1 Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội Nguyn Th Minh Tõm NGHIấN CU HèNH THI BIN NG CA NH TRONG VIấM TAI MNG NH ểNG KN luận văn thạc sỹ y học Ngi hng dn khoa hc TS. LNG HNG CHU Hà Nội 2009 2 ðẶT VẤN ðỀ Viêm tai là loại bệnh lý phổ biến nhất trong các loại bệnh học về tai. Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới có khoảng 2-5% dân số thế giới mắc bệnh này. Ở Việt Nam theo Trần Duy Ninh tỉ lệ viêm tai giữa mãn tính ở các tỉnh vùng núi phía Bắc là 5%. Viêm tai giữa có thể gây thủng hoặc không thủng màng nhĩ. Viêm tai màng nhĩ ñóng kín là ñể chỉ các bệnh lý viêm tai giữa không thủng màng nhĩ. Nguyên nhân chính là do rối loạn chức năng vòi. Bệnh thường bắt ñầu từ viêm tai giữa ứ dịch và có thể tiến triển ñến các bệnh lý mãn tính của tai như xẹp nhĩ, túi co kéo, viêm tai dính, xơ nhĩ… Bệnh thường diễn biến âm ỉ, triệu chứng nghèo nàn nên việc chẩn ñoán rất khó khăn. Theo Sade chỉ có 10-20% xẹp nhĩ giai ñoạn ñầu có biểu hiện ở tai, hơn nữa bệnh viêm tai thanh dịch mặc dù có ñiều trị hay không vẫn ñể lại hậu quả là xẹp nhĩ với tỉ lệ 2,7 – 4,2% [5],[38],[39]. Vì bệnh thường diễn biến âm thầm nên bệnh nhân thường bỏ qua, chỉ khi có biến chứng mới ñược chú ý và ñiều trị. Viêm tai màng nhĩ ñóng kín thường dẫn ñến hậu quả làm suy giảm sức nghe, làm ảnh hưởng tới sự phát triển trí tuệ, ngôn ngữ và khả năng học tập ở trẻ em và khả năng lao ñộng ở người lớn. Hơn nữa nó còn có thể gây các biến chứng nguy hiểm ñến tính mạng bệnh nhân. Theo Nguyễn Tấn Phong, 30% túi co kéo tiến triển thành cholesteatome.[10],[13] ðặc biệt giai ñoạn viêm tai giữa ứ dịch thường gặp ở trẻ em (vì ñặc ñiểm giải phẫu và ñặc ñiểm bệnh lý ñặc biệt của trẻ em). Theo Nguyễn Hoài An, tỉ lệ viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em là 8,9% mà ở lứa tuổi này trẻ chưa tự nhận biết ñược những biểu hiện bệnh lý ở tai và chưa nói ra ñược nên rất hay bị bỏ qua [1]. ða số trẻ ñược phát hiện viêm tai giữa ứ dịch do tình cờ khi ñến 3 khám với các biểu hiện của bệnh lý mũi họng. Theo Blueston & Klein thì nếu chỉ khám tai và ño thính lực thì sẽ bỏ sót khoảng 50% ca viêm tai giữa ứ dịch [23]. Vì vật rất cần một phương pháp ñánh giá khách quan ñể chẩn ñoán sớm bệnh này. Ngày nay nhờ có phương pháp ño nhĩ lượng nên việc chẩn ñoán bệnh ñã trở nên dễ dàng. ðây là phương pháp ñánh giá chức năng tai giữa một cách khách quan, phản ánh trung thực tình trạng bệnh lý của tai giữa. Các hình thái lâm sàng của viêm tai màng nhĩ ñóng kín rất ña dạng nhưng nhờ ño nhĩ lượng mà ta có thể chẩn ñoán xác ñịnh, chẩn ñoán ñược giai ñoạn và chẩn ñoán ñược mức ñộ của bệnh. ðo nhĩ lượng ñánh giá ñược hoạt ñộng của vòi nhĩ, của màng nhĩ, của chuỗi xương con và mức ñộ dịch trong hòm tai với ñộ nhạy cao. Trước ñây ñã có một số nghiên cứu về bệnh viêm tai màng nhĩ ñóng kín, của Nguyễn Hoài An về dịch tễ của viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em, của