CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI VIRUS CÚM A (H5N1) 1 MỤC LỤC CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI VIRUS CÚM A 1 (H5N1) 1 MỤC LỤC 2 Sơ đồ cấu trúc virus cúm A 3 CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI VIRUS CÚM A (H5N1) I. Đại cương - Virus Cúm A (H5N1) vốn chủ yếu chỉ gây dịch bệnh trên gia cầm. - Lần đầu tiên virus này gây bệnh trên người ỏ vụ dịch Hồng Kông 1997 với 18 người mắc, trong đó có 6 tử vong. Từ cuối năm 2003, cùng với những vụ bùng phát dịch trên gia cầm, ở khu vực Đông Nam Á (Thái Lan, Cam-pu- chia, Việt Nam ) đã xuất hiện những trường hợp người nhiễm virus cúm A (H5N1). Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là viêm phổi nặng dẫn đến suy hô hấp tiến triển và tử vong. - Cho đến nay việc chẩn đoán xác định bệnh dựa vào kỹ thuật RT-PCR với mẫu bệnh phẩm đường hô hấp. 2 Sơ đồ cấu trúc virus cúm A - Điều trị bệnh chủ yếu là điều trị hỗ trợ, trong đó hỗ trợ hô hấp đóng vai trò quan trọng. - Các biện pháp cơ bản để phòng bệnh là vệ sinh phòng hộ cá nhân khi tiếp xúc nguồn bệnh. II. Đặc điểm virus Cúm A (H5N1) - Các virus gây bệnh Cúm thuộc nhóm Orthomyxovirus, gồm 3 typ A, B và C, trong đó typ A hay gây bệnh cho người. Virus Cúm A có kháng nguyên vỏ ngưng kết H (hemagglutinin) và kháng nguyên trung hoà N (neuraminidase). Có 16 loại kháng nguyên H và 9 loại kháng nguyên N. Người ta gọi tên thứ typ virus dựa trên các kháng nguyên H và N này. - Các virus Cúm thường hay thay đổi tính kháng nguyên làm cho virus có tính thích nghi cao với vật chủ và tăng khả năng né tránh đáp ứng miễn dịch đặc hiệu. - Virus Cúm A (H5N1) có những đặc điểm sau: 3 + Virus vốn gây bệnh cho các loài chim nhưng đã mở rộng phổ vật chủ, vượt ranh giới loài để gây bệnh cho người và một số động vật có vú khác. + Virus có những đột biến tăng độc lực dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng nặng, tử vong cao. + Virus có khả năng nhân lên ở đường tiêu hóa và gây bệnh toàn thân. + Virus kháng tự nhiên với amantadine và rimantadine. III. Dịch tễ học 3.1. Tình hình dịch - Trong lịch sử đã có những vụ đại dịch cúm: + 1918-1956 do virus Spanish-H1N1 gây chết hơn 40 triệu người + 1957-1967 do virus Asian-H2N2 + 1968 đến nay do virus Hongkong-H3N2 + 1977 đến nay do virus Rusian-H1N1 - Virus Cúm A (H5N1) lần đầu tiên được phát hiện tại Hồng Kông năm 1997 và gây nhiễm cho 18 người, trong đó 6 người đã tử vong. Bệnh có liên quan mật thiết đến dịch cúm trên gia cầm. - Ở Việt Nam từ 12/2003 đến nay đã xảy ra nhiều làn sóng dịch cúm gia cầm A/H5N1, trong đó 61 tỉnh thông báo có dịch trên đàn gia cầm và đã tiêu huỷ tới 50 triệu gia cầm trên tổng số 300 triệu gia cầm. Dịch trên người xảy ra ở 32 tỉnh với 95 trường hợp mắc và 42 trường hợp tử vong. - Trên