1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi và vòm miệng là dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thường gặp ở Việt Nam và thế giới. Ở nước ngoài, tỷ lệ trẻ em mới sinh mắc phải loại di tật này dao động từ 1/750 - 1/1000 tùy thuộc vùng địa lý và điều kiện kinh tế, xã hội tại vựng đú [38, 45]. Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 1/1000 - 2/1000[7, 9]. Khi trẻ mắc phải di tật bẩm sinh là KHM - VM trẻ chịu ảnh hưởng bởi những rối loạn từ tại chỗ đến toàn thân, từ hình thái giải phẫu đến chức năng, thẩm mỹ và tâm sinh lý. Những rối loạn đó là: Biến dạng về giải phẫu môi, mũi và vòm miệng dẫn đến biến dạng tầng giữa và tầng dưới mặt. Những thay đổi về giải phẫu này ảnh hưởng tới việc hình thành và mọc răng hàm trờn, bờn khe hở dẫn đến răng vùng khe hở mọc lệch lạc và biến đổi khớp cắn. Trẻ ăn uống thường sặc, mắc các bệnh về đường hô hấp một cách thường xuyên, rối loạn chức năng nghe và phát âm, những điều đó ảnh hưởng lớn tới tâm lý của trẻ, trẻ trở nên mặc cảm, tự ti, xa lánh cộng đồng [24]. Để điều trị di tật bẩm sinh KHM - VM và những rối loạn do KHM - VM gây ra cho người bệnh cần sự phối hợp của các bác sĩ chuyên nghành: bao gồm phẫu thuật tạo hình , gây mê, chỉnh nha, nội nhi, tai mũi họng, ngôn ngữ học và tâm lý. Với sự phối hợp giữa các biện pháp và kỹ thuật trong một thời gian dài. Trong đó phẫu thuật tạo hình đóng kín khe hở là biện pháp đầu tiên và cơ bản nhất. Từ nhiều thập kỷ qua các tác giả trên thế giới và trong nước đã nghiên cứu, áp dụng nhiều phương pháp tạo hình KHM - VM. Tuy nhiờn các phương pháp này chỉ đáp ứng yêu cầu đúng kín khe hở bằng tổ chức mềm. Sau phẫu thuật vẫn còn thiếu hổng xương vùng khe hở , nhiều trường hợp vẫn còn đường dò mũi - miệng. Cũn nguyờn những rối loạn hình thành và 2 mọc răng ở phía bên khe hở. Cỏnh mũi bên khe hở vẫn sập xuống, do chân cánh mũi không được đặt trờn nờn xương đầy đủ [21, 45, 50]. Để khắc phục tồn tại này, các nhà phẫu thuật hàm mặt và tạo hình đã sớm chú ý tới phần còn lại của khe hở. Từ năm 1908 Lexer đã thử ghép xương ổ răng ở khe hở cung hàm cùng với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng. Từ đó liên tục xuất hiện các báo cáo sử dụng kỹ thuật ghép xương sườn, xương chậu, đầu trên xương mác, hoặc vỏ hộp sọ để đóng khe hở cung hàm vùng ổ răng ngay thì đầu cùng với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng. Nhưng đến những năm đầu thập niên 1960, xuất hiện một loại báo cáo chỉ ra sự hạn chế phát triển chiều cao của xương hàm trên gây ra bởi việc ghép xương ổ răng ngay thì đầu cùng với việc tạo hình môi khi trẻ dưới 3 tuổi như báo cáo của Ritter 1959, Gabka 1964, Johanson 1964, Schrudde và Trauner 1972, Nylen và cộng sự 1974, Schmid và cộng sự 1974…….