Hoàng Vũ Giang về ñặc ñiểm lâm sàng của xẹp nhĩ, của Lương Hồng Châu về chức năng thông khí của vòi nhĩ… Chưa có nghiên cứu nào nói về sự biến ñộng của nhĩ ñồ theo thời gian và không gian trong VTMNðK. Vì vậy chúng tôi tiến hành ñề tài: “Nghiên cứu hình thái biến ñộng của nhĩ ñồ trong viêm tai màng nhĩ ñóng kín” với các mục tiêu là: 1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng của viêm tai màng nhĩ ñóng kín. 2. ðối chiếu sự biến ñộng của nhĩ ñồ với hình thái lâm sàng ñể ñưa ra chỉ ñịnh ñiều trị phù hợp. 4 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ BỆNH 1.1.1 Trên thế giới: - Năm 1853, W.R. Wills Wilde tìm thấy triệu chứng nghe kém và cảm giác ñầy tai, hiếm khi có ñau tai ở trẻ em với dịch hoặc nhầy tích tụ trong tai giữa. - Năm 1891, Bezold ñã giải thích sự hình thành cholesteatoma trong tai giữa do sự hình thành túi co kéo ở màng nhĩ gây ra hiện tượng tắc vòi. - Năm 1970, Jerger ñưa ra cách phân loại nhĩ ñồ. - Năm 1976, Sadé và Berco ñã ñịnh nghĩa xẹp nhĩ là tình trạng màng nhĩ lõm vào trong hòm tai và chia xẹp nhĩ làm 2 loại: lõm hoàn toàn và lõm một phần.[35] - Năm 1980, Variant và Canterky ñánh giá sự thay ñổi áp lực hòm tai bằng nhĩ ñồ và ñưa ra cách phân loại. - Năm 1984, Charachon R. ñã chứng minh ñược rối loạn chức năng vòi ñóng vai trò quan trọng trong xẹp nhĩ. Giai ñoạn ñầu là xung huyết và tiết dịch trong vòm tai, giai ñoạn sau xảy ra xơ dính tạo túi co kéo.[27] 1.1.2 Việt Nam: - Năm 1990, Lương Sĩ Cần có một vài nhận xét lâm sàng về viêm tai giữa ứ dịch. - Năm 1999, Nguyễn Tấn Phong ñưa ra quan ñiểm về quy luật vận ñộng của nhĩ ñồ theo thời gian và không gian. - Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong có giả thuyết về việc hình thành Cholesteatome do viêm VA mãn tính gây tắc vòi kéo dài. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Tấn Phong về viêm tai thanh dịch nhày ñưa ra quan ñiểm về 5 sinh bnh hc v cỏc hỡnh thỏi lõm sng v ch ủnh ủiu tr ca bnh.[10], [13], [15] - Nm 2002, Nguyn Tn Phong v Phm Th Ci nghiờn cu v hỡnh thỏi nh lng v thớnh lc ủ trong viờm tai dớnh.[14] - Nm 2003, Lng Hng Chõu nghiờn cu v chc nng thụng khớ ca vũi nh.[3] - Nm 2006, Nguyn Th Hoi An nghiờn cu v viờm tai gia dch tr em v thy rng t l mc bnh l khỏ cao 8,9%, trong ủú tui nh tr (<3 tui) l 12,09%.[1] 1.2 GII PHU V CHC NNG TAI GIA [6], [16], [17] Các thành phần ca tai gia gm: Hòm nhĩ, vòi nhĩ, chuỗi xơng con, xơng chũm 1. ống tai ngoài 2. Màng nhĩ 3. Xơng búa 4. Xơng đe 5. Xơng bàn đạp 6. ống bán khuyên 7. ốc tai 8. Vòi nhĩ a. Tai ngoài b. Tai giữa c. Tai trong Hỡnh 1.1 Gii phu tai gia [6] 1.2.1. Hũm nh Hòm nhĩ là một hốc xơng nằm trong xơng đá, phía trớc thông với thành bên họng mũi bởi vòi tài, phía sau thông với hệ thống thông bào xơng chũm bởi một cống nhỏ gọi là sạo đạo. Hòm nhĩ nhìn nghiêng nh một thấu kĩnh lõm 2 mặt chạy chếch xớng dới, ra ngoài và ra trớc. Hòm nhĩ là phần