1 Đặt vấn đề Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra mục tiêu toàn cầu đến năm 2020 là thanh toán mù loà do các bệnh có thể tránh được trong đó tật khúc xạ là vấn đề được đưa lên hàng đầu. Tật khúc xạ bao gồm: cận thị, viễn thị và loạn thị, trong đó cận thị hay gặp nhất, chiếm 1/4 dân số trên thế giới [5]. Tại Mỹ, tỷ lệ cận thị là 25% năm 1983 và tăng lên 45% năm 1990 [5].Tại Việt nam, theo điều tra 1 số trường đại học, tỷ lệ tật khúc xạ là 30 %, riêng cận thị chiếm 28% [9]. Những con sè này cũng gióng lên hồi chuông báo động về tình trạng cận thị trong cộng đồng. Cận thị bao gồm: Cận thị sinh lý (cận thị học đường) và cận thị bệnh lý (bệnh cận thị, cận thị nặng). Theo thống kê ở Mỹ, cận thị bệnh lý chiếm khoảng 2,1 % dân số thế giới và là nguyên nhân thứ 7 gây mù loà ở Mỹ [5]. Vì vậy điều trị cận thị là một trong những mối quan tâm hàng đầu của các nhà nhãn khoa trên thế giới. Có rất nhiều phương pháp điều trị cận thị, từ các phương pháp không phẫu thuật nh- đeo kính gọng, kính tiếp xúc, trợ thị đến các phương pháp phẫu thuật nh- tác động lên củng mạc, lên giác mạc, lên thể thuỷ tinh Sự tồn tại đồng thời nhiều phương pháp song song lưu hành chứng tỏ chưa có một phương pháp nào tỏ ra tuyệt đối ưu việt để có thể thay thế các phương pháp còn lại. Đeo kÝnh gọng hoặc kính tiếp xúc dù có cải thiện được thị lực nhưng vẫn gây nhiều bất tiện cho người sử dụng. Một số nghề nghiệp không dùng được kính gọng, một số người không thể đeo được kính do lệch khúc xạ và một số tác dụng phụ của kính tiếp xúc khiến chúng không được sử dụng rộng rãi. Style Definition: TOC 7: Indent: Hanging: 1.17", Tab stops: 6.1", Right,Leader: … Style Definition: TOC 8: Swedish (Sweden), Indent: Hanging: 1.36", Tab stops: 6.1", Right,Leader: … Style Definition: TOC 9: Indent: Left: 0", Hanging: 1", Tab stops: 6.1", Right,Leader: … Style Definition: TOC 1: Font: .VnTime, Bold, Left, Tab stops: 6.1", Right,Leader: … + 6.13", Right,Leader: … + Not at 5.99" 2 Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ cũng được nghiên cứu từ lâu trên thế giới. Các phương pháp phẫu thuật tác động lên củng mạc, lên giác mạc hay lên thể thuỷ tinh đều tổn hại Ýt nhiều đÕn các thành phần của mắt và gây ra một số biến chứng nhất định. Một số phương pháp phổ biến hiện nay như LASIK, LASEK có kết quả tốt với mắt cận thị dưới -12D, nhưng không phải trường hợp nào cũng áp dụng được còng như không triệt tiêu hết độ cận với mắt cận thị cao trên -12D, chống chỉ định với mắt có giác mạc mỏng, giác mạc hình chóp Gần đây các tác giả đã nghiên cứu mét phương pháp tăng cường lực khúc xạ cho thể thủy tinh. Đó là phương pháp đặt TTTNT hậu phòng trên mắt còn thể thuỷ tinh để điều trị cận thị. Phương pháp này xuất hiện từ năm 1993 và đã thực hiện được hơn 160.000 ca trên thế giới. ĐÕn nay, phương pháp này tỏ ra phù hợp sinh lý hơn cả. Ngoài việc đặt mét TTTNT vào sau mống mắt và mặt trước thể thuỷ tinh thay cho một kính phân kỳ dùng ngoài, phương pháp này không tác động nặng nề đến bất kỳ thành phần nào của mắt. Đồng thời, theo nhiều kết quả nghiên cứu, đây là phương pháp cho kết quả cải thiện thị lực cao và Ýt biến chứng[36]; [41]; [49-52]; [58]; [64]. Trên thế giới, phương pháp này có rất nhiều nghiên cứu ứng dụng và báo cáo tổng kết, nhưng ở Việt nam, đây là một phương pháp hoàn toàn mới, chưa được đi sâu nghiên cứu một cách toàn diện và có hệ thống. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị cận thị nặng bằng phương pháp đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh tại Bệnh viện Mắt Trung ương “ nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả của phương pháp đặt TTTNT trên mắt còn thể thủy tinh để điều trị cận thị nặng. 2. Nhận xét mét số yếu tố liên quan đến kết quả phÉu thuật. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Các yếu tố liên quan đến khúc xạ: Sự phối hợp giữa các yếu tố: công suất giác mạc, công suất thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng và trục trước sau quyết định khúc xạ của một cá thể. 1.1.1. Công suất giác mạc: Công suất giác mạc bình thường chiếm 2/3 công suất của cả hệ quang học mắt, khoảng 43 - 44D. Công suất giác mạc ở mắt cận thị lớn hơn so với mắt bình thường. Độ cận thị và độ loạn thị có liên quan với nhau, trên 50% trẻ bị cận thị bẩm sinh có độ loạn thị giác mạc trên 2D . Độ dày giác mạc tăng theo tuổi. Khi dưới 25 tuổi, độ dày giác mạc ở trung tâm là 0,56 mm và đạt tới 0,57 mm khi 65 tuổi. Độ dày giác mạc tăng dần từ trung tâm ra ngoại vi, đạt tới 0,7 mm ở vùng rìa. Độ dày giác mạc mỏng ở người cận thị. Santoni thấy độ dày giác mạc ở mắt chính thị là 0,462 – 0,580mm, trong khi ở mắt cận thị là 0,454 - 0,568mm[66]. Tokoro thấy giác mạc ở mắt cận thị mỏng hơn 0,018 mm so với mắt bình thường [70]. Đường kính giác mạc: mặt trước giác mạc hình bầu dục, đường kính ngang (11-12,5 mm) lớn hơn đường kính dọc (10-11,5mm). Bán kính cong mặt trước giác mạc là 7,8mm, mặt sau giác mạc là 6,7mm. Khi bán kính cong thay đổi 1mm thì độ khúc xạ thay đổi 6D. Phân vùng khúc xạ: giác mạc được chia thành 4 vùng khúc xạ khác nhau: vùng trung tâm (có đường kính 1-2mm), cạnh trung tâm (có đường kính ngoài là 7-8mm), ngoại vi (có đường kính ngoài 11mm) và vùng rìa (có đường kính khoảng 12mm). Trong đó vùng trung tâm và cạnh trung tâm quyết định công suất khúc xạ của giác mạc. Formatted: Font: Times New Roman, English (U.S.) Formatted: English (U.S.) Formatted: Font: Times New Roman, English (U.S.) Formatted: English (U.S.) Formatted: Font: Times New Roman, Danish Formatted: Danish Formatted: Font: Times New Roman, Danish Formatted: Danish Formatted: Font: Times New Roman, Danish Formatted: Danish Formatted: Font: Times New Roman, Danish Formatted: Danish Formatted: Font: Times New Roman, Danish Formatted: Danish 4 1.1.2. Độ sâu tiền phòng: Độ sâu tiền phòng (ACD) được tính bằng khoảng cách từ mặt sau giác mạc đến mặt trước thể thủy tinh. Có sự liên quan giữa độ sâu tiền phòng và cận thị nặng. Janson [53] đã tìm thấy mối liên quan giữa độ sâu tiền phòng và trục nhãn cầu. Tiền phòng thường sâu hơn ở những mắt cận thị bệnh lý. Stentrom[68] đã nhận thấy độ sâu tiền phòng và khúc xạ có liên quan với nhau, độ sâu tiền phòng sâu nhất ở mắt cận thị và nông nhất ở mắt viễn thị. Có sự giảm dần độ sâu tiền phòng ở người trường thành, nó liên quan đến sự tăng thể tích của thể thủy tinh. 1.1.3. Công suất thể thủy tinh: Bình thường công suất TTT chỉ bằng 1/2 công suất giác mạc, khoảng 21-22 D. Ở người cận thị công suất TTT có thể lớn hơn. TTT có khả năng điều tiết rất lớn từ 19-33 D. Độ dày của TTT tăng đều đặn theo thời gian [35]. 