thế giới, cho đến nay đã có tổng số 335 trường hợp nhiễm virus Cúm A (H5N1), trong đó tử vong 197 trường hợp, phân bố ở các nước thuộc các châu lục Á, Âu, Phi (Bảng). Bảng. Số ca bệnh và tỷ lệ tử vong (CFR) ở các nước (WHO, 10/07/2007) 4 TT Nước Tình hình dịch Số ca mắc Số ca chết CFR (%) 1 Hồng Kông (1997) 18 6 33,3 2 Việt Nam (2003-2007) 95 42 44,2 3 Thái Lan (2004-2006) 25 17 68,0 4 Campuchia (2005-2007) 7 7 100,0 5 Indonesia (2005-2007) 101 80 79,2 6 Trung Quốc (2003-2007) 25 16 64,0 7 Azecbaizan (2006) 8 5 62,5 8 Zibuti (2006) 1 0 0 9 Ai-cập (2006-2007) 37 15 40,5 10 I-rắc (2006) 3 2 66,7 11 Thổ Nhĩ Kỳ (2006) 12 4 33,3 12 Lào (2007) 2 2 100,0 13 Nigeria (2007) 1 1 100,0 Tổng 335 197 58,8 - Các chuyên gia trong và ngoài nước đã nhận thấy nguy cơ phát triển thành đại dịch cúm từ chủng virus này, cảnh báo những hậu quả không thể lường trước được đối với kinh tế xã hội toàn cầu. 3.2. Nguồn bệnh - Virus cúm A (H5N1) gặp chủ yếu trên các loại gia cầm và chim. Các loài chim di cư là vật trung chuyển virus giữa các khu vực địa lý khác nhau. Không chỉ gia cầm bệnh mà các gia cầm lành cũng có thể gặp virus. - Chất thải gia cầm nuôi tập trung hoặc nuôi thả cũng có thể có virus. - Một số loài động vật khác cũng đã nhiễm virus này như hổ, báo, voọc - Người bệnh nhiễm virus cúm A (H5N1) cũng thấy được virus ở trong bệnh phẩm đường hô hấp và trong phân. 5 - Miền Bắc Việt Nam có một số trường hợp nhiễm không triệu chứng có RT- PCR dương tính nhưng chưa có điều kiện khẳng định bằng huyết thanh học, đồng thời những nghiên cứu huyết thanh học năm 1997 đã phát hiện được những trường hợp nhiễm không có biểu hiện lâm sàng. 3.3. Yếu tố phơi nhiễm - Đã có bằng chứng lây truyền chim-người, có thể từ môi trường sang người nhưng cho đến nay, lây truyền người-người thì bằng chứng còn hạn chế và không chắc chắn. - Viện CBTN&NĐQG đã tiếp nhận điều trị 42 trường hợp, trong đó tử vong 8 trường hợp. Qua những trường hợp này, một số nhận định về tính chất lây truyền đã được khái quát như sau: + Bệnh xuất hiện khắp các khu vực nhưng có tính chất lẻ tẻ. + Mặc dù bệnh xảy ra song hành với dịch cúm gia cầm nhưng có những trường hợp vẫn không phát hiện được yếu tố phơi nhiễm đáng kể nào. + Có những nhóm bệnh nhân cùng trong hộ gia đình cùng mắc bệnh. Điều đáng quan tâm là những người này luôn có quan hệ huyết thống (mẹ con, anh chị em ruột ) chứ không chỉ riêng quan hệ tiếp xúc gần gũi trong hộ gia đình. + Chưa có điều kiện khẳng định song cũng chưa thể bác bỏ được khả năng lây truyền trực tiếp người-người. - Những yếu tố phơi nhiễm có thể là: + Tiếp xúc với gia cầm bị bệnh hoặc chết như chăn nuôi, buôn bán, vận chuyển, giết mổ, ăn tiết canh + Cư trú ở vùng có dịch cúm gia cầm + Tiếp xúc gần với người bệnh nhiễm virus Cúm A (H5N1) hoặc người bệnh đã tử vong vì viêm phổi chưa rõ nguyên nhân. 6 3.4. Tính cảm nhiễm - Cho đến nay trên thế giới mới chỉ phát hiện được hơn 300 trường hợp nhiễm ở người trong khi số lượng người phơi nhiễm nguồn bệnh là rất lớn. Điều đó cho thấy người bị nhiễm và phát bệnh phải có những yếu tố cơ địa đặc biệt thuận lợi cho việc cảm nhiễm virus. - Những người có sẵn bệnh lý nền trầm trọng hoặc có cơ địa suy giảm miễn dịch cũng dễ dàng mắc bệnh. Những tình trạng bệnh lý có sẵn này còn làm cho bộ mặt lâm sàng của bệnh có những thay đổi nhất định, nhiều trường hợp khiến cho việc chẩn đoán khó khăn, dễ sai lạc. IV. Sinh bệnh học 4.1. Sự nhân lên của virus - Quá trình nhiễm virus cúm A/H5N1 chưa hoàn toàn được làm rõ về mặt virus học trên các phương diện vị trí nhiễm ban đầu, động lực nhân lên ở các vị trí cơ thể khác nhau (đường hô hấp trên và dưới, phân, máu và nước tiểu). Phần lớn các bệnh nhân được lấy mẫu bệnh phẩm sau khi có bệnh lý hô hấp nặng nề rồi nên rõ ràng là sự nhân lên của virus tiếp diễn cho tới ít nhất 1 tuần ở phần lớn các bệnh nhân. - Năm 1997, trung bình thời gian phát hiện virus ở họng mũi là 6,5 ngày (dao động 1-16 ngày). - Ở Việt Nam tải lượng virus ở mẫu ngoáy họng thu thập trung bình vào ngày thứ 6 của bệnh (dao động từ 4-8 ngày) ở bệnh nhân nhiễm virus cúm A/H5N1 dường như ít nhất là cao gấp 10 lần so với bệnh nhân nhiễm virus cúm A/H3N2 hoặc H1N1. - Các mẫu bệnh phẩm phân dương tính với RNA virus ở 5/7 bệnh nhân Việt Nam và 2/2/ bệnh nhân Campuchia. Cùng với tỷ lệ cao các bệnh nhân ỉa chảy, có thể nghĩ đến virus cúm A/H5N1 nhân lên trong đường tiêu hóa người. 7 - Có 5 bệnh nhân xét nghiệm mẫu nước tiểu và kết quả đều âm tính. - Virus cúm A/H5N1 có trình tự acid amin đa base ở vị trí phân cắt hemagglutinin liên quan với sự phát tán virus trong nội tạng của các loài chim. Tần suất nhiễm virus huyết và phát tán virus ngoài phổi ở người còn chưa xác định nhưng nhiễm virus xâm nhập đã được chứng minh trên các động vật có vú khác. Sự phát tán virus từ các vị trí niêm mạc đã được chứng minh bằng nuôi cấy virus và phát hiện RNA trong máu, dịch não tủy và phân trong một trường hợp bệnh đã công bố. Một báo cáo khác gần đây thấy rằng 6/6 mẫu huyết thanh dương tính sau 4-9 ngày khởi phát bệnh. Sự phát hiện virus ở các vị trí ngoài phổi bao gồm phân và máu ở một số bệnh nhân gợi ý rằng chúng có thể đóng vai trò làm lây truyền sự nhiễm trong những tình huống nhất định. 4.2. Đáp ứng miễn dịch của vật chủ - Tần suất bệnh tương đối thấp ở người cho dù có phơi nhiễm rộng rãi với gia cầm bị nhiễm chỉ ra rằng hàng rào loài ngăn cản việc mắc phải virus chim này là rất lớn. - Những nhóm trường hợp bệnh trong các thành viên gia đình có thể do cùng nguồn phơi nhiễm cho dù có thể có khả năng yếu