115 1.2. Tình huống tâm sàng * Tình huống 1: Một trường hợp trẻ nam, 8 tuổi. Cách lúc vào viện 3 ngày trẻ ăn nhiều quả hồng có hạt. sau đó xuất hiện đau bụng cơn, nôn, bí trung dại tiện. Được đưa đến trạm y tế khám. Với những dấu hiệu trên. Hãy chẩn đoán sơ bộ. * Tình huống 2. Một bệnh nhân nam, 40 tuổi. Tiền sử mổ.viêm phúc mạc cách đây 5 tháng. Sau mổ có những đợt đau bụng, buồn nôn. 3 ngày trước khi vào viện đau bụng cơn, nôn, bí trung đại tiện. Được đưa đến trạm y tế khám. Khi khám thấy bụng chướng mềm. Với những triệu chứng trên hãy sơ bộ chẩn đoán ? Tư vấn điều trị? 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Để tự lượng giá kĩ năng khám chẩn đoán tắc ruột cần đọ c: - Hội chứng tắc ruột. Bài giảng ngoại cơ sở. Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, 2003. - Đọc Bài giảng Thực hành chẩn đoán và xử trí tắc ruột cơ học. Tắc ruột Bài giảng Ngoại bệnh học. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. - Để tự lượng giá phần câu hỏi trắc nghiệm: Sinh viên cần đọc Triệu chứng h ọc ngoại khoa. Nhà xuất bản Y học. Tự lượng giá phần tình huống Xem đáp án phần cuối môn học. HƯỚNG DẪN SINH VIỆN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU. VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học thực hành - Đọc trước bài giảng tắc ruột - Tiếp cận với bệnh nhân tắc ruột - Khám, đánh giá được tắc ruột Nếu không có bệnh nhân th ảo luận trên ca bệnh. 2. Tài liệu tham khảo - Tắc ruột sau mổ. Nguyễn Đức Ninh. Nhà xuất bản Y học. - Bệnh học ngoại khoa. Học viện Quân y. 116 3. Vận dụng thực tế Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tại cộng đồng thường gặp tắc ruột do giun, bã thức ăn Đối với người cao tuổi chú ý đến chế độ ăn uống. Nhiều trường hợp ăn nhiều chất sơ như măng gây tắc ruột. Trẻ em khi ăn hoa quả có nhiều hạ t như quả hồng hạt, ổi cũng dễ gây tắc ruột do bã thức ăn Cần chẩn đoán sớm. Chế độ ăn uống phù hợp. Tẩy giun định kì. Khi chẩn đoán là tắc ruột nên tư vấn cho bệnh nhân chuyển tuyến điều trị. Khi khám một bệnh nhân tắc ruột ở người cao tuổi chú ý phát hiện u đường tiêu hóa thấp hoặc dấu hiệu củ a thoát vị bịt, khám thoát vị bẹn không? Trường hợp có tiền sử phẫu thuật ổ bụng đặc biệt là những trường hợp mổ viêm phúc mạc: Nguy cơ tắc ruột sau mổ cao có thể do dính ruột chú ý căn dặn bệnh nhân khi thấy dấu hiệu đau bụng, nôn, bí trung đại tiện cần đến viện khám. 117 BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG MỤC TIÊU Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1. Tiến hành làm đúng mẫu bệnh án chấn thương 1. Yêu cầu chuẩn bị - Một sinh viên làm bệnh án tiền phẫu, hậu phẫu chấn thương. - Tiếp cận bệnh nhân thông qua hỏi bệnh: Khai thác hành chính, bệnh sử, tiền sử, các rối loạn cơ năng. Khám toàn thân thực thể. - Bảng - phấn. 2. Hướng dẫn thực hành kỹ năng - Một sinh viên làm bệnh án trình bày từng phần trong bệnh án. - Các sinh viên còn lại theo dõi, đóng góp ý kiến, sau đó tổng hợp kết quả của từng phần theo mẫu bệnh án. - Mỗi sinh viên làm 01 bệnh án theo mẫu để chấm điểm. 3. Bảng kiểm giảng kĩ năng làm bệnh án chấn thương STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Hành chính: Họ và tên bệnh nhân. Giới tuổi. Dân tộc, Địa chỉ. Khi cần báo tin