[21]. Nhằm khắc phục hạn chế trên, từ giữa thập niên 1970 đến nay, trên thế giới đã có không ít những nghiên cứu về ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM - VM được báo cáo với kết quả tốt. Như Boyne và Sands 1972 [29], Waite và Kersten 1980, Abyholm và cộng sự 1982, Bergland, Semb và cộng sự 1986 [26], Olekas J và Zaleckas L 2003 [52]… Ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM – VM đã đóng kín khe hở xương vùng ổ răng, phục hồi hình thái giải phẫu của cung hàm, làm xương hàm trên liền nhau thành khối thống nhất ở phía trước, đóng được đường dò mũi miệng (nếu còn sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng). Từ đó kích thích sự mọc răng ở vùng khe hở. Tạo nền xương đầy đủ cho điều trị chỉnh nha và phục hình răng giả những răng thiếu hổng trên khe hở. Tạo nền cho chân cánh mũi bên khe hở để giúp cho việc tạo hình thẩm mỹ về sau. Không những vậy, phẫu thuật này còn là bước chuẩn bị cho phẫu thuật tạo hình xương mặt sau này nếu cần [29, 50, 56]. 3 Việc ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM – VM tại Việt Nam cũng đã được một số nhà phẫu thuật thực hiện trong vài năm gần đây. Nhưng chưa có tác giả nào tiến hành nghiên cứu vấn đề này một cách có hệ thống. Nhằm góp phần tìm hiểu sâu hơn giá trị của phương pháp, nghiên cứu này được tiến hành với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật. 2. Đánh giá hiệu quả hỗ trợ của kỹ thuật này trong điều trị chỉnh nha và phục hình răng giả ở bệnh nhân sau phầu thuật tạo hình khe hở môi và khe hở vòm miệng toàn bộ. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU VÙNG MễI - VÒM MIỆNG. 1.1.1. Môi Vựng môi cấu tạo nên miệng và thành trước miệng. Giới hạn bởi phía trên là nền mũi, phía dưới là rãnh cằm môi, hai bên là rãnh mũi má. Vựng môi gồm môi trên và môi dưới nối tiếp nhau bởi mộp mụi, được cấu tạo bởi các cơ vòng môi, giữa cỏc bú cơ có ĐM vũng mụi và nhánh của dây TK mặt đi vào. Từ ngoài vào trong, mụi cú ba lớp: - Da và tố chức dưới da. - Cơ vũng môi, mạch máu và thần kinh. - Lớp niêm mạc. Mặt ngoài mụi cú đặc điểm giải phẫu cần lưu ý: đó là đường viền môi và niêm mạc môi đỏ, ở môi trên chính giữa là nhân trung, hai bên nhân trung là gờ nhân trung, đường viền môi đỏ nối điểm thấp nhất của gờ nhân trung hai bên được gọi là cung Cupidon. Các cơ vòng môi trên và dưới được cấu tạo bằng những sợi hình cung bắt chéo nhau ở mép. Các cơ lân cận đi tới môi trên có: cơ hạ góc miệng, cơ nâng góc miệng, cơ cười, cơ mút, cơ hạ vách mũi, cơ nâng cánh mũi, cơ nâng môi trên, cơ nanh, cơ tiếp, cơ gò má nhỏ, cơ gò má lớn…Môi dưới ngoài cơ vòng mụi cũn có cơ hạ góc miệng, cơ cằm và cơ hạ môi dưới. Vựng môi có nhiều mạch máu nuôi dưỡng. Động mạch môi trên và dưới tạo thành vòng ĐM quanh mụi, nú là nhánh của động mạch mặt. ĐM này nằm 5 giữa các thớ cơ. Hệ TM độc lập với động mạch, xuất phát từ TM mặt và TM dưới cằm [11, 15]. Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu định khu mặt ngoài của môi [63] Hình 1.2: Hình ảnh giải phẫu của các cơ vựng mụi [35]. GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU VÙNG MÔI-MŨI Da Ranh giới môi đỏ-trắng Khóe mép Làn môi đỏ Rãnh môi má Nhân trung Cung cupidon Rãnh cằm môi 6 1.1.2. Vòm miệng. Vòm miệng gồm hai phần: vòm miệng cứng và vòm miệng mềm. Vòm miệng ngăn cách bởi khoang miệng ở dưới và hốc mũi ở phía trên. Vòm miệng cứng có giới hạn phía trước và hai bên là cung răng, giới hạn phía sau là vòm miệng mềm và lưỡi gà. 1.1.2.1. Vòm miệng mềm (màn hầu). Vòm miệng mềm là vỏch cõn cơ chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, ngăn cách miệng với hầu. Ở trước trờn, vỏch này dính với bờ sau xương khẩu cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, ở dưới lơ lửng và có lưỡi gà ở giữa. Cấu tạo của màn hầu gồm cân màn hầu và các cơ: - Cơ khẩu cái màn hầu: là cơ đơn, đi từ gai mũi sau tới lưỡi gà - Cơ căng màn hầu: đi từ xương bướm và vòi nhĩ, bám vào múc cỏnh trong xương chân bướm rồi tỏa ra vào cân màn hầu. - Cơ nâng màn hầu: đi từ xương đá và mặt dưới vòi nhĩ đến tận hết ở màn hầu. - Cơ lưỡi màn hầu (cơ trụ trước): dính vào màn hầu, qua trụ trước để tỏa vào lưỡi. - Cơ hầu màn hầu (cơ trụ sau): cơ này gồm ba bú: bú màn hầu, bú vũi nhĩ, bó chân bướm. Ba bó này chụm lại thành một thân cơ, chạy vào trụ sau rồi bám tận vào sụn giáp và các cơ ở hầu. 1.1.2.2. Vòm miệng cứng. Hai phần ba (2/3) trước của VM cứng được tạo bởi mảnh ngang của mặt trong xương hàm trên hai bên. Hai mảnh ở hai bên tiếp khớp với nhau ở đường giữa hình thành một mái vòm. Mặt dưới của vòm gồ ghề, mặt trên lõm là máng mũi, hai máng mũi ngăn cách nhau bởi xương lá mía. 7 Một phần ba sau (1/3) của VM cứng được hình thành do mảnh ngang của xương khẩu cái. Bờ trước của mảnh này tiếp khớp với bờ sau mảnh ngang xương hàm trên, bờ trong tiếp khớp với bờ trong của mảnh ngang xương khẩu cái bên kia, bờ sau tạo thành vành dưới của lỗ mũi sau. Phía sau VM cứng hai bên có lỗ ống khẩu cái sau cho bó mạch thần kinh khẩu cái lớn đi qua. Phía trước - giữa VM có lỗ ống răng cửa (còn gọi là lỗ khẩu cái trước) là nơi thoát ra của động mạch khẩu cái trước và dây thần kinh bướm khẩu. Lỗ này cũng là mốc để phân định VM tiờn phỏt và thứ phát trong thời kỳ hình thành của bào thai [11, 54]. Hình 1.3: Hình giải phầu của vòm miệng bình thường [35]. Tiền hàm Lỗ răng cửa Xương khẩu cái Cơ căng màn hầu Xương hàm trên Móc bướm Cơ nâng màn hầu 8 1.1.2.3. Mạch máu thần kinh vùng vòm miệng. ĐM mạch khẩu cái trước và ĐM khẩu cái lớn, là cỏc nhỏnh của ĐM hàm trong. Những ĐM này cấp mỏu nuụi dưỡng vòm miệng cứng và niêm mạc vòm miệng. Cỏc nhánh của ĐM hầu lên thuộc ĐM hàm trong và ĐM khẩu cái lên thuộc ĐM mặt cấp máu nuôi dưỡng VM mềm. Hệ TM đổ vào đám rối hầu rồi từ đó đổ vào TM cảnh trong. Bạch mạch đổ vào hạch sau hầu và chuỗi hạch cảnh trong. TK cảm giác do cỏc dõy khẩu cái trước, giữa, sau (nhánh của dây hàm trên) chi phối. TK vận động do cỏc nhỏnh của dây hàm dưới, nhỏnh dõy VII, đám rối hầu (nhỏnh dõy IX, X) chi phối [11, 54]. 