1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI TRNG THANH HI nghiên cứu đặc điểm LÂM SàNG Và siêu âm doppler tim ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn LUN VN THC S Y HC H NI 2011 2 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI TRNG THANH HI nghiên cứu đặc điểm LÂM SàNG Và siêu âm doppler tim ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn Chuyờn ngnh : TIM MCH Mó s : 60.72.20 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. TRNG THANH HNG H NI 2011 3 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 1. ACC Trƣờng môn Tim mạch Hoa Kỳ 2. AHA Hiệp hội Tim mạch Mỹ 3. BCTPĐTN Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn 4. ĐMC Động mạch chủ 5 .ĐTĐ Điện Tâm Đồ 6. EF Phân suất tống máu 7. IVSd Bề dày vách liên thất tâm trƣơng 8. IVSs Bề dày vách liên thất tâm thu 9. LAD Động mạch liên thất trƣớc 10. LVIDd Kích thƣớc tâm tƣơng thất trái 11.LVIDs Kích thƣớc tâm thu thất trái 12. LVPWd Bề dày thành sau thất trái tâm trƣơng 13. LVPWs Bề dày thành sau thất trái tâm thu 14. NP Nhĩ phải 15. NT Nhĩ trái 16. NYHA Hội Tim mạch New York 17. SÂ Siêu âm 18. SAM Vận động ra trƣớc kỳ tâm thu lá trƣớc van hai lá 19. TP Thất phải 20. TT Thất trái 21. Vs Thể tích tâm thu thất trái 22. Vd Thể tích tâm trƣơng thất trái 23. WHO Tổ chức Y tế thế giới 24. Ea Vận tốc dịch chuyển đầu tâm thu đo tại vòng van hai lá 25. MAPSE Độ dịch chuyển tâm thu tối đa của vòng van hai lá 26. TRIV Thời gian giãn đồng thể tích của thất trái 27. Sa Vận tốc tâm thu đo tại vòng van hai lá 4 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 9 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI 12 1.1.1. Định nghĩa 12 1.1.2. một số vấn đề về di truyền, dịch tễ và hƣớng điều trị gần đây của bệnh cơ tim phì đại 12 1.2. ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BCTPĐ 17 1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh 17 1.2.2. Lâm sàng 19 1.2.3. Triệu chứng thực thể 20 1.2.4. Cận lâm sàng 21 1.3. SIÊU ÂM TIM TRONG BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI 22 1.3.1. Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn 23 1.3.2. Phì đại vách liên thất không đối xứng 23 1.3.3. Vận động ra trƣớc kỳ tâm thu lá trƣớc van hai lá (SAM) 24 1.3.4. Hiện tƣợng đóng giữa tâm thu van động mạch chủ 26 1.3.5. Độ chênh áp tâm thu trong buồng thất trái 26 1.3.6. Các bất thƣờng khác trên siêu âm 28 1.3.7. Các dấu hiệu siêu âm nói lên mức độ nặng của bệnh 30 1.3.8. Bệnh cơ tim phì đại đối xứng không nghẽn 31 1.3.9. Bệnh cơ tim phì đại đối xứng nghẽn 31 1.3.10. Vai trò của Doppler mô trong đánh giá chức năng thất trái BCTPĐ 31 1.4. ĐIỀU TRỊ 32 1.4.1. Bệnh nhân không có triệu chứng 32 1.4.2. Bệnh nhân có triệu chứng khó thở và đau ngực 32 1.4.3. Phẫu thuật và các can thiệp xâm lấn khác 33 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 37 5 2.1.1. Nhóm bệnh 37 2.1.2. Nhóm chứng 38 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 38 2.2.3. Các bƣớc tiến hành 38 2.3. PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH LÀM SIÊU ÂM TIM 39 2.3.1. Địa điểm 39 2.3.2. Phƣơng tiện 39 2.3.3. Phƣơng pháp tiến hành thăm dò siêu âm tim 39 2.3.4. Các thông số siêu âm trong bệnh cơ tim phì đại 39 2.4. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 41 2.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn 41 2.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng tâm thu thất trái 42 2.4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim trƣơng thất trái 42 2.5. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 44 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 45 3.1.1. Chỉ số nhân trắc 45 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH. 46 3.2.1. Các triệu chứng cơ năng 46 3.2.2. Các triệu chứng thực thể 46 3.2.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng 47 3.3. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 48 3.3.1. Đặc điểm về hình thái của nhóm bệnh và nhóm chứng 48 3.3.2. Đặc điểm chức năng thất trái của nhóm bệnh 53 3.3.3. Đánh giá sự mất đồng bộ trong nhóm bệnh 60 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 61 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 61 4.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ SIÊU ÂM 62 4.2.1. Đặc điểm về hình thái 62 6 4.2.2. Đặc điểm của Doppler đánh giá chênh áp tâm thu qua ĐRTT và hở hai lá trong nhóm bệnh 69 4.2.3. Đặc điểm về chức năng thất trái của BCTPĐ 70 4.2.4. Đánh giá sự mất đồng bộ trong nhóm bệnh 79 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 7 DANH M ỤC BẢNG Bảng 1.1. Các gen liên quan đến bệnh CTPĐ 18 Bảng 1.2. Phân độ suy tim theo NYHA 19 Bảng 1.3. Triệu chứng siêu âm và Doppler bệnh cơ tim phì đại 30 Bảng 1.4. Kết quả nghiên cứu của Christopher Leod và Michel Ackerman . 33 Bảng 1.5. So sánh giữa điều trị bằng phẫu thuật và gây tắc nhánh vách thứ nhất của động mạch liên thất trƣớc 35 Bảng 2.1. Phân độ rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái 42 Bảng 3.1. Chỉ số nhân trắc của nhóm nghiên cứu 45 Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng của nhóm bệnh 46 Bảng 3.3. Phân độ khó thở theo NYHA. 46 Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể của nhóm bệnh. 46 Bảng 3.5. Mạch, huyết áp của hai nhsóm 47 Bảng 3.6. Một số đặc điểm về gia đình, tiền sử có ngƣời đột tử 47 Bảng 3.7. Tỷ lệ dày thất trái và các rối loạn nhịp ở nhóm bệnh 48 Bảng 3.8. Sự hiện diện của dấu hiệu S.A.M 48 Bảng 3.9. Đặc điểm của dấu hiệu S.A.M 48 Bảng 3.10. Tỷ lệ VLT/TSTT 49 Bảng 3.11. So sánh trung bình giữa LVM, LVM/BSA, VLT (2D) của hai nhóm 50 Bảng 3.12. So sánh bề dày thành sau thất trái vách liên thất trên siêu âm TM 51 Bảng 3.13. So sánh kích thƣớc thất trái giữa nhóm bệnh và nhóm chứng 51 Bảng 3.14. So sánh kích thƣớc nhĩ trái giữa hai nhóm 52 Bảng 3.15. Chênh áp qua ĐRTT và áp lực động mạch phổi giữa nhóm bệnh và nhóm chứng 52 Bảng 3.16. So sánh EF giữa hai nhóm 53 Bảng 3.17. So sánh phân suất co cơ (FS) của nhóm bệnh và nhóm chứng 53 8 Bảng 3.18. So sánh cung lƣợng tim giữa hai nhónm 54 Bảng 3.19. Vận tốc tâm thu tối đa tại vòng van hai lá (Sa) ở hai nhóm 54 Bảng 3.20. So sánh chỉ số Tei giữa hai nhóm 55 Bảng 3.21. So sánh độ dịch chuyển tâm thu tối đa của vòng van hai lá (MAPSE) ở hai nhóm 55 Bảng 3.22. Tổng hợp các dấu hiệu nói lên suy chức năng tâm thu thất trái trong nhóm bệnh 56 Bảng 3.23. Tỷ lệ E/A trong nhóm bệnh 57 Bảng 3.24. Thời gian giảm tốc sóng E (DT) trong nhóm bệnh 57 Bảng 3.25. Thời gian giãn đồng thể tích trong nhóm bệnh 57 Bảng 3.26. Vận tốc Ea, tỷ lệ E/Ea và vận tốc lan truyền của dòng van hai lá trong thất trái (Vp) của hai nhóm 58 Bảng 3.27. Tổng hợp các thông số nói lên suy chức năng tâm thu thất trái trong nhóm bệnh 59 Bảng 3.28. Tỷ lệ mất đồng bộ (MĐB) nhĩ thất, hai thất trong nhóm bệnh 60 Bảng 3.29. Tỷ lệ mất đồng bộ trong thất của nhóm bệnh 60 Bảng 4.1. Sự hiện diện của S.A.M theo các tác giả 63 Bảng 4.2. So sánh LVM và LVM/BSA giữa các tác giả 65 Bảng 4.3. So sánh kích thƣớc thất trái giữa nhóm bệnh và một số tác giả 67 Bảng 4.4. So sánh kích thƣớc nhĩ trái giữa nhóm bệnh và một số tác giả 68 9 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Xét nghiệm ProBNP trong nhóm bệnh 47 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ dấu hiệu đóng giữa tâm thu van động mạch chủ trong nhóm bệnh 49 Biểu đồ 3.3. Vị trí cơ tim dày 50 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ về mức độ hở hai lá trong nhóm bệnh 53 Biểu đồ 3.5. dP/dt trong nhóm bệnh 55 Biểu đồ 3.6. V nhĩ trái/m 2 của nhóm bệnh 56 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ sóng S/D của nhóm bệnh 58 Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ về hiệu số giữa dAp – dAm 59 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh cơ tim phì đại là nguyên nhân thông thƣờng nhất gây đột tử. Những quan tâm gần đây về gen di truyền của bệnh lý này đã mở ra nhiều hƣớng mới trong chẩn đoán và điều trị. Bệnh mang