24 SỰ KIẾN TẠO CHÂN RĂNG 1. ĐẠI CƯƠNG Sự kiến tạo chân răng bao gồm: - Kiến tạo ngà chân răng. - Khởi đầu biệt hoá từ bao răng, tạo mô quanh chân răng, tạo ximăng, dây chằng nha chu, xương ổ răng. Sự kiến tạo chân răng tiếp liền quá trình sinh men và thành lập ngà cổ răng. Kết quả của quá trình biệt hoá tế bào tiếp theo là sự biệt hoá mô tạo điều kiện cho sự lan rộng cơ quan men: hình thành bao biểu mô Hertwig-Von Brunn. 2. BAO RĂNG Bao răng được hình thành sớm: chỉ sau một chút của giai đoạn mủ răng ở giai đoạn chuông răng. Bao răng bọc toàn bộ cơ quan men và nhú trung mô, tuy nhiên ở phần đáy của nhú trung mô bao bị đứt đoạn bởi các trục mạch máu xâm nhập vào nhú trung mô. Bao răng là một mô liên kết giàu sợi collagene, những sợi này dày đặc ở trung mô quanh răng và nhú răng, chúng có những xoang đệm, những tế bào trung mô kém biệt hoá, những nguyên bào sợi chạy dọc theo các bó sợi collagene, mạch máu rất phát triển, đặt biệt ở biểu mô men ngoài. Trong quá trình kiến tạo chân răng, những tế bào biểu mô men sát với ngà răng tiêu biến, lớp nguyên bào sợi ở phía trong bao răng sẽ biệt hoá thành nguyên bào cement, tạo khuôn hữu cơ bị khoáng hoá: cement răng. Tế bào lớp ngoài của bao răng biệt hoá thành tạo cốt bào, những tế bào này tổng hợp và tiết chất căn bản tạo xương ổ răng. Lớp trung gian tạo dây chằng nha chu. Dây chằng nha chu sẽ gắn một đầu vào lớp ximăng, đầu kia gắn vào xương ổ răng. Những sợi này sẽ đạt được đến sự định hướng sinh lý phù hợp cho quá trình mọc răng. Trên một răng đang hoạt động, những tế bào dự trữ từ trung mô của bao răng (tạo cốt bào, nguyên bào ximăng, nguyên bào sợi) được bảo tồn những tiềm năng chế tiết theo một phương cách để phần nha chu tự đáp ứng được thường xuyên với những lực kéo, nén sinh lý hoặc phản ứng mà một răng phải chịu sự tác động đó. Đặc tính tự đáp ứng cho phép bảo tồn sự toàn vẹn nha chu một cách sinh lý hoặc bù trừ trong trường hợp có sự thay đổi cân bằng giữa ổ răng - răng hoặc trong răng. 3. SỰ HÌNH THÀNH VÀ CẤU TRÚC BAO BIỂU MÔ HERTWIG - VON BRUNN Trong giai đoạn đầu của quá trình phát triển mầm răng, tiếp theo là sự tạo men răng, sự tăng trưởng của cơ quan men tiến đến sự hình thành vùng tương phản, nơi 25 mà biểu mô men trong tiếp xúc gần như trực tiếp với biểu mô men ngoài, ngăn cách bởi hai màng đáy tiếp xúc trực tiếp với nhau. Ở vùng này tế bào phân chia rất mạnh mẽ. Sự hình thành chân răng Men Ngà Cơ quan men Bao răng Bao biểu mô Hertwig von Brinn Tiền nguyên bào ngà Nguyên bào ngà 26 Vào cuối kỳ sinh men răng, sự phân bào tiếp tục xảy ra ở vùng tương phản, theo cách này sẽ phủ quanh nhú trung mô, tạo thành hai lớp tế bào: lớp ở ngoài sẽ tạo thành biểu mô ngà răng ngoài, lớp bên trong tạo thành biểu mô ngà răng trong. Tất cả gọi là bao biểu mô Hertwig-Von Brunn. - Lớp tế bào biểu mô ngoài hơi dẹt trong khi lớp tế bào bên trong có hình vuông. - Ở vùng đáy nhú trung mô, bao Hertwig gấp ngang tạo hoành biểu mô. - Bao biểu mô Hertwig phân thành hai vùng: vùng ngà tuỷ ở trong và vùng nha chu ở ngoài. Bao biểu mô Hertwig tiếp tục phát triển cho đến khi vùng tương phản chấm dứt sự