40 NGÀ RĂNG 1.ĐẠI CƯƠNG Ngà răng là một mô bị calci hoá, chiếm khối lượng lớn nhất của răng. Ngà răng bao phủ toàn bộ tuỷ răng trừ phần lỗ chân răng. Ngà răng hình thành đầu tiên ở ngoại vi nhú trung mô. Sự khoáng hoá xảy ra ở chất căn bản ngà do nguyên bào ngà tổng hợp và chế tiết. Sự đắp thêm ngà răng xảy ra suốt đời, khi răng còn tồn tại, sự đắp dần theo hướng hướng tâm và phụ thuộc thể tích của tuỷ răng. Ngà răng được bao bọc bởi men răng ở phần cổ răng và ở chân răng bằng ximăng răng, nơi bám của các dây chằng nha chu. 2. CẤU TRÚC MÔ HỌC Toàn bộ ngà răng phủ quanh tuỷ răng, tuy nhiên ở phần cổ răng ngà ngoại vi được gọi là ngà vỏ. 2.1. Ngà quanh cổ răng (ngà vỏ): Ngà vỏ nằm ngay dưới đường men-ngà là lớp ngà đầu tiên được thành lập, dày chừng 80-100m. Tuy nhiên ở người lớp này mỏng hơn. Có một vài khác biệt so với ngà quanh tuỷ: -Lớp ngà này không ống, vì là nơi được tạo ra đầu tiên nên các nhánh bào tương của nguyên bào ngà chưa phát triển nhiều. -Khung hữu cơ gồm những phức hợp protein: phần tan rã của màng đáy, những sợi Von korff, phần lớn tác giả cho rằng chúng có nguồn gốc từ nguyên bào ngà. Nhuộm hoá mô cho thấy vùng này giàu proteoglycan. -Những nghiên cứu về lâm sàng và mô bệnh học cho thấy ngà vỏ là nơi dễ bị sâu răng nhất. 2.2. Đường tiếp giáp men-ngà: Đường tiếp giáp men-ngà là đường bao bọc trên phần ngà vỏ. Là nơi mà phần men răng áp vào ở trên và phần ngà răng áp vào ở dưới. Ở tiêu bản mài, phần tiếp giáp men-ngà có những nhánh bào tương của nguyên bào ngà xâm nhập và được gọi là chùm men, xâm nhập sâu 3-7m. 2.3. Đường nối ximăng-ngà: Ở chân răng, đường nối ximăng-ngà là một cấu trúc khó xác định: bị khoáng hoá, không có cầu calci, ở phần này chất căn bản không đồng nhất, vùng này được gọi là lớp hạt Tomes. 2.4. Ngà quanh tuỷ(Dentine circum pulpaire): 41 Đặc tính của ngà tuỷ là có những vi quản ngà chạy từ vùng nối men ngà xuống tuỷ răng. Các vi quản ngà bao quanh nhánh bào tương của nguyên bào ngà. Vi quản ngà chứa chất căn bản quanh nhánh bào tương của nguyên bào ngà, tạo thành một đơn vị đóng vai trò nuôi dưỡng các nhánh bào tương này. Giữa hai vi quản ngà là ngà gian ống. 2.4.1. Tiểu quản ngà: Các tiểu quản ngà chạy song song, ở vùng cổ răng chúng tạo thành những đường hình chữ S. Ở chân răng là những ống chạy song song thẳng góc với chân răng, những tiểu quản ngà nối với nhau bằng các tiểu quản thứ cấp, số lượng các tiểu quản thứ cấp khoảng 20.000-65.000/mm 2 , đường kính 0,5-2,5. Ở vùng tiếp giáp men ngà chúng tận cùng bằng 2 hoặc 3 nhánh. Thành của tiểu quản ngà càng xa vùng tuỷ thường bị khoáng hoá bên trong, tạo các tiểu quản bị xơ hoá, điều này làm tính thấm của vùng càng xa tuỷ càng giảm. 2.4.2. Sự kéo dài của nguyên bào ngà: Những nhánh bào tương của nguyên bào ngà chạy trong tiểu quản ngà. Ở phần tận cùng của nhánh bào tương thường chứa ít bào quan, chỉ một ít ty thể nhưng nhiều vi ống và vi sợi, túi xuất bào. Cùng với sự khoáng hoá của ngà răng, bộ máy bào quan và ty thể càng giảm, màng bào tương của những nhánh thường gấp nếp. 2.4.3. Khoảng quanh bào tương của nguyên bào ngà: Được lấp đầy bởi các nhóm polysaccharid và các protein không collagene, một vài sợi collagene mảnh bao quanh nhánh bào tương nguyên bào ngà. Chất căn bản quanh ống được xem như là con đường liên lạc bảo đảm quá trình biến dưỡng các nhánh bào tương và là nơi dự trữ chất căn bản cho quá trình khoáng hoá ngà gian ống. Ở 1/3 trong của chất căn bản quanh ống ngà chứa những sợi thần kinh cảm giác không myeline, những sợi này bao quanh nhánh bào tương của nguyên bào ngà. 2.4.4. Ngà quanh ống: Ngà quanh ống là vùng ngà bao quanh các ống ngà, thấy rõ cách vùng khoáng hoá chừng 100m, độ dày càng tăng khi chúng càng ở xa vùng tiếp giáp men ngà. Sự khoáng hoá ngà quanh ống diễn ra trên chất căn bản chất căn bản này gồm: -Protein không collagene (phosphoprotein, sialoprotein) và glycoprotein kết hợp với saccharid mà thành phần chính là chondroitin 4 và 6 sulfate. -Tinh thể hdroxyapatite nhỏ hơn nhiều so với tinh thể của ngà gian ống. Khảo sát bằng tia X cho thấy ngà quanh ống có một độ khoáng cao hơn ngà gian ống và rất nhạy cảm với acid. 42 Độ dày của ngà quanh ống gia tăng ở vùng sát với đường giáp men ngà, kết quả là giảm đường kính của ống ngà, sự đắp thêm ngà quanh ống dẫn đến bít hoàn toàn ống ngà (xơ trong ống ngà). Sơ đồ vùng tạo ngà trong giai đoạn đầu Nguyên bào ngà Nhánh bào tương của nguyên bào ngà Tiền ngà Sợi Von Korff Nguyên bào ngà Đám nối Retterer Sự tân tạo mạch máu dưới nguyên bào ngà 43 2.4.5. Ngà gian ống: Ngà gian ống nằm giữa hai ống ngà là kết quả khoáng hoá chất căn bản ngà, khung hữu cơ của ngà gian ống gồm: -Collagene type I (90%) gồm những sợi chạy theo nhiều hướng. -Protein không collagene: phosphoprotein, sialoprotein. -Phức hợp protein-polysaccharid kết hợp với sợi hoặc nằm giữa các sợi. -Muối citrate, phospholipid. -Nước (9%). Ở pha khoáng hoá tinh thể hydroxyapatite, được thành lập là những trụ lục giác 100nm x 2 đến 3,5nm chiều dày. -Các thành phần vi lượng: Mg, Ca, Cl, Fe Tổng lượng khoáng của ngà gian ống chừng 70% (18% thành phần hữu cơ, 12% nước). Mật độ 2,14. Trong quá trình khoáng hoá các tinh thể hydroxyapatite hình thành dọc theo sợi collagene, tinh thể dần dần lấp đầy khoảng gian bào nằm giữa các sợi collagene. Các tinh thể hydroxyapatite hình cầu kết hợp với nhau thành khối lớn hơn gọi là cầu calci, cầu calci vùi các ống ngà, mỗi cầu calci vùi từ 5-12 ống ngà (hình 7,8). Ở vùng ngoài của ngà vỏ thường không có cầu calci, đó là do sự khiếm khuyết của quá trình khoáng hoá tạo vùng czermack, vùng này chứa nhiều proteoglycan không khoáng hoá. Ở sát vùng tiếp nối men ngà tốc độ khoáng hoá và đắp vào lớp ngà đạt 5m trong 24 giờ. Nhịp độ khoáng hoá tạo ra các đường tăng trưởng, đường Owen và Von Ebner chạy vòng quanh răng. Hình ảnh ngà cắt ngang 44 Sơ đồ 1 đơn vị ngà Cầu calci của ngà nhuộm Toluidine Thân tế bào ngà Tiền ngà Giới hạn vùng khoáng hóa Bào tương