huyết áp đích thì thêm thuốc lợi tiểu (indapamid, thiazid, furosemid), hoặc thuốc đối kháng calci, hoặc cũng cho phép với chẹn bêta nữa. b) nếu bệnh nhân THA có các bệnh song hành, ví dụ BTTMCB, suy tim… thì UCMC kết hợp rất thuận lợi với các thuốc (Nitrat, Chẹn bêta… Chỉ cần thận trọng với các lợi tiểu tiết kiệm Kali). 3) Bệnh mạch vành nay là một chỉ đònh quan trọng của UCMC  Từ thể bệnh ĐTN ổn đònh,… đến khởi đầu NMCT cấp, và suốt cả thời kỳ mạn sau NMCT.  Nitrát dùng dài, nếu phối hợp trò liệu với UCMC thì giảm được hiện tượng lờn Nitrát.  UCMC còn ngừa HCVC nhờ cải thiện chức năng nội mạc động mạch vành (chống biến chứng mảng xơ vữa, chống sinh huyết khối, tăng kiểu giãn mạch phụ thuộc nội mạc) C. PHẢN ỨNG PHỤ, BẤT LI 1) Huyết áp tụt: nếu liều lượng quá cao 2) Suy thận chức năng: nhất là ở người tiểu đường bò mất nước và cung lượng tim thấp. Nếu ngưng dùng UCMC thì có thể phục hồi. 3) Tăng Kali máu: nhất là nếu quá hạn chế mặn, nếu dùng kết hợp với các lợi tiểu tiết kiệm Kali. 4) Hạ bạch cầu (hầu như không còn xảy ra vì không dùng liều lượng UCMC quá cao nữa) 5) Ho khan do bò kích thích: trò bằng thuốc ho thông thường, giảm liều hoặc tạm ngưng UCMC D. MỘT SỐ THUỐC UCMC THƯỜNG DÙNG: Captopril (12,5; 25mg), Enalapril (5; 10; 20 mg), Imidapril (1996, Tanatril, ít gây ho nhất, 5 mg 10 mg), Perindopril (Coversyl 2; 4 mg), Lisinopril (Zestril, ít tan trong mỡ, 115 5; 10; 20 mg), Quinapril (Accupril 5; 20 mg). NHÓM THUỐC NITRÁT Trinitrin (nitroglycerin) thư giãn sợi cơ của thành mạch nhất là tónh mạch, thuộc nhóm thuốc giãn tónh mạch và được chỉ đònh để điều trò ĐTN (Đau thắt ngực), Suy tim. Trong cơ chế giãn mạch này có vai trò của oxyd nitric (NO) từ NO 2 của trinitrin. DƯC LỰC HỌC và ỨNG DỤNG LÂM SÀNG 1) Giãn tónh mạch Giảm máu tónh mạch trở về tâm thất (giảm tiền tải), giảm áp suất đổ đầy (cuối tâm trương) của thất. Vậy hữu ích cho: a/ điều trò suy tim (vì giảm ứ huyết phía thượng nguồn, giảm công - theo đònh luật Starling - cho cơ tim). b/ điều trò BTTMCB [vì giảm nhu cầu O 2 ở cơ tim; giảm sức căng thành thất thời kỳ tâm trương (mà đặc điểm các tế bào cơ tim thất trái chỉ nhận nuôi dưỡng vào lúc này); đặc biệt các động mạch nhỏ ở lớp cơ tim sát nội tâm mạc (vùng rất quan trọng) được giảm đè ép từ phía khoang tim vào cuối tâm trương cản trở tưới máu]. 2) Giãn động mạch hệ thống nếu dùng liều cao, với 3 hậu quả : a/ Giảm hậu tải (hữu ích cho điều trò suy tim) b/ Giảm ‘Cầu’ oxy ở cơ tim (hữu ích cho điều trò BTTMCB) c/ Giảm lực kháng ngoại vi hệ thống động mạch, tức giảm HA, tuy vậy không dùng thuốc Nitrat thay cho dàn thuốc đặc trò THA, mà coi chừng nếu do Nitrat HATT < 8-9cm Hg thì lại bất lợi về áp suất tưới máu của ĐMV vốn bắt nguồn từ HA ở gốc ĐMC – ở 2 lỗ khởi đầu 2 ĐMV. 3) Giãn động mạch vành (ĐMV) 116 a/ Giãn được đoạn ĐMV đang co thắt tức xóa bớt sự bít hẹp vốn là nguồn căn cơ bản của cơn TMCB. b/ Không chỉ giãn các ĐMV lớn ở bề mặt, mà giãn cả các nhánh trong cơ tim. Giãn tốt tuần hoàn bàng hệ. Nhờ vậy mà hình thành sự “tái phân phối tuần hoàn” chuyển được thêm máu từ các vùng sát thượng tâm mạc đến các vùng sát nội tâm mạc (chứ các nitrát, như đã được chứng minh gần