1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG TRẦN QUANG THÔNG NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA PHƯƠNG THỨC KHOÁN QUỸ ĐỊNH SUẤT ĐẾN CHI PHÍ VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỆM Y TẾ THUỘC BỐN BỆNH VIỆN HUYỆN – TỈNH THANH HĨA Chun ngành: Y tế cơng cộng Mã số : 62.72.03.01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Hà Nội – 2012 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI: VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Người hướng dẫn khoa học: GS TS Trương Việt Dũng PGS.TS Nguyễn Thị Hồng Hạnh Phản biện 1: ………………………………… Phản biện 2:…………………………………… Phản biện 3:…………………………………… Luận án bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương vào hồi giờ, ngày tháng năm 2012 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ Trần Quang Thông, Trương Việt Dũng, Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2011), “Nghiên cứu ảnh hưởng phương thức tốn theo định suất đến chi phí chất lượng khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế Bệnh viện Đa khoa Mường Lát – Thanh Hóa”, Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXI, số (125), Tr.194-200 Trần Quang Thông, Trương Việt Dũng, Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2011), “Nghiên cứu ảnh hưởng phương thức toán theo định suất đến chi phí chất lượng khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế Bệnh viện Đa khoa Hà Trung – Thanh Hóa”, Tạp chí Y – Dược học Quân sự, số 9-2011, Tr 52-58 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế Việt Nam đời từ năm 1992, đến năm 2010, BHYT bao phủ khoảng 60% dân số Việt Nam Luật BHYT ban hành cuối năm 2008, có hiệu lực từ tháng 7/2009 đề lộ trình tiến tới BHYT tồn dân vào năm 2014 tạo hành lang pháp lý quan trọng cho việc triển khai sách BHYT Việt Nam, phương thức toán áp dụng chủ yếu phí dịch vụ Đây phương thức tiềm ẩn nhiều rủi ro phương thức toán Hệ làm gia tăng tình trạng lạm dụng, leo thang chi phí y tế chi phí quản lý hành dẫn tới cân đối thu chi quỹ BHYT Liên tục năm qua (2005-2009), quỹ BHYT Việt Nam bị bội chi hàng ngàn tỷ đồng mà nguyên nhân xác định tốn theo phí dịch vụ Các nước bước thay phương thức toán theo phí dịch vụ (FDV) phương thức tốn trọn gói, trả trước hiệu khốn quỹ định suất, toán theo trường hợp bệnh hay nhóm chẩn đốn bệnh nhân nội trú Theo lộ trình thực Luật BHYT, đến năm 2015 tất sở đăng ký ban đầu phải áp dụng khoán quỹ định suất (ĐS) Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu chuyên sâu phương thức khốn quỹ định suất Để góp phần cung cấp chứng cho việc xây dựng, hoàn thiện phương thức khốn quỹ định suất để áp dụng phạm vi lớn hơn, đảm bảo tính khoa học thực tế, nghiên cứu thực nhằm mục tiêu sau: Đánh giá ảnh hưởng phương thức khốn quỹ định suất đến chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc bốn bệnh viện huyện - tỉnh Thanh Hóa Đánh giá ảnh hưởng phương thức khoán quỹ định suất đến số số khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc bốn bệnh viện huyện - tỉnh Thanh Hóa NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Bằng số liệu cụ thể chứng minh rằng: áp dụng phương thức khoán quỹ định suất dẫn đến giảm mức gia tăng chi phí, chủ yếu giảm số chi phí xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, tiền thuốc, dịch truyền có kiểm sốt chuyển bệnh nhân lên tuyến trên; So với phương thức tốn theo phí dịch vụ, phương thức khoán quỹ định suất địa bàn nghiên cứu chưa thấy ảnh hưởng tới số số chất lượng, quyền lợi khám chữa bệnh hài lịng người bệnh Ngồi ra, kết nghiên cứu cịn cho thấy tính phù hợp khả thi khoán quỹ định suất địa bàn huyện làm sở mở rộng áp dụng khốn quỹ định suất theo lộ trình mà Luật Bảo hiểm Y tế đề CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 123 trang (không kể tài liệu tham khảo phụ lục), phần Đặt vấn đề: trang, Kết luận: trang; Khuyến nghị: trang; luận án có chương: Chương 1: 37 trang; Chương 2: 17 trang; Chương 3: 36 trang; Chương 4: 29 trang Trong luận án có 44 bảng, biểu đồ 154 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 89 ; tiếng Anh: 65) Chương TỔNG QUAN 1.1 Chi phí khám bệnh, chữa bệnh 1.1.1 Chi phí trực chế độ BHYT Chí phí y tế nằm phạm vi quyền lợi người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) là: khoản chi cho thuốc, hóa chất, dịch truyền, máu thủ thuật, kỹ thuật y tế, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, vật tư y tế (VTYT) phạm vi quyền lợi BHYT liên Bộ quy định BHYT toán 1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí khám chữa bệnh Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chi phí KCB như: quy mô sử dụng dịch vụ KCB người dân; mức độ sử dụng thuốc, trang thiết bị cơng nghệ y tế; giá DVYT, mức đóng, phương thức tốn chi phí bình qn đợt điều trị ngoại trú nội trú… Trong trình phát triển BHYT, số xu hướng đáng quan tâm như: - Quy mơ sử dụng dịch vụ KCB có xu hướng tăng: Trong giai đoạn 20022006, trung bình 100 người dân có khoảng lượt người nhập viện BVcông lập năm Đến năm 2009, tỷ lệ tăng lên 12 lượt/100 người dân nhập viện/năm Tỷ lệ cao so với nhiều nước giới, kể nước phát triển Mỹ (11,7), Canada (7,8), Singapore (9,39) - Mức chi phí trung bình lượt KCB ngoại trú đợt điều trị nội trú tăng : giai đoạn 2003- 2009, mức chi phí điều trị ngoại trú nội trú cho BN BHYT tăng tất tuyến - Đầu tư trang thiết bị y tế, thiết bị xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh có xu hướng gia tăng rõ rệt: số liệu chi phí KCB BHYT cho thấy tỷ trọng chi cho xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh chi phí KCB BHYT có xu hướng gia tăng nhanh, BV tuyến trung ương tỉnh - Chi cho thuốc chiếm tỷ trọng cao tổng chi cho y tế: Theo Niên giám thống kê Y tế năm cho thấy, chi thuốc bình quân đầu người tăng nhanh đạt mức gần 17 USD bình quân đầu người năm 2008 thuốc chiếm tỷ trọng khoảng 61% tổng chi KCB BHYT vào năm 2009 - Sự gia tăng bệnh không lây nhiễm gây gia tăng nhanh chóng chi phí KCB: Chi phí điều trị cho bệnh không lây nhiễm cao gấp nhiều lần so với điều trị bệnh lây nhiễm đòi hỏi kỹ thuật cao, thuốc đặc trị đắt tiền, thời gian điều trị lâu, dễ biến chứng Chi phí y tế bình qn đầu người Việt Nam năm 2008 1,1 triệu đồng tính theo giá thực tế tăng gấp 4,6 lần so với năm 1998 (hoặc 2,3 lần điều chỉnh theo số lạm phát) Đây dấu hiệu tốt, thể gia tăng đầu tư cho y tế Song mức tăng cao so với tổng chi tồn xã hội cho y tế điều đáng lo ngại, gia