1.1.4. Trục nhãn cầu: Trục nhãn cầu bình thường dài khoảng 21-24 mm. Người cận thị càng cao trục nhãn cầu càng dài do quá trình giãn lồi củng mạc. Khi trục nhãn cầu thay đổi 1mm thì công suất khúc xạ thay đổi 3D. Trục nhãn cầu ở mức 26,5 ± 0,33 mm thì thường có nguy cơ thoái hoá đáy mắt rất lớn. Thị lực thường giảm nhiều ở những mắt có trục nhãn cầu lớn hơn 28 mm [35]. Bảng 1.1: Giá trị của 4 yếu tố ảnh hưởng đến khúc xạ : Tác giả Các chỉ số Tronz [71] Stenstrom [68] Sorby [67] Giá trị TB Giá trị TB Giá trị TB Công suất GM (D) 37 - 49 43,41 39,2 - 48,5 42,84 39 - 47 43,14 Công suất TTT(D) 15 - 29 20,44 12,5-22 17,35 17- 26 20,71 Formatted: Font: Times New Roman, Dutch (Netherlands) Formatted: Dutch (Netherlands) Formatted: Font: Times New Roman, Dutch (Netherlands) Formatted: Dutch (Netherlands) Formatted: Font: Times New Roman, Dutch (Netherlands) Formatted: Dutch (Netherlands) Formatted: Font: Times New Roman, Dutch (Netherlands) Formatted: Dutch (Netherlands) Formatted: Font: Times New Roman, Dutch (Netherlands) Formatted: Dutch (Netherlands) Formatted: Font: Times New Roman, Dutch (Netherlands) Formatted: Dutch (Netherlands) 5 Độ sâu TP(mm) 2,16-5,05 3,27 2,8-4,55 3,68 2,6- 4,4 3,47 Formatted: Font: Times New Roman, English (U.S.) 6 1.2. Bệnh cận thị: 1.2.1. Định nghĩa cận thị : Cận thị là tật khúc xạ khi mắt ở trạng thái không điều tiết, các tia sáng song song đi từ vật tiêu qua hệ quang học của mắt sẽ hội tụ trước võng mạc (tiêu điểm nằm trước võng mạc) [5]. Hình 1.1: Cận thị 1.2.2. Phân loại cận thị: 1.2.2.1. Cận thị chia làm 3 mức đé [35]:  Cận thị nhẹ: <-3D  Cận thị trung bình: -3D đến <-6D  Cận thị nặng: ≥ -6 D 1.2.2.2.Cận thị được chia thành 2 loại[35]:  Cận thị sinh lý (cận thị đơn thuần, cận thị học đường): trong đó từng yếu tố khúc xạ nhãn cầu phát triển bình thường nhưng sự phối hợp các yếu tố này tạo ra cận thị nhẹ hoặc trung bình.  Cận thị bệnh lý (cận thị cao, cận thị ác tính, cận thị tiến triển, cận thị thoái hoá): trục nhãn cầu phát triển quá mức trong khi các thành phần khác của nhãn cầu phát triển bình thường. Formatted: English (U.S.) Formatted: Font: Times New Roman, English (U.S.) Formatted: English (U.S.) Formatted: Font: Times New Roman, English (U.S.) Formatted: English (U.S.) Formatted: Font: Times New Roman, Portuguese (Brazil) Formatted: Portuguese (Brazil) Formatted: Font: Times New Roman, Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy) Formatted: Font: Times New Roman, Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy) Formatted: Font: Times New Roman, Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy) 7 1.2.3. Các biến chứng của cận thị cao:  Thoái hoá dịch kính: Trên mắt cận thị thoái hoá dịch kính xuất hiện sớm, giảm thị lực thường do bong dịch kính phía sau, rách võng mạc, nếu rách qua một mạch máu nhỏ gây xuất huyết dịch kính.  