§Ò tμi: ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NHẠY CẢM VỚI CIPROFLOXACIN CỦA CÁC CHỦNG STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE PHÂN LẬP TỪ TRẺ EM DUWOIS 60 THÁNG TUỔI Ở HÀ NỘI Chđ nhiƯm ®Ị ti: TS Nguyễn Vũ Trung Đặt vấn đề Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) nhóm bệnh phổ biến mô hình bệnh tật toàn giới, đặc biệt nớc phát triển Trong số bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn hô hấp dới nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho trẻ em dới tuổi Ước tính năm, có khoảng triệu trẻ em tử vong nhiễm khuẩn hô hấp cấp [6, 7] nớc phát triển, nhiều nghiên cứu cho thấy Streptoccocus pneumoniae (phế cầu) nguyên hàng đầu gây nhiễm trùng đờng hô hấp [33] Mặc dù tỷ lệ mắc tử vong trẻ em cao bệnh lý gây S pneumoniae nhng vi khuẩn đợc coi nh tác nhân gây bệnh ngẫu nhiên với lý c trú trạng thái phổ biến vi khuẩn trờng hợp gây bệnh ngoại lệ S pneumoniae thành phần vi hệ đờng hô hấp Chùng với vi khuẩn khác nh Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus liên cầu tan máu khác c trú thờng xuyên họng mũi Tỷ lệ phân lập đợc S pneumoniae họng mũi trẻ em 60% [50] Sự c trú vi khuẩn thờng không gây biểu lâm sàng Nhng nhiễm trùng vi khuẩn gây có thĨ b¾t ngn tõ chÝnh sù c− tró cđa vi khuẩn S pneumoniae nguồn lây nhiễm quan trọng cộng đồng [33] Đặc biệt, lu hành lan truyền chủng S pneumoniae kháng thuốc đà mang tính chất báo động rộng khắp toàn giới vµi thËp kû qua [21] Tû lƯ vµ tèc độ gia tăng tính đề kháng đặc biệt cao nớc phát triển nh Việt Nam, nơi mà việc sử dụng kháng sinh tự không theo đơn bác sĩ Chính lý ®ã, tû lƯ S pneumoniae ®Ị kh¸ng víi c¸c kh¸ng sinh thông thờng nh penicillin, chloramphenicol, tetracycline, erythromycinđà tăng nhanh nhiều năm qua Theo điều tra chơng trình ASTS (Antibiotic Susceptibility Test Surveillance Chơng trình Giám sát Qc gia vỊ TÝnh kh¸ng thc cđa vi khn th−êng gặp) Việt Nam, năm 2003, tỷ lệ S pneumoniae đề kháng với choloramphenicol 31,9%; co-trimoxazole 62,9% với erythromycin 64,6% [4] Tuy nhiên, Việt Nam, hầu nh nghiên cứu đề cập đến mức độ nhạy cảm S pneumoniae với ciprofloxacin Trong đó, nhiều nghiên cứu nớc cho thấy, chủng S pneumoniae ngày gia tăng đề kháng với kháng sinh Nghiên cứu Sham Mỹ cho thấy, 0,3% số chủng S pneumoniae phân lập đợc đề kháng với ciprofloxacin [51] Một nghiên cứu khác cho thấy, khoảng 10% số chủng giảm nhạy cảm với kháng sinh [23, 24] Thậm chí, có 10% số chủng nghiên cứu Anh hoàn toàn nhạy cảm với ciprofloxacin [17, 32] Đây thực điều lo ngại ciprofloxacin ngày đợc sử dụng rộng rÃi điều trị nhiễm khuẩn, kể nhiễm khuẩn đờng hô hấp [25, 28-30, 34] Thùc nghiƯm cho thÊy, ciprofloxacin cã t¸c dơng bảo vệ tế bào biểu mô đờng hô hấp khỏi tác động S pneumoniae vi khuẩn khác [53] Việc tìm hiểu mức độ nhạy cảm S pneumoniae víi ciprofloxacin cã ý nghÜa thùc tÕ qu¸ trình điều trị nhiễm khuẩn hô hấp lâm sàng nh giám sát tính nhạy cảm vi khuẩn nhóm fluoroquinolone nói chung Chính lý trên, tiến hành đề tài Đánh giá mức độ nhạy cảm với ciprofloxacin chủng Streptococcus pneumoniae phân lập từ họng mũi trẻ em đến 60 tháng tuổi Ba vì, Hà Nội với mục tiêu sau: Xác định phân bố chủng S pneumoniae trẻ em đến 60 tháng tuổi Ba Vì, Hà Nội Đánh giá mức độ nhạy cảm với ciprofloxacin chủng S pneumoniae phân lập từ họng mũi trẻ em đến 60 tháng tuổi Ba Vì, Hà Nội Chơng I Tổng quan 1.1 Tình hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp 1.1.1 Trên thÕ giíi Theo Tỉ chøc Y tÕ ThÕ giíi, hµng năm có khoảng triệu trẻ em tử vong NKHH, số có 90% nớc phát triển NKHH nhóm bệnh có tần suất mắc cao, trung bình trẻ mắc 3- lần/năm, lần kéo dài 3-5 ngày Tỷ lệ tử vong NKHH nớc phát triển gấp 30-50 lần nớc phát triển Tần suất trẻ mắc phụ thuộc vào lứa tuổi số yếu tố liên quan khác nh tình trạng ô nhiễm môi trờng, suy dinh dỡng, trẻ đẻ non, trẻ bị tiêu chảy [3, 5, 26] 1.1.2 Việt Nam NKHH đặc biệt biến chứng viêm phổi có tỷ lệ mắc cao nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh nhiễm khuẩn trẻ em dới tuổi Theo thống kê bệnh viện, NKHH chiếm khoảng 1/3 tổng số trẻ đến khám chiếm khoảng 30-40% tổng số trẻ phải nhập viện Trong ®ã, tû lƯ trỴ tư vong NKHH chiÕm 36-50% tổng số trẻ tử vong [3] Nhiều loài vi sinh vật có khả gây NKHH nh S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis, s aureus Trong ®ã, chđ u vÉn lµ loµi S pneumoniae vµ H influenzae 1.2 Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae trớc đợc gọi Diplococcus pneumoniae hay Pneumococcus lần đợc Louis Pasteur phát năm 1880 1.2.1 Đặc điểm sinh học Hình thể tính chất nuôi cấy S pneumoniae cầu khuẩn Gram (+), hình nến, thờng đứng thành đôi, hai đầu tù quay