Ung thư dạ dày ĐẠI CƯƠNG: Ung thư dạ dày là một bệnh ác tính của tổn thương dạ dày, nguyên nhân chưa rõ ràng, tiến triển nhanh, chẩn đoán sớm khó khăn, tiên lượng nặng, chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu. 1. Dịch tễ học: Sự thường gặp: + Đứng hàng thứ 1/3 trong các ung thư và chiếm 40% ung thư hệ tiêu hoá. + Tỷ lệ tử vong cho 100.000 dân ở một số nước: Nhật Bản: 66,7% Nouvell Selande: 16,5% Chi lê: 56,5% Autralia: 15,5% Áo: 40% Phần Lan: 35,7% + Ở Việt Nam: 17,2% (P.T.Liên 1993 thấy 340 ca UTDD/1974 ca ung thư các loại). Năm 1994 N.Đ.Đức báo cáo một thống kê bệnh ung thư ở Hà Nội trong 5 năm (1988-1992) cho biết ung thư hệ tiêu hoá chiếm 31% tổng số ung thư ở cả hai giới trong đó có 14,5% là UTDD. Tuổi thường gặp: 50-60, các tuổi khác ít gặp hơn. Giới: nam gặp nhiều hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 2/1,5) Cơ địa dễ UTDD: Người có nhóm máu A có tỷ lệ UTDD cao hơn các nhóm máu khác. Người viêm DD mạn tính thể teo nhất là có thể dị sản ruột và viêm dạ dày mạn tính của bệnh thiếu máu Biermer (6-12%), các bệnh nhân này dễ bị ung thư dạ dày. Bệnh Polyp to >2cm ở dạ dày. Yếu tố di truyền: gia đình có người bị K dạ dày sẽ bị ung thư dạ dày nhiều gấp 4 lần các gia đình khác (Vida Beek Mosbeeck). Các yếu tố khác: địa dư, hoàn cảnh sống, sự chế biến thức ăn (xào, rán, nướng chả, hun khói dự trữ ). Vai trò của Nitrosamin, Helicobacter Pylori. 2. Phân loại: Theo OMS 1977 chia UTDD thành 2 nhóm lớn: UTDD dạng biểu mô (Carcinoma) UTBM tuyến (Adenocarcinoma): tuyến nhú – tuyến ống – chế nhày – tế bào nhẫn. UTBM không biệt hoá (Undifferentated carcinoma). Một số loại ít gặp: ung thư tuyến biểu bì + Ung thư không biểu mô gồm các Lipomas các Sarcome của cơ, mạch và đặc biệt là u lympho ác tính. - Trong thực tế dạng UTDD hay gặp là UTDD biểu mô. II. CÁC BỆNH UTDD A. UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN DẠ DÀY (UTBMTDD) 1. Dịch tễ học: * Sự thường gặp: + Gặp tỷ lệ cao ở các nước: Trung quốc, Nhật bản, các nước Đông nam á, Mỹ la tinh . + Mức độ vừa: các nước châu Âu. + Mức độ thấp: Co-oet, Ấn độ, Nigieria, Mỹ, Anh, Úc. Khoảng 50 năm trở lại đây UTDD đều giảm ở tất cả các nước: ở Mỹ (1974-1983) tử vong do UTDD giảm bớt 20% ở nam da trắng và 15% ở nam da đen. * Địa dư: Người Nhật di cư sang Mỹ vẫn có tỷ lệ mắc UTDD cao hơn. * Mức sống: Ở các nước người nghèo bị UTDD cao hơn lớp người giàu, nhưng với trẻ em của họ tỷ lệ mắc bệnh UTDD ít hơn. * Giới tính: Ở cả thế giới nam mắc UTDD gấp đôi nữ giới. Việt nam: nam gấp đôi nữ (P.T.Liên 1993 và N.B.Đức l994) . * Tuổi: Hay gặp ở tuổi trung bình 55 (thấp là <14>60). 