chính của tai giữa, nơi chứa hệ thống xơng con. 6 1.2.2. Mng nh * Cu to: MN là 1 màng mỏng, nhng dai, chắc ngăn cách ống tài ngoài và hòm nhĩ. Diện tích MN ngời lớn khoảng 90mm 2 . Có 2 phần: màng chùng và màng căng, ngăn cách bởi các dây chằng nhĩ búa trớc và sau. * Chức năng: - Biến rung động âm thanh trong không khí thành rung động cơ học, và chuyển các rung động đó cho xơng búa. - Bảo vệ tai giữa 1.2.3. H thng xng con - Gồm có 3 xơng nối với nhau bởi các khớp búa đe, đe đạp và bàn đạp tiền đình - Hệ thống xơng con nh là cái đòn bẩy, nó làm giảm biên độ và tăng cờng độ của rung động cơ học. 1.2.4 Vũi nh 1.2.4.1. Cấu tạo * Đặc điểm chung Hỡnh 1.3 Vũi nh [6] Vòi nhĩ là 1 ống thông hòm nhĩ với vòm mũi họng, là một rnh đợc xẻ trong xơng đá và đi song song với trục xơng đá và ống cơ búa. Đi chếch ra trớc vào trong và xuống dới. Vòi nhĩ dài 31 38mm, có 2 phần là phần xơng và phần sụn sợi, chỗ nối giữa 7 phần xơng và phần sụn sợi tạo với nhau 1 góc mở xuống phía dới. Kích cỡ lòng vòi : đoạn xơng cao 3-4mm, rộng 2mm, eo vòi 2mm, rộng 1mm. Lỗ vòi ở họng cao 8mm, rộng 5mm khi mở. trẻ em, vòi nhĩ ngắn, thẳng và hầu nh nằm ngang. Những đặc điểm này tạo điều kiện cho dch trn ngc vo tai gia. Cỏc c vũi nh gm: c nõng mn hu, c cng mn hu, c vũi nh v c cng mng nh. 1.2.4.3. Chức năng của vòi nhĩ - Thông khí tai giữa: gồm thông khí giữa hòm nhĩ với bên ngoài và giữa niêm mạc hòm nhĩ với mạch máu. Tai nghe rõ nhất khi áp lực bên trong và bên ngoài màng nhĩ cân bằng. Hòm nhĩ, vòi nhĩ và xơng chũm tạo ra một khoảng kín chứa khí. Quá trình trao đổi khí trong xơng chũm và hòm nhĩ với bên ngoài nhằm duy trì 1 áp lực hằng định trong hòm nhĩ. Khi vòi nhĩ không dn ra đủ, xẹp hoặc tắc sẽ gây ra một áp lực âm trong tai giữa. Nh vậy khi tắc vòi hoàn toàn và kéo dài, áp lực trong tai giữa sẽ giảm khoảng 40mmHg. Những thay đổi áp lực nhỏ có thể đợc bù lại bởi sự di chuyển của màng nhĩ vào trong. Nhng khi vợt quá khả năng điều hoà áp lực này thì phải cần thiết có sự mở vòi để điều hoà áp lực. Sự giảm áp lực trong tai giữa tỉ lệ nghịch với thể tích tai giữa. Thể tích của khoang này thay đổi theo lứa tuổi từ 2-28ml. T th cng nh hng ủn chc nng ca vũi. Điều này giải thích tần suất cao của VTGƯD ở trẻ em do chúng có thể tích tai giữa nhỏ v hay t th nm. Sự chênh lệch về áp lực khí giữa tai giữa và mao mạch là 40mmHg. Nhờ có sự chênh lệch này mà một lợng khí nhất định đợc trao đổi qua niêm mạc hòm nhĩ. - Chức năng dẫn lu dịch cho hòm nhĩ và xơng chũm. Chức năng này do hoạt động của các tế bào lông chuyển ở trong vòi nhĩ và các phần khác của tai giữa. Các tế bào càng ở xa lỗ vòi càng hoạt động mạnh. Vi khuẩn, độc tố của 8 vi khuẩn, môi trờng độ ẩm thấp có thể gây ra viêm tai giữa ứ dịch do làm tê liệt hệ thống vận chuyển dịch nhày của lông chuyển. - Bảo vệ tai giữa tránh khỏi những áp lực âm thanh và dịch tiết từ họng mũi bng cỏch ủúng vũi to ỏp lc õm ủt ngt. 