vào nhau, kích thớc trung bình 0,5-1,25 àm, xếp thành chuỗi môi trờng lỏng hay bệnh phẩm Vi khuẩn không di động, không sinh nha bào có vỏ m«i tr−êng cã Albumin hay bƯnh phÈm S pneumoniae vi khuẩn hiếu kỵ khí tuỳ tiện, mọc dễ dàng môi trờng giàu chất dinh dỡng, phát triển tốt nhiệt độ 370C khí trờng có 5-7%CO2 Trên môi trờng lỏng nh canh thang có thêm huyết môi trờng có glucose, vi khuẩn mọc có tính chất khuyếch tán, làm đục môi trờng lắng cặn Trên môi trờng đặc nh thạch máu, vi khuẩn cã vá, khuÈn l¹c cã d¹ng S, nh− giät sơng xung quanh có vòng tan máu Các khuẩn lạc phế cầu có đỉnh nh đầu ghim Khi để sau 18 khuẩn lạc lõm xuống, bờ xung quanh gồ lên tợng tự ly giải enzym bên vi khuẩn Trên môi trờng nghèo dinh dỡng, phế cầu phát triển, khuẩn lạc khô, nhỏ, xù xì Một số tính tính chất sinh vật hóa học thờng đợc sử dụng xác định vi khuẩn: Vi khuẩn catalase, bị ly giải mật muối mật, không phát triển môi trờng có ethylhydrocupein (test optochin dơng tính), không bị ức chế môi trờng có gentamycin àg/ml Tính chất kháng nguyên phân loại: S pneumoniae có hai loại kháng nguyên: Kháng nguyên protein kháng nguyên chung kháng nguyên vỏ polycacharide kháng nguyên đặc hiệu týp Dựa vào kháng nguyên vỏ, S pneumoniae đợc chia thành 90 týp huyết khác nhau, có 23 týp huyết đợc xác định nguyên 90% trờng hợp nhiễm khuẩn S pneumoniae Các týp gây bệnh thờng gặp 1, (đối với ngời lớn) 1, 6, 14 (víi trỴ em) [22, 39, 43, 45] Tuy vËy ë c¸c vïng kh¸c c¸c týp huyÕt gây bệnh thay đổi Hiện nay, số nớc đà sử dụng vacxin đợc sản xuất từ 23 týp huyết này, không đủ bảo vệ hoàn toàn nhng có tác dụng ngăn cản đợc tỷ lƯ nhiƠm trïng nỈng S pneumoniae [27, 44, 49] 1.2.2 Khả gây bệnh S pneumoniae c trú không thờng xuyên vùng tỵ hầu trẻ lành với tỷ lệ cao, 40-70% Trong điều kiện bình thờng, chúng không gây bệnh Khi gặp điều kiện thuận lợi nh tổn thơng đờng hô hấp sau nhiễm cúm, sởi , thời tiết lạnh nhiễm hóa chất chúng trở thành tác nhân gây bệnh nguy hiểm Đặc biệt, đối tợng nguy cao trẻ nhỏ ngời già Bệnh viêm phổi S pneumoniae thờng xảy đờng hô hấp bị tổn thơng mức độ bệnh thờng nặng so với vi khuẩn khác Bệnh rải rác quanh năm nhng trở thành dịch đặc biệt vào mùa đông Theo số nghiên cứu, S pneumoniae nguyên gây viêm phổi với tỷ lệ cao nay, chiếm khoảng 2/3 trờng hợp viêm phổi tỷ lệ tử vong khoảng 5% Ngoài ra, S pneumoniae gây bệnh khác nh áp xe phổi, viêm xoang, viêm tai, viêm họng, viêm màng nÃo, viêm màng bụng, màng tim, viêm tinh hoàn, viêm thận Vi khuẩn lây truyền từ ngời sang ngời khác qua giọt tiết đờng hô hấp không khí ho hắt Những ngời mang mầm bệnh reo rắc vi khuẩn cộng đồng Do vậy, việc phát đợc nguồn lây nhiễm céng ®ång cã ý nghÜa rÊt quan träng công tác phòng chữa bệnh, đặc biệt với trẻ nhỏ nhà trẻ, mẫu giáo chúng thờng xuyên tiếp xúc với nên khả lan truyền vi khuẩn gây bệnh cao 1.2.3 Chẩn đoán vi sinh vật Phơng pháp xác định tốt chẩn đoán trực tiếp: Cấy bệnh phẩm môi trờng giàu chất dinh dỡng nh thạch máu có gentamycin µg/ml, khÝ tr−êng cã 5-7%CO2 Sau 24 giê, chän khuÈn lạc nghi ngờ S pneumoniae xác định tính chất sinh vật hoá học 1.2.4 Tình hình kháng kháng sinh S pneumoniae 1.2.4.1 Trên giới Trớc đây, hầu hết chủng S pneumoniae nhạy cảm với penicillin Trong năm gần đây, đà xuất gia tăng tỷ lệ chủng S pneumoniae kháng penicillin, S pneumoniae đa kháng thuốc chủng S pneumoniae ®Ị kh¸ng víi tû lƯ cao víi cephalosporin phỉ réng ë mét sè n−íc, 50-80% c¸c chđng S pneumoniae, bao gồm chủng phân lập từ trẻ bệnh trẻ khoẻ mạnh đề kháng với penicillin, đa số chủng đề kháng với tetracycline, chloramphenicol, cotrimoxazole erythromycin [18, 47] Nghiên cứu trẻ em dới ti ë vïng n«ng th«n Mexico cho thÊy, 3% số chủng S pneumoniae đề kháng penicillin 42% số chủng đề kháng với cotrimoxazole [42] Theo nghiên cứu úc trẻ khoẻ mạnh, 12,3% số chủng S pneumoniae kháng penicillin, 44,4% kháng co-trimoxazole 18,1% kháng erythromycin, Tỷ lệ S pneumoniae đề kháng đa kháng sinh 19% [46] 1.2.4.2 ë ViƯt Nam Theo nghiªn cøu cđa Nguyễn Thị Thanh Hà cs năm 1998 trẻ em dới tuổi Hà Nội, 100% số chủng S pneumoniae nhạy cảm với ampicillin nhng 72% kháng erythromycin, 66% kháng co-trimoxazole 36% kháng chloramphenicol [5] Theo nghiên cứu Lê Thị Hoa trẻ em dới tuổi sống xa đô thị năm 2001, tỷ lệ S pneumoniae đề kháng với kháng sinh nh sau: chloramphenicol (24,5%); cotrimoxazole (14%); erythromycin (10,7%); penicillin (2%) vµ ampicillin (0%) [6] Theo thống kê Chơng trình Giám sát Quốc gia Tính kháng thuốc vi khuẩn thờng gặp năm 2003, S pneumoniae đề kháng erythromycin với tỷ lệ 64,6%; co-trimoxazole: 62,9%; chloramphenicol: 31,9%; penicillin: 1,4% [4] Theo NguyÔn Văn Trọng nghiên cứu trẻ em dới tuổi số tỉnh miền Bắc năm 2007, 35% số chủng S pneumoniae kháng ceftriaxone levofloxacin Tỷ lệ đề kháng với penicillin 4,6% [9] Đặc biệt, huyện Ba Vì - Hà Tây, nghiên cứu độ nhạy cảm S pneumoniae với kháng sinh trẻ em - tuổi năm 2000 cho thấy, tû lƯ mang S pneumoniae ë häng mịi cđa trỴ 50%[36] Trong đó, 90% chủng đề kháng với loại kháng sinh S pneumoniae đề kháng víi tetracyline víi tû lƯ 88%; co-trimoxazole: 32%; chloramphenicol: 25%; erythromycin: 23% Có khác đáng kể tỷ lệ đề kháng với ampicillin penicillin trẻ đợc điều trị nhóm kháng sinh Beta-lactam nhóm trẻ không đợc điều trị kháng sinh Điều cho thấy rằng, tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn ngày trở thành vấn đề nan giải bệnh viện cộng đồng Vi khuẩn luôn thay đổi để đề kháng với kháng sinh, làm giảm hiệu điều trị Chính vậy, với việc giám sát tỷ lệ mang vi khuẩn trẻ em cộng đồng, việc giám sát kháng kháng sinh vi khuẩn có khả gây bệnh, đặc biệt với vi khuẩn gây bệnh quan trọng trẻ nhỏ S pneumoniae có ý nghĩa quan trọng Điều giúp đánh giá mức độ nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh theo thời gian, góp phần vào việc điều trị có hiệu bệnh lý chúng gây 1.3 Ciprofloxacin chế kháng ciprofloxacin Nhóm kháng sinh quinolon đà có cải thiện đáng kể hoạt tính kháng khuẩn Nói chung, fluoroquinolone có hiệu cao chèng vi khn Gram (-) hiÕu khÝ C¸c quinolon míi (nh levofloxacin sparfloxacin) có hoạt tính đáng kể chống vi khuẩn Gram (+) vi khuẩn kị khí Cơ chế tác động Ciprofloxacin kháng sinh nhóm fluoroquinolonee: Đích tác động kháng sinh enzyme topoisomerase, enzyme có tác dụng trì bền vững hoạt tính sinh học phân tử ADN Các kháng sinh ức chế m¹nh enzyme týp II bao gåm DNA gyrase (topoisomerase II) topoisomerase IV Taị vị trí số gatifloxacin moxifloxacin có nhóm methoxycàng làm tăng hoạt đính hai kháng sinh S pneumoniae Ciprofloxacin kháng sinh bán tổng hợp, có phổ kháng khuẩn rộng, thuộc nhóm quinolon, đợc gọi chất ức chÕ DNA gyrase Do øc chÕ enzym DNA gyrase, nªn thuốc ngăn chép chromosom khiến cho vi khuẩn không sinh sản đợc nhanh chóng Ciprofloxacin có tác dụng tốt với vi khuẩn kháng lại kháng sinh thuộc nhóm khác (aminoglycosid, cephalosporin, tetracycline, penicilin ) đợc coi kháng sinh có tác dụng mạnh nhóm fluoroquinolone Ciprofloxacin có phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm phần lớn vi khuẩn gây bệnh quan trọng thuộc nhóm Enterobacteriaceae spp., Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin, đặc biệt ciprofloxacin có tác dụng Pseudomonas aeruginosa Ciproloxacin kh¸ng sinh thc nhãm fluoroquinolone kh¸c cã t¸c dơng tèt điều trị nhiễm khuẩn đờng hô hấp đặc biƯt S pneumoniae [37] Tuy nhiªn, viƯc sư dơng rộng rÃi kháng sinh tất yếu dẫn đến việc gia tăng tính kháng thuốc vi khuẩn S pneumoniae nguyên chủ yếu gây nhiều nhiễm trùng đờng hô hấp viêm màng nÃo Vi khuẩn ngày đề kháng với kháng sinh thông dụng để điều trị nh penicillin, erythromycinTheo Adam, Canada, tỷ lệ S pneumoniae đề kháng với penicillin 7,4% với erythromycin 19,2% [10] Điều đặt nhu cầu sử dụng kháng sinh nhóm fluoroquinolone để thay điều trị nhiễm khuẩn đờng hô hấp ngời lớn Chính lý này, số vi khuẩn gây bệnh đờng hô hấp đà ngày đề kháng với kháng sinh nhóm kể c¶ S pneumoniae Nh− vËy cã thĨ thÊy r»ng, cã mối liên quan sử dụng kháng sinh với đề kháng vi khuẩn Trong nghiên cứu kéo dài 10 năm Canada [10], tỷ lệ S pneumoniae trẻ 0-15 tuổi đề kháng với Ciprofloxacin tăng từ lên 4,5%; ngời 16-64 tuổi tăng từ 0,2% lên 5,4% ngời 64 tuổi từ 1,4% lên 11,6% Cùng với gia tăng mức đề kháng mức độ sử dụng ciprofloxacin kháng sinh nhóm tăng lần lợt 55,6% 416,2% Mặc dù việc sử dụng kháng sinh nhãm fluoroquinolone kh¸ réng r·i ë ng−êi lín nh−ng víi trẻ em, điều cần cân nhắc gây biến chứng khớp Chính vậy, ciprofloxacin kháng sinh tơng tự nên đợc sử dụng kháng sinh khác không tác dụng Tuy nhiên, lan tràn chủng vi khuẩn kháng ciprofloxacin nói chung S pneumoniae nỏi riêng cộng đồng bệnh viện, nhiều trờng hợp, ciplofloxacin không tác dụng trẻ em mắc phải chủng đà kháng thuốc [37] Sự đề kháng vi khuẩn kháng sinh nhóm fluoroquinolone có liên quan đến đột biến (đơn kép) nhiễm sắc thể gen mà hoá cho DNA GyrA topoisomerase IV Đối với vi khuẩn Gram (-), kháng thuốc có liên quan đến đột biến gen GyrA đề kháng thờng chung cho tất fluoroquinolone [31, 48] Đối với cầu khuẩn Gram (+), khả kháng thuốc vi khuẩn có liên quan đến đột biến nhiều gen khác Mức độ đề kháng tăng theo số lợng đột biến Tuy nhiên, việc vi khuẩn kháng với thuốc nhóm fluoroquinone nghĩa vi khuẩn kháng với thc kh¸c Cho tíi nay, mét sè chđng S pneumoniae kháng kháng sinh nhóm fluoroquinolone đà đợc