CẤP CỨU NHIỄM TOAN XÊTÔN DO BỆNH TIỂU ĐƯỜNG (DIABETIC KETOACIDOSIS EMERGENCY) Nhiễm toan-xêtôn đái tháo đường là cấp cứu khoa nội tiết (urgence endocrinienne) thường gặp nhất và thường xảy ra ở những bệnh nhân đái tháo đường type 1. Do thiếu insuline trầm trọng, biến chứng nhiễm toan-xêtôn có thể là bệnh cảnh khởi đầu của bệnh đái tháo đường ở trẻ em hoặc bệnh nhân trẻ. Cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân đã và đang điều trị bằng insuline nhưng trị liệu không tốt vì bệnh nhân không theo đúng phương cách trị liệu: giảm hoặc ngưng liều lượng Insuline, sai lầm chế độ ăn uống (nhiễm độc rượu, bia cấp tính ), hoặc xảy ra biến cố mới: nhiễm trùng, chấn thương, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, có thai, tiêu chảy-ói mửa, dùng thuốc corticoide Nhiễm toan-xêtôn đái tháo đường là biến chứng trầm trọng vì tử vong còn khá cao, khoãng 5%, do đó tất cả bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàn nhiễm toan-xêtôn cần phải được nhập viện nhanh chóng, nhất là trước mọi rối loạn tri giác cần thực hiện xét nghiệm đường máu mao mạch (glycémie capillaire). I-Bệnh Lý: Thiếu insuline khiến tế bào không thể xử dụng glucose (do đó cao đường máu) để tạo năng lượng cần thiết cho hoạt động của cơ thể, tế bào biến dưỡng chất mỡ và cơ (musle) của cơ thể (từ đó gây gầy ốm) để cung cấp năng lượng thay thế. Sự ly giải chất mỡ (lipolysis) sản xuất nhiều axít mỡ (free fatty acids) và glycerol. Biến dưỡng cơ (muscle catabolism) sản xuất axít aminés. Thiếu insuline cũng gây tăng sản xuất glucagon. Glucagon kích thích sự biến đổi các axít mỡ thành ketoaxít (ketogenesis) như acetoacetic acid và β-hydroxybutyric acid. Đây là những axít hửu cơ mạnh, trách nhiệm trong quá trình nhiễm toan xêtôn trong cơ thể. Một phần acetoacetic acid bị biến dưỡng trở thành acetône tích tụ trong máu và thải ra qua hơi thở (mùi táo xanh). Glucagon cũng kích thích glycerol và các axít aminés tham gia vào quá trình sản xuất đường glucose từ chất mỡ và chất đạm (gluconeogenesis) ở gan và thận, gây cao thêm đường máu. Đường máu cao gây ra tiểu tháo thẩm thấu (osmotic diuresis), đưa đến mất nước (5 -10 lít) và mất điện giải nhất là Na+ (5-10 mEq/Kg) và K+. Lượng K+ bị mất có thể cao hơn 300 mEq/24 giờ, nhưng trên ion đồ K+ có thể bình thường hoặc cao, vì toan máu di chuyển K+ từ nội bào ra máu. Do đó cần phải cung cấp K+ vào cơ thể trong giai đoạn điều trị toan xêtôn với insuline liều cao (nhất là insuline di chuyễn K+ máu vào nội bào và làm giảm K+máu rất nhanh), vì nguy cơ thấp K+ máu trong giai đoạn điều trị biến chứng toan xêtôn là rất cao có thể đe doạ sự sinh tồn của bệnh nhân. II- Triệu chứng lâm sàng: A-Giai đoạn khởi phát (tiền hôn mê): Bao gồm những triệu chứng phát xuất từ cao đường máu như : tiểu tháo thẩm thấu (osmotic diuresis), bao gồm : tiểu nhiều lần, lượng nuớc tiểu nhiều (polyuria), uồng nhiều, ăn nhiều tuy nhiên bệnh nhân vẫn mất ký gầy ốm . Tiểu tháo thẩm thấu dẫn đến mất nước (dehydratation), huyết áp thấp, nhịp tim nhanh. Nếu mất nước trầm trọng, bệnh nhân cảm thấy suy nhược (weakness) tổng quát, và bắt đầu xáo trộn tri giác. B-Giai đoạn toàn phát: Ngoài những triệu chứng phát xuất từ cao đường máu, xuất hiện thêm những triệu chứng lâm sàng của nhiễm toan xêtôn. - Rối loạn tri giác: ý thức