Ngày giờ vào viện Tính pháp lí Đầy đủ 2 Lí do vào viện: Các rối loạn xẩy ra sau chấn thương buộc bệnh nhân phải đến viện: Mất cơ năng chi, đau đầu, hôn mê Giúp chẩn đoán Lí do quan trọng nhất 3 Bệnh sử: Cần khai thác - Thời gian xảy ra chấn thương - Hoàn cảnh, tác nhân gây chấn thương Giúp chẩn đoán và tiên lượng Đầy đủ 118 STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt - Sau chấn thương tỉnh hay mê. Xuất hiện các rối loạn cơ năng; mất vận động, đau, nôn, hôn mê - Có được sơ cứu không, sơ cứu như thế nào - Tình trạng lúc vào viện: bao gồm các triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể, Được điều trị và tình trạng hiện tại sau điều trị + Đối với bệnh án hậu phẫu: - Sau khi đưa các triệ u chứng lâm sàng + Cận lâm sàng = Chẩn đoán trước mổ. - Chỉ định mổ phiên hay cấp cứu. Thời gian Phương pháp vô cảm, phương pháp mổ, biên bản phẫu thuật. chẩn đoán sau mổ - Diễn biến sau mổ: Cần khai thác các rối loạn cơ năng, toàn thân sau mổ. Xác định phẫu thuật có biến chứng không với các khoảng thời gian kh8c nhau. Tích trạng hiện tại sau mổ: Các triệu ch ứng hiện tại và toàn thân sau mổ 4 Tiền sử: - Bản thân - Gia đình Liên quan đến bệnh hiện tại Rõ ràng 5 Khám hiện tại: Tuân thủ theo nguyên tắc nhất định - Ưu tiên cơ quan bị bệnh trước: Mô tả các triệu chứng lâm sàng 1. Cơ năng: Các rối loạn cơ năng ở thời điểm hiện tại: đau, mất cơ năng của chi, sốt 2. Toàn thân: Tinh thần, thể trạng. Da, niêm mạc 3. Thực thể: Khám cơ quan bị bệnh trước. Khám đánh giá vết mổ, bộ t Giúp chẩn đoán xác định bênh Theo trình tự 119 6 Sơ bộ tóm tắt: Ngắn gọn và sức tích bao gồm: - Họ và tên, tuổi, địa chỉ - Thời gian vào viện - Lí do vào viện - Chẩn đoán - Xử trí Qua thăm khám thấy nổi bật cản triệu chứng chinh: - Toàn thân - Cơ năng - Thực thể - (Những triệu chứng có giá trị chẩn đoán) Qua đó sơ bộ chẩn đoán Giúp chẩn đoán Đầy đủ 7 Cận lâm sàng: 1. Yêu cầu xét nghiệm: phù hợp vòm chẩn đoán và điều trịgồm các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm giúp chẩn đoán và điều trị 2. Kết quả xét nghiêm: Cần phân tích kết quả các xét nghiệm Giúp chẩn đoán xác định và phân biệt Phù hợp 8 Chẩn đoán: Cần lập luận chặt chẽ và có tính thuyết phục - Chẩn đoán phân biệt nếu có - Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng VD: Tiền phẫu:Gẫy kín thân ương đùi ở 1/3 giữa Hậu phẫu: Sau mổ kết hợp xương bằng đóng đinh nội tuỷ do gẫy 1/3 giữa xương đùi phải hiện tại ngày thứ diễn bi ến ổn định Giúp điều trị Chính xác 9 Điều trị: Nguyên tắc: Điều trị nội hay ngoại khoa Điều trị cụ thể: - Chế độ hộ lí Giúp điều trị Chính xác 120 - Chế độ điều dường - Chế độ thuốc: Ngày hiện tại và ngày tiếp theo 10 Tiên lượng và bàn luận: - Tiên lượng gần và xa: Dựa vào tình trạng bệnh, diễn biến, phương pháp điều trị - Bàn luận về: + Sơ cứu ban đầu + Thời gian đến viện + Chẩn đoán + Điều trị Chặt chẽ TỰ LƯỢNG GÍA Bảng kiểm lượng giá kĩ năng làm bệnh án STT Các bước thực hiện Có Không 1 Hành chính: - Họ và tên bệnh nhân. Giới tuổi. Dân tộc, Địa chỉ. Khi cần báo tin Ngày giờ vào viện 2 Lí do vào viện: Các rối loạn xẩy ra sau chấn thương buộc bệnh nhân phải đến viện: Mất cơ năng chi, đau đầu, hôn mê 3 Bệnh sử: Cần khai thác: - Thời gian xảy ra chấn thương - Hoàn cảnh, tác nhân gây chấn thương - Sau chẩn phương tỉnh hay mê. Xuất hiện các rối loạn cơ năng, mất vận động, đau, nôn, hôn mê - Có được sơ cứu không, sơ cứu như thế nào - Tnh trạng lúc vào viện: bao gồm các triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể, Được điều trị và tình trạng hiện tại sau đ iều trị + Đối với bệnh án hậu phẫu: 121 - Sau khi đưa các triệu chứng lâm sàng + Cận lâm sàng = Chẩn đoán được mổ. - Chỉ định mổ phiên hay cấp cứu. Thời gian - Phương pháp vô cảm, phương pháp mổ, biên bản phẫu thuật. - Chẩn đoán sau mổ - Diễn biến sau mổ: Cần khai thác các rối loạn cơ năng, toàn thân sau mổ. Xác định phẫu thuật có biến chứng không với các khoảng thời gian khác nhau. - Tnh trạng hiện tại sau m ổ: Các triệu chứng hiện tại và toàn thân sau mổ 4 Tiền sử: 1. Bản thân 2. Gia đình 5 Khám hiện tại - Tuân thủ theo nguyên tắc nhất định - ưu tiên cơ quan bị bệnh trước: Mô tả các triệu chứng lâm sang 1. Cơ năng: Các rối loạn cơ năng ở thời điểm hiện tại: Đau, mất cơ năng của chi. sất 2. Toàn thân: Tinh thần, thể trạng. Da. niêm mạc 3. Thực thể: Khám cơ quan bị bệnh trước. Khám đánh giá vết mổ, bôi 6 Sơ bộ tóm tắt: Ngắn gọn và súc tích bao gồm: - Họ và tên, tuổi, địa chỉ - Thời gian vào viện - Lí do vào viện - Chẩn đoán Xử trí - Qua thăm khám thấy nổi bật các triệu chứng chính: - Toàn thân + Cơ năng + Thực thể (Những triệu chứng có giá trị chẩn đoán) Qua đó sơ bộ chẩn đoán 122 7 Cận lâm sàng: 1. Yêu cầu xét nghiệm: phù hợp vòm chẩn đoán và điều trị gồm các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm giúp chẩn đoán và điều trị 2. Kết quả xét nghiêm: Cần phân tích kết quả các xét nghiệm 8 Chẩn đoán: Cần lập luận chặt chẽ và có tính thuyết phục 1. Chẩn đoán phân biệt nếu có 2. Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng VD: Tiền phẫu: Gẫy kín thân xương đùi ở 1/3 giữa Hậu phẫu: Sau mổ kết hợp xương bằng đóng đinh nội tuỷ do gẫy 1/3 giữa xương đùi phải hiện tại ngày thứ diễn biến ổn đị nh 9 Điều trị: 1. Nguyên tắc: Điều trị nội hay ng081 khoa 2. Điều trị cụ thể: - Chế độ hộ lí - Chế độ điều dường - Chế độ thuốc: Ngày hiện tại và ngày tiếp theo 10 Tiên lượng và bàn luận: - Tiên lượng gần và xa: Dựa vào tình trạng bệnh, diễn biến, phương pháp điều trị Bàn luận về: + Sơ cứu ban đầu + Thời gian đến viện + Chẩn đoán + Điều trị Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 10 bước trên. Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ bước nhưng sai mẫu bệnh án. 123 BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO MỤC TIÊU Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1. Tiến hành làm được bệnh án chấn thương sọ não 2. Chẩn đoán và điều trị được ca bệnh 1. Yêu cầu chuẩn bị Một sinh viên làm bệnh án tiền phẫu, hậu phẫu chấn thương sọ não. Tiếp cận bệnh nhân thông qua hỏi bệnh: Khai thác hành chính, bệnh sử, tiền sử, các rối loạn cơ năng. Khám toàn thân thực thể. Bảng - phấn. 2. Hướng dẫn thực hành kỹ năng Một sinh viên làm bệnh án trình bày từng phần trong bệnh án. Các sinh viên còn lại theo dõi, đóng góp ý kiến, sau đó tổng hợp kết qu ả của từng phần theo mẫu bệnh án. - Mỗi sinh viên làm 01 bệnh án theo mẫu để chấm điểm. 3. Bảng kiểm giảng kĩ năng làm bệnh án chấn thương sọ não STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Hành chính: Họ và tên bệnh nhân. Giới tuổi. Dân tộc. Địa chỉ. Khi cần báo tin Ngày giờ vào viện Tính pháp lí Đầy đủ 2 Lí do vào viện: Với nhiều lí do khác nhau Bệnh nhân thường đến viện với lí do - Hôn mê do tai nạn giao thông - Đau đầu, nôn do tai nạn ngã cao - Chảy máu tai máu mũi - Vết thương vùng đầu chảy máu Giúp chẩn đoán Lí do quan trọng nhất 124 STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 3 Bệnh sử: Cần khai thác - Thời gian xảy ra chấn thương vào đầu - Hoàn cảnh, tác nhân gây chấn thương - Sau chấn thương tỉnh hay mê. Xuất hiện các rối loạn cơ năng; đau đầu. nôn, hôn mê - Có được sơ cứu không, sơ cứu như thế nào - Tình trạng lúc vào viện: + Tỉnh hay mê. Glasgow + Dấu hiệu định khu + Dấu hiệu thần kinh thực vật + Khám về sọ não + Đượ c chẩn đoán + Đối với bệnh án hậu phẫu: - Sau khi đưa các triệu chứng lâm sàng + Cận lâm sàng ( hình ảnh chụp cắt lớp vi tính): Chẩn đoán trước mổ. - Chỉ định mổ cấp cứu. Thời gian - Phương pháp vô cảm, phương pháp mổ, biên bản phẫu thuật, chẩn đoán sau mổ - Diễn biến sau mổ: Cần khai thác các rối loạn cơ năng. toàn thân sau mổ. Xác định phẫu thuật có biến chứng không với các khoảng thời gian khác nhau. - Tình trạng hiện tại sau mổ: Các triệu chứng hiện tại và toàn thân sau mổ Giúp chẩn đoán và tiên lượng Đầy đủ 4 Tiền sử: 1. Bản thân 2. Gia đình Liên quan đến bệnh hiện tại Rõ ràng 5 Khám hiện tại: - Tuân thủ theo nguyên tắc nhất định ưu tiên cơ quan bị bệnh trước: Mô tả các triệu chứng lâm sàng Giúp chẩn đoán xác định bệnh Theo trình tự [...]... trạng hiện tại sau mổ: các triệu chứng hiện tại và toàn thân sau mổ 4 Tiền sử 1 Bản thân 2 Gia đình 5 Khám hiện tại: - Tuân thủ theo nguyên tắc nhất định - ưu tiên cơ quan bị bệnh trước: Mô tả các triệu chứng lâm sàng 1 Cơ năng: Đau đ8ul gôn, hoa mắt chóng mắt, mất ngủ 2 Toàn thân: Thể trạng Da, niêm mạc 3 Thực thể: Khám cơ quan bị bệnh trước 3.1 Khám thần kinh, sọ não: + Khám đầu mặt cổ 1 27 + Khám tri... Uống nhiều nước Cho thuốc lợi tiểu Tiêm giảm đau: Toàn thân, tại chỗ Cho thuốc giãn cơ Cho kháng sinh đường niệu + Điều trị được cơn đau quặn niệu + Điều trị ngoại khoa: Các phương pháp: Tán sỏi ngoài cơ thể (E.S.W.L) Lấy sỏi thận qua da (P.N.L) Tán (lấy) sỏi qua soi niệu quản (U.R.L) Phẫu thuật + Không nhịn tiểu 5 Ca bệnh Tại khoa ngoại bệnh viện tỉnh, một bệnh nhân nữ 52 tuổi vào viện vì lí... thể: - Chế độ hộ lí - Chế độ điều dưỡng - Chế độ thuốc: Ngày hiện tại và ngày tiếp theo 10 Tiên lượng và bàn luận: - Tiên lượng gần và xa: Dựa vào tình trạng bệnh, diễn biến, phương pháp điều trị Bàn luận về: + Sơ cứu ban đầu + Thời gian đến viện + Chẩn đoán + Điều trị Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 10 bước trên Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ bước nhưng sai mẫu bệnh án 129... dấu hiệu định khu + Khám dấu hiệu thần kinh thực vật +Khám dây thần kinh sọ não + Khám dấu hiệu khác 3.2 Cơ quan khác STT 6 Các bước thực hiện Sơ bộ tóm tắt: Ngắn gọn và sức tích bao gồm: Có Không - Họ và tên tuổi, địa chỉ - Thời gian vào viện - Lí do vào viện - Chẩn đoán - Xử trí Qua thăm khám thấy nổi bật các triệu chứng chính: - Toàn thân - Cơ năng - Thực thể ( Những triệu chứng