XỬ TRÍ CẤP CỨU SUY TIM CẤP (PHÙ PHỔI CẤP, SỐC DO TIM) PHÙ PHỔI CẤP DO TIM (PPC) ĐIỀU TRỊ NÂNG ĐỢ BAN ĐẦU . Ôxy 4-8L/phút, qua ống thông mũi hay mặt nạ, với nồng độ đủ để làm tăng PaO 2 hơn 60mmHg. Đặt bn nửa ngồi nửa nằm. . Thở máy (thông khí cơ học) được chỉ đònh dựa kết quả khí máu, khi tăng CO 2 máu (PaCO 2 > 50mmHg, hay khi SaO 2 < 90% dù đã sử dụng mặt nạ thích hợp, với nồng độ oxy là 100%). . Bệnh nhân được mắc máy monitoring, đặt đường truyền tm. . Nghỉ ngơi tuyệt đối ở giường, đầu cao, thuốc giảm đau nếu có, giảm lo âu (đều nhằm giảm gánh nặng về công cho cơ tim). . Sau cấp cứu, hạn chế NaCl < 2g/ trong khẩu phần ngày. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC a/ Lợi tiểu tm loại tác dụng nhanh và mạnh ví dụ lợi tiểu quai-Furosemid (bd Lasilix) giảm ứ huyết phổi tốt ngay trong vòng vài phút sau tiêm mạch, do tác dụng giãn tm đến trước hiệu quả lợi tiểu khá xa. Liều khởi đầu 1-2ống (20-40mg tiêm tm chậm) và có thể tăng lên 5 ống, tối đa 10 ống (200mg) tùy theo sự đáp ứng. b/ Các Nitrát giúp giãn mạnh tónh mạch; nâng được tác dụng của furosemid vừa nêu trên. Dinitrát isosorbid (bd Risordan 5mg) hoặc Nitroglycerin (0,4-0,6 mg) ngậm dưới lưỡi có thể cho kết quả rõ rệt. Nitrat dùng đường tm (Nitroglycerin tm (bd Lenitral) thuận lợi cho cấp cứu (thay đổi được nhanh chóng chính xác nồng độ thuốc để đạt hiệu quả mong muốn, và khi cần ngưng, thuốc không lưu thuốc dài trong cơ thể). Nhưng sử dụng phải cẩn thận: khởi đầu 5g/phút rồi tăng dần dần (1mg/giờ) dưới giám sát về tần số tim, về huyết áp (tránh để tụt huyết áp). Bò chu ù: Nitroprussid? là thuốc giãn mạch, có thể hỗ trợ có hiệu quả trong điều trò 131 phù phổi cấp do hở hai lá cấp và/hay huyết áp cao. Nhưng điều chỉnh liều thuốc không dễ, sẽ thuận lợi hơn nếu trong lúc truyền luôn dựa thông tim cả bên phải và trái. c/ A minophyllin? Ngày nay ít dùng vì phản ứng phụ làm nhanh nhòp tim, buồn nôn, nôn, đau đầu. Tuy nhiên hữu ích cho bn nào có co thắt phế quản, ngoài ra thuốc có tác dụng co sợi cơ, tác dụng lợi tiểu nhẹ. Liều tiêm 6mg/kg, tiếp theo là truyền 0,5- 1mg/kg/mỗigiờ. d/ Morphin sulfat làm giãn tm phổi và tm toàn thân và làm giảm lo âu. Tiêm tm chậm (trong vài phút) 2 -5mg, sử dụng an toàn và có thể lặp lại mỗi 10 -25phút. Vì không phải là NMCT mà sợ tăng CPK máu, ở đây có thể tiêm bắp 5 hoặc 10mg lặp lại sau 2-4giờ. Thuốc đối kháng là Naloxon hydrochlorid (bd Narcan 0.4mg tm) phải có sẵn phòng trường hợp ức chế hô hấp do Morphin (1 ống tm, có thể lặp lại sau 1giờ). e/ Dobutamin, Dopamin… (thuốc co sợi cơ dương) có thể hữu ích sau điều trò khởi đầu ở những bn PPC có kèm trụy mạch (tụt HA) hoặc doạ sốc. THEO DÕI ÁP ĐM PHỔI BÍT Bằng ống thông nhẹ (catheter Swan-Ganz) đặt trực tiếp vào nhánh tận của động mạch phổi (thường là phổi phải), ích lợi khi điều trò không có đáp ứng ngay. Nó giúp phân biệt PPC có nguyên nhân do tim hay không do tim, giúp theo dõi cả áp lực hệ tim trái nữa, từ đó