1 Đề Tài : Đánh giá kích thớc, huyết động thất phải bằng SA Doppler tim trớc và sau khi đóng lỗ thông liên nhĩ Chủ nhiệm đề tài: TS. Trơng Thanh Hơng 2 đánh giá kích thớc, huyết động thất phảI Bằng siêu âm doppler tim trớc và sau đóng lỗ thông liên nhĩ TS. BS. Trơng Thanh Hơng Bộ môn Tim mạch Trờng ĐHYHN Viện Tim mạch Việt Nam Bệnh viện Bạch mai. I. Đặt vấn đề: Thông liên nhĩ (TLN) chiếm 10% các bệnh tim bẩm sinh và chiếm 1/3 các dị tật tim bẩm sinh thờng gặp ở ngời lớn [4]. Nếu không đợc đóng lỗ TLN, bệnh có thể gây tăng áp động mạch phổi (TAĐMP), suy tim, rối loạn nhịp và tăng gánh các buồng tim phải và cuối cùng chuyển thành hội chứng Eisenmenger, làm giảm tuổi thọ và giảm khả năng lao động khi ngời bệnh đến tuổi trởng thành [4]. Song ngợc lại, Bệnh có thể đợc điều trị rất đơn giản và khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật vá lỗ thông liên nhĩ hay bít lỗ TLN bằng dụng cụ (Amplatzer). Cả hai phơng pháp này đều có hiệu quả và độ an toàn nh nhau trong việc làm giảm hoặc mất shunt qua vách liên nhĩ [8,10]. Tuy nhiên, sự đáp ứng của các buồng tim phải sau khi lỗ TLN đợc bít kín vẫn cha đợc nghiên cứu đầy đủ, đặc biệt mức độ co nhỏ thất phải, áp lực động mạch phổi và tỷ lệ còn di động nghịch thờng của vách liên thất. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá sự biến đổi các buồng tim phải, đặc biệt là đờng kính thất phải trớc và sau đóng lỗ TLN bằng siêu âm Doppler tim. 2. Theo dõi lâu dài các bệnh nhân sau đóng lỗ TLN về một số chỉ số siêu âm-Doppler tim nhằm đánh giá hiệu quả thực sự của các phơng pháp điều trị đóng lỗ TLN. II. Tổng quan: 3 2.1. bào thai học : Thông liên nhĩ là một dị tật bẩm sinh. Vì vậy, việc nghiên cứu về bào thai học sẽ giúp ta hiểu rõ thêm giải phẫu bệnh và huyết động học của bệnh TLN. - Vách thứ nhất (septum primum) là cấu trúc đầu tiên của vách liên nhĩ, chạy từ thành sau của nhĩ nguyên thuỷ trên một đờng tơng ứng chỗ bám của mạc treo tim (mésocarde). Vách này cùng lá trái xoang tĩnh mạch tạo nên khoảng liên vách - van. Vách thứ nhất có hình trăng lỡi liềm, mà hai cực nối với mầm của ống nhĩ thất. Lỗ giới hạn ở phía trớc thấp là mầm ống nhĩ thất và phía sau trên là bờ cong lõm của vách liên nhĩ gọi là lỗ thứ nhất (ostium primum). Lỗ này đợc đóng kín không phải bởi sự phát triển xuống của vách thứ nhất mà chỉ do sự phát triển lên phía trên của mầm ống nhĩ thất. Vì vậy, TLN lỗ thứ nhất không phải là kết quả sự phát triển sai lạc của vách thứ nhất mà do sự bất thờng trong phát triển của mầm ống nhĩ thất. Lỗ thứ hai (ostium secundum) đợc hình thành ở horizon 15-16 do vách thứ nhất sau khi ngừng phát triển đ để thủng ra một khoảng trống ở phía cao. - Vách thứ hai (septum secundum) phát triển ở horizon 18-21 ở khoang liên vách - van (bên phải vách thứ nhất). Vách này cũng có hình trăng lỡi liềm với các cực nối với nhau tạo ra bờ của hố bầu dục. ở phần bụng vách này hợp nhất với vách xoang, với vách tĩnh mạch chủ - vành, phần dới lá van trái của xoang tĩnh mạch, với mầm ống nhĩ thất. Do đó, TLN lỗ thứ hai - một dấu vết của lỗ thứ hai ở bào thai - có thể do khiếm khuyết của vách thứ nhất, hoặc sai lạc trong việc gắn kết vách thứ nhất và vách thứ hai hoặc do gin buồng nhĩ (trờng hợp dò lớn động mạch - tĩnh mạch ở phôi thai). 