tạo men, ở đây về sau sẽ là vùng cổ răng. Bao biểu mô phát triển về phía chỏm răng để tạo chân răng. Ngược với quá trình xảy ra ở vùng quanh cổ răng, lớp tế bào biểu mô trong không biệt hoá để tạo nguyên bào men, mà chúng cảm ứng những nguyên bào sợi quanh nhú trung mô biệt hoá thành nguyên bào ngà, tổng hợp và chế tiết ngà, điều này tạo nên ngà chân răng. Sự hình thành cement răng Tủy phụ Men Ngà Cement Xương ổ Nguyên bào ngà Biểu mô Hertwig Bao răng Xương nền hàm Nguyên bào ngà Hoành biểu mô Men Ngà Bao răng Nguyên bào ngà Hoành biểu mô Bao răng Biểu mô Hertwig Nguyên bào ngà đang biệt hóa 27 4. SỰ HÌNH THÀNH NGÀ CHÂN RĂNG Chân răng được thành lập dần theo sự phát triển của bao Hertwig, bao này phát triển về đỉnh chỏm hàng tế bào mặt trong của biểu mô, kích thích nguyên bào sợi của nhú trung mô biệt hoá thành nguyên bào ngà và ngà chân răng được thành lập. Người ta nhận thấy: - Các nguyên bào ngà xếp thành lớp áp sát vào nhau. - Tế bào dài ra, có nhiều nhánh bào tương, nhân dồn về phía đáy, bào tương chứa nhiều bào quan mang tính chất chế tiết (bộ Golgi, lưới nội bào có hạt, ty thể). - Tế bào ngừng gián phân. - Có sự gia tăng thể tích tế bào. - Phát triển phân cực và gia tăng số lượng bào quan và nguyên bào ngà hoạt động tạo chất căn bản ngà. - Ngà răng dần dần đắp theo hướng hướng tâm, càng chế tiết nguyên thân nguyên bào ngà càng rút sâu vào phần tuỷ răng, chỉ để lại các nhánh bào tương nằm sâu trong các tiểu quản ngà ở bên ngoài. Trong quá trình phát triển có một vài vùng của chân răng biểu mô Hertwig bị khiếm khuyết, sự khiếm khuyết này dẫn đến việc không tạo được ngà chân răng, hậu quả là tạo các đường khuyết bên, gọi là tuỷ phụ. Trong quá trình điều trị sự bịt các đường khuyết bên này rất khó thực hiện, tuy nhiên trong phần lớn trường hợp sau khi bịt lỗ chân răng chính, tế bào trung mô của tuỷ phụ bị thoái hoá và tự khoáng hoá. Song song với quá trình phát triển ngà chân răng, theo hướng từ cổ đến đỉnh chỏm chân răng dài ra và sự dài ra được định hướng và cảm ứng của bao biểu mô Hertwig lúc này gọi là màng hoành biểu mô. Sự đóng chóp đỉnh xảy ra một năm sau khi răng mọc, do đó cần cẩn thận khi quyết định điều trị ngà răng khi răng chưa trưởng thành, tức là sự phát triển chân răng chưa chấm dứt. Trường hợp răng có nhiều chân thì ngà răng được phát triển dựa trên bao biểu mô Hertwig, kết quả là với sự cảm ứng tạo nguyên bào ngà sẽ tạo ra hai hay nhiều chân răng. 28 Sự kiến tạo chân răng Nguyên bào ngà Ngà tủy Ngà Tế bào cement Chất căn bản cement Sợi Sharpey Nguyên bào cement 29 Sơ đồ kiến tạo chân răng 5. TIẾN TRIỂN CỦA BAO HERTWIG Bao biểu mô Hertwig phát triển và tạo màng hoành biểu mô về phía lỗ đỉnh. Ở vùng cổ răng thường xảy ra hiện tượng thoái hoá tế bào: những tế bào biểu mô Hertwig thoái triển, nhân tiêu, bào tương hình thành những hốc, bao biểu răng trưởng thành ở dây chằng nha chu.mô bị đứt quãng, những khối tế bào biểu mô còn bám vào ngà răng phân rã. Người ta thường thấy trên Ở một số nơi không có sự thoái triển của bao Hertwig, những vùng này không được ximăng hoá, làm lộ ngà răng, thường xảy ra ở vùng cổ răng. Hiện tượng này gây cảm giác đau buốt do kích thích thần kinh nằm trong tiểu quản ngà. 6. SỰ HÌNH THÀNH XIMĂNG Sự sinh ximăng được hình thành từ biểu mô ngoài của bao Hertwig, bắt đầu từ cổ răng đến chân răng. Cùng với sự tan rã của bao biểu mô Hertwig, các nguyên bào sợi của bao răng biệt hoá thành nguyên bào ximăng. Trong giai đoạn đầu nguyên bào sợi áp sát và dọc theo lớp ngà chân răng, gia tăng thể tích tế bào, nhân lệch tâm, bộ máy bào quan phát triển mang tính chất chế tiết, màng tế bào ở phần ngà chân răng gấp lại thành nhiều nếp. Nguyên bào ximăng có cấu trúc tương tự tạo cốt bào, chúng tổng hợp và chế tiết chất căn bản ximăng gồm: Sợi Sharpey Cement Tế bào ngà Ngà Hoành biểu mô 30 - Collagene (80%), phosphoprotein, glycosaminoglycan, proteoglycan, glycoprotein. - Chất căn bản ximăng được khoáng hoá ngay khi được chế tiết, nguyên bào ximăng dần dần rút ra khỏi lớp ximăng mà chúng bồi đắp. - Lớp ximăng chạy song song với trục chân răng, vùi trong chất căn bản ximăng là các sợi ngoại sinh (sợi Sharpey) về sau biến thành dây chằng nha chu. 7. SỰ HÌNH THÀNH RĂNG Ổ Khi quá trình hình thành ximăng bắt đầu, ở vùng cổ răng, ở vùng trong của bao răng có sự hình thành răng ổ. Ở vùng ngoài bao các nguyên bào sợi biệt hoá để tạo thành các tạo cốt bào, tổng hợp và tiết chất căn bản xương. Những tạo cốt bào chế tiết có những đặc tính: -Tăng thể tích tế bào. -Nhân lệch tâm. -Bào quan phát triển và phân bố quanh nhân. -Phần chế tiết nằm ở cực đối diện nhân. Những tạo cốt bào xếp thành hàng để chất chế tiết chất gian bào tạo thành từng lớp. Sau khi tế bào trưởng thành, sự khoáng hoá chất căn bản xương bắt đầu kiến tạo xương có dạng phôi, tạo thành những phiến xương có dạng bè bọc quanh tổ chức liên kết mạnh (tuỷ xương). Xương cấu tạo dạng phôi được tái cấu trúc lại dưới các lực của môi trường quanh răng ảnh hưởng của sự tái tạo chân răng và quá trình mọc răng lên sự hình thành xương ổ là yếu tố quan trọng làm xương ổ hình thành các lá xương dạng Have, các lá xương này bao quanh đỉnh răng và cổ răng cuối cùng xương ổ sẽ kết nối với tấm của xương hàm. Ở mặt ngoài của xương ổ dày và đặc, sự phát triển của xương chịu ảnh hưởng của màng xương bao bọc ở phía ngoài tạo xương bằng cách đắp dần thành trong của xương, hình thành các bè xương, cuối cùng thì các mào xương được nối ximăng răng với mào xương ổ. 8. SỰ TẠO THÀNH NHA CHU Dây nha chu là những dây chằng nối răng với xương ổ bằng những sợi collagene. Những sợi này có vai trò neo răng vào ổ răng và luôn luôn được tái cấu trúc trong quá trình phát triển của răng và mào xương ổ. Nha chu thành lập cuối cùng là ở phần đỉnh chỏm chân răng, ở phần này trong quá trình tái cấu trúc răng chưa được hình thành, ở thời kỳ đầu chúng hình thành những sợi ngang gọi là dây chằng Hamac. Dây chằng này chỉ có tính chất tạm thời về sau chân răng nối với xương ổ răng bằng những sợi hình rẻ quạt. MEN RĂNG 31 1. ĐẠI CƯƠNG Men răng bao quanh vùng cổ răng, là tổ chức cứng nhất cơ thể do sự khoáng hoá cao độ. Kết quả của sự khoáng hoá chất căn bản men được chế tiết từ nguyên bào men. 2. THÀNH PHẦN CỦA MEN RĂNG 2.1. Chất