tính di truyền trội. Cho đến nay ngƣời ta đã biết có hơn 10 gen liên quan tới bệnh cơ tim phì đại, đột biến bất cứ gen nào trong 10 gen này đều có thể dẫn tới những rối loạn trong cấu trúc cơ tim. Ngƣời mắc bệnh này khó đƣợc nhận biết do bệnh không hoặc ít biểu hiện triệu chứng, đến viện thƣờng đã có các dấu hiệu của bệnh nặng. Những dấu hiệu của bệnh thƣờng là khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, đau ngực, ngất, thổi tâm thu nhầm là bệnh van tim do thấp. 10 Bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại có nguy cơ bị rối loạn nhịp tim nhƣ nhanh thất hay rung thất, có thể đƣa đến đột tử mà không có dấu hiệu báo trƣớc. Đây là một nguyên nhân hàng đầu dẫn đến đột tử ở các bệnh nhân dƣới 35 tuổi. Tuy nhiên, nhiều trƣờng hợp bệnh nhân vẫn có thể chung sống hòa bình với bệnh mà không cần đòi hỏi các phƣơng pháp điều trị đặc biệt. Các dấu hiệu suy tim có thể diễn biến tăng dần sau 35 - 40 tuổi. Các bệnh nhân lớn tuổi có thể có biểu hiện suy tim nặng sau một giai đoạn hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng. Một số ít các bệnh nhân trẻ tuổi phải nhập viện nhiều lần vì các cơn nhịp nhanh thất tái phát. Mặc dù bệnh cơ tim phì đại không phải là một bệnh hay găp nhƣng nó lại là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến những cái chết đột ngột ở những ngƣời trẻ tuổi. Ở Việt Nam chƣa có thống kê nào về tỷ lệ mắc bệnh nhƣng trên thế giới ở Mỹ và Châu Âu đã có một số nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh là 1/500 [35] ở nam và nữ là nhƣ nhau, không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa các quốc gia, vùng miền trên thế giới. Ngày nay nhờ tiến bộ của khoa học có những phƣơng pháp hiện đại chính xác để phát hiện chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại nhƣng phƣơng pháp tiện lợi nhất là siêu âm tim. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm của siêu âm tim trên bệnh cơ tim phì đại nhƣng ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn 2. Tìm hiểu đặc điểm hình thái và chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn [...]... tất cả các trƣờng hợp của bệnh cơ tim phì đại [17] 1.2.4.5 Holter điện tim Cần tiến hành để đánh giá mức độ và sự xuất hiện của các cơn nhịp nhanh thất Đây chính là yếu tố đánh giá mức độ nguy cơ đột tử trong bệnh cơ tim phì đại 1.3 SIÊU ÂM TIM TRONG BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI Bệnh cơ tim phì đại đặc trƣng bởi tình trạng phì đại các thất, thông thƣờng phì đại cơ tim không đối xứng và trội tại vách liên thất... thể nghẽn đƣờng ra thất trái Chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại tiên phát dựa trên việc chẩn đoán loại trừ phì đại cơ tim thứ phát sau nghẽn đƣờng tống máu thất trái (hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ, tăng huyết áp…) Bệnh cơ tim phì đại đƣợc chia thành hai loại nghẽn và không nghẽn Sự phì đại cơ tim có thể khu trú (bệnh cơ tim phì đại không đối xứng) hoặc là phì đại lan tỏa (bệnh cơ tim phì đại. .. của lá trƣớc van hai lá ở kỳ tâm trƣơng Siêu âm 2D là phƣơng tiện đƣợc lựa chọn để chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại vì nó cho phép xác định tính chất lan tỏa và sự phân bố phì đại vách Đa số các trƣờng hợp gặp phì đại lan tỏa vách và thành tự do trƣớc bên (70-75%) phì đại vách đáy (10-15%), phì đại đồng tâm (5%), phì đại mỏm ( . NI TRNG THANH HI nghiên cứu đặc điểm LÂM SàNG Và siêu âm doppler tim ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn Chuyờn ngnh : TIM MCH Mó s : 60.72.20 LUN VN THC. TRNG I HC Y H NI TRNG THANH HI nghiên cứu đặc điểm LÂM SàNG Và siêu âm doppler tim ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn LUN VN THC S Y HC H NI 2011. 1.2.4. Cận lâm sàng 21 1.3. SIÊU ÂM TIM TRONG BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI 22 1.3.1. Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn 23 1.3.2. Phì đại vách liên thất không đối xứng 23 1.3.3. Vận động ra trƣớc kỳ tâm thu