thông báo Tây Ban Nha, Hồng Kông Bắc Mỹ Trong số 2882 chủng S pneumoniae phân lập đợc ngời trởng thành Tây Ban Nha năm 2002, có 2,6% số chủng kháng ciprofloxacin [20] Cũng Tây Ban Nha, năm 2001, 0,4% chủng S pneumoniae phân lập từ trẻ em kháng ciprofloxacin Tỷ lệ tăng lên 3,9% vào năm 2003 [20] Việt Nam, Larsson cộng đà tiến hành nghiên cứu trẻ em Ba Vì (Hà Tây cũ) Tỷ lệ phân lập đợc S pneumoniae cộng đồng 50% Tỷ lệ S pneumoniae có mức độ nhạy cảm trung gian với ciprofloxacin 80% [36] Từ đến nay, cha có nghiên cứu mức độ nhạy cảm S pneumoniae với ciprofloxacin nói chung trẻ em Ba Vì nói riêng Tuy nhiên, lâm sàng, ciprofloxacin đợc định dùng cho trẻ em mà vi khuẩn kháng toàn kháng sinh khác bác sĩ biết đợc tác dụng phụ có dùng thuốc Vì trẻ em nguồn chứa S pneumoniae ciproloxacin nh kháng sinh nhóm fluoroquinolone không đợc định dùng rộng rÃi đối tợng này, nên việc giám sát tính kháng thuốc S pneumoniae cần thiết 19 Theo kết Bảng trên, tỷ lệ chủng S pneumoniae đề kháng với ciprofloxacin khác biệt liên quan đến giới, nhóm tuổi, vùng địa lý, tình trạng kinh tế hộ gia đình, triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tình trạng dụng kháng sinh tuần trớc gia đình trẻ đợc vấn 3.6 Phân bố mức độ nhạy cảm với kháng sinh S pneumoniae theo løa ti ë nhãm trỴ mang vi khn Bảng 3.6 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh S pneumoniae theo løa ti ë nhãm trỴ mang vi khuẩn Mức độ nhạy cảm với kháng sinh (n, %) Nhóm tuổi Tổng số Kháng Trung gian Nhạy cảm 6-12 19 (46,3) 19 (46,3) (7,4) 41 13-24 38 (23,5) 109 (67,3) 15 (9,3) 162 25-36 25 (27,5) 63 (70,3) (3,2) 91 37-48 22 (29,7) 52 (70,3) (0) 74 49-60 16 (30,1) 34 (64,1) (5,8) 53 Tæng sè 120 (28,5) 279 (66,4) 24(6,0) 421 KÕt qu¶ ë Bảng 3.6 cho thấy, tỷ lệ S pneumoniae kháng ciprofloxacin cao nhóm trẻ 6-12 tháng tuổi thấp nhóm trẻ 13-24 tháng tuổi Tỷ lệ S pneumoniae kháng với ciprofloxacin nhóm 6-12 tháng 46,3%, cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm 13-24 25-36 tháng (p < 0,05) Tỷ lệ S pneumoniae kháng ciprofloxacin nhóm khác khác biệt có ý nghĩa thống kê 20 3.7 So sánh mức độ nhạy cảm với ciprofloxacin năm 2007 1999 Hình Biểu đồ so sánh mức độ nhạy cảm S pneumoniae với ciprofloxacin năm 2007 1999 Kết Hình cho thấy, sau năm, tỷ lệ S pneumoniae kháng ciprofloxacin tăng từ lên 28% Tỷ lệ nhạy cảm từ 20% giảm xuống khoảng 6% 21 Chơng IV Bn luận 4.1 Phân bố S pneumoniae trẻ em đến 60 tháng tuổi Ba Vì, Hà Nội Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong trẻ em, đặc biệt trẻ dới tuổi Các biện pháp phòng ngừa điều trị NKHHC để giảm tỷ lệ mắc tử vong trẻ nhiệm vụ quan trọng chơng trình chống nhiễm khn h« hÊp ë n−íc ta Sù c− tró cđa S pneumoniae họng mũi đóng vai trò quan trọng trình gây bệnh vi khuẩn việc phòng bệnh Sự c trú không điều kiện bắt buộc cho trình sinh bệnh mà tạo điều kiện cho lan truyền ngang chủng vi khuẩn cộng đồng [11, 41] Tû lƯ mang S pneumoniae ë häng mịi trẻ phụ thuộc chủ yếu thói quen vệ sinh vào việc sử dụng kháng sinh trẻ T×nh h×nh c− tró vi khn ë häng mịi cđa trẻ phản ánh chủng vi khuẩn lu hành cộng đồng gây nhiễm khuẩn hô hấp Vì vậy, đánh giá tình trạng kháng kháng sinh cña mét chñng vi khuÈn, ng−êi ta th−êng xem xÐt với tỷ lệ mang vi khuẩn đối tợng định Điều mang lại hiểu biết có giá trị cho việc lựa chọn kháng sinh hợp lý điều trị nhiễm khuẩn Kết nuôi cấy, phân lập S pneumoniae cho thấy, tỷ lệ mang vi khuẩn nhóm đối tợng nghiên cứu 51% Kết tơng tự nh kết Lê Huy Chính năm 2007 (50%) [2] Nếu so sánh với Nguyễn Hoàng Hiệp năm 2003 (38,7%) [7] Lê Hồng Quang năm 1995 (24,8%) [8], tỷ lệ S pneumoniae phân lập đợc nghiên cứu cao Tuy nhiên, kết nghiên cứu thấp so với tác giả Lê Thị Hoa nghiên cứu năm 2001 (60%) [6] Silva cộng tiến hành nghiên cứu vỊ tû lƯ mang S pneumoniae cho thÊy, tû lƯ mang vi khuẩn 72% số trẻ d−íi 36 22 th¸ng ti [52] Tû lƯ mang S pneumoniae khác cộng đồng dân c khác sống vùng địa lý, có điều kiện kinh tế, xà hội khác Sở dĩ có điều yếu tố kinh tế, xà hội, môi trờng, điều kiện vệ sinh, y tế có tác động đến tỷ lệ mang vi khuẩn Trong nghiên cứu này, 61% trẻ từ 13-24 tháng tuổi 56% trẻ từ 6-12 tháng tuổi mang vi khuẩn họng mũi (Bảng 3.3) Tỷ lệ mang S pneumoniae nhóm trẻ dới 24 tháng tuổi cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm trẻ lớn (55% so với 48% Bảng 3.1) Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu trớc vµ ngoµi n−íc [11-13] Løa ti chÝnh lµ u tè nguy giúp cho vi khuẩn lây truyền cộng đồng Chúng nhận thấy rằng, tỷ lệ trẻ mang S pneumoniae cao cộng đồng Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp nói chung S pneumoniae nói riêng xuất sớm đờng hô hấp trẻ, từ tuần đầu sau sinh