2. Các yếu tố gây UTDD: + Các thức ăn có chứa nhiều Nitrat (thịt, muối, thịt hun khói, thức ăn đóng hộp, nước uống hoặc thực phẩm được trồng trên đất bùn giàu nitrat. Khi ăn, uống các thức ăn có nitrat vào dạ dày (nitrat do vi khuẩn biến đổi thành nitrit), đến dạ dày Nitrit phản ứng với các amin cấp 2 hay cấp 3 thành Nitrosamin là chất gây UTDD (Trên thí nghiệm cho con vật ăn N-methyl - N 1 nitrosonidin gây ung thư dạ dày dễ dàng). Ở nhiệt độ thấp (2-4 độ C) nitrat không thành nitrit được, do vậy ở các nước bảo quản thức ăn bằng lạnh tần suất UTDD giảm bớt đi. Acid Ascorbic làm giảm sản xuất nitrosamin vì ức chế phản ứng nitrit với acid amin (Giải thích Vitamin C có tác dụng bảo vệ cơ thể). Ngược lại một số thức ăn có cấu trúc tương tự Nitrosamin trong thịt bò, trong một số cá người ta tìm thấy Methyl - guanidin và nitro hóa sẽ tạo thành N-methyl- N- nitrocyanid là yếu tố gây UTDD. * Một số yếu tố có quan hệ đến UTDD + Di truyền: gia đình có người thân K dạ dày có tỷ lệ UTDD gấp 2-4 lần các gia đình khác. Sinh đôi đồng hợp tử có tỷ lệ K cao hơn loại sinh đôi dị hợp tử. Người có nhóm máu A dễ mắc UTDD hơn nhóm khác. + Teo niêm mạc dạ dày nhất là dị sản ruột có nguy cơ cao bị K dạ dày, viêm DD trong bệnh Biermer có khoảng 5% bị UTDD. + Polip tuyến dạ dày + Loét dạ dày lành thành K: còn tranh luận Helicobacter Pylory: tuyên bố của tổ chức y tế thế giới (WHO 1994) HP là tác nhân số 1 gây UTDD. Một số tác giả cho rằng UTDD là một bệnh phụ thuộc vào tình trạng nhiễm HP kéo dài gây ra viêm DD qua nhiều giai đoạn tiến triển dẫn tới UTDD. Frank A.Sinicrope et Bernare Levin đại học Texas, 1993 nêu giả thiết như sau: 3. Giải phẫu bệnh lý: - Đại thể: + Thể loét: ổ loét 2-4cm, bờ méo mó lồi lên, mật độ cứng, có tổ chức K ở bờ và đáy ổ loét. Trong loét DD K hoá (tổ chức K ở bờ ổ loét). + Thể sùi: khối u to sùi như súp lơ, đáy rộng, phát triển vào trong lòng DD. Đường kính khối u 3-4cm có khi còn to hơn chiếm toàn bộ lòng DD. + Thâm nhiễm: UTDD đét (linite plastique): u thâm nhiễm nông trên niêm mạc dạ dày tạo thành những mảng cứng làm nếp niêm mạc bị dẹt xuống, nhãn lớp niêm mạc trở thành đục, cứng và dính vào các lớp sâu hơn của thành DD, hiếm hơn ở u lan tràn toàn bộ dạ dày, thành dạ dày 2-3cm và cứng như sụn. Ba thể trên đơn độc hoặc kết hợp với nhau - Di căn của UTDD: + Theo bạch mạch, tĩnh mạch tới hạch mạc treo ruột, gan, lách, hạch trên đòn (hạch Troisier), hoặc hạch Winchow. + Do tiếp giáp di căn tới: tuỵ, đại tràng, gan, lách, buồng trứng (khối u Krukenbeng), vào ống ngực, gây cổ trướng dưỡng chấp. - Vi thể: + K biểu mô điển hình tuyến thiếu biệt hoá (Undifferentated carcinoma) có cấu trúc từng bè hay là dạng tuyến. + K không điển hình: tế bào có tính chất ái