đây, không gây “hiện tượng ăn cắp máu” của vùng đang cơn TMCB đem về cho các vùng bình thường). DƯC ĐỘNG HỌC Hấp thu: Thuốc được sử dụng theo đường tónh mạch, đường uống, qua da, dưới lưỡi. Ngậm dưới lưỡi: hấp thu thuốc nhiều hơn và nhanh hơn là uống bởi vì tránh được sự chiết khấu một tỷ lệ lớn lượng thuốc khi qua gan lần thứ nhất, lại nhanh chóng đi trực tiếp ngay vào đại tuần hoàn. Hàm lượng trong huyết tương đạt hiệu quả của trinitrin là 1ng/ml. Chuyển hoá: tại gan Trinitrin Men khử Glutathion (+) Nitrat Dinitrat Isosorbrid Mononitrat2 Isosorbid 117 Mononitrat5 Isosorbid Dẫn chất mononitrat vừa nêu có lợi điểm hơn dinitrat về: thời gian bán hủy dài hơn, chòu tỷ lệ chiết khấu ít hơn khi qua gan lần thứ nhất. CHỈ ĐỊNH 1) ĐTN a/ Lúc xảy cơn đau ngực của tất cả các thể bệnh ĐTN: Nitrat loại tác dụng nhanh; dưới lưỡi; trong vòng 2 phút đạt đỉnh điểm tác dụng; cứ mỗi 5 phút lặp lại nếu kết quả không rõ, không quá 3lần. b/ Trước một việc căng: 1viên Nitrat tác dụng nhanh dưới lưỡi, lặp lại mỗi nửa giờ (vì tác dụng không quá 30 phút). c/ Giữa các cơn (sau cơn, ngoài cơn), dùng Nitrat loại tác dụng dài, và thường cần Phối hợp trò liệu (cùng với một chẹn bêta, một ức chế Calci…) 2) Suy tim ứ huyết mạn. Chữa bằng thuốc Nitrat dựa vào các cơ chế: . Giảm tiền tải (khi liều lượng cao còn giảm hậu tải), . Giảm sức căng thành tâm thất, tức góp giảm công cho cơ tim 3) Suy thất trái cấp - Phù phổi cấp: . Cấp cứu đạt hiệu quả cao với Nitrát ngậm dưới lưỡi . Có khi dùng nitrat tónh mạch (phối hợp lợi tiểu tónh mạch) PHẢN ỨNG PHỤ (BẤT LI): 1) Đau đầu, bừng nóng mặt, hạ huyết áp tư thế đứng, nhất là ở người lớn tuổi và mất nước (do thuốc lợi tiểu và nhuận trường) 2) Ở liều cao gây tụt huyết áp, ngộ độc (methemoglobin trong máu) 118 CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn; Hẹp hai lá; Trụy tim mạch. PHỐI HP THUỐC Có sự đồng vận , hoặc điều chỉnh những khiếm khuyết của nhau trong phối hợp thuốc: 1) Điều trò ĐTN: . Nitrat + chẹn bêta; . Nitrat + kháng Ca (Diltiazem, DHP nhưng tránh thế hệ đầu – Nifedipin) 2) Điều trò suy tim: . Nitrat + chẹn bêta liều nhỏ; Nitrat + digoxin; . Nitrat + lợi tiểu + UCMC; . Nitrat + chẹn bêta + lợi tiểu + UCMC XỬ TRÍ HIỆN TƯNG LỜN THUỐC Lờn nitrat là khi buộc phải 1 liều lượng Nitrat mỗi lúc mỗi cao hơn lần trước đó thì mới đạt mức tác dụng cũ. Có thể đảo ngược nếu dùng: 1/ Cystein N-acetyl, UCMC, Hydralazin 2/ Dùng liều lượng nhỏ rồi tăng dần 3/ Ngưng thuốc từng quãng (dùng thuốc cách quãng): a) Mỗi ngày để một khoảng trống không Nitrat (*) : . Gỡ miếng dán da Nitriderm trong 8-10giờ (**) ; 119 . NHÓM THUỐC NITRÁT Trinitrin (nitroglycerin) thư giãn sợi cơ của thành mạch nhất là tónh mạch, thuộc nhóm thuốc giãn tónh mạch và được chỉ đònh để điều trò ĐTN (Đau thắt ngực), Suy tim. Trong. mức tác dụng cũ. Có thể đảo ngược nếu dùng: 1/ Cystein N-acetyl, UCMC, Hydralazin 2/ Dùng liều lượng nhỏ rồi tăng dần 3/ Ngưng thuốc từng quãng (dùng thuốc cách quãng): a) Mỗi ngày để một khoảng. Vậy hữu ích cho: a/ điều trò suy tim (vì giảm ứ huyết phía thượng nguồn, giảm công - theo đònh luật Starling - cho cơ tim) . b/ điều trò BTTMCB [vì giảm nhu cầu O 2 ở cơ tim; giảm sức căng