lơ mơ, u ám hoặc mất ý thức hoàn toàn. - Khó thở do nhiễm toan biến dưỡng (acidose métabolique), thở nhanh sâu ồn ào thở kiểu Kussmaul, tần số thở thường đều đặn (30 - 40 lần/ 1phút). - Biểu hiện của mất nước nội bào (khát nước dữ dội, sụt cân nhiều, niêm mạc khô). - Biểu hiện của mất nước ngoại bào (da khô, nhăn nheo, giảm trương lực nhãn cầu, HA tụt, nhịp tim nhanh. - Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, gây gia tăng thêm rối loạn nước và điện giải. Đau vùng bụng đôi khi giống đau bụng của ngoại khoa nhất là ở trẻ em. - Hơi thở có mùi xêtôn (mùi táo xanh). - Sốt: có thể do mất nước nội bào hoặc do nhiễm trùng (phổi, hoại tử chi, viêm đường tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn huyết…). Nếu không trị liệu kịp thời, tiền triển đến hôn mê và tử vong III -Triệu chứng cận lâm sàng: Biến chứng axít xêton đái tháo đường được xác định khi máu đông mạch: pH < 7,30, khoảng trống anion (anion gap) > 12, hiện diện xeton và cao đường máu (glycémie capillaire >15 mmol/lít). Hiện diện xêton và đường trong nước tiểu (thường cao +2…+4) V-Trị liệu: 1-Tai nhà bệnh nhân: Thiết lập đường truyền tĩnh mạch (dịch physiologique 0,9%), tổ chức nhập viện bệnh nhân nhanh chóng với toán cấp cứu di động. 2-Sau khi nhập viện, bệnh nhân phải được điều trị ở khoa chuyên môn hoặc khoa hồi sức, Sau khi xác định chẩn doán, trị liệu bao gồm truyền dịch để phục hồi tình trạng mất nước và điều chỉnh cao đường máu và axít bằng cách sử dụng insuline qua đường tĩnh mạch, phối hợp với trị liệu tổng quát tùy theo bệnh cảnh lúc nhập viện. a-Truyền nước đìện giải (apport hydroélectrolytique): · Trong 2 giờ đầu: Lượng dich truyền 1,5 – 2 lít, nếu ở trẻ em truyền 500ml/m2/giờ, dịch sinh lý 0,9%. · Sau đó , tốc độ truyền dịch chậm hơn tùy theo bệnh cảnh mất dịch (état de deshydratation) của bệnh nhân: pli cutané, diurèse, HA, nghe phổi, urée, créatinin · Quan niệm tổng quát là bênh nhân đã mất khoảng 5 – 8 lít dịch. Và ½ lượng dịch nầy phải được truyền nhập vào bệnh nhân trong vòng 6 giờ đầu bằng dịch sinh lý 0,9%. Sau đó sử dụng dịch glucosé 5%. Nên dùng glucosé 10% nếu đường máu thấp hơn 11 mmol/lít (2g/lít) và dự trử kiềm thấp (réserve alcaline basse) để tránh tình trạng thấp đường máu có thể xảy ra do duy trì insuline truyền tĩnh mạch, trị liệu cần thiết để tiếp tục điều chỉnh nhiễm toan. · Nguy cơ thấp Kali máu ở giai đoạn nầy rất cao do trị liệu bằng insuline liều cao (insuline có tác dụng di chuyển potassium từ máu vào nội tế bào) do đó cần thêm Potassium trong dịch truyền: 1000cc + 4g NaCl + 3g Kcl mỗi 6 giờ trị liệu và cần phải điều chỉnh tùy theo ion đồ. Ghi chú: Dịch bicarbonate chỉ được dùng khi pH máu động mạch < 7.00 (axítxêtôn trầm trọng) vì bicarbonate tạo điều kiện phát triển phù não nhất là ở trẻ em. Truyền khoảng 50 – 100 mEq trong vòng 30 – 60 phút. Khi PH = 7,1 (máu động mạch) không còn chỉ định dùng bicarbonate. b-Insuline qua đường tĩnh mạch: · Truyền tĩnh mạch insuline bằng seringue électrique: 10 UI/ mỗi giờ (0,1 UI/Kg/ mỗi giờ ở trẽ em) được chỉ định mãi cho đến khi điều chinh được tình trạng axít máu (thường khoảng sau 6 giờ trị liệu). Sau đó liều lượng insuline sẽ được giảm xuống 5UI/ mỗi giờ và được điều chỉnh đẻ duy trì đường máu mao mạch khoảng 11 mmol/lít (2g/lít) nhưng không quá 