toan, nhỏ, có không bào chứa nhầy (gọi là hình nhẵn mặt đá) hoặc có bọt. 4. Triệu chứng học: a. Triệu chứng lâm sàng: Lâm sàng lúc đầu chỉ là triệu chứng cơ năng khêu gợi K dạ dày. - Triệu chứng cơ năng: (dấu hiệu sớm của ung thư dạ dày) + Đầy bụng sau khi ăn, khó tiêu, lúc đầu còn thưa về sau thành liên tục + Ăn mất ngon, mới đầu chán ăn thịt mỡ, về sau chán ăn bất kỳ loại thức ăn nào. + Buồn nôn sau khi ăn, ngày càng tăng rồi nôn, lúc đầu nôn ít sau nôn nhiều với bất kỳ loại thức ăn nào. + Thay đổi đặc tính cơn đau: đau thượng vị mất chu kỳ, kéo dài hơn, không giảm khi dùng thuốc (loại trước đây cắt cơn đau tốt). + Thiếu máu (ù tai, hoa mắt) kèm theo ỉa phân đen rỉ rả không để ý, tình cờ bác sĩ phát hiện hoặc làm Weber-Mayer (+). + Suy nhược, mệt mỏi, sút cân không cắt nghĩa được nguyên nhân - Triệu chứng thực thể (thường đã muộn) + Khám thấy khối u vùng thượng vị: thường ở trên hoặc ngang rốn (có thể thấy ở dưới rốn nếu dạ dày sa) u rắn chắc, nổi rõ sau bữa ăn, di động ít nhiều sang trái, phải di động theo nhịp thở lên xuống. Tính di động không còn nếu K dính vào tạng lân cận (do K lan tràn). + Dấu hiệu hẹp môn vị, Bouveret (+) đột ngột. Dấu hiệu thủng dạ dày: bụng co cứng, mất vùng đục trước gan, choáng, nôn máu, ỉa phân đen. + Dấu hiệu ngoài đường tiêu hoá: - Đột nhiên sốt kéo dài, phù 2 chân, viêm tắc tĩnh mạch tái phát. - Gan to đau, mặt gan lổn nhổn (có thể có di căn của UTDD) - Di căn phúc mạc: sờ bụng lổn nhổn, có dịch ổ bụng. - Sờ thấy hạch Troisier (ở hố thượng đòn trái, di động dưới da, nhỏ sờ kỹ mới thấy khi bệnh nhân hít sâu vào). b. Triệu chứng cận lâm sàng: - X-quang + Hình ảnh X-quang thể loét của UTDD: - Thể loét sùi (K ulcero-vegettant): hình ảnh ổ loét sâu, xung quanh có viền nổi cao lên thành gờ (H1) - UTDD dạng loét (K.Ulceriforme): có trên X-quang hình ảnh các niêm mạc bất thường tiếp cận với ổ loét (H3) cách một quầng sáng viền xung quanh ổ loét bị phù nề. - UTDD dạng K bề mặt (K superficiel) về X-quang khó biết phải phối hợp với nội soi. Nội soi thấy 1 đám rộng niêm mạc bị ăn mòn có thể bằng lòng bàn tay, bề mặt không đều, có thể có loét hơi sâu nổi lên một số đảo nhỏ của tổ chức lành niêm mạc. + Hình ảnh X-quang thể xâm nhiễm đét dạ dày (linite plastique): có thể khu trú hay lan rộng toàn bộ dạ dày. Lòng đoạn tổn thương hẹp lại phía trên bị giãn rộng (khu trú) dạ dày không co bóp. Khi tổn thương lan rộng tâm vị và môn vị hé mở làm thuốc rơi xuống như hình tuyết rơi + X-quang UTDD thể sùi (K vegetant): có hình khuyết vì tổn thương phát triển trên bề mặt niêm mạc - Triệu chứng nội soi: soi khi dạ dày sinh thiết đảm bảo chính xác 95%. Thường có 3 hình ảnh gặp khi nội soi (đơn độc