xác đònh được điều trò tiếp theo, ví dụ việc dùng lợi tiểu (và Nitrát) hay bù dòch. GIẢM Ứ HUYẾT PHỔI BẰNG BIỆN PHÁP CƠ HỌC? có lợi tạm thời trong những trường hợp phù phổi nặng : a/ Ga rô. Giải băng cao su hay bao khí của HA kế đem buộc vào 3 chi luân phiên mỗi 15-20phút, vẫn cho phép máu động mạch luồn qua, nhưng cản dòng máu tm trở về tim (vì bơm băng khí HA kế vượt HA tâm trương nhưng nhỏ hơn HA tâm thu). b/ Trích huyết. Chọc nhanh kim Trocard rộng lòng, lấy đi 250-500ml máu. Ngày nay hiếm khi làm vì các phương thức dùng thuốc hiện đại nêu trên thưòng thành công rồi; chỉ có thể còn hữu ích ở những bệnh nhân tăng thể tích nội mạch khá cố đònh (ví dụ bệnh nhân suy thận) hay khi điều trò bằng thuốc không đủ hiệu quả. ĐIỀU CHỈNH CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY: 132 - THA trầm trọng, NMCT hay TMCB cơ tim nhất là kèm với hở van hai lá - Sa van gây hở van cấp tính - Cơn nhòp nhanh hay nhòp chậm mới khởi đầu - Quá tải về thể tích trong hoàn cảnh loạn chức năng thất trái trầm trọng - Thường xử trí phù phổi chỉ thành công hoàn toàn nếu điều chỉnh những bệïnh lý nền. CHẠY THẬN NHÂN TẠO VÀ SIÊU LỌC CẤP CỨU? đôi khi được sử dụng, nhất là khi loạn chức năng thận, kháng thuốc lợi tiểu. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN Bắt buộc phải xác đònh chẩn đoán nguyên nhân nhanh chóng, dựa vào siêu âm tim khẩn, có thể cả thông tim khẩn, nếu có. a. Loạn nhòp tim nặng: sốc điện, thuốc chống loạn nhòp b. Blôc nhó-thất độ 3: đặt máy tạo nhòp tim c. Loạn chức năng thất trái nặng, EF < 35%, suy tim rõ: ngưng thuốc chẹn bêta hoặc thuốc tính chất co sợi cơ âm khác d. NMCT cấp: tiêu sợi huyết, nong MV, mổ vỡ tim v.v… e. Chèn ép tim: chọc tháo và dẫn lưu ./. II. SỐC DO TIM 1. BIỆN PHÁP CHUNG: - Đặt 1-2 đường truyền tm - Khai thông các đường thở. Thở oxy qua mũi. Đạt cho được PaO 2 > 60mmHg. Dựa kết quả khí máu, chỉ đònh nội khí quản và thông khí cơ học - Giữ cho thể tích hồng cầu >30% - Đặt ống thông tiểu 133 - Tiếp tục chẩn đoán loại trừ những sốc không do tim - Quyết đònh việc bù dòch hay không bù dòch ? + Thường dựa vào ATT (Áp lực Tónh mạch Trung tâm), nếu thấp thì bù dòch + Nhưng đúng ra phải đo thêm áp lực động mạch phổi bít mới phản ánh được các áp lực đổ đầy thất trái ví dụ khi ‘NMCT thất phải’ hoặc khi tăng áp đm phổi đã có từ trước thì đều có ATT cao mà có thể vẫn không đủ một tiền tải cho thất trái tạo một cung lượng bình thường  cần bù dòch. Nếu bù dòch quá mức lại gây thừa thể tích lưu thông sinh ra PPC 2. THUỐC CO SI CƠ DƯƠNG TÍNH:  Quy tắc mới là dùng Dopamin nếu HATT là 7-9cmHg, dùng Dobutamin nếu lên được > 9cmHg.  Quy trình thông thường: thường phải dùng Dopamin trước. Tiếp theo, khi HA đã khá hơn (> 9cmHg) thì hỗ trợ thêm về co sợi cơ bằng Dobutamin (bd Dobutrex) 5-20 g/kg/phút kết hợp với Dopamin lúc này chỉ ở mức 5-8 g/kg/phút. Vì sao? Vấn đề là Dopamin tuỳ theo liều lượng mà có tác dụng rất khác nhau (bảng 1).  