tố di truyền tác động đến khả năng cảm nhiễm và/hoặc phát bệnh. - Đáp ứng miễn dịch bẩm sinh với virus cúm A/H5N1 chỉ mới biết được một phần nhưng những phát hiện hiện có gợi ý rằng các chất trung gian tiền viêm góp phần vào sinh bệnh học của bệnh. Năm 1997, ở các bệnh nhân đã quan sát thấy tăng nồng độ trong máu của IL-6, TNF-α, IFN-γ và sIL-2R ở những bệnh nhân riêng rẽ; và năm 2003 thấy tăng nồng độ các chemokine IP-10, MCP-1 và MIG vào ngày 3-8 sau khởi phát bệnh. Tăng biểu lộ TNF-α được ghi nhận ở phế bào typ 2 trên một bệnh nhân. Những nghiên cứu gần đây cho thấy tăng nồng độ trong huyết tương của các cytokine và chemokine ở bệnh 8 nhân nhiễm virus cúm A/H5N1; một số trong số đó (IL-6, IL-8, IL-1β, MCP- 1) ở những trường hợp tử vong có xu hướng cao hơn những trường hợp không tử vong). Nồng độ trung bình IFN-α huyết tương cao gấp 3 lần nhóm chứng khỏe mạnh. Những đáp ứng có thể góp phần gây ra ARDS, hội chứng nhiễm trùng và suy đa tạng quan sát thấy ở nhiều bệnh nhân cho dù thiếu oxy máu và tụt huyết áp ở một số bệnh nhân cũng liên quan đến một số trường hợp suy đa tạng. - Ở những người còn sống, đáp ứng miễn dịch dịch thể đặc hiệu với virus cúm A/H5N1 phát hiện được bằng phản ứng trung hòa 10-14 ngày sau phát bệnh và hiệu giá tăng cao trong vòng vài tuần. Sử dụng corticosteroid có thể làm chậm hoặc lu mờ đáp ứng này. 4.3. Giải phẫu bệnh - Phân tích sau tử vong ghi nhận tổn thương phổi nặng với thay đổi mô bệnh học của tổn thương phế nang lan tỏa, phù hợp với các báo cáo khác về viêm phổi virus cúm ở người. Những thay đổi bao gồm thoát dịch fibrin và xuất huyết lấp đầy khoang phế nang, hình thành màng hyaline, sung huyết mạch máu, thâm nhiễm lympho bào vào khoảng kẽ và tăng sinh nguyên bào xơ phản ứng ở một số vùng. - Sinh thiết tủy xương lúc chưa tử vong cho thấy có tăng mô bào phản ứng với hiện tượng thực bào tế bào máu ở một vài bệnh nhân. - Tử thiết thấy suy giảm dòng lympho và các lympho bào không điển hình ở lách và các mô lympho. - Hoại tử gan trung tâm tiểu thùy và hoại tử ống thận cấp đã được ghi nhận trong một vài trường hợp. V. Lâm sàng Phổ bệnh lâm sàng của bệnh do virus Cúm A/H5N1 vẫn chủ yếu dựa vào những mô tả các bệnh nhân nội trú, chủ yếu là các trường hợp nặng. Tần suất 9 thể bệnh dạng cúm thông thường, thể nhiễm không có biểu hiện lâm sàng và các thể không điển hình (như viêm não, viêm dạ dày ruột) vẫn chưa xác định được tuy đã có những báo cáo về các thể này. 5.1. Thời kỳ ủ bệnh - Có thể dài hơn cúm thông thường (cúm thông thường ủ bệnh 1-3 ngày) - Ở Hồng Kông (1997): nói chung kéo dài 2-4 ngày sau khi phơi nhiễm rõ ràng. Gần đây ở Thái Lan, Việt Nam thì thời gian tương đương, nhưng có thể kéo dài tới 14 ngày. - Thời kỳ này bệnh nhân không có triệu chứng gì. 5.2. Thời