Teo hắc mạc: Có thể thấy hiện tượng teo hắc mạc quanh gai hoặc thoái hoá mỡ ở bờ liềm cận thị. Tỷ lệ bị teo võng mạc tương ứng với chiều dài trục nhãn cầu.  Giãn lồi củng mạc: Những vùng giãn lồi củng mạc gây teo hắc mạc thường mất tuần hoàn hắc mạc.  Tân mạch dưới võng mạc: Biến chứng nghiêm trọng trong cận thị nặng là sự xuất hiện màng tân mạch giữa biểu mô sắc tố và màng Bruch. Các tân mạch này thường gây ra xuất tiết hoặc xuất huyết, theo thời gian, màng tân mạch xơ hoá, có thể làm bong võng mạc.  Các biến đổi của hoàng điểm: Đó là các biến đổi tăng sắc tố dạng hạt vùng hoàng điểm, thoái hoá hoàng điểm, lỗ hoàng điểm, bong võng mạc.  Các thoái hoá đáy mắt chu biên: các tổn thương vùng chu biên thường đe doạ thị giác nhiều. Có từ 5-7% bệnh nhân cận thị có vết rách ở vùng chu biên võng mạc. Có các loại thoái hoá của đáy mắt vùng chu biên như sau: thoái hoá dạng bông tuyết, vết trắng không Ên, thoái hoá rào, thoái hoá dạng bọt sên, thoái hoá đá lát, thoái hoá dạng vi nang, tách lớp võng mạc, thoái hoá dạng tổ ong, drusen, thoái hoá trắng có Ên Trong đó những thoái hóa cần điều trị dự phòng là thoái hóa rào, thoái hóa bọt sên, vết rách hoặc lỗ võng mạc  Bong võng mạc ở mắt cận thị: Formatted: Font: Times New Roman, Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy) Formatted: Font: Times New Roman, French (France) Formatted: French (France) Formatted: Font: Times New Roman, French (France) Formatted: French (France) 8 Người bị cận thị dễ bị bong võng mạc hơn người bình thường. Tỷ lệ bong võng mạc ở người cận thị nói chung theo Bùi Minh Ngọc [11], 2004 là 0,2%, chiếm 50 % tổng số bong võng mạc nguyên phát. Cận thị càng nặng càng dễ bị bong võng mạc, theo William LJ [73], người cận thị trên -5 D có nguy cơ bong võng mạc là 2,4 % cao hơn 40 lần so với người có mắt chính thị (0,06%). Theo Philip J.P [62] nguy cơ này còn cao hơn rất nhiều, cận thị trên - 6D làm tăng nguy cơ có vết rách lên 90 lần, bong võng mạc hai bên gặp từ 8-32% những người bị cận thị. 1.3. Các phương pháp điều trị cận thị nặng: 1.3.1. Các phương pháp điều trị không phẫu thuật: 1.3.1.1. Chỉnh kính gọng: Đây là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền nhưng có một số nhược điểm nhất định như khó sử dụng khi hai mắt chênh lệch khúc xạ quá cao (≥-3D), thu hẹp về thị trường, nhận thức về chiều sâu bị hạn chế. Một số nghề nghiệp không đeo được kính khi làm việc: diễn viên, vận động viên, phi công Đeo kÝnh gọng gây nhiều phiền toái, bất tiện khi sinh hoạt, chơi thể thao, bơi lội, trời mưa, nhất là với những người cận thị nặng. 1.3.1.2. Đặt kính tiếp xúc: Phương pháp này có nhiều ưu điểm hơn đeo kÝnh gọng, nhờ cải thiện được thẩm mỹ, tăng thị lực bằng giảm hiện tượng thu nhỏ ảnh và mở rộng thị trường, tăng kích thước ảnh, thay đổi độ tương phản. Tuy nhiên dùng kính tiếp xúc cũng có những hạn chế như chống chỉ định những trường hợp viêm nhiễm ở giác