căn bản hữu cơ: Chất căn bản hữu cơ của men răng chiếm 2% trọng lượng men răng ở người lớn. - Thành phần protein chiếm 58%, lipid 40%, nước 2%. Thành phần protein gồm protein cấu tạo men răng chiếm một lượng lớn acide amine: glycine, glutamique, serine và aspartique; phosphoproteine. - Thành phần lipide: thành phần chính là phospholipide và phospholipoprotein, là thành phần chính của nhú Tomes kéo dài, bị vùi trong chất men trong. - Những phức hợp proteines-saccharides chiếm một lượng rất nhỏ 0,4-0,5%. Chất căn bản men do nguyên bào men chế tiết ở giai đoạn trưởng thành, sau đó phần lớn bị tái hấp thụ bởi tế bào này khi quá trình khoáng hoá chất căn bản xảy ra. 2.2. Pha khoáng hoá: Thành phần khoáng chiếm 96-98% khối lượng men, 2% nước. Pha khoáng hoá là quá trình hình thành tinh thể hydroxyapatite (Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂). Mỗi tinh thể hydroxyapatite là một thành phần cơ bản gồm 18 ion, hình lục giác dẹp cạnh 0,942nm tạo góc 120º và 60º, chiều cao (trục c) thẳng góc với cạnh a, b cao 0,688nm, các đơn vị này kết hợp tạo thành khối tinh thể. Ở men răng tinh thể hydroxyapatite kết hợp thành dải, chứa nhiều chất hữu cơ bị thoái hoá và các khối hình cầu của chất này. Một vài nơi sự khoáng hoá bị khiếm khuyết tạo thành những đường khuyết. Ở men răng tỷ lệ Ca/P chừng 2,08 (2,15 ở vùng men thuần nhất). Trong quá trình khoáng hoá, một số ion được tích hợp vào men răng, do đó có thể có các ion khác nằm trong men răng: - Carbonate chiếm 1,5-2% của tinh thể. Lượng carbonate giảm dần trong quá trình trưởng thành của men và thường được thay thế bởi magnésium. - Fluor có thể kết hợp vào tinh thể bằng cách thế gốc OH hoặc kết hợp với gốc OH tạo nối OH-F. - Những ion khác: K, Cl, Si, Fe, Zn, S chiếm một lượng nhỏ (1%). - Một số vi lượng: Ag, Sr, Br, Cr Ở bề mặt của men, sau khi răng mọc thì bề mặt men chịu ảnh hưởng của các chất trong môi trường xoang miệng, có sự trao đổi chất ở men, tuỳ theo thành phần thức ăn và nước bọt. Có một sự tập trung Ca, Zn, Si, Fe, Pb cao ở mặt men so với vùng trung gian, ngược lại ở vùng bên trong lớp men lượng carbonate, Mg, Zn, Na, nước thường cao hơn vùng bên ngoài. 32 Lượng PO₄ và K đồng nhất suốt lớp men. Sự trao đổi ion thường xảy ra ở lớp bề mặt men trong lúc lớp giữa các tinh thể men tương đối ổn định. * Mật độ men trung bình là 2,9. Ở vùng ngoài cao hơn 2,98 ứng với trong 2,86, điều này phản ánh sự tăng trưởng khác nhau của mỗi vùng và thành phần hữu cơ của vùng nối men ngà so với bề mặt của men. * Đường tăng trưởng: do quá trình tiết và tái hấp thụ của nhú Tomes của nguyên bào men tạo ra các đợt sóng tiết và tái hấp thụ, hình thành các tinh thể hydroxyapatite. Tâm của trụ men thường song song với nhau, trục c của trụ men song song với trục dài nhất. Ở vùng ngoại vi trụ men tinh thể thường chạy xiên. Đuôi của trụ men hướng một góc 40º so với trục thẳng đứng của tâm trụ men. Giữa các trụ men là chất hữu cơ gọi là bao trụ. 3. ĐẶC TÍNH VẬT LÝ CỦA MEN RĂNG Đặc tính vật lý của men răng có được là nhờ các thành phần khoáng. - Độ cứng: theo thang điểm của Moss: 7º. - Rất dễ vỡ. - Rất cản quang (tia X). - Đồng nhất. - Dễ bị acid làm thương tổn. - Ít bị bám bởi các chất hữu cơ ngoại sinh. - Bóng, sáng. 4. CẤU TRÚC MÔ HỌC 4.1. Cấu trúc trụ men: Men được hình thành bởi các trụ men xếp sát vào nhau. Những trụ là những dải bị khoáng hoá chạy khắp vùng men, bắt đầu từ vùng nối ngà đến bề mặt của men. Phần khoáng hoá dày đặc của trung tâm gọi là tâm trụ, phần kéo dài mỏng tạo thành đuôi trụ. Trụ men này xếp gối lên trụ men kia, ở người khoảng cách gian trụ rất hẹp. Đường kính tâm trụ chừng 7m, ở trung tâm trụ các tinh thể men xếp song song với nhau, trục c của tinh thể song song với trục của trụ, ở đuôi trụ tinh thể chạy theo hướng đuôi. Bao quanh tâm trụ và đuôi trụ là chất căn bản gian trụ: bao trụ. Khi men được khoáng hoá các trụ men chiếm phần kéo dài của nhú Tomes, giữa là chất gian trụ. Quá trình tinh thể hoá đẩy chất gian trụ ra vùng ngoại biên, phần lớn chất gian trụ được tái hấp thụ khi quá trình tạo men chấm dứt (bởi nguyên bào men giai đoạn sau chế tiết). Bao trụ chứa chất hữu cơ còn lại trong quá trình tái hấp thụ. Trên tiêu bản cắt dọc, trụ men có cấu tạo: + Có những vùng dãn ra và hẹp lại. 33 + Những đường chạy ngang đường kính 5-7m. Điều này phản ánh nhịp độ của sự phát triển của men gồm: + Sự biến dưỡng của tế bào. + Sự đắp thành từng lớp men trụ. + Sự rút lui từng đợt của nguyên bào men. Những hình ảnh lượn sóng bởi những xoang ở 2/3 lớp men trong, những xoang nằm giữa 5-7 trụ, giữa các bó trụ men các trụ xếp song song, kết quả là các bó trụ phát triển theo nhóm. Ở tiêu bản men phần trung tâm người ta thấy có sự thay đổi, có những bó trụ bị cắt ngang và những bó trụ bị cắt dọc, tạo băng Hunter Schreger. Ở tiêu bản mài dải Hunter Schreger cho hình ảnh những băng sáng và băng tối, điều này do quá trình khoáng hoá các trụ men, tuỳ thuộc vào trụ bị mài ngang hoặc dọc. Ở phía ngoài men răng, phần lớn các trụ men chạy thành từng lớp song song và thẳng góc với bề mặt của men ngoài. (Băng tối: mài dọc. Băng sáng: mài ngang) Hình ảnh Trụ men cắt ngang Tâm trụ Đuôi trụ [...]... trong quá trình nhai Đường tăng trưởng Retzius 4 .3 Đường nối men ngà: Sự thành lập men răng đầu tiên được thực hiện trực tiếp lên lớp ngà đã được khoáng hoá sớm hơn một chút Đường nối men ngà bao quanh ngà, trừ phần cổ răng - Trong giai đoạn này nhú Tomes chưa hoàn toàn phát triển, do đó vùng này chưa có trụ men, có độ dày 3 0-5 0m, gọi là đường nối men ngà - Ở trên lớp này trụ men bắt đầu hình thành, tuy... Tinh thể men Trụ men hình lỗ khóa Mũi tên chỉ vùng dễ bị acid ăn mòn 37 4.5 Mô sinh lý học men răng: Sau sinh men, cơ quan sinh men thoái triển., cơ quan men thoái biến khi răng mọc Theo cách đó men răng có một cấu trúc không có tế bào, không có sự tái cấu trúc mô Tuy nhiên có một số thay đổi nhỏ trong sự tạo men sau khi răng mọc - Tất cả những thay đổi này phản ánh những thương tổn: + Có thể bắt đầu... bào mòn và làm sạch các chất khoáng của sâu răng, tạo những lỗ nhỏ cho phép gắn Resin vào răng Trong trường hợp sâu răng, sự tấn công của các tác nhân acid do sự lên men vi khuẩn, ở giai đoạn đầu thường bị ức chế bởi nước bọt (tạo môi trường đệm) Như vậy nước bọt là một môi trường bảo vệ tốt cho men răng Các tinh thể Hydroxyapatite bị acid hoà tan sẽ được môi trường đệm của nước bọt tủa và trám thương... 