1.1.3. Đặc điểm giải phẫu cần chú ý của xương ổ răng hàm trên. Xương ổ răng hàm trên được tạo thành bởi bờ dưới xương hàm trên, và tạo nên cung hàm trên. Phía trước là môi trên. Che phủ mặt ngoài và mặt trong là lớp niêm mạc miệng, ở giữa có chứa huyệt ổ răng. Quanh huyệt ổ răng là xương ổ răng nối tiếp với dây chằng quanh răng, xương chân răng và chân răng [62]. Ở giữa, phía trước có lỗ khẩu cái trước, còn gọi là lỗ răng cửa chạy vào ống khẩu cái, cho ĐM khẩu cái trước và dây TK bướm - khẩu đi qua. Liên quan của xương ổ răng hàm trên: Ở giữa - trên là hốc mũi, cùng với vách ngăn mũi phía trước bám vào mấu tiền hàm. Ở bên - trên là xoang hàm hai bên và chính nó tạo thành đáy xoang hàm [11]. 1.1.4. Liên quan giải phẫu của mũi, môi và vòm miệng. Giới hạn phía trên của mụi chớnh là nền mũi. Chân cánh mũi được nâng đỡ bởi cung hàm, cơ nâng cánh mũi, các cơ vòng môi, cơ nâng môi trên. 9 Hốc mũi được ngăn cách với khoang miệng bởi vòm miệng. Vách ngăn mũi bám vào đường giữa của vòm miệng cứng ở phía sau và mấu tiền hàm ở phía trước. 1.1.5. Mô học của xương ổ răng. Xương ổ răng là một phần của xương hàm trên, tạo lên cung hàm. Xương ổ răng là khối xương xốp, có cấu trúc như “ tổ ong”, xen kẽ là hệ mao mạch dầy đặc. 1.2. CƠ CHẾ BấNH SINH. Sự hình thành khe hở môi và vòm miệng bẩm sinh, đã được giải thích bởi thuyết nụ mặt của Rathke (1832), Dursy (1869) (Phụ lục 1). Vào tuần lễ thứ 3 của thời kỳ bào thai, lúc này kích thước bào thai đạt được khoảng 10mm, ở cung mang thứ nhất có một chỗ lõm gọi là miệng nguyên thủy. Quanh miệng nguyên thủy xuất hiện 5 nụ mặt bao gồm: nụ trán ở bờ trên, hai nụ hàm trên và hai nụ hàm dưới ở hai bên bờ miệng nguyên thủy. Từ mặt dưới của nụ trán, lại phát sinh 2 nụ mũi phải và trái cách nhau bởi rãnh giữa. Mỗi nụ mũi này lại hình thành nụ mũi trong và nụ mũi ngoài, có rãnh khứu ngăn cách. Các nụ hàm trên và hàm dưới cùng phát triển về phía đường giữa. Ở bờ trên miệng nguyên thủy, nụ hàm trên tiến tới dính với nụ mũi trong và nụ mũi ngoài để tạo nên lỗ mũi và VM tiờn phỏt bao gồm: môi trên, VM trước với lỗ răng cửa. Nhờ quá trình trung bỡ húa, ranh giới giữa các nụ sẽ bị mất đi. Giai đoạn này được hoàn tất vào tuần lễ thứ 7 của thời kỳ bào thai. Vào tuần lễ thứ 8, khi bào thai lớn đạt 30mm, VM thứ phát bắt đầu được hình thành từ phía sau lỗ răng cửa để ngăn cách hố miệng và hốc mũi. Tham gia sự hình thành này gồm có 5 nụ: một nụ ngang phía trước xuất phát từ nụ hàm trên, cùng hai nụ ngang phía sau hai bên (nụ chân bướm khẩu cái). 10 Chúng phát triển, lớn lên, rồi dính liền vào nhau tạo ra VM thứ phát gồm VM cứng và VM mềm. Giai đoạn này hoàn thành khi bào thai ở tuần lễ thứ 12. Điều đáng chú ý là khi hình thành VM tiờn phỏt, sự rỏp dớnh diễn ra từ sau ra trước (từ lỗ răng cửa tiến về phía trước). Còn đối với VM thứ phát, sự rỏp dớnh diễn ra từ trước ra sau (từ lỗ răng cửa tiến về phía sau). Trên đây là sự phát triển bình thường của quá trình hình thành môi và VM ở thời kỳ bào thai. Mọi tác động ảnh hưởng tới quá trình này sẽ gây ra các dị tật bẩm sinh môi và vòm miệng. Tùy theo thời gian các tác động này gây ra sẽ có loại khe hở môi, vòm miệng đơn thuần hoặc phối hợp ở các mức độ khác nhau [1, 2, 46]. Ngoài thuyết nụ mặt, một số tác giả khác như Victor Veau (1930), Politzer (1935) còn bổ sung thêm bằng thuyết “tường chỡm” để giải thích cơ chế bệnh sinh của dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt. Tuy nhiên thuyết này hiện nay ít được các tác giả khác đề cập tới. 1.3. NGUYấN NHÂN. Nguyên nhân gây ra dị tật khe hở môi và vòm miệng là những tác động xảy ra trong thời kỳ bào thai. Những tác động này có thể là những yếu tố ngoại lai hay nội tại (theo Dimitrieva-1964) [6, 23, 46]. 1.3.1. Nguyên nhân ngoại lai. - Yếu tố lý học: cơ học, phóng xạ, nhiệt học. - Yếu tố hóa học: thiếu oxy, thiếu dinh dưỡng, nhiễm độc hóa chất. - Yếu tố sinh vật: virus, vi khuẩn và các độc tố của nó. 1.3.2. Nguyên nhân nội tại. - Yếu tố di truyền. - Sự không hoàn chỉnh về sinh vật học của tế bào sinh dục. [...]... 1.4.2 Khe hở thứ phát Là khe hở vòm miệng bắt đầu từ sau lỗ răng cửa 1.4.2.1 Khe hở vòm miệng mềm: - Độ 1: Khe hở lưỡi gà - Độ 2: Khe hở lưỡi gà tới 1/3 giữa vòm miệng mềm - Độ 3: Khe hở toàn bộ vòm miệng mềm 1.4.2.2 Khe hở vòm miệng cứng: - Độ 1: Khe hở từ lưỡi gà tới 1/3 sau vòm miệng cứng - Độ 2: Khe hở từ lưỡi gà tới 2/3 sau vòm miệng cứng - Độ 3: Khe hở tới lỗ răng cửa 1.4.3 Khe hở phối hợp môi - vòm. .. phỏt Bao gồm khe hở môi và khe hở cung hàm (trước lỗ răng cửa) 1.4.1.1 Khe hở môi: - Độ 1: Khuyết môi đỏ - Độ 2: Khe hở môi đỏ tới 1/2 chiều cao da môi - mũi - Độ 3: Khe hở môi tới sàn hốc mũi Hình 1.4: Hình ảnh minh họa khe hở môi toàn bộ một bên [24] 1.4.1.2 Khe hở cung hàm - Độ 1: Có vết hằn ở phía trước cung răng cửa bên - Độ 2: Khe hở ở vùng ổ răng - Độ 3: Khe hở toàn bộ cung hàm tới lỗ răng cửa 13... 1.4.3 Khe hở phối hợp môi - vòm miệng tiờn phỏt và thứ phát - Loại 1: Không thông suốt: Khe hở mụi khụng toàn bộ và KHVM không toàn bộ - Loại 2: Khe hở thông suốt từ trước ra sau: KHM và KHVM toàn bộ 1.4.4 Khe hở môi và khe hở vòm miệng hai bên Được chia ra theo mức độ giống như trên Để đơn giản hóa, Pfeiffer (Đức) đã đưa ra sơ đồ biểu thị phân loại khe hở môi và vòm miệng Đến năm 1971 Kernahan đưa... có răng hỗn hợp [21] Từ đó đến nay đó trờn thế giới đã có nhiều báo cáo cho thấy sự thành công và hiệu quả của ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau mổ tạo hình môi và vòm miệng Boyne và Sands 1976 trong báo cáo của mình nhận định rằng ghép xương ổ răng nên tiến hành ở thời kỳ đầu răng hỗn hợp của trẻ, khi trẻ ở 36 độ tuổi từ 7 -11 tuổi, sau khi đã tạo hình môi và vòm miệng [29] Báo cáo của Abyholm và. .. mọc răng vẫn tồn tại Xương vùng khe hở thiếu hụt làm cho điều trị chỉnh nha gặp khó khăn và không đạt kết quả Lệch lạc khớp cắn hầu như không thay đổi Hình 1.8: Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy những biến đổi về cấu trúc xương còn lại sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng trên bệnh nhân KHM - VM toàn bộ[ 45] 1.5.3 Rối loạn về sự mọc răng và khớp cắn Trong dị tật bẩm sinh KHM - VM toàn bộ, bệnh nhân. .. triển của các kỹ thuật chỉnh nha, dựa trên nghiên cứu của Bjork và Skieller (1974) cho thấy sự phát triển theo chiều đứng dọc và ngang của XHT phía trước phần lớn hoàn thiện khi trẻ 8t, và hầu hết sự phát triển của XHT sau đó theo chiều đứng bởi sự thêm vào của xương ổ răng và sự mọc răng, các nhà phẫu thuật tạo hình ủng hộ việc ghép xương ổ răng thì sau Sau khi trẻ đã được tạo hình môi vòm miệng, ... hổng lệch lạc răng, khớp cắn vì vậy ảnh hưởng nhiều tới thẩm mỹ Hơn thế nữa cùng với rối loạn về phát âm, trẻ trở nên tự ti, mặc cảm ngại giao tiếp và xa lánh cộng đồng 19 1.5.2 Các rối loạn còn lại sau sau khi trẻ đã được phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng Sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng thì đầu, nhờ sự phục hồi của cơ vòng môi và trương lực cơ của nó, nhờ sự đóng kín vòm miệng bằng vạt... xương ổ răng sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng ở thời kỳ đầu răng hỗn hợp của trẻ, khi trẻ ở độ tuổi từ 7 -11 tuổi , đó là độ tuổi mọc răng cửa bên và răng nanh, sẽ kích thích sự hình thành chân răng và sự mọc của những răng này Nhờ đó xương ổ răng phát triển, vì vậy duy trì sự phát triển chiều cao xương hàm trên [20] Bergland, Semb và cộng sự 1986 trong nghiên cứu của mình cũng cho kết quả rất... biến đổi lớn về sự hình thành và mọc răng Bao gồm không có mầm răng, chậm trễ hoặc không mọc răng trờn vùng khe hở và lệch lạc về vị trí và hình thể của các răng cửa giữa, cửa bên, răng nanh bên có khe hở [31] Đối với răng cửa bên: Tỷ lệ bẩm sinh của sự thiếu răng cửa bên ở bệnh nhân mắc KHM - VM toàn bộ khoảng từ 35 - 60% (theo các nghiên cứu khác nhau) [50] Số cũn lại có sự mọc răng cửa bờn thỡ tỷ... thuốc này khi mang thai gây ra dị tật môi và vòm miệng cho con với tỷ lệ cao [46] 12 1.4 PHÂN LOẠI Khe hở môi và vòm miệng được phân loại theo Kermahan và Starkn (1958) Cách phân loại này được nhiều tác giả chấp nhận bởi nó phù hợp với bào thai học, lấy lỗ răng cửa làm làm ranh giới giữa vòm miệng tiờn phỏt và thứ phát [1, 24] Theo đó mỗi dạng khe hở lại được chia thành 3 mực độ: 1.4.1 Khe hở tiờn . giá kết quả sau phẫu thuật. 2. Đánh giá hiệu quả hỗ trợ của kỹ thuật này trong điều trị chỉnh nha và phục hình răng giả ở bệnh nhân sau phầu thuật tạo hình khe hở môi và khe hở vòm miệng toàn. Khe hở thứ phát. Là khe hở vòm miệng bắt đầu từ sau lỗ răng cửa. 1.4.2.1. Khe hở vòm miệng mềm: - Độ 1: Khe hở lưỡi gà. - Độ 2: Khe hở lưỡi gà tới 1/3 giữa vòm miệng mềm. - Độ 3: Khe hở. hở toàn bộ vòm miệng mềm. 1.4.2.2. Khe hở vòm miệng cứng: - Độ 1: Khe hở từ lưỡi gà tới 1/3 sau vòm miệng cứng. - Độ 2: Khe hở từ lưỡi gà tới 2/3 sau vòm miệng cứng. - Độ 3: Khe hở tới lỗ răng