4 Lỗ bầu dục (foramen oval): Thực chất là một hệ thống van mà vòng van là viền của hố bầu dục và lá van là vách thứ nhất. Đây là van một chiều, đợc mở ra khi áp lực nhĩ phải cao hơn nhĩ trái và đóng lại khi áp lực nhĩ trái cao hơn. - Đóng lỗ bầu dục: Sau khi đẻ, lu lợng phổi tăng lên do giảm sức cản của phổi và shunt trái - phải qua ống động mạch. Lu lợng máu từ tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái tăng, áp lực nhĩ trái cao hơn nhĩ phải kéo theo sự đóng cơ năng của lỗ bầu dục. Sau khi đóng ống động mạch, dòng máu trở về tim theo tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch phổi chỉ còn bị ảnh hởng bởi sức cản đổ đầy tâm trơng của hai thất tơng ứng. Trong những tuần đầu của cuộc sống, độ đàn hồi (compliance) của thất phải và thất trái gần bằng nhau, áp lực nhĩ phải và nhĩ trái xấp xỉ nhau. Tình trạng tạm thời này giải thích trờng hợp không phát hiện đợc trên lâm sàng shunt qua lỗ thông liên nhĩ trong những tuần đầu sau đẻ. Bình thờng, việc đóng van "vĩnh viễn" xảy ra khoảng 1- 2 tháng sau khi đứa trẻ ra đời. Ngời ta đ ớc tính có khoảng 10-35% ngời bình thờng vẫn còn lỗ bầu dục thông (PFO). 2.2. GiảI phẫu : Ngời ta chia ra 4 loại TLN: - Thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ hai hay TLN thứ phát (ostium secundum): Là tổn thơng hay gặp nhất chiếm khoảng từ 60% đến 70% các trờng hợp. Lỗ thông nằm ở vị trí gần lỗ oval, ở trung tâm VLN. - Thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ nhất hay TLN tiên phát (ostium prium): Chiếm 15%- 20% các trờng hợp. Lỗ thông nằm ở thấp, góc hợp bởi VLN và mặt phẳng của vách ngăn nhĩ thất (mặt phẳng van nhĩ thất). Chính vì ở vị trí thấp nên hay đi kèm với khuyết tật của van nhĩ thất và VLT. Khi có TLN lỗ thứ nhất rất thờng gặp hở van hai lá đi kèm do có kẽ hở của 5 lá trớc van hai lá, đợc phân loại trong nhóm đặc biệt gọi là thông sàn nhĩ thất (ống nhĩ thất chung). - Thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch (sinus venosus): ít gặp, chiếm khoảng từ 5% đến 10% các trờng hợp. Lỗ thông nằm ở cao và ra sau của VLN , ở ngay sát với TMC trên do vậy rất hay gặp hiện tợng TMP đổ qua lỗ thông vào nhĩ phải (TMP đổ lạc chỗ), hoặc lỗ thông ở thấp sát TMC dới. - Thông liên nhĩ thể xoang vành: Là loại hiếm gặp nhất, lỗ thông nằm ở ngay sát phía trên xoang TM vành, do đó dòng shunt từ nhĩ trái sẽ đổ trực tiếp vào "cấu trúc" này. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ nghiên cứu những bệnh nhân có TLN kiểu lỗ thông thứ hai. Hình 1. Sơ đồ các vị trí thông liên nhĩ (nhìn từ phía nhĩ phải) 2.3. sinh lý bệnh: Hậu quả huyết động của TLN phụ thuộc vào độ lớn và thời gian tồn tại shunt trái - phải, phụ thuộc vào đáp ứng của lới mạch phổi. Kích thớc lỗ thông hầu nh không hoàn toàn có giá trị trong xác định hớng và độ lớn của shunt. Yếu tố chủ yếu ảnh hởng đến shunt là sự chênh áp giữa hai nhĩ. 6 áp lực nhĩ trái phụ thuộc lu lợng tĩnh mạch phổi đổ về, độ đàn hồi (compliance) tâm trơng của nhĩ, sự tống máu tâm thu của thất, độ đàn hồi của hai thất, sức cản của mạch phổi và mạch hệ thống, co bóp của nhĩ. Nghiên cứu huyết động và Doppler xung gần đây cho thấy shunt T- P chủ yếu xảy ra vào cuối thì tâm thu và đầu thì tâm trơng. Sự đảo ngợc shunt P-T tối thiểu xảy ra trong thời kỳ co đồng thể tích thất và/hoặc khi hít vào có thể ghi đợc trên Doppler xung và phát