Vậy Dopamin cũng như Dobutamin có tính cơ bản là co sợi cơ. Nhưng nếu Dobutamin có thêm tính giãn mạch, thì Dopamin hoặc giãn mạch hoặc co mạch tùy theo liều lượng.  Vì Dobutamin làm giãn mạch, cho nên để Dobutamin chống được tr mạch trong PPC thì trước Dobutamin cần bù dòch đầy đủ. + Dobutamin còn có tác dụng tốt là trung hòa được sự ức chế co sợi cơ và dẫn truyền của thuốc chẹn bêta. + Không được dùng Dobutamin nếu bò chèn ép tim, bệnh cơ tim tiên phát phì đại tắc nghẽn (HOCM). Bảng 1: DOPAMIN có tác dụng khác hẳn nhau tuỳ theo liều lượng Tên liềulượng Số mcg Tác dụng Thụ thể kích Bò chú 134 /kg/ph thích Liều THẤP < 5 giãn đm não,thậ n Dopa- minerg ic “liều lượng thận” Bài niệu được cải thiện Liều VỪA 5 - 15 Cosợi cơ Bêta1 a- drenergic “liều lượng co sợi cơ” Liều CAO > 15 Comạ ch alpha adre - nergic Nâng liều lượng mà bài niệu (đang tốt lên) bỗng thành thiểu -vô niệu.Ngăn bằng thuốc giãn mạch (nitrat) + Khi ngưng thuốc, giảm liều lượng từ từ. + Không dùng chung dây truyền với Na bicarbonat. + Lúc này cần theo dõi áp đm phổi bít (xem mục này ở xử trí PPC) xét được thể tích nội mạch để xem phải bù dòch và cấm lợi tiểu và Nitrát hay là ngược lại. 3. THUỐC LI TIỂU, NITRAT: để duy trì áp lực nhó phải < 10mmHg và áp lực mao mạch phổi = 15mmHg. Dùng Na Nitroprussiat giảm hậu tải rất mạnh, nhưng lại dễ xảy tụt HA, cho nên trong lúc truyền luôn dựa các thông số của thông tim cả bên phải và bên trái. 4. BÓP BÓNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐỐI XUNG tức là khi tim bóp (tâm thu) thì cho bóng xẹp; khi tim buông (tâm trương) thì bơm bóng căng, hiệu quả là: a) hỗ trợ tuần hoàn vành trong thời kỳ quan trọng nhất cho sự tưới máu cơ tim thất trái là kỳ tâm trương, b) hỗ trợ tuần hoàn hệ thống bằng giảm hậu tải+ tăng cung lượng tim. Nhưng dụng cụ này chỉ làm trung gian trong khi chờ đợi cách điều trò quyết đònh 135 hơn ví dụ nong MV, mổ thay van… 5. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN Bắt buộc phải xác đònh chẩn đoán nhanh chóng, dựa vào siêu âm tim khẩn, có thể cả thông tim khẩn, nếu có. a. Loạn nhòp tim nặng: sốc điện, thuốc chống loạn nhòp b. Blôc nhó-thất độ 3: đặt máy tạo nhòp tim c. Suy tim nặng: ngưng thuốc chẹn bêta hoặc thuốc tính chất co sợi cơ âm khác d. NMCT cấp: tiêu sợi huyết, nong MV, mổ thay van (bài ‘Biến chứng NMCT’). e. Chèn ép tim: chọc tháo và dẫn lưu ./. 136 . XỬ TRÍ CẤP CỨU SUY TIM CẤP (PHÙ PHỔI CẤP, SỐC DO TIM) PHÙ PHỔI CẤP DO TIM (PPC) ĐIỀU TRỊ NÂNG ĐỢ BAN ĐẦU . Ôxy 4-8 L/phút, qua ống thông mũi hay mặt. tim) . . Sau cấp cứu, hạn chế NaCl < 2g/ trong khẩu phần ngày. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC a/ Lợi tiểu tm loại tác dụng nhanh và mạnh ví dụ lợi tiểu quai-Furosemid (bd Lasilix) giảm ứ huyết phổi. (thường là phổi phải), ích lợi khi điều trò không có đáp ứng ngay. Nó giúp phân biệt PPC có nguyên nhân do tim hay không do tim, giúp theo dõi cả áp lực hệ tim trái nữa, từ đó xác đònh được điều