kéo dài của tế bào ngà Gian bào quanh vi ống Ống ngà thứ cấp Ngà gian ống Ngà quanh ống Vi quản ngà Đường nối men ngà 45 Cầu calci của ngà dưới kính hiển vi điện tử tia quét Trụ men qua kính hiển vi điện tử tia quét (tâm trụ bị khử calci) 46 Sơ đồ ngà răng Phần ngà không khoáng hóa Czermack (mũi tên chỉ vào) Men Ngà vỏ Tiểu quản ngà thứ cấp Ngà quanh tủy Tiểu quản ngà Tủy răng Lớp hạt Tomes Cement 47 Ngà bị thương tổn do vi khuẩn Hình ảnh ngà vỏ 48 Hình ảnh ngà chân răng Gia tăng ion khoáng hóa Ca ++ lấy từ mạch máu từ ty thể phân hủy từ glycosamino glycans Giai đoạn ion Giai đoạn calcium- phosphate vô định hình Túi gian bào Nhân tinh thể Gia tăng tinh th ể Cầu calci Tăng cầu calci Hình thành tinh thể Màng lipoprotein c ủa túi gian b ào Gia tăng ức chế Ngà Lớp hạt Tomes Cement 49 3. MÔ SINH LÝ HỌC NGÀ RĂNG 3.1. Sự tái cấu trúc ngà răng: Ngược với men răng, ngà răng tái cấu trúc liên tục trong suốt quá trình tuỷ răng tồn tại. Sự tái cấu trúc gồm những hiện tượng: - Ở vùng quanh tuỷ, tế bào ngà luôn luôn tổng hợp, chế tiết chất căn bản ngà và khoáng hoá, điều này làm tuỷ răng càng ngày càng hẹp lại. - Ở vùng sát tuỷ răng luôn luôn có một lớp nguyên bào ngà dự trữ cho quá trình tái cấu trúc. - Ở ngà cũng có quá trình tái cấu trúc ngà quanh ống. - Sự tái cấu trúc ngà răng là kết quả của quá trình đắp vào hoặc tái hấp thụ ngà. Hiện tượng tái cấu trúc có thể là do điều kiện sinh lý hoặc “phản ứng” đáp ứng kích thích san chấn do bệnh lý hoặc điều trị. Ngoài ra cần phân biệt với quá trình tái tạo xương, tái cấu trúc ngà phụ thuộc vào độ dày của ngà hoặc vùng quanh ngà, độc lập với quá trình biến dưỡng Calciphosphate. Ngà bị tiêu biến do sâu răng [...]... những san chấn đa vi thể: các vết đường trong thức ăn đọng lại (đồ ngọt) -Thói quen áp lên răng những lực: ngậm bút, tẩu thuốc -Nguyên nhân bệnh lý: sâu răng tiến triển chậm, tật nghiến răng -Nguyên nhân điều trị: bịt răng, trám răng Giới hạn của sự đắp ngà phản ứng và sinh lý được đánh giá bằng sự hiện diện của đường calci san chấn - ắp ngà phản ứng có thể chế tiết bởi các nguyên bào ngà, tạo những ống... ngà phì đại tạo nên các vi xoang 4 SỰ NHẠY CẢM CỦA NGÀ Khi ngà răng không được men bảo vệ thường bị kích thích gây đau buốt Nguyên nhân kích thích có thể là các nguyên nhân sau: -Nhiệt độ (nóng, lạnh) -Dung dịch acid, đường, nhược trương, ưu trương - p lực lên răng hoặc áp lực do viêm tuỷ răng -Kích thích điện (test đánh giá sự sống của tuỷ răng) Phản ứng đau của ngà là do những sợi thần kinh không có... thiết để tiêu chân răng sữa, cần cho quá trình phát triển răng vĩnh viễn Quá trình này tương tự quá trình tái hấp thụ xương, kết quả là hình thành những rảnh khuyết giống như khoảng Howship của xương 3.7 Sự tái hấp thụ ngà phản ứng quanh tuỷ: Sự tái hấp thụ ngà phản ứng quanh tuỷ là hậu quả của quá trình ly giải mô có nguồn gốc từ tế bào, gồm: -Do phản ứng viêm mãn tuỷ răng -Sự ly giải do mô phản ứng tạo... ở vùng chân răng (do san chấn) 51 -Nhiễm