1.2.5. Xng chm Xơng chũm hình tháp, bốn cạnh, nền ở trên. Trong xơng chũm có sào đạo nối hòm nhĩ với sào bào. Sào bào là 1 tế bào khí lớn nhất trong hệ thống thông bào xơng chũm. 1.3 THM Dề CHC NNG TAI GIA [7], [8], [9], [11] 1.3.1 o thớnh lc ủn õm ti ngng: 1.3.1.1 Nguyờn lý: - L phng phỏp ph cp nht trong ủo thớnh lc ch quan, nú cung cp thụng tin v mc ủ nghe kộm v th loi nghe kộm. - o thớnh lc ủn õm ti ngng l tỡm ngng nghe ca õm ủn tng tn s, theo ủng khớ v ủng xng qua ủú lp ủc thớnh lc ủ ca tng tai. - Bỡnh thng ủ th ủng khớ v ủng xng dao ủng trong khong -10dB15dB. Khi thớnh lc suy gim thỡ ủ th ủng khớ v ủng xng ủu xung thp. - Nhng ủi vi tr bộ, vic ủo thớnh lc bng ủn õm cú khi khụng thc hin ủc m phi da vo cỏc phng phỏp khỏc. Vớ d: BOA (Behavioral observation audiometry) l phng phỏp quan sỏt hnh vi, VRA (Visual reforcement audiometry) l phng phỏp phn x tp trung th giỏc. tr s sinh thỡ phi da vo phn x nguyờn thu Moro. Tuy nhiờn cỏc phng phỏp ny ch xỏc ủnh ủc cú nghe kộm hay khụng ch khụng xỏc ủnh ủc mc ủ v th loi nghe kộm. 9 1.3.1.2 Các hình dạng thính lực ñồ:  ðiếc dẫn truyền: - ðường xương bình thường, ñường khí cao hơn 20 dB nhưng không quá 60 dB. - Khoảng cách ñường xương và ñường khí khoảng 20-40dB.  ðiếc tiếp nhận: - ðường khí và ñường xương ñều xuống thấp - 2 ñường có thể trùng nhau hoặc cách nhau không quá 10dB.  ðiếc hỗn hợp: - ðường khí và ñường xương ñều xuống thấp nhưng ñường khí xuống thấp hơn. - Khoảng cách giữa ñường khí và ñường xương khoảng 20dB. 1.3.1.3 Ngưỡng nghe trung bình PTA: PTA là yếu tố tin cậy ñể ñánh giá sự thiếu hụt sức nghe ở người bệnh. Cách phổ biến nhất là dựa vào PTA ở mức ñộ có thể hoà nhập với xã hội là ≤ 30dB. Công thức tính PTA: PTA= dB500Hz + dB1000Hz + dB2000Hz + dB4000Hz 4 1.3.2 ðo nhĩ lượng: 1.3.2.1 Các nguyên lý cơ bản của phương pháp ño nhĩ lượng: ðo nhĩ lượng là một trong các phương pháp ño khách quan ñộc lập với ý thức của người bệnh. Rất có giá trị trong ñánh giá tổn thương tai giữa mà ta không nhìn thấy trực tiếp. ðo nhĩ lượng giúp ta ñánh giá chức năng vòi, sự hoạt ñộng hệ màng nhĩ xương con và ñộ dịch trong hòm tai. Tai người hấp thu và sử dụng một phần lớn năng lượng của sóng âm nhưng cũng ñào thải một phần của năng lượng ñó. Trở kháng, theo cách hiểu chung là phản ứng của một hệ thống ñể trả lời cho một kích thích xoay chiều. Áp dụng cho 10 trường hợp của tai giữa, trở kháng thể hiện khả năng mà hệ thống màng nhĩ – xương con ñối kháng với kích thích âm thanh. ðó là tổng cộng của 2 yếu tố “âm trở” và “âm kháng”, từ ñó ta có mức ñàn hồi của hệ truyền âm. Mức ñàn hồi tỉ lệ nghịch với ñộ cứng vì thế nếu nói trở kháng tăng có nghĩa là mức ñàn hồi giảm hoặc ngược lại (Phạm Kim). Khi sóng rung ñộng ñi qua một môi trường nào ñó, nó gặp phải sức cản của môi trường ta gọi là trở kháng. Sóng âm ñi từ màng nhĩ qua hệ thống rung ñộng của tai (xương con, cửa sổ bầu dục, ngoại dịch, nội