34 Búi men ở đường nối men ngà Đường nối men ngà (mũi tên) 35 4.2 Những đường tăng trưởng: Ngoài những vạch có chu kỳ của trụ men phản ánh nhịp độ sinh men Sự đắp thêm dần các lớp men phản ánh đường tăng trưởng: đường Retzius Đường Retzius chạy quanh răng ngay khi men bắt đầu hình thành, chúng chạy đến bề mặt của răng, dày chừng 30 m, các đường xếp song song tạo đường tăng trưởng Ở bề mặt của men răng. .. dọc theo đường Retzius, tạo thương tổn tiền lâm sàng, về lâu dài các thương tổn này làm sụp men răng bề mặt.chính danh tạo ra hốc sâu răng 38 Bề mặt men phản ảnh dấu ấn của tế bào men thoái triển Sau khi răng mọc, bề mặt men mang những vết xước do san chấn và ảnh hưởng của môi trường nước bọt (trao đổi ion) 39 ... thành sau khi răng mọc, sự trưởng thành làm thay đổi cấu trúc hữu cơ mà bản chất men răng sau khi mọc vẫn còn tồn tại Bề mặt của men luôn luôn phản ứng tương hỗ với môi trường của xoang miệng Sự phản ánh này làm thay đổi cấu trúc bề mặt của men: * Những tái cấu trúc sau sang chấn: sự bào mòn các vết tích do dấu ấn của nguyên bào men lên bề mặt men và đường lợp perikymatie, những vạch do đánh răng hoặc... do đánh răng hoặc thức ăn quá dai làm mòn bề mặt men, dẫn đến dự thay đổi cấu tạo bên trong * Sự thay đổi thành phần hoá học bề mặt do sự trao đổi với các chất trong xoang miệng: các nhóm glycoprotein của nước bọt thường hấp phụ vào tinh thể hydroxyapatite và thay đổi thành phần hữu cơ men răng; những ion khoáng có nguồn gốc ngoại sinh, pH của nước bọt, sự thay đổi pH trong quá trình điều trị Sự hoà... các chất hữu cơ, lá búi men đôi lúc tiến tới bề mặt của men, lớp này thường nhiễm các protein có nguồn gốc từ nước bọt Búi men không phải là một trạng thái bệnh lý, cũng không phải là nơi xảy ra sâu răng 36 Ở đường nối men ngà có sự xâm nhập của các sợi ngà gọi là bó sợi men 4.4 Men bề mặt: Vào giai đoạn cuối quá trình tạo men, nguyên bào men mất khả năng chế tiết và nhú Tomes thoái triển, nhưng sự... men sau khi răng mọc - Tất cả những thay đổi này phản ánh những thương tổn: + Có thể bắt đầu bằng một sang chấn + Độc chất ngoại sinh hoặc trị liệu + Một nhiễm trùng tại chỗ (bệnh lý tuỷ răng trong quá trình tạo men răng sữa, kéo theo thương tổn vĩnh viễn) hay phổ thông hơn là nhiễm virus Yếu tố bệnh lý di truyền (không hoàn thiện tạo men) thường rất khó phát hiện Thật vậy nguyên nhân cảm ứng gây ra . CHÂN RĂNG 1. ĐẠI CƯƠNG Sự kiến tạo chân răng bao gồm: - Kiến tạo ngà chân răng. - Khởi đầu biệt hoá từ bao răng, tạo mô quanh chân răng, tạo ximăng, dây chằng nha chu, xương ổ răng. . giữa ổ răng - răng hoặc trong răng. 3. SỰ HÌNH THÀNH VÀ CẤU TRÚC BAO BIỂU MÔ HERTWIG - VON BRUNN Trong giai đoạn đầu của quá trình phát triển mầm răng, tiếp theo là sự tạo men răng, sự. biểu mô Hertwig-Von Brunn. 2. BAO RĂNG Bao răng được hình thành sớm: chỉ sau một chút của giai đoạn mủ răng ở giai đoạn chuông răng. Bao răng bọc toàn bộ cơ quan men và nhú trung mô, tuy