có giá trị chẩn... Chẩn đoán Xử trí Qua thăm khám thấy nổi bật cản triệu chứng chinh: Giúp chẩn đoán Đầy đủ Giúp chẩn đoán xác định và phân biệt Phù hợp Toàn thân Cơ năng Thực thể ( Những triệu chứng có giá trí chẩn đoán) Qua đó sơ bộ chẩn đoán: chấn thương sọ não kín 7 Cận lâm sàng 1 Yêu cầu xét nghiệm: phù hợp với chẩn đoán và điều trị gồm các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm giúp chẩn đoán và điều trị 2 Kết quả... chẩn đoán: Chấn thương sọ não kín 7 Cận lâm sàng: 1 Yêu cầu xét nghiệm: phù hợp với chẩn đoán và điều trị gồm các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm giúp chẩn đoán và điều trị 2 Kết quả xét nghiệm: Cần phân tích kết quả các xét nghiệm 8 Chẩn đoán: Cần lập luận chặt chẽ và có tính thuyết phục Dựa vào lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính 9 Điều trị: 1 Nguyên tắc: Điều trị nội hay ngoại khoa 128 2 Điều trị cụ thể:... lập luận chặt chẽ và có tính thuyết phục Giúp điều trị Chính xác Dựa vào lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính 9 Điều trị: 1 Nguyên tắc: Điều trị nội hay ngoại khoa 2 Điều trị cụ thể: Giúp điều trị Chính xác Chế độ hộ lí Chế độ điều dường Chế độ thuốc: Ngày hiện tại và ngày tiếp theo 10 Tiên lượng và bàn luận: - Tiên lượng gần và xa: Dựa vào tình trạng bệnh, diễn biến, phương pháp điều trị Bàn luận về: Chặt... trước trực tràng xem có sỏi kẹt cổ bàng quang hoặc kẹt ở niệu đạo tuyến tiền liệt hay không? - Khám nước tiểu: Đánh giá về số lượng màu sắc nước tiểu 131 - Bảng kiểm dạy kỹ năng khám thực thể sỏi tiết niệu STT Các nước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Quan sát vùng hố thận và mạng sườn 2 bên Phát hiện thận to Phát hiện đúng 2 Làm nghiệm pháp chạm thận, bập bềnh thận Xác định thận to Làm đúng,...1 Cơ năng: Đau đầu, nôn hoa mắt chóng mắt, mất ngủ 2 Toàn thân: Thể trạng Da, niêm mạc 3 Thực thể: Khám cơ quan bị bệnh trước 3 1 Khám thần kinh, sọ não: + Khám đầu mặt cổ + Khám tri giác + Khám dấu hiệu định khu + Khám dấu hiệu thần kinh thực vật + Khám dây thần kinh sọ não + Khám dấu hiệu khác 3.2 Cơ quan khác 6 Sơ bộ tóm tắt: Ngắn gọn và sức tích bao gồm: Họ và... ít + Các triệu chứng về rối loạn thành phần nước tiểu: Đái máu, đái đục, đái sỏi + Tiền sử bệnh + Triệu chứng toàn thân - Bảng kiểm dạy kỹ năng khai thác triệu chứng lâm sàng sỏi tiết niệu STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Chuẩn bị về tâm lý Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi bệnh nhân 2 Thời gian xuất hiện cơn đau Xác định đến viện sớm, muộn Xác định chính xác thời gian 3 Tính chất cơn đau Khai thác được tính . bản Y học. - Bệnh học ngoại khoa. Học viện Quân y. 116 3. Vận dụng thực tế Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tại cộng đồng thường gặp tắc ruột. Bài giảng ngoại cơ sở. Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, 2003. - Đọc Bài giảng Thực hành chẩn đoán và xử trí tắc ruột cơ học. Tắc ruột Bài giảng Ngoại bệnh học. Bộ môn Ngoại, Trường. chứng h ọc ngoại khoa. Nhà xuất bản Y học. Tự lượng giá phần tình huống Xem đáp án phần cuối môn học. HƯỚNG DẪN SINH VIỆN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU. VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học thực hành