Đang tải... (xem toàn văn)
Tài liệu tham khảo: Giấy thông báo tình trạng sức khỏe của cá nhân dành cho cơ sở thương mại nhỏ/Small Business Individual Health Statement Application
Trang 1 trên 3/Page 1 of 3 Unimerica Life Insurance Company Giấy thông báo tình trạng sức khỏe của cá nhân dành cho cơ sở thương mại nhỏ/Small Business Individual Health Statement Application • Đánh máy hoặc viết chữ in bằng mực đen/Type or Print in Black Ink • Vui lòng cho giấy này trong một phong bì dán kín và nộp theo Đơn Ghi danh dành cho nhân viên/Please submit in a sealed envelope along with your completed Employee Enrollment Form Tên của hãng sở/Employer Name Phần A. Thông tin của nhân viên (Điền thông tin của tất cả những người trong gia đình có ghi danh trong chương trình)/Section A. Employee Information (Complete for all enrolling family members) Tên/ Tên lót/ Họ/ First Name Middle Last Số An sinh Xã hội/ SS# Ngày sinh tháng/ ngày/năm/ Date of Birth Mo/Day/Yr Chiều cao/ Height Cân nặng/ Weight Giới tính/ Sex Nhân viên/ Employee Vợ/chồng/ Spouse Con/Child Con/Child Con/Child Con/Child Phần B. Vui lòng ghi đầy đủ chi tiết trong Phần D về tất cả các câu trả lời “có” trong phần này/ Section B. For any “yes” answers, please give details in Section D 1. a. Có phụ nữ nào mà sắp sửa được bảo hiểm/đài thọ đang mang thai không?/Is any female to be insured/covered currently pregnant? . b. Nếu quý vị là một nam giới có tên trong đơn này, quý vị có đang sắp sửa có con với một phụ nữ nào không, ngay cả khi người phụ nữ này không có tên trong đơn này?/If you are a male listed on this application, are you expecting a child with anyone, even if the mother is not listed on the application? c. Nếu trả lời có cho câu “a” hoặc “b”, trước đây hay hiện nay có biến chứng gì không, hay có đang mang đa thai không?/ If yes to “a” or “b”, is there current or a history of complications or multiple gestation birth? . d. Nếu trả lời có cho câu “a” hoặc “b”, xin cho biết ngày sanh (tháng/năm)/If yes to “a” or “b”, indicate the due date (month/year) ______ /______ Có/Yes Không/No Có/Yes Không/No Có/Yes Không/No 2. Trong năm năm vừa qua, quý vị hay bất cứ người phụ thuộc đủ tiêu chuẩn nào có dùng những dịch vụ y tế với chi phí hơn $5,000.00 không?/In the last five years, have you or any eligible dependents incurred medical expenses in excess of $5,000.00? Có/Yes Không/No 3. Trong vòng năm năm qua, có người nào sắp sửa được bảo hiểm/đài thọ được chẩn đoán, hoặc được bác sĩ hay chuyên viên y tế điều trị, hay nằm bệnh viện vì Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immune Deciency Syndrome, hay AIDS) hoặc Hội chứng có liên quan đến AIDS (AIDS Related Complex, hay ARC) không?/Within the past five years, has any person to be insured/covered been diagnosed or treated by a physician or member of the medical profession or hospitalized for Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) or AIDS Related Complex (ARC)? Có/Yes Không/No SB.EEIHS.07.CA. 09/07 CALIFORNIA 400-2757EV UnitedHealthcare Insurance Company UnitedHealthcare of California Trang 2 trên 3/Page 2 of 3 Phần C. Đối với những nhóm ghi danh từ 2 đến 10 nhân viên, hoặc người ghi danh trễ, xin điền phần bệnh sử dưới đây./ Section C. For groups enrolling 2–10 employees or late enrollees, complete the following medical history section below. Với tất cả sự hiểu biết của quý vị, trong vòng năm năm qua, có người nào sắp sửa được bảo hiểm/đài thọ từng được chẩn đoán, hoặc được chuyên viên y tế điều trị cho những tình trạng sau đây hay không?