Do đó, trẻ dễ dàng bị nhiễm khuẩn nhóm trẻ có tỷ lệ mang S pneumoniae cao nhóm tuổi cần đợc tăng cờng bảo vệ, chăm sóc tránh bệnh nhiễm khuẩn hô hấp Trong nghiên cứu này, không thấy có khác biệt vỊ tû lƯ mang S pneumoniae theo giíi Tû lƯ mang trẻ nữ so với trẻ nam 50% 53% Giới tính yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ mang vi khuẩn đờng hô hấp Nhiều nghiên cứu giới khẳng định yếu tố nguy khiển trẻ mang vi khuẩn đờng hô hấp phát tán vi khuẩn cộng đồng, tuổi, chăm sóc, nhiều anh chị em, điều kiện môi trờng việc sử dụng kháng sinh trớc [50] Tuy nhiên, xem xét điều kiện nh hoàn cảnh kinh tế gia đình, vùng địa lý mà trẻ sinh sống, việc sử dụng kháng sinh vòng tuần trớc điều tra, không thấy khác biệt tỷ lệ mang S pneumoniae Điều đặc thù cộng đồng nghiên cứu yếu tố kể không ảnh hởng đáng kể đến phân bố S pneumoniae trẻ Tuy nhiên, xem xÐt tû lÖ mang S pneumoniae ë hai nhãm trẻ có triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp, tỷ lệ mang vikhuẩn cao nhóm trẻ có triệu chứng (61% so với 47%), khác 23 biệt có ý nghĩa thống kê Điều chứng tỏ vai trò S pneumoniae gây nhiễm khuẩn hô hấp nhóm đối tợng nghiên cứu 4.2 Mức độ nhạy cảm với ciprofloxacin chủng S pneumoniae S pneumoniae nguyên quan trọng gây viêm phổi nặng thờng dẫn đến tử vong trẻ em dới tuổi Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gia tăng nhanh thời gian qua tất nớc đố có ViƯt Nam [7] NhiỊu tr−êng hỵp nhiƠm trïng S pneumoniae, chờ đợi kết kháng sinh đồ, bệnh nhân đợc điều trị theo kinh nghiệm thân bác sĩ định điều trị [13] Bên cạnh đó, việc lạm dụng sử dụng kháng sinh không hợp lý, đặc biệt việc mua kháng sinh tự do, không cần đơn thuốc phổ biến nhiều vùng Việt Nam [14, 15, 35] Chình lý trên, gia tăng chủng S pneumoniae kháng thuốc đa kháng thuốc vấn đề ngày trầm trọng Việt Nam, tỷ lệ đề kháng kháng sinh chủng S pneumoniae ngày gia tăng Theo số nghiên đây, tỷ lệ S pneumoniae nhạy cảm với penicillin, co-trimoxazole, erythromycin 36,5%; 35,5% 7,9% [1] Nghiên cứu vào năm 2001 cho thấy, 98% chủng S pneumoniae nhạy cảm với penicillin 79% với co-trimoxazole [6] Theo nghiên cứu Nguyễn Hoàng Hiệp năm 2003, tỷ lệ chủng S pneumoniae nhạy cảm với penicillin co-trimoxazole 96,6% 33% [7] Mặc dù mức độ nhạy cảm S pneumoniae với số kháng sinh thông dụng có khác tuỳ vào vùng địa lý thời điểm khác nhng điều dễ nhận thấy số chủng nhạy cảm với kháng sinh ngày giảm thay vào tỷ lệ đề kháng ngày tăng Trên thực tế lâm sàng, kháng sinh thông dụng không hiệu quả, bác sĩ thờng sử dụng kháng sinh nhóm fluoroquinolone Mặc dù kháng sinh gây biến chứng sụn, khớp nhng trờng hợp đặc biệt, lựa chọn cuối Do vậy, đánh giá mức độ nhạy cảm S pneumoniae với kháng sinh nhóm cần thiết 24 Trong nghiên cứu này, tỷ lệ S pneumoniae kháng với quinolone 28% tình chung cho toàn lứa tuổi Chỉ có 6% số chủng nhạy cảm với kháng sinh Theo số liệu nghiên cứu năm 1999 cộng đồng này, tỷ lệ chủng nhạy cảm 20%, 80% số chủng trung gian, 0% đề kháng (Hình 2) Điều chứng tỏ rằng, đà có gia tăng đề kháng vi khuẩn với ciprofloxacin (20%) vòng năm qua Ngay Anh, năm 1999, mét nghiªn cøu trªn 583 chđng S pneumoniae, cịng chØ có 10% chủng nhạy cảm hoàn toàn với ciprofloxacin [19, 40] Điều chứng tỏ rằng, S pneumoniae kháng ciprofloxacin vấn đề riêng số nớc phát triển có Việt Nam Trong đó, nghiên cứu giám sát tính kháng kháng sinh vi khuẩn Mỹ sử dụng ciprofloxacin 10 năm cho thấy, tỷ lệ vi khuản kháng ciprofloxacin 0,3% [51] Phân tích số liệu đờng kÝnh vïng øc chÕ ta thÊy, mỈc dï cã 66% sốchủng S pneumoniae nhạy cảm mức độ trung gian víi ciprofloxacin (®−êng kÝnh vïng øc chÕ tõ 16-30mm) nh−ng phần lớn chủng có đờng kính vùng ức chế gần với giá trị 15mm Mà giá trị nhỏ 15mm, chủng S pneumoniae trở nên đề kháng Điều có nghĩa chủng có mức độ đề kháng trung gian có xu hớng chuyển thành đề kháng thật Trong tơng lai không xa, mà ciprofloxacin đợc dùng rộng rÃi điều trị nhiễm khuẩn tiêu hoá, sinh dục, tiết niêụ, nhiễm trùng da, mô mềmtỷ lệ S pneumoniae kháng kháng sinh ngày gia tăng có áp lực chọn lọc Ciprofloxacin đợc dùng để điều trị nhiễm khuẩn hô hấp, đặc biệt trẻ em, nhng kháng sinh fluoroquinolone hệ thứ 3, đợc dùng rộng rÃi điều trị nhiễm khuẩn Các chủng S pneumoniae kháng ciprofloxacin hình thành chế đề kháng với kháng sinh nhóm chúng có chế chung Lúc đó, việc sử dụng fluoroquinolone điều trị nhiễm khuẩn hô hấp nói riêng nhiễm khuẩn quan phận khác nói chung vô khó khăn Việc ciprofloxacin không đợc sử dụng thờng xuyên đề điều trị nhiễm khuẩn hô hấp mà tỷ lệ S pneumoniae kháng kháng sinh cao gia tăng theo mức 25 độ sử dụng kháng sinh có liên quan đến áp lực chọn lọc Kháng sinh đợc sử dụng để điều