Đang tải... (xem toàn văn)
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật dịch kính võng mạc là loại phẫu thuật khá phức tạp trong nghành phẫu thuật nhãn khoa, các bệnh dịch kớnh –võng mạc là tổng hợp của nhiều bệnh lý toàn thõn gây nên như cao huyết áp, đái tháo đường ,sau sang chấn , sau các viêm nhiễm nội nhón... Thời gian mổ kéo dài từ 1h 3h tuỳ theo loại phẫu thuật. Phẫu thuật này gây nhiều đau đớn khó chịu mà người bệnh phải chịu đựng, hơn nữa đòi hỏi phải có sự hợp tác của người bệnh, do vậy vấn đề lựa chọn phương pháp gây tê cũng như lựa chọn thuốc gây tê ,để giảm đau trong và sau mổ ,đã được rất nhiều các nhà phẫu thuật nhãn khoa quan tâm. Trong phẫu thuật các bệnh về dịch kớnh võng mạc có nhiều phương pháp gõy tê để mổ, như phương pháp gõy tê CNC ,gõy tê HNC...Qua nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như Davis ,Mandel 23 đã nhận thấy rằng phương pháp gõy tê CNC là ưu việt nhất ,hiệu quả vô cảm cao và đã hạn chế được nhiều tai biến so với phương pháp gõy tê khác. Phương pháp gây tê cạnh nhãn cầu có thể áp dụng với các thuốc tê như lidocain ,medicain, bupivacain, ropivacain…có hiệu quả vô cảm rất tốt, nhưng theo tác giả J.H.Loot và cộng sự 22 thì khi phối hợp lidocain với bupivacain thấy hiệu quả vô cảm cũn tốt hơn , đáp ứng được các phẫu thuật mắt khó và kéo dài ,đặc biệt là các phẫu thuật mắt bán phần sau Trong các phẫu thuật về bệnh dịch kớnh – võng mạc nói riêng ta cần chú ý tới vấn đề hạ nhón áp .Nhón áp phải luôn được ổn định trong suốt quá trình mổ đó là điều kiện để thành công cuộc phẫu thuật ,tránh các tai biến như phòi kẹt tổ chức nội nhón, xuất huyết nội nhón, nặng hơn nữa là xuất huyết tống khứ rất nguy hiểm trong phẫu thuật nhón khoa. Trên thế giới đã có rất nhiều các tác giả đi sõu nghiên cứu tác dụng của thuốc Hyaluronidase (Hyaza ) đõy là loại enzym có tác dụng làm tăng hiệu quả của các thuốc gõy tê trong phẫu thuật mắt và có tác dụng hạ nhón áp. Sự phối hợp hyaza với hỗn hợp thuốc tê lidocain bupivacain ( tỉ lệ 1:1 ) trong kỹ thuật gõy tê CNC đã được chứng minh hiệu quả vô cảm, qua nghiên cứu của các tác giả như: Helena Kallio,Markku Paloheimo 30 Ở Việt Nam chưa có tác giả nào nghiên cứu tác dụng của hyaza, khi phối hợp với hỗn hợp thuốc tê lidocain –bupivacain ở các liều lượng khác nhau .Vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu trong đề tài này nhằm hai mục tiêu nghiên cứu như sau : 1 .So sánh tốc độ khởi tê, thời gian giảm đau trong và sau mổ, của hỗn hợp lidocain bupivacain (tỷ lệ 1:1) khi phối hợp với hyaza ở các liều lượng 150 UI và 300 UI trong kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu để phẫu thuật các bệnh dịch kính võng mạc 2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của hai phương pháp này.