/To the best of your knowledge, within the past five years, has any person to be insured/covered ever been diagnosed or treated for any of the following conditions by a medical professional? A. Nghiện rượu/Lạm dụng cần sa ma túy/Alcohol/Drug Abuse Có/Yes Không/No B. Viêm khớp/Bệnh về lưng/Bệnh khớp/Arthritis/Back/Joint Disorder Có/Yes Không/No C. Bệnh suyễn/Dùng thuốc lá/Asthma/Tobacco Usage Có/Yes Không/No D. Bệnh về vú hay ghép vú/Breast Disorder or Breast Implants . Có/Yes Không/No E. Bệnh bẩm sinh hay dị tật/Congenital Disorder or Deformity Có/Yes Không/No F. Rối loạn về tiêu hóa/ăn uống/Digestive/Eating Disorder Có/ Yes Không/No G. Bệnh về tai/mắt/Ear/Eye Disorder . Có/Yes Không/No H. Kinh phong/Động kinh/Epilepsy/Seizures . Có/Yes Không/No I. Rối loạn đường tiểu/cơ quan sinh dục/Genital/Urinary Disorder . Có/ Yes Không/No J. Cao áp huyết/High Blood Pressure Có/ Yes Không/No K. Tình trạng vô sinh/Infertility . Có/Yes Không/No L. Rối loạn về cơ/Bệnh hệ thần kinh/Muscle Disorder/Neurological Disease . Có/Yes Không/No M. Bệnh về da/Skin Disease Có/Yes Không/No N. Rối loạn tuyến thượng thận/tuyến giáp trạng/Thyroid/Adrenal Disorder . Có/ Yes Không/No O. Bệnh lao/Bệnh viêm gan A, B hoặc C/Tuberculosis/Hepatitis A, B or C . Có/Yes Không/No P. Chứng Ngưng thở lúc ngủ/Sleep Apnea . Có/ Yes Không/No Q. Chứng nhiễm trùng toàn hệ thống cơ thể/Systemic Infection . Có/ Yes Không/No 4. Có người nào sắp sửa được bảo hiểm/đài thọ: trong vòng 24 tháng vừa qua đã được giải phẫu, hoặc phải nằm bệnh viện, vào một cơ sở an dưỡng, một cơ sở điều dưỡng chuyên môn, cơ sở phục hồi hoặc cơ sở điều trị về sức khỏe tâm thần hay không?/Has any person to be insured/covered: during the last 24 months had surgery or been confined in any hospital, convalescent facility, skilled nursing facility, rehabilitation facility or mental health facility Có/Yes Không/No 5. Trong vòng năm năm qua, có người nào sắp sửa được bảo hiểm/đài thọ được chẩn đoán, hoặc được bác sĩ hay chuyên viên y tế điều trị, hay nằm bệnh viện vì những tình trạng sau đây: ung thư hay bướu, tiểu đường, bệnh tim hoặc mạch máu, bệnh thận, bệnh gan, bệnh về ruột hoặc dạ dày, bệnh về cơ xương, bệnh về hệ thần kinh, bệnh phổi hay hô hấp, đột quỵ, lupus hệ thống hoặc bệnh đa xơ cứng, ghép ráp phủ tạng, hoặc bệnh tâm thần hay rối loạn về hành vi hay không?/Within the past five years, has any person to be insured/covered been diagnosed or been treated by a physician or member of the medical profession or hospitalized for any of the following conditions: Cancer or Tumor, Diabetes, Heart or Vascular Disorder, Kidney Disorder, Liver Disorder, Intestines or Stomach Disorder, Musculoskeletal Conditions, Neurological Disease, Respiratory or Lung Disorder, Stroke, Systemic Lupus or Multiple Sclerosis, Organ Transplants, or Mental or Behavioral Health Disorder? . Có/Yes Không/No 6. Trong vòng năm năm qua, có người nào sắp sửa được bảo hiểm/đài thọ được chẩn đoán, hoặc được bác sĩ hay chuyên viên y tế điều trị cho bệnh thiếu máu, máu đông, bệnh huyết hữu, cao mỡ trong máu, bệnh tăng hồng huyết cầu, bệnh thiếu tiểu cầu trong máu, bệnh Von Willebrand hoặc bệnh về mạch máu nào khác không?