mạc, không thích hợp với điều kiện nước ta khí hậu nóng Èm, môi trường ô nhiễm, bụi bặm, đeo kính tiếp xúc lâu ngày dễ gây viêm giác mạc chấm nông, viêm giác mạc do ký sinh trùng , giá thành của kính tiếp Formatted: Font: Times New Roman, French (France) Formatted: French (France) Formatted: Font: Times New Roman, French (France) Formatted: French (France) Formatted: Font: Times New Roman, French (France) Formatted: French (France) Formatted: Font: Times New Roman, French (France) Formatted: French (France) Formatted: Font: Times New Roman, French (France) Formatted: French (France) 9 xóc cao, không phù hợp với bệnh nhân phải đeo kính thường xuyên và lâu dài. Formatted: Font: Times New Roman, French (France) 10 1.3.1.3. Phương tiện trợ thị: Đây là những phương tiện dành cho bệnh nhân khiếm thị, giúp phóng đại hình ảnh bằng kính viễn vọng nhưng kích thước cồng kềnh và làm thu hẹp thị trường chu biên. 1.3.1.4. Thuốc: Một số tác giả có nói đến tác dụng của thuốc Pirenzepine dùng trong cận thị. Đây là một kháng thụ thể muscarin M (là chất được giả định là gây cận thị). Thuốc này nghiên cứu có kiểm soát trên động vật thấy có giảm sự phát triển chiều dài trục nhãn cầu, làm giảm cận thị. Tuy nhiên hướng điều trị này vẫn còn đang được nghiên cứu, chưa được áp dụng trên người. 1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật: 1.3.2.1. Tác động lên củng mạc:  Cắt lớp hoặc toàn bộ chiều dày củng mạc để giảm chiều dày nhãn cầu.  Đai củng mạc, Ðp củng mạc: phương pháp này gây chèn Ðp thần kinh, mạch máu, gây viêm màng bồ đào, tổ chức hốc mắt, bong võng mạc Các phương pháp này có nhiều biến chứng nên hiện nay không được áp dụng nữa. 1.3.2.2. Tác động lên giác mạc:  Rạch GM hình nan hoa (Radial incisional surgery): Phương pháp này do Bates khởi xướng năm 1984 và được Fyodorov phát triển mạnh trong những năm 80 của thế kỷ XX. Nguyên lý là rạch các đường rạch hình nan hoa để điều chỉnh độ cong của giác mạc. Tại các đường rạch, giác mạc sẽ bị yếu đi, vùng chu biên vồng cao hơn, còn vùng trung tâm lại dẹt đi, giúp điều chỉnh cận thị. Đây là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền nhưng có một số nhược điểm: chỉ áp dụng cận dưới - 6D, có 20% loạn thị do độ sâu các đường rạch không đều, tỷ lệ thoái triển cao, 30% tái phát lại, có Formatted: French (France) Formatted: Font: Times New Roman, French (France) Formatted: French (France) Formatted: Font: Times New Roman, French (France) Formatted: French (France) Formatted: Font: Times New Roman, French (France) Formatted: French (France) Formatted: Font: Times New Roman, French (France) Formatted: French (France) Formatted: Font: Times New Roman, German (Germany) Formatted: German (Germany) Formatted: Font: Times New Roman, German (Germany) Formatted: German (Germany) Formatted: Font: Times New Roman, German (Germany) Formatted: German (Germany) Formatted: Font: Times New Roman, German (Germany) Formatted: German (Germany) [...]