14 mmol/lít (2,5/lít) đẻ tránh tiểu tháo thẩm thấu và không bao giờ được ngừng insuline (ít nhất 1 UI/ mỗi giờ). · Khi không còn xêtôn trong nước tiểu ( thường sau 24 giờ trị liệu) và bệnh nhân có thể ăn uống bình thường, chuyển trị liệu insuline truyền tĩnh mạch bằng đường tiêm dưới da: tiêm trước bửa ăn và 2 giờ sau đó ngừng insuline đường tinh mach. c-Nếu bệnh nhân hôn mê: đặt ống dẩn tiểu vào bàng quang (sonde vésicale), ống vào bao tử (sonde gastrique), lấy răng giả nếu có, các biện pháp đìều dưỡng phòng chống lở loét, các biện pháp phòng ngừa viêm tĩnh mạch (phlébite), tắc tĩnh mạch (thrombose veineuse) d-Trị liệu nguyên nhân gây bộc phát bệnh: Điều chỉnh những sai lầm chế độ dinh dưỡng và sai lầm trị liệu nếu có, như liều insuline quá thấp, bệnh nhân thường quên tiêm insuline như ghi ở toa BS, dùng thuốc corticoides, thuốc lợi tiểu Điều trị các nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng đường tiểu, tiêu chảy, ói mửa, … e-Nếu axít-xêtôn là bệnh cảnh xảy ra lần đầu và cho phép khám phá bệnh đái tháo đường: Giải thích bệnh với bệnh nhân và gia đình. Bắt đầu giáo dục bệnh nhân về cách sống, ăn uống, phương hướng điều trị và theo dõi bệnh để tránh những tai biến trầm trọng như thấp đường máu, nhiễm toan xêtôn… và tạo sự tin tưởng, hợp tác tích cực với BS điều trị trong suốt thời gian trị bệnh tương lai, điều kiện cần thiết cho sự thành công của điều trị bệnh, giúp cho bệnh nhân có được cuộc sống gia đình, nghề nghiệp tốt đẹp. V- Xét nghiệm cận lâm sàng đầu tiên khi nhập viện: 1- Khí trong động mạch, ion đồ máu (kali máu), bicarbonate, urée, créatinine, protidémie, đường máu, phosphor máu, hématocrite, tìm vi khuẩn trong máu (hémoculture), tìm vi khuẩn trong nước tiểu (ECBU), X-quang phổi. 2-Theo dõi: điện tâm đồ, scope (nguy cơ thấp kali máu), đường máu capillaire mỗi giờ. 3-Trong 6 giờ đầu, theo dõi lượng nước tiểu mỗi 2 gìờ. Sau đó mỗi 6 giờ : theo dõi lượng nước tiểu, đường và xêtôn trong nước tiểu bằng que giấy (bandelette), ion đồ máu (chú ý đặc biệt kali máu). VI-Tiên lượng bệnh: Nhiễm toan xêtôn đái tháo đường là cấp cứu nội khoa trầm trọng với mức độ tử vong khá cao khoảng 2% đến 10%, tùy thuộc vào nhiều yếu tố: -Mức độ trầm trọng lúc nhập viện: bệnh cảnh ở giai đoạn khởi phát hoặc giai đoạn toàn phát, hôn mê. -Trẻ sơ sinh hoặc người già là những trường hợp gây thêm khó khăn cho việc trị liệu -Thêm những bệnh lý cấp tính khác xảy ra cùng lúc: nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, loạn nhịp tim, nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng đường tiểu … -Biến chứng nhiễm toan xêtôn xãy ra ở bệnh nhân mang nhìều bệnh mãn tính: suy tim mãn tính, suy hô hấp mãn tính, suy thận mãn tính . CẤP CỨU NHIỄM TOAN XÊTÔN DO BỆNH TIỂU ĐƯỜNG (DIABETIC KETOACIDOSIS EMERGENCY) Nhiễm toan- xêtôn đái tháo đường là cấp cứu khoa nội tiết (urgence endocrinienne) thường. xảy ra ở những bệnh nhân đái tháo đường type 1. Do thiếu insuline trầm trọng, biến chứng nhiễm toan- xêtôn có thể là bệnh cảnh khởi đầu của bệnh đái tháo đường ở trẻ em hoặc bệnh nhân trẻ. Cũng. lợi tiểu Điều trị các nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng đường tiểu, tiêu chảy, ói mửa, … e-Nếu axít -xêtôn là bệnh cảnh xảy ra lần đầu và cho phép khám phá bệnh đái tháo đường: Giải thích bệnh