trị nhiều nhiễm khuẩn khác quan, phận thể S pneumoniae c trú đờng hô hấp thờng xuyên chịu tác động cua kháng sinh Việc vi khuẩn hình thành chế đề kháng điều dễ xảy Cho tới nay, ®Ị kh¸ng cđa vi khn ®èi víi c¸c kh¸ng sinh nhóm fluoroquinolonee có liên quan đến đột biến (đơn kép) nhiễm sắc thể gen mà hoá cho DNA GyrA topoisomerase IV Đối với vi khuẩn Gram (-), kháng thuốc có liên quan đến đột biến gen GyrA đề kháng thờng chung cho tất fluoroquinolone [31, 48] Đối với cầu khuẩn Gram (+), khả kháng thuốc vi khuẩn có liên quan đến đột biến nhiều gen khác Mức độ đề kháng tăng theo số lợng đột biến Tuy nhiên, việc vi khuẩn kháng với thuốc nhóm fluoroquinone nghĩa vi khuẩn kháng với thuốc khác Điều thấy rõ nghiªn cøu cđa Johnson, sè 583 chđng S pneumoniae phân lập đợc lâm sàng, 98,8% số chủng nhạy cảm hoàn toàn với levofloxacin, 26,8% nhạy cảm với ofloxacin 10,6% với ciprofloxacin Chỉ có chủng kháng với kháng sinh [38, 40] Trong nghiên cứu này, không thấy mối liên quan tỷ lƯ kh¸ng ciprofloxacin cđa S pneumoniae víi c¸c u tè nh nhóm tuổi (trên dới 24 tháng), giới, vùng địa lý, điều kiện kinh tế hộ gia đình, nhiễm khuẩn hô hấp sử dụng kháng sinh trớc tuần Theo ý kiến chúng tôi, gia tăng mức độ đề kháng S pneumoniae với ciprofloxacin trẻ em dới 60 tháng tuổi có lẽ chủ yếu lây nhiễm chủng từ ng−êi lín viƯc sư dơng réng r·i kh¸ng sinh để điều trị nhiễm khuẩn Ngoài ra, ngời ta thấy rằng, chủng S pneumoniae đề kháng với penicillin thờng có tỷ lệ đề kháng với kháng sinh khác nhóm -lactam cao so với chủng nhạy cảm (3 susceptibility of) Chính vậy, có gia tăng chủng kháng với penicillin có kéo theo việc gia tăng tính ®Ị kh¸ng víi c¸c kh¸ng sinh kh¸c ®ã cã thể ciprofloxacin [24] 26 Đây nghiên cứu thứ hai Việt Nam mức độ nhạy cảm S pneumoniae với ciprofloxacin nghiên cứu cách nghiên cứu trớc 10 năm Mặc dù nghiên cứu trớc [36] cha đánh giá toàn diện mức độ nhạy cảm S pneumoniae với ciprofloxacin nhng thấy rằng, cộng đồng, vòng 10 năm, tỷ lệ kháng với ciprofloxacin tăng gần 30% Ngoài ra, phần lớn chủng lại có mức độ nhạy cảm trung gian, có 6% nhạy cảm hoàn toàn Điều đặt lo ngại hiệu ciprofloxacin nh kháng sinh nhóm fluoroquinonlone khác điều trị nhiễm khuẩn đờng hô hấp thân ciprofloxacin kháng sinh đợc định thờng xuyên để điều trị nhiễm khuẩn Cần có nghiên cứu để đánh giá mức độ nhạy cảm S pneumoniae với kháng sinh nhóm để có nhận định cụ thể hiệu điều trị, khả áp dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trẻ em Cho đến nay, việc áp dụng vacxin để ngăn ngừa tác nhân gây bệnh nhiều hạn chế Các loại vacxin phòng S pneumoniae đà đợc sử dụng nớc phát triển phát huy tác dụng bảo trẻ hạn chế mắc nhiễm khuẩn hô hấp không bị biến chứng nặng Tại nớc phát triển, ®ã cã ViƯt Nam, viƯc sư dơng vacxin vÉn ch−a đợc rộng rÃi giá thành cao Do vậy, sử dụng kháng sinh hợp lý điều trị bệnh biện pháp tốt nhằm làm giảm tỷ lệ tư vong ë trỴ em 27 KÕt ln Tỷ lệ mang S pneumoniae trẻ đến 60 tháng tuổi 52%, cao nhóm trẻ 6-12 thấp nhóm trẻ 13-24 tháng tuổi Tỷ lƯ mang S pneumoniae cao h¬n cã ý nghÜa thèng kê nhóm trẻ dới 24 tháng tuổi nhóm trẻ có triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp Tỷ lệ S pneumoniae kháng ciprofloxacin 28% Không có liên quan mức độ kháng ciprofloxacin với nhóm tuổi, tình trạng kinh tế hộ gia đình, tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp việc sử dụng kháng sinh vòng tuần Tỷ lệ đề kháng với ciprofloxacin tăng 28% so với năm 1999 28 Đề xuất Cần có nghiên cứu mức độ nhạy cảm với kháng sinh S pneumoniae với kháng sinh nhóm fluoroquinolone chế đề kháng vi khuẩn 29 Ti liệu tham kh¶o TiÕng viƯt Lại Thị Thuý An, 2008 Xác định tỷ lệ mang mức độ nhạy cảm với kháng sinh S pneumoniae H influenzae phân lập từ trẻ lành tuổi Phúc Thọ, Hà Tây Khoá luận tốt nghiệp Cử nhân kỹ thụât y học 2004-2008 Trường Đại học Y Hà Nội Lê Huy Chính, 2007 Tài liệu nghệm thu kết chương trình ARI Nguyễn Việt Cồ, 2000 Báo cáo hoạt động chương trình nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính năm 1999 Hội nghị Tổng kết hoạt động năm 1999, Bộ Y tế Chương trình nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em p 57-65 Lê Đăng Hà, et al., 2003 Tình hình kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh thường gặp Việt Nam năm 2003 Báo cáo tổng kết hoạt động chương trình quốc gia giám sát kháng kháng sinh vi khuẩn p 11-15 Nguyễn Thị Thanh Hà, Nguyễn Công Đoàn, and Hà Thị Liên, 1998 H influenzae S pneumoniae-căn ngun gây viêm đường hơ hấp trẻ em tuổi Hà Nội tính nhạy cảm với kháng sinh Y học Dự phòng Lê Thị Hoa, 2001 Nghiên cứu độ nhạy cảm với kháng sinh cua Streptococcus pneumoniae Haemphilus influenzae, Moraxella catarrhalis