... theo nghiờn cu ca FDA [49] trong ú 0,9% tin trin thnh c th thy tinh Theo Anna U [32], 1999, 7,7 % c bao trc, tuy nhiờn khụng cú mt no tin trin thnh c th thy tinh trong thi gian theo dừi hn 30 thỏng Brigit L [36],2004 theo dừi kt qu lõu di t ICL V4 trờn 76 mt cn th t 12 n 36 thỏng nhn thy t l c th thy tinh l 14,4% liờn quan n chn thng vo th thy tinh, tui trờn 50, trong ú 3,9 % c tin trin v phi m TTT, vault... th trung bỡnh v nng, nghiờn cu 526 mt ca 294 bnh nhõn cn th t -3D n -20D c t ICL, thi gian theo dừi 3 nm thu c kết qu nh sau: 59,35% th lc khụng kớnh sau m t 20/20, 94,7% t 20/40, tng so vi th lc chnh kớnh tt nht trc m (BSCVA) trung bỡnh t 0,5 - 0,6 hng, 0,8% gim 2 hng BSCVA, 10,8 % tng 2 hng BSCVA Cm th tng phn c ci thin rừ rt Tế bo ni mụ mt 1D v 2D Trung bỡnh: Khỳc x tn d sau m > 2 D v 3D Kộm: Khỳc x tn d sau m > 3 D 2.2.9.4 ỏnh giỏ v bin chng trc, trong v sau phu thut: Nghn ng t, xp tin phũng, lch TTTNT, lch trc TTTNT, cỏc mc c th thy tinh, bong vừng... 20 62.5 % 25 - 45 12 37,5 % 4 12.5% Thm m 2 6,2% 22 68,8% Phi hp Lý do m 4 Mi mt Tui trung bỡnh M 1 mt Ngh nghip Gii T l 18 - 24 Số bnh nhõn (32) S lng 4 12.5% S bnh nhõn c phu thut l 32 ngi, trong ú cú 13 nam (40,6%) v 19 n (59,4%) Tui trung bỡnh ca bnh nhõn l 25,28 0,94, tui thp nht l 18, cao nht l 45, ch yu tp trung la tui 18-24 (62,5%) Cú 4 bnh nhõn ch phu thut 1 mt do khụng cú iu kin kinh t,... Phakic trong iu tr bnh nhõn cn th nng, Roberto v cng s [64] (1998) ó nghiờn cu t TTTNT Starr Collamer hu phũng cho 124 mt cn th nng (t -8D n -19D), thi gian theo dừi trung bỡnh l 11 thỏng (t 1 n 36 thỏng) Kt qu t c rt kh quan: khỳc x cu trung bỡnh trc m l -13.38D (2.23D) ó gim xung sau m l - 0.78D ( 0.87D) vi 69% trong khong 1D, 44% trong khong 0.5D Khỳc x n nh trong sut thi gian theo dừi 36% tng... D tr lờn [64] 1.4.35 So sỏnh một s kt qu t ICL v phng phỏp khỏc: Formatted: Font: Times New Roman, Portuguese (Brazil) Donal RS [43] (2007) nghiờn cu 164 mt iu tr Lasik t một trung tõm lõm sng vi 164 mt m t ICL ly s liu t nhiu trung tõm lõm sng trờn th gii, cỏc mt ny cú cn tng ng 2 nhúm, t -3D n -7.88D, tng ng v tui, gii, khỳc x cu trc m Th nghim lõm sng l Formatted: Portuguese (Brazil) Formatted:... tn thng t bo ni mụ giỏc mc, lon dng giỏc mc kộo di, glụcụm, viờm mng b o món tớnh, chn thng th thy tinh cng nh lch TTTNT t TTTNT tin phũng cú gi mng mt trờn mt cũn TTT: õy l phng phỏp do Fechner xut nm 1986 Nguyờn lý l gi TTTNT vo mng mt iu tr cn th u im ca phng phỏp l mt vn iu tit c do cũn th thy tinh sinh lý Tuy nhiờn phng phỏp ny cũn tn ti quỏ nhiu nhc im: xut huyt tin phũng do sang chn trong . “Nghiên cứu điều trị cận thị nặng bằng phương pháp đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh tại Bệnh viện Mắt Trung ương “ nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả của phương pháp đặt. xạ cho thể thủy tinh. Đó là phương pháp đặt TTTNT hậu phòng trên mắt còn thể thuỷ tinh để điều trị cận thị. Phương pháp này xuất hiện từ năm 1993 và đã thực hiện được hơn 160.000 ca trên thế. Phẫu thuật đặt TTTNT trên mắt còn TTT :  Đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) tiền phòng trên mắt còn TTT: Phương pháp này được tiến hành lần đầu tiên do Strampeli, sử dụng TTTNT đặt ở góc tiền