dịch) cũng gặp một trở kháng thính lực). Lực trở kháng này phụ thuộc vào các yếu tố sau: - Khối lượng của hệ thống rung ñộng: khối lượng này càng lớn thì trở kháng càng lớn. - ðộ cứng rắn của xương, khớp, dây chằng, áp lực của không khí, ñộ căng của màng cửa sổ bầu dục. ðộ cứng càng lớn thì trở kháng càng cao. - ðộ ma sát tạo ra bởi sự rung ñộng của màng nhĩ, của các khớp, sự cân bằng giữa 2 cơ xương búa và cơ xương bàn ñạp, bởi áp lực của nội dịch, ngoại dịch, bởi bệnh tích của hòm nhĩ. ðộ ma sát càng cao thì trở kháng càng lớn. - Tần số rung ñộng: tần số rung ñộng tác ñộng một cách liên quan với khối lượng và ñộ cứng của hệ thống rung ñộng. Khối lượng to làm cản trợ sự dao ñộng của tần số thấp nhưng lại thuận lợi cho tần số cao.  Ý nghĩa của nhĩ lượng: - ðánh giá giai ñoạn, di chứng, tiên lượng bệnh và kết quả ñiều trị. - Phân biệt tổn thương ñơn thuần hay phối hợp ñể chọn phương pháp ñiều trị 1.3.2.2 Máy ño nhĩ lượng và kĩ thuật ño: 1.3.2.2.1 Nguyên lý cấu tạo máy ño nhĩ lượng: tạo ra trong ống tai ñược nút kín bằng một nút chuyên dụng một áp lực âm thanh (sound [...]... ch t vào các xương con và thành trong hòm tai - Bi u bì ng tai liên t c v i hòm tai mà không th y ranh gi i gi a hòm tai và ng tai vòng khung nhĩ Vì v y có hình nh ng tai ngoài t n h t thành trong hòm nhĩ - Trong nh ng trư ng h p ñi n hình, ñáy nhĩ có màu xám bóng - Trong h u h t các trư ng h p viêm tai dính, màng nhĩ m t ñ di ñ ng, nghi m pháp Valsava âm tính 1.5.4 Xơ nhĩ: [15], [34], [39], [40] 1.5.4.1... d ch nh y ho c d ch keo 1.4.3 Viêm tai x p và túi co kéo (Atelectasis of the Middle Ear): [5], [10], [15], [27], [35], [36] Viêm tai x p là m t viêm tai gi a mãn tính kéo dài trên 3 tháng Trong ñó màng tai không th ng mà co lõm m t ph n hay toàn b vào trong hòm tai Viêm tai x p là h u qu c a s suy gi m ch c năng vòi nhĩ kéo dài T c vòi tai làm lư ng không khí trong hòm tai không ñư c ñ i m i, làm tăng... cánh ph i hình nón và cũng th hi n s linh ho t c a màng nhĩ xương con Khi không có gradient có th do màng nhĩ th ng, ho c ñ y d ch hòm tai, ho c ñ nh l ch quá gi i h n c a máy (nhĩ ñ Hình 1.4c Hình nh nhĩ ñ t c vòi nhĩ [11] hình tam giác) M t gradient r ng th hi n s v n ñ ng c a màng nhĩ xương con r t khó khăn do gi m ch c năng vòi làm áp l c âm trong hòm nhĩ, gi m 14 ñ thông thu n, do d ch tai gi a,... hình nh sau: Hình 1.12 Hình nh x p nhĩ [5], [27] • Các hình nh c a viêm tai x p: 25 - ð I: toàn b màng căng co lõm v phía màng tai nhưng chưa ch m vào thành ph n bên trong hòm tai Màng nhĩ còn di ñ ng t t - ð II: màng căng co lõm nhi u hơn v phía hòm tai, b t ñ u ch m t i c xương búa ho c ngành xu ng xương ñe Có th th y màng căng m ng do b thi u s n l p s i xơ Màng nhĩ còn di ñ ng bình thư ng ho c ñã... ñi kho ng tr ng c a hòm nhĩ Trư c ñay ngư i ta mô t viêm tai dính như là m t di ch ng c a viêm tai gi a m n nhưng th c ra ñây là m t lo i viêm tai riêng