kỳ khởi phát: - Phần lớn bệnh nhân có + Triệu chứng ban đầu là sốt cao, điển hình là > 38 0 C, có thể rét run + Đau đầu, đau mỏi người + Triệu chứng đường hô hấp trên không hằng định như ngạt mũi, chảy mũi + Triệu chứng đường hô hấp dưới như ho, đau tức ngực - Giai đoạn này bệnh nhân thường ở nhà, dễ nhầm với các nhiễm trùng hô hấp khác. Khó phát hiện bệnh trong giai đoạn này. - Thời kỳ khởi phát nói chung kéo dài khoảng 3 ngày. - Một số trường hợp có ỉa chảy, nôn và đau bụng thượng vị. Ỉa chảy phân nhiều nước không nhầy máu. - Có báo cáo 2 trường hợp viêm não và ỉa chảy mà không thấy viêm phổi hay các triệu chứng hô hấp. 5.3. Thời kỳ toàn phát - Bệnh nhân tiếp tục sốt, có thể sốt cao 40 0 C, rét run. 10 [...]... enzyme tham gia vào quá trình giải phóng virus ra khỏi tế bào vật chủ Thường dùng có oseltamivir (uống) và zanamivir (hít) - Nên dùng ngay thuốc kháng virus ức chế neuraminidase cho bệnh nhân nghi ngờ nhiễm virus cúm A/ H5N1 trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán - Liều tối ưu và thời gian điều trị kháng virus đối với nhiễm virus cúm A/ H5N1 ở người còn ch a được xác định rõ ràng Liều dùng c a oseltamivir... một số bệnh nhân nhiễm virus cúm A/ H5N1 điều trị bằng oseltamivir - Virus cúm A/ H5N1 phân lập từ năm 2003 kháng mạnh với amantadine và rimantadine - Ribavirin ức chế cả virus cúm A và B và cho thấy có tác dụng kháng virus bổ sung với thuốc ức chế neuraminidase in vitro Có thể coi ribavirin như một can thiệp điều trị bổ sung Ribavirin dùng khí dung hoặc dùng đường uống 22 liều cao cho thấy có lợi ích... sơ và nhẹ - Thể phổi: tổn thương phổi lan t a tiến triển - Thể ngoài phổi: viêm não-màng não VI Xét nghiệm 6.1 X quang phổi - Thay đổi X quang a dạng và không đặc hiệu, bao gồm: + Thâm nhiễm lan t a, a ổ hoặc kiểu đốm một bên hoặc hai bên + Thâm nhiễm kẽ + Đông đặc tiểu thùy hoặc thùy với hình ảnh phế quản ch a khí + Ít gặp tràn dịch màng phổi và khi thấy tràn dịch màng phổi nên nghĩ đến chẩn đoán. .. 7.3 Chẩn đoán phân biệt - Cúm thông thường - Viêm phổi không điển hình do các vi khuẩn Chlamydia, Legionella, Mycoplasma - Viêm phổi vi khuẩn - Tổn thương phổi do Nhiễm khuẩn huyết - Sốt mò - Lao phổi - Tổn thương phổi trên bệnh nhân HIV - ARDS do các căn nguyên 16 VIII Xử trí 8.1 Nguyên tắc xử trí - Bệnh nhân nghi ngờ phải được cách ly - Dùng thuốc kháng vi rút (oseltamivir) càng sớm càng tốt ngay... nhiều khả năng virus đang nhân lên - Virus nhạy với oseltamivir và zanamivir cũng như một loại thuốc ức chế neuraminidase khác đang được nghiên cứu là peramivir trong điều kiện in vitro - Oseltamivir và peramivir dùng đường uống có tác dụng trên mô hình chuột; 21 zanamivir dùng tại chỗ cũng có tác dụng chống virus trong mũi - Những nghiên cứu gần đây trên chuột chỉ ra