hiện trên siêu âm cản âm. Trong thì tâm trơng, shunt trái-phải phụ thuộc độ đàn hồi (compliance) của thất phải và thất trái, có nghĩa là phụ thuộc vào tiền gánh và độ dày của thành thất. Một trong những yếu tố chủ yếu ảnh hởng đến sự phì đại thành thất phải là hậu gánh - tức là sức cản phổi. Những yếu tố làm thay đổi độ đàn hồi (compliance) của hai thất sẽ ảnh hởng đến độ lớn của shunt trái - phải: + Giảm compliance thất trái thứ phát sau phì đại thất trái (do nhiều nguyên nhân khác) làm tăng shunt trái - phải ở tầng nhĩ. + Giảm compliance thất phải sau phì đại thất phải (ở trẻ sơ sinh, tăng áp động mạch phổi, hẹp động mạch phổi ) làm giảm shunt trái-phải. Sự thay đổi về thành thất có thể giải thích những sự khác biệt về độ lớn và hớng của shunt ở cùng một bệnh nhân ở những thời điểm khác nhau: ở thời kỳ sơ sinh không xuất hiện shunt trái - phải và sự tiến triển chậm của những dấu hiệu tăng gánh thể tích tiểu tuần hoàn. Ngợc lại, compliance thất phải giảm có thể giải thích shunt phải - trái ở thời kỳ sơ sinh, thờng kèm theo tím, đôi khi có thể nhận biết bằng cách hỏi bệnh. Một shunt phải - trái tối thiểu thờng có trong TLN lỗ thứ hai, nhất là khi van Eustachie phát triển mạnh. 2.4. Các phơng pháp siêu âm TIm qua thành ngực trong chẩn đoán bệnh TLN: 7 Siêu âm TM : Chỉ cho ta thấy những dấu hiệu gián tiếp của TLN: Tăng gánh nhĩ phải, thất phải và di động bất thờng của vách liên thất, không cho phép nhìn thấy trực tiếp lỗ TLN. Hình 1.2. Buồng thất phải gin và vách liên thất di động nghịch thờng Dạng di động của van động mạch phổi: Nếu áp lực ĐM phổi cao thì dốc tâm trơng giảm và mất sóng a và có hình ảnh đóng giữa tâm thu. Hình 1.3. Van ĐMP di động dạng tăng áp Siêu âm 2D : Các dấu hiệu chính bao gồm: - Gin nhĩ và thất phải. - Khuyết một phần vách liên nhĩ. - Trên thiết đồ 4 buồng tim: Có thể nghi ngờ lỗ thông, nhng không có giá trị chẩn đoán chắc chắn vì lúc này chùm tia siêu âm đi song song với vách liên nhĩ (phần giữa rất mỏng) nên nhiều khi không hiện hình lên đợc (hiện tợng dropout - theo các giả tiếng Anh). Do đó, nên dùng thiết đồ 4 buồng tim với đầu dò xích về gần mũi ức, lúc này vách liên nhĩ nghiêng chếch so với chùm tia siêu âm và hiện lên rõ hơn. 8 - Nếu chất lợng hình ảnh tốt thì thiết đồ dới mũi ức đáng tin cậy hơn cả trong chẩn đoán lỗ TLN, vì vách liên nhĩ gần vuông góc với chùm tia siêu âm nên ít bị hình ảnh giả khuyết vách liên nhĩ. - Hình ảnh khuyết vách liên nhĩ mà ở hai đầu mút của lỗ khuyết có vệt đậm âm thì có độ thuyết phục cao hơn (hình 5) Hình1.4. TLN lỗ thứ hai với vệt đậm âm ở bờ lỗ thông Siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán bệnh TLN Doppler xung : - Xác định shunt qua vách liên nhĩ: Chuẩn nhất là thăm dò ở thiết đồ dới mũi ức, hoặc thiết đồ 4 buồng tim phía trong mỏm, đặt cửa sổ Doppler ở chỗ khuyết vách liên nhĩ, có thể phát hiện shunt qua lỗ thông, với phổ dơng tâm thu - tâm trơng. 