hoặc kết hợp): + Thể loét: - Một ổ loét sùi, méo mó không đều, đáy bẩn, hoại tử. - Bờ cao, dầy, nham nhở nhiều hạt to nhỏ không đều, thường có chảy máu trên ổ loét. - Niêm mạc xung huyết, ổ loét nhạt màu, nếp niêm mạc dừng lại ở cách xa ổ loét. + Thể sùi: (vegetant) - Một khối u xù xì to nhỏ không đều không có cuống. - Trên mặt và giữa các khối u sùi có đọng các chất hoại tử với các dịch nhầy máu. - Đáy và niêm mạc xung quanh các u sùi cứng và không có nhu động. + Thể thâm nhiễm (Linite plastique) rất khó nhận định. - Nếu thâm nhiễm lan toả rộng việc bơm hơi vào dạ dày gặp trở ngại vì mới bơm vào một ít bệnh nhân đã nôn ra hết, có khi không tiến hành soi được. [...]... trên B CÁC LOẠI UNG THƯ KHÁC CỦA DẠ DÀY: 1 Lympho dạ dày không phải Hodgkin: a Thư ng gặp: - Chiếm khoảng 3% trong các loại K dạ dày - Thư ng ở xa tâm và môn vị, gần góc bờ cong bé b Tiên lượng: - Tương đối tốt so với loại Lympho dạ dày nguyên phát so với K biểu mô tuyến, 40% sống được 5 năm (trong 257 ca) Nếu không có tổn thư ng hạch 50% sống được 5 năm Nếu có hạch chỉ sống được 27% Thư ng hạch ở thân... Tiên lượng chung tốt mặc dù đã có di căn, sống lâu được nhiều năm - Carcinome dạng biểu bì - Carcinosarcome: về mô học có cấu trúc giữa u trung mô và biểu mô c Tổn thư ng do di căn kế cận: - Có nguồn gốc từ phế quản, vú, thận, tinh hoàn, ung thư rau Melannome ác tính Carcinome tuỵ, K đại tràng, K gan có thể xâm nhiễm vào dạ dày III ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY: A ĐIỀU TRỊ K BIỂU TUYẾN MÔ DẠ DÀY: 1 Điều trị... cắt bỏ dạ dày sớm - Quản lý và điều trị kịp thời những người có bệnh lý tiền K hoặc có nhiều khả năng K (cắt polyp dạ dày, điều trị các bệnh nhân viêm niêm mạc dạ dày) 2 Điều trị triệt để: Điều trị triệt để chủ yếu phẫu thuật cắt dạ dày: - Cắt bán phần dạ dày rộng: phần dạ dày bị K, các mạc nối lớn, tất cả các hạch di căn và nghi ngờ di căn, có khi cắt cả lách, một phần tuỵ (cắt 2/3, 1/4, 4/5 dạ dày +... dạ dày: + X-quang thấy một hình khuyết đều, tròn nếu phát triển trên một bề mặt dạ dày, hình viên phấn (segment de cercle) nếu nằm trên bờ cong Gần hình khuyết niêm mạc mềm mại nguyên vẹn tới sát khối u + Dựa vào nội sinh thiết: - Viêm dạ dày phì đại: dựa vào nội soi và sinh thiết - Giãn tĩnh mạch vùng đáy dạ dày: có hình giả u của Kirkling, chẩn đoán dựa vào soi dạ dày - K của các cơ quan gần dạ dày: ... nếu nó ở thân dạ dày niêm mạc chỉ hơi dày lên, nhợt nhạt không có nhu động như niêm mạc xung quanh - Ung thư thâm nhiễm vùng hang vị làm cho vùng này méo mó mất nhu động, màu nhợt nhạt, lỗ môn vị không đóng mở nhịp nhàng mà chỉ co bóp nhẹ hoặc thư ng xuyên mở làm dịch tá tràng có thể trào ngược lên được