phân lập từ họng mũi trẻ em số cộng đồng dân cư xa đô thị Luận văn Thạc sĩ Y học Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Hồng Hiệp, 2003 Nghiên cứu tỷ lệ vi khuẩn có khả gây bệnh tính kháng thuốc kháng sinh chủng vi khuẩn phân lập từ họng mũi trẻ em khoẻ mạnh vùng cao tỉnh Yên Bái Luận văn Thạc sĩ Y học Học viện Quân Y Lê Hồng Quang, 1995 Nghiên cứu tình trạng mang S pneumoniae, H influenzae mộ số yếu tố nguy nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em tuổi điểm dân cư miền Bắc Việt Nam Luận án Tiến sĩ y khoa Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Văn Trọng, 2007 Nghiên cứu tỷ lệ mang H influenzae Streptococcus pneumoniae trẻ em 60 tháng tuổi cộng đồng số tỉnh miền Bắc Việt Nam mức độ kháng kháng sinh chúng Luận văn Thạc sĩ Y học Trường Đại học Y Hà Nội tiÕng anh 30 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Adam, H.J., et al., 2009 Association between fluoroquinolone usage and a dramatic rise in ciprofloxacin-resistant Streptococcus pneumoniae in Canada, 1997-2006 Int J Antimicrob Agents Bogaert, D., R De Groot, and P.W Hermans, 2004 Streptococcus pneumoniae colonisation: the key to pneumococcal disease Lancet Infect Dis 4(3): p 144-54 Bogaert, D., et al., 2004 Pneumococcal vaccines: an update on current strategies Vaccine 22(17-18): p 2209-20 Cardozo, D.M., et al., 2008 Prevalence and risk factors for nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae among adolescents J Med Microbiol 57(Pt 2): p 185-9 Chuc NIK, 2002 Towards good pharmacy practices in Hanoi: A multiintervention study in private sector PhD Thesis, Stockholm: Department of Public Health Sciences, Karolinska Institute Chuc, N.T., et al., 2002 Improving private pharmacy practice: a multiintervention experiment in Hanoi, Vietnam J Clin Epidemiol 55(11): p 1148-55 CLSI, 2006 Performance Standard for antimicrobials Susceptibility Testing; Sixteenth informational Supplement M100-S16 Crokaert, F., et al., 1996 In vitro activity of trovafloxacin (CP-99,219), sparfloxacin, ciprofloxacin, and fleroxacin against respiratory pathogens Eur J Clin Microbiol Infect Dis 15(8): p 696-8 Crook, D.W and B.G Spratt, 1998 Multiple antibiotic resistance in Streptococcus pneumoniae Br Med Bull 54(3): p 595-610 Daporta, M.T., et al., 2004 In vitro activity of older and newer fluoroquinolones against efflux-mediated high-level ciprofloxacin-resistant Streptococcus pneumoniae Int J Antimicrob Agents 24(2): p 185-7 de la Campa, A.G., et al., 2004 Fluoroquinolone resistance in penicillinresistant Streptococcus pneumoniae clones, Spain Emerg Infect Dis 10(10): p 1751-9 Edson, D.C., T Glick, and L.D Massey, 2006 Susceptibility testing practices for Streptococcus pneumoniae: results of a proficiency testing survey of clinical laboratories Diagn Microbiol Infect Dis 55(3): p 225-30 File, T.M., Jr., 2006 Clinical implications and treatment of multiresistant Streptococcus pneumoniae pneumonia Clin Microbiol Infect 12 Suppl 3: p 31-41 31 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Fuchs, P.C., A.L Barry, and S.D Brown, 1997 Streptococcus pneumoniae killing rate and post-antibiotic effect of levofloxacin and ciprofloxacin J Chemother 9(6): p 391-3 Fuchs, P.C., A.L Barry, and S.D Brown, 1997 Susceptibility of multiresistant Streptococcus pneumoniae to ciprofloxacin, ofloxacin and levofloxacin J Antimicrob Chemother 39(5): p 671-2 Galante, D., et al., 1986 Ciprofloxacin in the treatment of urinary and respiratory tract infections in patients with chronic liver disease Chemioterapia 5(5): p 322-6 Garenne, M., C Ronsmans, and H Campbell, 1992 The magnitude of mortality from acute respiratory infections in children under years in developing countries World Health Stat Q 45(2-3): p 180-91 Gherardi, G., et al., 2009 Population structure of invasive Streptococcus pneumoniae isolates in Italy prior to the implementation of the 7-valent conjugate vaccine (1999-2003) Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28(1): p 99-103 Gould, K.A., et al., 2004 Ciprofloxacin dimers target gyrase in Streptococcus pneumoniae Antimicrob Agents Chemother 48(6): p 210815 Haddow, A., et al., 1989 Ciprofloxacin (intravenous/oral) versus ceftazidime in lower respiratory tract infections Am J Med 87(5A): p 113S-115S Haverkorn, M.J., 1988 Ciprofloxacin therapy of respiratory tract infection with Pseudomonas aeruginosa Eur J Clin Microbiol Infect Dis 7(5): p 6614 Hooper, D.C., 2000 New uses for new and old quinolones and the challenge of resistance Clin Infect Dis 30(2): p 243-54 Johnson, A.P., et al., 1996 In-vitro activity of levofloxacin (l-ofloxacin), ofloxacin and ciprofloxacin against clinical isolates of Streptococcus pneumoniae obtained in England and Wales J Antimicrob Chemother 38(5): p 907-8 Kinen KS, 2000 Catching the pneumococcus Studies forcusing on carriage epidemiology and microbiological methods PhD thesis National Public Health Institute, Department of Mcrobiology, Oulu, University of Oulu p 17-19 Kobayashi, H., 1987 Clinical efficacy of ciprofloxacin in the treatment of patients with respiratory tract infections in Japan Am J Med 82(4A): p 169-73 32 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Larsson, M., et al., 2005 Overprescribing of antibiotics to children in rural Vietnam Scand J Infect Dis 37(6-7): p 442-8 Larsson, M., et al., 2000 Antibiotic medication and bacterial resistance to antibiotics: a survey of children in a Vietnamese community Trop Med Int Health 5(10): p 711-21 Leibovitz, E., 2006 The use of fluoroquinolones in children Curr Opin Pediatr 18(1): p 64-70 Louie, A., et al., 2007 In vitro infection model characterizing the effect of efflux pump inhibition on prevention of resistance to levofloxacin and ciprofloxacin in Streptococcus pneumoniae Antimicrob Agents Chemother 51(11): p 3988-4000 Maestro, B and J.M Sanz, 2007 Novel approaches to fight Streptococcus pneumoniae Recent Pat Antiinfect Drug Discov 2(3): p 188-96 Malmborg, A.S and S Ahlen, 1993 In vitro activity of sparfloxacin compared with ciprofloxacin and ofloxacin against respiratory tract pathogens Chemotherapy 39(1): p 32-5 Marchisio, P., et al., 2002 Nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae in healthy children: implications for the use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine Emerg Infect Dis 8(5): p 479-84 Miranda Novales, M.G., et al., 1997 Streptococcus pneumoniae: low frequency of penicillin resistance and high resistance to trimethoprimsulfamethoxazole in nasopharyngeal isolates from children in a rural area in Mexico Arch Med Res 28(4): p 559-63 Mitchell, T.J., 2006 Streptococcus pneumoniae: infection, inflammation and disease Adv Exp Med Biol 582: p 111-24 Morsczeck, C., et al., 2008 Streptococcus pneumoniae: proteomics of surface proteins for vaccine development Clin Microbiol Infect 14(1): p 74-81 Myers, C and A Gervaix, 2007 Streptococcus pneumoniae bacteraemia in children Int J Antimicrob Agents 30 Suppl 1: p S24-8 Nasrin, D., et al., 1999 Antibiotic resistance in Streptococcus pneumoniae isolated from children J Paediatr Child Health 35(6): p 558-61 Nishioka, K., et al., 1997 [Recent trends in incidence of respiratory tract pathogens and antimicrobial susceptibilities of Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae and Moraxella catarrhalis isolated in 1994 and 1995] Jpn J Antibiot 50(9): p 768-75 O'Donnell, J.A and S.P Gelone, 2004 The newer fluoroquinolones Infect Dis Clin North Am 18(3): p 691-716, x 33 49 50 51 52 53 Onwubiko, C., E Swiatlo, and L.S McDaniel, 2008 Cross-sectional study of nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae in human immunodeficiency virus-infected adults in the conjugate vaccine era J Clin Microbiol 46(11): p 3621-5 Regev-Yochay, G., et al., 2004 Nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae by adults and children in community and family settings Clin Infect Dis 38(5): p 632-9 Sahm, D.F., et al., 2000 Analysis of ciprofloxacin activity against Streptococcus pneumoniae after 10 years of use in the United States Antimicrob Agents Chemother 44(9): p 2521-4 Silva et al, 2006 Nasopharyngeal colonizationby Haemophilus influenzae in children attending day-care centers in Ribeinao preto, state ò Sao Paulo Brazil Brazilian J Microbiol 37: p 33-38 Ulrich, M., et al., 2005 Moxifloxacin and ciprofloxacin protect human respiratory epithelial cells against Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, and Haemophilus influenzae in vitro Infection 33 Suppl 2: p 50-4 Hµ Néi, ngày tháng năm 2009 Xác nhận quan quản lý Chủ nhiệm đề tài TS Nguyễn Vũ Trung ... chủng S pneumoniae trẻ em đến 60 tháng tuổi Ba Vì, Hà Nội Đánh giá mức độ nhạy cảm với ciprofloxacin chủng S pneumoniae phân lập từ họng mũi trẻ em đến 60 tháng tuổi Ba Vì, Hà Nội 3 Chơng I Tổng... tiến hành đề tài Đánh giá mức độ nhạy cảm với ciprofloxacin chủng Streptococcus pneumoniae phân lập từ họng mũi trẻ em đến 60 tháng tuổi Ba vì, Hà Nội với mục tiêu sau: Xác định phân bố chủng S pneumoniae. .. việc phân lập xác định S pneumoniae 818 trẻ từ đến 60 tháng tuổi sống Ba Vì, Hà Nội Một số thông tin chung bệnh nhân đợc thu thập câu hỏi - Đối tợng nghiên cứu cho xác định mức độ nhạy cảm với ciprofloxacin