rằng liều oseltamivir cao hơn (10... co-trimoxazol, azithromycin, doxycyclin, gentamycin 8.6 Tiêu chuẩn ra viện - Hết sốt 7 ngày sau khi ngừng kháng sinh - Xét nghiệm máu, X quang tim, phổi ổn định - Xét nghiệm vi rút cúm A/ H5 âm tính IX Phòng bệnh 9.1 Vac-xin - Phương tiện hàng đầu để giảm nguy cơ nhiễm virus cúm A/ H5N1 là tiêm vac-xin đặc hiệu chủng virus cho quần thể phơi nhiễm - Vac-xin cho gia cầm hiện đang được triển khai trên toàn... bệnh nhân chết vì viêm phổi virus cúm tiên phát nhưng nồng độ IFN-α huyết tương tăng cao ở bệnh nhân nhiễm virus cúm A/ H5N1 Interferon-alpha có cả tác dụng kháng virus cúm và điều h a miễn dịch, qua đó có thể thấy là có lợi Tuy nhiên, cần có thử nghiệm đối chứng thích hợp cho những can thiệp như thế này trước khi áp dụng một cách thường quy - Trong một số trường hợp nặng sử dụng Gamma Globulin cho thấy... thương X quang thường xuất hiện trung bình vào ngày thứ 4 sau khởi phát bệnh Hình ảnh X quang phổi thay đổi nhanh, thường nặng nhất vào cuối tuần thứ nhất - Hình ảnh X quang khi nhập viện hay gặp nhất là tổn thương a ổ từ 2 vùng trở lên, và mức độ lan rộng tổn thương X quang là một yếu tố tiên đoán tử vong có giá trị 6.2 Xét nghiệm huyết học - Công thức máu ngoại vi: 12 + Trong tuần đầu c a bệnh hay thấy... thể phải làm thêm các kỹ thuật tham chiếu như Sequencing, Real-time PCR 6.4.2 Xét nghiệm vi khuẩn - Mục đích: chẩn đoán phân biệt với bệnh do vi khuẩn và phát hiện các trường hợp bội nhiễm - Cấy máu, soi-cấy đờm và dịch phế quản, cấy dịch màng phổi - Xét nghiệm chẩn đoán các mầm bệnh khác gây viêm phổi nếu có điều kiện 14 VII Chẩn đoán 7.1 Chẩn đoán ca bệnh 7.1.1 Ca bệnh nghi ngờ - Sốt 38oC trở lên... Mức độ tổn thương Xquang phổi: bắt buộc phải chụp Xquang phổi 7.2.1 Nặng: - Khó thở, tím - SpO2 < 88% 15 - PaO2 < 50 mmHg - Xquang phổi: thâm nhiễm lan toả hai bên - Có thể suy a tạng, sốc 7.2.2 Trung bình : - Khó thở - SpO2 từ 88-92% - PaO2 từ 50-65 mmHg - Xquang phổi : thâm nhiễm khu trú 2 bên hoặc lan toả 1 bên 7.2.3 Nhẹ : - Không khó thở - SpO2 > 92% - PaO2 > 65 mmHg - Xquang phổi : thâm nhiễm khu . CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI VIRUS CÚM A (H5N1) 1 MỤC LỤC CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI VIRUS CÚM A 1 (H5N1) 1 MỤC LỤC 2 Sơ đồ cấu trúc virus cúm A 3 CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI VIRUS CÚM. dịch cúm: + 1918-1956 do virus Spanish-H1N1 gây chết hơn 40 triệu người + 1957-1967 do virus Asian-H2N2 + 1968 đến nay do virus Hongkong-H3N2 + 1977 đến nay do virus Rusian-H1N1 - Virus Cúm A (H5N1). biểu hiện thô sơ và nhẹ - Thể phổi: tổn thương phổi lan t a tiến triển - Thể ngoài phổi: viêm não-màng não VI. Xét nghiệm 6.1. X quang phổi - Thay đổi X quang a dạng và không đặc hiệu, bao gồm: +