bi t và thư ng d n ñ n hình thành Cholesteatome Màng nhĩ dính vào thành trong hòm tai m t ñi l p s i ch còn l i l p bi u mô Malpighien ngoài dính vào l p t ch c liên k t s i c a thành trong hòm tai Hòm nhĩ không còn n a, ng tai ngoài kéo dài ñ n t... con Hình 1.5 Hình nh bi n ñ ng c a nhĩ ñ theo tr c tung [11] - Hoành ñ nhĩ lư ng: ph n ánh tình tr ng ch c năng vòi và s có m t c a d ch trong hòm nhĩ ð nh c a nhĩ ñ bi n thiên theo tr c hoành ð nh nhĩ ñ l ch sang bên trái (l ch âm), g i là nhĩ ñ cánh trái, th hi n m t áp l c âm trong hòm nhĩ M c ñ chuy n d ch v bên âm tuỳ thu c vào áp l c âm c a hòm nhĩ, do áp l c hòm tai âm, ngoài dương nên màng nhĩ. .. các d u hi u khác nên d b b qua, nh t là tr em - Ù tai - Nghe ti ng vang trong tai - C m giác ñ y tai - Chóng m t - ðau ñ u - Thay ñ i tính tình 1.5.1.2 Tri u ch ng th c th : soi tai có th g p các hình nh sau: Hình 1.11 Hình nh VTGUD [1], [15] - ða s ca màng nhĩ tr nên dày ñ c ,m t bóng - Các m ch máu giãn vùng rìa màng nhĩ - Màng nhĩ ph ng như m t kính ñ ng h ho c ph ng góc sau trên, gi m ñ di ñ ng... thành ng tai N u ECV >2cm3 có th màng nhĩ th ng nh ho c ñ t ng thông khí, khi ñó ta không ghi ñư c hình nh nhĩ ñ nhưng ch s ECV l n b i lúc ñó th tích ño ñư c là c a c hòm nhĩ (2 trư ng h p này ch ño ñư c v i ñi u ki n vòi nhĩ ñóng kín) Ho c trong b nh viêm tai dính, ng tai ngoài t n h t thành mê ñ o thì th tích cũng s tăng r t nhi u Ho c tr em do ng tai ngoài còn m m nên có th co giãn khi ño nhĩ lư... b kéo vào trong ñ t o s cân b ng gi t o gi a 2 bên trong và ngoài màng nhĩ ñ b nh nhân nghe ñư c t t nh t v trí ñó Trong d ng hoành ñ nhĩ lư ng ta thư ng g p 16 d ng cánh trái này Tuy nhiên ñ nh nhĩ ñ có th l ch sang ph i, g i nhĩ ñ cánh ph i th hi n m t áp l c dương trong hòm nhĩ, thư ng g p trong các lo i viêm tai do vi khu n k khí sinh hơi Tuy nhiên d ng này hi m g p hơn nhi u D ch hòm tai T c vòi... ngoài làm gi m áp l c (núm tai h , màng nhĩ th ng mà vòi tai không ñóng kín …) - Sau khi ño xong, in k t qu ra gi y 1.3.2.3 Ch s bình thư ng c a nhĩ lư ng và ý nghĩa c a các ch s : 1.3.2.3.1 Hình nh và ch s nhĩ ñ bình thư ng: 12 - M t nhĩ ñ bình thư ng có hình nón loe ñ nh cân x ng v trí 0daPa (ho c dao ñ ng t -50→+50 daPa) Và ñ nh cao trong gi i h n t 0,5→1,5ml Hình 1.4a Hình nh nhĩ ñ bình thư ng [11] . ñược hoạt ñộng của vòi nhĩ, của màng nhĩ, của chuỗi xương con và mức ñộ dịch trong hòm tai với ñộ nhạy cao. Trước ñây ñã có một số nghiên cứu về bệnh viêm tai màng nhĩ ñóng kín, của Nguyễn Hoài. sự biến ñộng của nhĩ ñồ theo thời gian và không gian trong VTMNðK. Vì vậy chúng tôi tiến hành ñề tài: “Nghiên cứu hình thái biến ñộng của nhĩ ñồ trong viêm tai màng nhĩ ñóng kín với các mục. proteolytique trong dịch nhầy làm phân huỷ lớp sợi xơ ñàn hồi của màng tai dẫn ñến một số vùng của màng tai bị yếu và lõm vào dưới tác ñộng của áp lực âm trong hòm tai. Trong 3 lớp của màng nhĩ chỉ