử ban ngoài da Hội chứng màng não rõ rệt Chẩn đoán dựa vào chọc dò tuỷ sống, sẽ thấy : Vi khuẩn khi soi trực tiếp thấy cầu khuẩn gram dương, hình hạt cà phê; Sinh hoá : albumin tăng, Glucoza, NaCl hạ; Tế bào rất nhiều bạch cầu, đa số là đa nhân trung tính -Phế cầu : Thường gặp ở trẻ con hơn người lớn, thường là biến chứng sau viêm xoang, viêm tai, viêm phổi, … Hội chứng màng não đôi khi bị... chi -Tổn thương dây thần kinh sọ não Nền não rất gần các dây thần kinh sọ não, khi tổn thương nền não sẽ tổn thương các dây thần kinh sọ não +Đặc biệt nhất là rối loạn thị giác, rối loạn vận động nhãn cầu, tổn thương dây thần kinh vận nhãn chung : sụp mi, dãn đồng tử, nhìn đôi, lác +Tổn thương liệt dây VII c)Thay đổi dịch não tuỷ : Bình thường, nước não tuỷ trong suốt, áp lực khi nằm là 12cm nước, khi... 50- 75 Thóp phồng 25- 50 Dấu hiệu thần kinh khu trú 25- 50 Liệt dây thần kinh sọ 25- 50 Cổ cứng 0- 25 *Xét nghiệm dịch não tuỷ @Trường hợp điển hình : #Dịch đục hoặc ám khói, áp lực tăng (200-750 mmH20) #Xét nghiệm : Protein tăng >100mg/100ml Đường giảm nhiều, có khi còn vết Muối natri clorua bình thường hoặc giảm nhẹ Tế bào tăng nhiều > 1000 tế bào/microl, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính Nhuộm gram . HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TRONG SỌ HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TRONG SỌ 1.GIẢI PHẪU SINH LÝ a)Não, vỏ não, tổ chức dưới vỏ, các não thất, màng não, một phần dây thần kinh sọ và dịch. trong sọ dẫn đến đầu to; ở người lớn dẫn đến đầy đủ hội chứng tăng áp lực trong sọ. d)Cơ quan trong hộp sọ nhậy cảm với tăng áp lực trong sọ là : -Sàn não thất IV. -Màng não. -Gian não. -Hành. NHÂN a)Chèn ép do u não hoặc áp xe não : -80-90% trường hợp tăng áp lực trong sọ là do u não. -U não gây tăng áp lực trong sọ bằng 3 cơ chế : +Tăng khối lượng trong não. +Tắc nghẽn đường