tăng chi phí cho dịch vụ khơng hợp lý * Các yếu tố tổ chức mạng lưới KCB: Tình trạng vượt tuyến KCB diễn phổ biến: Do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ KCB tuyến tỉnh, chí tuyến Trung ương để KCB thơng thường Tình hình gây lãng phí đáng kể nguồn lực tài hậu không mong muốn khác 1.2 Chỉ số khám bệnh, chữa bệnh Chỉ số đánh giá trình (hoạt động) đầu cho phép người ta đo lường chất lượng dịch vụ cung cấp.Việc đánh giá thực thông qua việc xây dựng số đánh giá trình đầu loại bệnh cụ thể dựa vào người ta biết dịch vụ cung cấp cho bệnh nhân có đảm bảo chất lượng chuẩn mực chăm sóc hay khơng 1.2.1 Khái niệm chất lượng khám, chữa bệnh 1.2.2 Đánh giá chất lượng khám chữa bệnh 1.2.2.1 Đánh giá chất lượng KCB Mục đích đánh giá chất lượng KCB cải tiến, nâng cao hiệu trình CSSK giai đoạn Đánh giá chất lượng KCB phải dựa vào mục tiêu số - chứng Đánh giá chất lượng KCB thường dựa lý thuyết, đánh giá kết đạt dựa theo trình – cấu đầu vào Đầu vào hiểu nguồn lực hệ thống KCB, nhân lực, vật lực , tài lực, công nghệ y tế Về đánh giá chất lượng KCB, điều quan trọng phải cụ thể hoá tiêu chuẩn chuẩn mực phản ánh đầy đủ cấu, trình kết cuối Trên thực tế thông tin từ hồ sơ bệnh án thường không đầy đủ hay thiếu yếu tố quan trọng để đánh giá kỹ thuật quan hệ giao tiếp Dù việc sử dụng hồ sơ bệnh án phương pháp đánh giá chủ yếu Trong KCB, hài lòng BN xác định kỳ vọng BN số chất lượng dịch vụ cung ứng cho họ sở y tế Sự hài lịng biến đa lĩnh vực liên quan đến (thời gian chờ đợi, thời gian khám bệnh, thái độ phục vụ, kết điều trị ) 1.2.2.2 Các số đánh giá chất lượng KCB - Các số đầu vào: nhân lực; trang thiết bị; tài chính; quy trình kỹ thuật; sẵn có thuốc, vật tư y tế; mục tiêu chất lượng KCB… - Các số q trình: mơi trường làm việc; tổ chức đạo quản lý thực (tiến độ, chất lượng, mức độ thực hiện…); đánh giá trình; hỗ trợ thúc đẩy… - Các số đầu ra: tuân thủ quy trình điều trị; kết sức khỏe; số sức khỏe cải thiện; hài lòng người bệnh; nâng cao lực chuyên môn cho cán bộ; tăng cường trang thiết bị… 1.3 Các phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Cán Lãnh đạo Vụ BHYT-Bộ Y tế, BHXH Việt Nam; Cán Lãnh đạo Sở Y tế, BHXH tỉnh Thanh Hóa; Cán lãnh đạo bệnh viện, BHXH huyện; trưởng TYT xã người bệnh BHYT KCB nội trú BV; hồ sơ bệnh án báo cáo toán chi phí KCB theo quý/năm 2.2 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu bốn bệnh viện huyện tỉnh Thanh Hóa, khu vực đồng là: BV Hà Trung thí điểm khốn quỹ định suất – đối chứng BV Đông Sơn tốn theo phí dịch vụ; khu vực miền núi BV Mường Lát thí điểm khốn quỹ định suất – đối chứng BV Quan Sơn toán theo phí dịch vụ 2.3 Thời gian nghiên cứu - Từ 01/01 – 31/12/2008 thực tốn theo phí dịch vụ; - Từ 01/01 – 31/12/ 2009 thực thí điểm khoán định suất 2.4 Phương pháp nghiên cứu 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu Phương pháp mô tả, so sánh trước sau (trước sau thực toán theo định suất), có đối chứng (thực tốn theo phí dịch vụ), sử dụng hai phương pháp hồi cứu số liệu thứ cấp điều tra xã hội y tế Kết hợp định tính định lượng 2.4.2 Cỡ mẫu chọn mẫu - Ngoại trú: chọn tồn phiếu tổng hợp chi phí đơn thuốc ngoại trú (03 bệnh) hay gặp theo Niên giám thống kê Bộ Y tế thống kê bệnh viện có chẩn đốn là: viêm phế quản cấp; viêm dày – tá tràng cấp; tăng huyết áp nguyên phát Thực tế thu thập 3.073 phiếu - Nội trú: nghiên cứu chọn toàn phiếu tổng hợp chi phí bệnh án (05 bệnh) hay gặp theo Niên giám thống kê Bộ Y tế thống kê bệnh viện có chẩn đốn viện là: viêm phế quản cấp; viêm dày – tá tràng cấp; cao huyết áp nguyên phát; viêm ruột thừa cấp (mổ cổ điển); mổ lấy thai thai Thực tế thu thập 2.080 phiếu - Sự hài lòng người bệnh điều trị nội trú: chọn mẫu tối thiểu (30 BN) để mẫu lớn vấn có chủ đích BV đủ 50 bệnh nhân 2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu Nghiên cứu định tính - Phỏng vấn trực tiếp 06 đối tượng nghiên cứu cán Lãnh đạo Vụ BHYT, Ban thực sách BHYT, Lãnh đạo BV Hà Trung, Mường Lát, Lãnh đạo BHXH huyện Hà Trung, Mường Lát Thảo luận nhóm tập trung 06 cuộc: cán bộ, lãnh đạo Sở Y tế; cán bộ, lãnh đạo BHXH tỉnh Thanh Hóa; cán lãnh đạo khoa, phịng bác sĩ trực tiếp điều trị cho người bệnh BHYT trưởng trạm y tế xã Nghiên cứu định lượng - Số liệu chi phí KCB từ báo cáo thống kê chi phí KCB hai năm 2008 2009 - Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân điều trị nội trú viện theo câu hỏi có cấu trúc (mỗi BV 50 người) Phỏng vấn trực tiếp cán lãnh đạo từ Phó trưởng phịng (khoa) trở lên câu hỏi có cấu trúc hai BV thí điểm tốn định suất (BV Hà Trung 17 người, BV Mường Lát 20 người) 2.4.4 Nội dung nghiên cứu Các số đánh giá nghiên cứu Mục tiêu Đánh giá ảnh hưởng phương thức khốn quỹ định suất đến chi phí KCB BHYT thuộc bốn bệnh viện huyện - Tỷ lệ gia tăng chi phí TB/lượt KCB tuyến xã; ngoại trú, nội trú tuyến huyện; tuyến tỉnh, tuyến TW; - Tỷ lệ gia tăng tổng chi phí tuyến xã; ngoại trú, nội trú tuyến huyện; tuyến tỉnh; tuyến TW; - Tỷ lệ gia tăng TB/01 thẻ/năm theo đối tượng BHYT; - Tỷ lệ gia tăng chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh TB/lượt KCB ngoại trú tuyến huyện; - Tỷ lệ gia tăng chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh TB/lượt KCB nội trú tuyến huyện; - Tỷ lệ gia tăng tổng chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh ngoại trú tuyến huyện; - Tỷ lệ gia tăng chi phí thuốc TB/lượt KCB nội trú tuyến huyện; - Tỷ lệ gia tăng chi phí xét nghiệm TB/lượt KCB nội trú tuyến huyện; - Tỷ lệ gia tăng chi phí chẩn đốn hình ảnh TB/lượt KCB nội trú tuyến huyện; - Tỷ lệ gia tăng tổng chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đốn nội trú tuyến huyện; - Các số tác động đến chi phí bệnh viện khoán quỹ định suất… Mục tiêu 2.Đánh giá ảnh hưởng phương thức khoán quỹ định suất đến số số KCB BHYT - So sánh tỷ lệ tuân thủ điều trị theo bệnh; - So sánh tỷ lệ kết điều trị; - So sánh tỷ lệ hài lòng người bệnh; - Tần suất khám chữa bệnh; - Ngày điều trị nội trú trung bình/đợt điều trị; - Một số yếu tố ảnh hưởng khoán quỹ đến chất lượng KCB công tác bệnh viện 2.4.5 Các biến số nghiên cứu số định nghĩa dùng nghiên cứu - Cơng thức tính chi phí trung bình: X= ∑ x i n Trong đó: X: chi phí trung bình; xi: Số tiền chi cho (đợt điều trị, thuốc, máu, ) đợt điều trị (hoặc lượt KCB); n: số đợt điều trị (hoặc lượt KCB) theo năm - Cơng thức tính tỷ lệ gia tăng chi phí năm 2009 so với năm 2008: Tỷ lệ gia tăng chi phí (%) = {(năm 2009 – năm 2008)/năm 2008}*100 2.4.6 Phương pháp phân tích số liệu: Số liệu thu thập từ báo cáo công cụ Phần mềm Excell sử dụng cho nhập liệu; phần mềm SPSS sử lý phân tích số liệu Chi phí năm 2008 điều chỉnh giá trị năm 2009 sử dụng số giá tiêu dùng (gso org.vn) Với số CPI năm 2008 100 năm 2009 số CPI 106,9 Thống kê phân tích sử dụng kiểm định Z test (Prtesti n1 p1 n2 p2) xác định khác biệt mang tính thống kê hai tỷ lệ Giá trị p {p(Ztest)} kiểm định khác biệt, với p0,05 phục vụ Hài lòng thời gian 98,0 96,0 96,0 96,0 >0,05 chờ đợi KCB Hài lòng kết 94,0 94,0 98,0 98,0 >0,05 điều trị Kết bảng 3.32 cho thấy hài lòng bệnh nhân điều trị nội trú thủ tục KCB, thái độ phục vụ, thời gian chờ đợi KCB kết điều trị BV khoán ĐS toán FDV đạt từ 94% đến 98,0%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 3.2.3 Một số số liên quan đến chất lượng KCB BHYT Bảng 3.34 Ảnh hưởng chế khoán định suất đến chất lượng KCB BHYT Nội dung Hà Trung Mường Lát Tổng số n = 17 % n = 20 % n = 37 % Khuyến khích BV nâng cao lực chuyên môn 17 100,0 14 70,0 31 83,8 Khuyến khích BV đầu tư trang thiết bị 17 100,0 15 75,0 32 86,5 Nhân viên y tế cư xử với người bệnh tốt 17 100,0 18 90,0 35 94,6 Cán BHYT đảm bảo quyền lợi người có thẻ 16 94,1 20 100,0 36 97,3 Đảm bảo, đáp ứng nhu cầu KCB người có thẻ 17 100,0 20 100,0 37 100 21 Qua bảng 3.34 thấy 100% cán lãnh đạo hai BV thí điểm khoán ĐS cho BV bảo đảm, đáp ứng nhu cầu KCB người có thẻ Ngồi ra, với phương thức khoán ĐS, cán BHYT đảm bảo quyền lợi người có thẻ (97,3%), nhân viên y tế cư xử với người bệnh tốt (94,6%); khuyến khích BV đầu tư trang thiết bị (86,5%) nâng cao lực chun mơn (83,8%) 3.2.3 Ảnh hưởng khốn quỹ định suất đến công tác bệnh viện Bảng 3.37 Cân đối quỹ định suất BV Hà Trung Mường Lát Đơn vị: triệu đồng Tổng chi phí theo tuyến Mường Lát Hà Trung 102 429 Tại tuyến huyện 2.889 9.084 Đa tuyến nội tỉnh 562 2.457 Đa tuyến ngọai tỉnh 112 2.484 Tổng chi 3.665 14.454 Quỹ định suất 4.346 12.438 681 - 2.015 Tại tuyến xã Cân đối quỹ định suất Kết bảng 3.37 cho thấy, năm 2009 thí điểm khốn quỹ định suất BV Mường Lát kết dư 681 triệu đồng BV Hà Trung thâm hụt quỹ định suất 2.015 tỷ đồng Chương BÀN LUẬN 4.1 Ảnh hưởng khoán quỹ định suất đến chi phí KCB BHYT Khốn quỹ định suất thí điểm phương thức chi trả trọn gói, theo quỹ BHYT cấp cho sở y tế khoản tiền vào số người có BHYT 22 đăng ký KCB ban đầu sở y tế nhân với định suất phí theo khu vực Ngân sách gọi quỹ BHYT theo định suất sở y tế sử dụng để tốn chi phí KCB tổng thể đối tượng đăng ký sở y tế Chi phí nghiên cứu đề cập chi phí trực tiếp cho người bệnh phạm vi quyền lợi BHYT, bao gồm: chi phí tiền cơng khám, tiền giường bệnh, tiền dịch vụ kỹ thuật, tiền xét nghiệm, tiền chẩn đốn hình ảnh, tiền thuốc, máu, vật tư y tế Nghiên cứu đánh giá thông qua so sánh tỷ lệ gia tăng chi phí TB/lượt, tổng chi KCB BHYT theo tuyến cấu chi KCB ngoại trú nội trú tuyến huyện nơi ảnh hưởng trực tiếp phương thức khoán quỹ đem lại Kết nghiên cứu cho thấy: - Ở khu vực đồng miền núi: tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/lượt KCB tổng chi phí tuyến BV thí điểm khốn quỹ định suất so với BV toán theo FDV, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p