9 Hình 1.5. Phổ Doppler xung qua lỗ TLN - Định giá lu lợng shunt: Bằng cách tính tỷ lệ giữa lu lợng dòng chảy qua van động mạch phổi và van động mạch chủ. Doppler liên tục : Ước tính áp lực động mạch phổi (tâm thu, tâm trơng và trung bình) qua phổ hở ba lá và hở van ĐM phổi. + Đánh giá ALĐMP tâm thu thông qua phổ Doppler của hở van ba lá theo công thức sau: P TP = 4 Vmax 2 + P NP P TP - áp lực tâm thu thất phải (mmHg) P NP - áp lực tâm thu nhĩ phải (mmHg) Vmax 2 - Tốc độ tối đa đo đợc của phổ hở ba lá Tuỳ theo tình trạng suy tim trên lâm sàng của bệnh nhân mà ngời ta ớc tính áp lực tâm thu của nhĩ phải sẽ thay đổi từ 5- 15 mmHg. + Đánh giá ALĐMP cuối tâm trơng và ALĐMP trung bình thông qua phổ Doppler của HoP theo công thức: P TTR = 4 V1 2 + P TPd P TB = 4 V2 2 + P TPd P TTR - áp lực tâm trơng ĐMP V1- vận tốc cuối tâm trơng của hở van ĐMP. P TB - áp lực trung bình ĐMP. V2- vận tốc đầu tâm trơng của hở van ĐMP. P TPd - áp lực tâm trơng thất phải. Nhìn chung, áp lực tâm trơng thất phải đợc ớc tính khoảng 10 mmHg. Vì vậy, ta có: P TTR = ( 4ì V1 2 ) +10 (mmHg). ALĐMP trung bình sẽ là: 10 P TB = ( 4ì V2 2 ) +10 (mmHg). - Khi có một thành phần không xác định đợc, ta có thể tính các áp lực còn lại từ một công thức về huyết động: P TB = 1/3 P TT + 2/3P TTR Doppler màu: - Các thiết diện thăm dò: Cạnh ức trái trục ngắn, 4 buồng tim từ mỏm hoặc trong mỏm và dới mũi ức. - Doppler màu giúp phát hiện dòng shunt và đo kích thớc lỗ TLN qua hình ảnh dòng chảy màu. Hình 1.6. Shunt qua lỗ TLN (Doppler màu) III. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 3.1.Đối tợng nghiên cứu : Bao gồm những bệnh nhân đợc chẩn đoán là TLN đơn thuần, kiểu lỗ thông thứ hai tại Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 03/2007 đến hết tháng 3/2008 và có chỉ định đóng lỗ TLN bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật vá lỗ TLN. Chúng tôi loại khỏi mẫu nghiên cứu những bệnh nhân TLN có TAĐMP cố định. 3.2. Trình tự nghiên cứu : Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều đợc: - Khám lâm sàng chi tiết theo mẫu bệnh án riêng, làm các xét nghiệm cơ bản, điện tâm đồ, chụp tim phổi thẳng. [...]... ca), tuổi trên 60 chỉ có 2/148 ca (1,4% - Bảng 3) 3.2 So sánh một số thông số siêu âm -Doppler tim trớc v sau điều trị đóng lỗ thông liên nhĩ: Bảng 4: Sự thay đổi một số thông số siêu âm - Doppler tim trớc v sau đóng lỗ TLN: Thông số theo dõi Trớc Sau đóng Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng n = 148 n = 148 n = 133 n = 121 n = 98 Thất phải (mm) 32,91 8,93* 25,61 6,66* 22,84 5,90 21,93 5,77 20,95 ... h nh: Qua siêu âm tim 2D, siêu âm TM, siêu âmDoppler m u, chúng tôi tập trung khảo sát các thông số siêu âm- Doppler tim sau: đo kích thớc các buồng tim (chú ý đờng kính thất phải, thân động mạch phổi), đánh giá vận động của vách liên thất, thăm dò dòng chảy qua các van tim v đặc biệt qua lỗ TLN, xác định vị trí v đo kích thớc lỗ TLN, chênh áp tối đa v chênh áp trung bình qua van động mạch phổi (ĐMP),... của VLT (69%) [6] Ngay sau đóng lỗ TLN, các thông số siêu âm Doppler tim đánh giá kích thớc cũng nh huyết động của các buồng tim phải đều giảm rõ rệt có ý nghĩa thống kê (p . giá kích thớc, huyết động thất phải bằng SA Doppler tim trớc và sau khi đóng lỗ thông liên nhĩ Chủ nhiệm đề tài: TS. Trơng Thanh Hơng 2 đánh giá kích. So sánh một số thông số siêu âm -Doppler tim trớc và sau điều trị đóng lỗ thông liên nhĩ: Bảng 4: Sự thay đổi một số thông số siêu âm - Doppler tim trớc và sau đóng lỗ TLN: Thông số theo. đánh giá kích thớc, huyết động thất phảI Bằng siêu âm doppler tim trớc và sau đóng lỗ thông liên nhĩ TS. BS. Trơng Thanh Hơng Bộ môn Tim mạch Trờng ĐHYHN Viện Tim mạch Việt Nam Bệnh