ĐỐI CHIẾU NỘI SOI VỚI CÁC THỂ GIẢI PHẪU TRONG K BỀ MẶT DẠ DÀY Hình ảnh nội soi Ung thư bề mặt DD... nhau mà không có tổn thư ng hạch thì tỷ lệ sống 45% Nếu hạch bị xâm chiếm tỷ lệ sống 12% + Nếu hạch xa bị tổn thư ng tiên lượng càng xấu Hạch càng dễ bị tổn thư ng khi tế bào K ít biệt hoá + Khi đại thể là ít thâm nhiễm, khi tổn thư ng K càng ăn sâu vào thành dạ dày (80% nếu thanh mạc đã bị K xâm nhiễm) hoặc khi K ở vị trí trên cao của dạ dày K ở phần trên dạ dày hay có tổn thư ng vào hạch rất... đoạn 1 (ung thư niêm mạc): cùng với TBK đã có rối loạn cấu trúc nhưng còn khu trú ở niêm mạc - Giai đoạn 2 (ung thư dưới niêm mạc): có dấu hiệu như giai đoạn 1 nhưng đã ăn qua lớp cơ niêm - Giai đoạn 3 (ung thư thành): hiện tượng như giai đoạn 2, nhưng đã ăn qua các lớp của dạ dày Vậy để chẩn đoán sớm UTDD là phát hiện K ở giai đoạn 1 và 2 nêu trên ** XẾP LOẠI THEO TNM (U, HẠCH, DI CĂN) * T: Ung thư nguyên... chảy nhiều, gầy sút suy mòn nhanh - X-quang dạ dày có hình đồng hồ cát - Nội soi sinh thiết: thành dạ dày cứng, màu xà cừ 7 Tiến triển và biến chứng: a Tiến triển: Không được phẫu thuật dạ dày chắc chắn dẫn đến tử vong, chỉ có 2% sống thêm được >5 năm b Biến chứng: - Chảy máu tiêu hoá 5% - Hẹp môn vị (1/3 số ca K dạ dày hẹp môn vị ít hoặc nhiều) - Thủng dạ dày: 6% - Di căn: 70% (palmer) + Hạch địa phương:... nhưng chưa xâm lấn vào cấu trúc xung quanh - T4: u xâm lấn ra cấu trúc xung quanh * N: hạch bạch huyết vùng: - Nx: hạch không thể đánh giá được - No: không có di căn hạch bạch huyết vùng - N1: Di căn vào hạch bạch huyết dạ dày ở cạnh rìa u nguyên phát 3cm - N2: di căn vào hạch bạch huyết quanh dạ dày ở cạnh rìa u nguyên phát 3cm, dọc theo bờ trái dạ dày, động mạch gan chung, lách hay thân tạng * M: di... cắt rộng dạ dày nhưng không nạo hạch IV TIÊN LƯỢNG CHUNG CỦA UTDD: Tiên lượng chung phụ thuộc vào các yếu tố sau: - Thể bệnh: K thể loét tiên lượng nhẹ hơn loại xâm nhiễm, sùi - Vị trí K ở trên 1/3 dạ dày nặng hơn K ở đoạn giữa và dưới dạ dày - Xâm nhập theo chiều sâu: càng ăn sâu càng nặng Nếu hạch không bị xâm nhiễm tỷ lệ sống còn 80% Nếu thanh mạc bị thì tỷ lệ hạ xuống còn 40%, khi tổn thư ng qua . dạ dày mạn tính của bệnh thiếu máu Biermer (6-12%), các bệnh nhân này dễ bị ung thư dạ dày. Bệnh Polyp to >2cm ở dạ dày. Yếu tố di truyền: gia đình có người bị K dạ dày sẽ bị ung thư dạ. Ung thư dạ dày ĐẠI CƯƠNG: Ung thư dạ dày là một bệnh ác tính của tổn thư ng dạ dày, nguyên nhân chưa rõ ràng, tiến triển nhanh, chẩn. các biến chứng trên. B. CÁC LOẠI UNG THƯ KHÁC CỦA DẠ DÀY: 1. Lympho dạ dày không phải Hodgkin: a. Thư ng gặp: - Chiếm khoảng 3% trong các loại K dạ dày - Thư ng ở xa tâm và môn vị, gần góc