trùng tuỷ răng gây tái hấp thụ vùng quanh lỗ tuỷ chân răng 3.8 Sự tái hấp thụ ngà quanh ống: Là quá trình tái hấp thụ ngà quanh ống làm khử khoáng vùng này, hậu quả là gia tăng đường kính ống ngà Hiện tượng này xảy ra thường do nguyên nhân sâu răng bởi các vi khuẩn sinh acid hoặc do các men của vi khuẩn tạo nên Ống ngà phì đại tạo nên các vi xoang 4 SỰ NHẠY CẢM... thoái biến của đuôi ngà, với những ống rỗng Trên tiêu bản răng mài xuất hiện những vết đen là những đường ngà chết 3.5 Đắp ngà phản ứng trong ống ngà: Đắp ngà phản ứng trong ống ngà là quá trình khoáng hoá trong ống ngà hoặc xơ hoá trong ống, biểu hiện bằng: -Xảy ra ở vùng đa thương tổn vi thể - vùng sâu răng tiến triển chậm -Dưới vùng trám răng Xơ hoá ngà trong ống tạo nên sự kết tủa những tinh thể... trong suốt 50 3 .4 Sự đắp ngà phản ứng quanh vùng tuỷ răng: Tất cả các tác nhân ảnh hưởng đến răng sẽ được lan truyền và ảnh hưởng đến sự biến dưỡng của tế bào tuỷ răng (nguyên bào ngà, tế bào dự trữ) tạo nên sự đắp ngà phản ứng Tuỳ cường độ và thời gian mà các tác nhân “phản ứng” không vượt quá ngưỡng mà tế bào chịu đựng, bằng không sẽ xảy ra phản ứng đắp ngà Những tác nhân gây ra có thể là: -San chấn và... tương của nguyên bào ngà mà đường kính của ống ngà bị giảm dần -Theo đà phát triển của ngà, sự đắp vào ngà gian ống thường bắt đầu ở vùng cách đường men ngà khoảng 100m -Với sự gia tăng tuổi vùng đắp vào trong ống tăng dần từ vùng cổ đến vùng chân răng -Sự đắp thêm ngà quanh ống có thể khởi đầu cho sự khoáng hoá hoàn toàn hoặc không hoàn toàn- đó là quá trình xơ hoá ngà Sự khoáng hoá ngà quanh ống khi... khoáng hoá chất căn bản ngà do nguyên bào ngà tổng hợp và chế tiết Quá trình này xảy ra trong suốt quá trình phát triển của răng sữa dẫn đến đóng lỗ chóp Ở răng vĩnh viễn, quá trình này xảy ra liên tục tạo ngà quanh tuỷ Quá trình này làm hẹp tuỷ răng, quá trình đắp vào giống như răng sữa, tuy nhiên do giảm thể tích không gian (hẹp tuỷ) đường ngà thường không đều 3.3 Sự đắp ngà trong ống sinh lý: Do sự... các khoảng quanh ống ngà ở 1/3 trong, cứ 20 0-2 000 tiểu quản ngà tận cùng bằng một đầu thần kinh trần, điều này giải thích ngưỡng đau của mỗi người mỗi khác Người ta nhận thấy các chất trung gian hoạt dịch gây đau như: acétylcholine, bradikinine, histamine, chlorure de pxotassium thường không gây đau, do đó người ta nghĩ rằng cơ chế kích thích thần kinh ngà răng gây đau khác với những nơi khác Các tác . 40 NGÀ RĂNG 1.ĐẠI CƯƠNG Ngà răng là một mô bị calci hoá, chiếm khối lượng lớn nhất của răng. Ngà răng bao phủ toàn bộ tuỷ răng trừ phần lỗ chân răng. Ngà răng hình thành. tuỷ răng. Ngà răng được bao bọc bởi men răng ở phần cổ răng và ở chân răng bằng ximăng răng, nơi bám của các dây chằng nha chu. 2. CẤU TRÚC MÔ HỌC Toàn bộ ngà răng phủ quanh tuỷ răng, . là nơi dễ bị sâu răng nhất. 2.2. Đường tiếp giáp men-ngà: Đường tiếp giáp men-ngà là đường bao bọc trên phần ngà vỏ. Là nơi mà phần men răng áp vào ở trên và phần ngà răng áp vào ở dưới.