/Within the past five years, has any person to be insured/covered been diagnosed or treated by a physician or member of the medical profession for anemia, blood clots, hemophilia, hyperlipidemia, polycythemia, thrombocytopenia, Von Willebrand’s Disease, or any blood vessel disorder? . Có/Yes Không/No 7. Trong vòng 12 tháng qua, có người nào sắp sửa được bảo hiểm/đài thọ dùng thuốc do bác sĩ hay chuyên viên y tế cho toa hay không? (Nếu có, xin ghi tên thuốc trong Phần D.)/Within the last 12 months, has any person to be insured/covered taken medicine prescribed by a physician or member of the medical profession? (If yes, list medication names in Section D.) . Có/Yes Không/No Trang 3 trên 3/Page 3 of 3 SB.EEIHS.07.CA. 09/07 ©2011 United HealthCare Services, Inc. PCA532180-000 6/11 LUẬT PHÁP CALIFORNIA CẤM CÁC CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ CÁC CÔNG TY BẢO HIỂM ĐÒI HỎI NGƯỜI NỘP ĐƠN THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM PHẢI LÀM XÉT NGHIỆM HIV HAY SỬ DỤNG XÉT NGHIỆM NÀY LÀM ĐIỀU KIỆN CHO PHÉP GHI DANH VÀO CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM. /CALIFORNIA LAW PROHIBITS AN HIV TEST FROM BEING REQUIRED OR USED BY HEALTH CARE SERVICE PLANS AND INSURANCE COMPANIES AS A CONDITION OF OBTAINING COVERAGE. Phần D. Các câu trả lời chi tiết cho Phần B và C/Section D. Detailed answers to Sections B. and C. Xin cho biết đầy đủ chi tiết liên quan đến tất cả các câu được trả lời là “Có” trong Phần B và C. Kèm thêm giấy rời nếu cần./ Provide full details to all “Yes” answers in Sections B and C. Attach a separate page if necessary. Người hội đủ tiêu chuẩn/ Eligible Person Hình thức của chứng bệnh/thương tích/ Nature of Illness/Injury tháng/năm/ Mo/ Yr Thuốc/ Điều trị/ Medication/ Treatment Bình phục (Có hoặc Không)/ Recovered (Yes or No) Giải thích/Ghi nhận/ Explanation/Comments Có/Yes Không/No Có/Yes Không/No Có/Yes Không/No Có/Yes Không/No Có/Yes Không/No Có/Yes Không/No Phần E. Sự đồng ý thỏa thuận/Section E. Authorization Với tất cả sự hiểu biết và tin tưởng của tôi, tất cả thông tin trình bày trong giấy này đều đúng và chính xác. Tôi đồng ý cho phép hãng sở của tôi trừ trực tiếp từ tiền lương của tôi khoản lệ phí bảo hiểm cần thiết để đóng góp vào phần chi phí của chương trình bảo hiểm này. Tôi xác nhận là tôi đang làm việc tại cơ sở của hãng sở, tôi là nhân viên thực thụ và chính thức, làm việc ít nhất là 30 giờ một tuần (hoặc từ 20 đến 29 giờ mỗi tuần tùy theo quyết định của hãng sở). /To the best of my knowledge and belief, all information on this form is correct and true. I further authorize my employer to deduct from my earnings any contribution required to apply toward the cost of this plan. I certify that I am working at the employer’s place of business in permanent employment at least 30 hours per week (or 20–29 hours per week if elected by my employer). Thay mặt cho những người hội đủ tiêu chuẩn có tên trong giấy này và cho chính tôi, tôi xác nhận là tôi đã đọc và hiểu hoàn toàn nội dung của giấy này./On behalf of myself and the eligible persons listed herein, I acknowledge that I have read and understand this form in its entirety. Tên họ nhân viên viết chữ in/Employee Printed Name Chữ ký của nhân viên/Employee Signature Ngày/Date . Insurance Company Giấy thông báo tình trạng sức khỏe của cá nhân dành cho cơ sở thương mại nhỏ/Small Business Individual Health Statement Application •. hoặc phải nằm bệnh viện, vào một cơ sở an dưỡng, một cơ sở điều dưỡng chuyên môn, cơ sở phục hồi hoặc cơ sở điều trị về sức khỏe tâm thần hay không?/Has any