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật dịch kính võng mạc là loại phẫu thuật khá phức tạp trong nghành phẫu thuật nhãn khoa, các bệnh dịch kớnh –võng mạc là tổng hợp của nhiều bệnh lý toàn thõn gây nên như cao huyết áp, đái tháo đường ,sau sang chấn , sau các viêm nhiễm nội nhón Thời gian mổ kéo dài từ 1h - 3h tuỳ theo loại phẫu thuật. Phẫu thuật này gây nhiều đau đớn khó chịu mà người bệnh phải chịu đựng, hơn nữa đòi hỏi phải có sự hợp tác của người bệnh, do vậy vấn đề lựa chọn phương pháp gây tê cũng như lựa chọn thuốc gây tê ,để giảm đau trong và sau mổ ,đã được rất nhiều các nhà phẫu thuật nhãn khoa quan tâm. Trong phẫu thuật các bệnh về dịch kớnh võng mạc có nhiều phương pháp gõy tê để mổ, như phương pháp gõy tê CNC ,gõy tê HNC Qua nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như Davis ,Mandel [23] đã nhận thấy rằng phương pháp gõy tê CNC là ưu việt nhất ,hiệu quả vô cảm cao và đã hạn chế được nhiều tai biến so với phương pháp gõy tê khác. Phương pháp gây tê cạnh nhãn cầu có thể áp dụng với các thuốc tê như lidocain ,medicain, bupivacain, ropivacain…có hiệu quả vô cảm rất tốt, nhưng theo tác giả J.H.Loot và cộng sự [22] thì khi phối hợp lidocain với bupivacain thấy hiệu quả vô cảm cũn tốt hơn , đáp ứng được các phẫu thuật mắt khó và kéo dài ,đặc biệt là các phẫu thuật mắt bán phần sau Trong các phẫu thuật về bệnh dịch kớnh – võng mạc nói riêng ta cần chú ý tới vấn đề hạ nhón áp .Nhón áp phải luôn được ổn định trong suốt quá trình mổ đó là điều kiện để thành công cuộc phẫu thuật ,tránh các tai biến như phòi kẹt tổ chức nội nhón, xuất huyết nội nhón, nặng hơn nữa là xuất huyết tống khứ rất nguy hiểm trong phẫu thuật nhón khoa. Trên thế giới đã có rất nhiều các tác giả đi sõu nghiên cứu tác dụng của thuốc Hyaluronidase (Hyaza ) đõy là loại enzym có tác dụng làm tăng hiệu quả của các thuốc gõy tê trong phẫu thuật mắt và có tác dụng hạ nhón áp. Sự 2 phối hợp hyaza với hỗn hợp thuốc tê lidocain- bupivacain ( tỉ lệ 1:1 ) trong kỹ thuật gõy tê CNC đã được chứng minh hiệu quả vô cảm, qua nghiên cứu của các tác giả như: Helena Kallio,Markku Paloheimo [30] Ở Việt Nam chưa có tác giả nào nghiên cứu tác dụng của hyaza, khi phối hợp với hỗn hợp thuốc tê lidocain –bupivacain ở các liều lượng khác nhau .Vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu trong đề tài này nhằm hai mục tiêu nghiên cứu như sau : 1 So sánh tốc độ khởi tê, thời gian giảm đau trong và sau mổ, của hỗn hợp lidocain- bupivacain (tỷ lệ 1:1) khi phối hợp với hyaza ở các liều lượng 150 UI và 300 UI trong kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu để phẫu thuật các bệnh dịch kính võng mạc 2- Đánh giá tác dụng không mong muốn của hai phương pháp này. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 –Các nghiên cứu về Hyaza trong phẫu thuật nhón khoa: Trong lịch sử y học đã có rất nhiều các tác giả đã đi sâu vào nghiên cứu vai trò của thuốc hyaluronidase trong lĩnh vực nhãn khoa, sau đây là một vài ví dụ. Năm 1992, các tác giả như: Rancova CB, Siarov NP, Petkova [11], đã nghiên cứu áp dụng hyaluronidase sau khi cắt bè củng mạc thất bại. Ở một số trường hợp cắt bè củng mạc không kiểm soát được nhón áp, các tác giả này đã tiến hành nghiên cứu tác dụng của enzym hyaluronidase (hyaza) 300 UI, áp dụng trong tiêm dưới kết mạc. Nghiên cứu gồm 62 mắt (46 bệnh nhõn) bị tăng nhón áp góc mở nguyên phát (POAG ), được chia làm ba nhúm: nhúm 1:39 mắt có tăng IOP sớm sau phẫu thuật (70-20 ngày sau mổ), nhúm 2: 15 mắt tăng IOP muộn (6 tháng – 1 năm sau phẫu thuật ), nhúm 3: 8 mắt đã từng cắt bè củng mạc 1 lần không thành công trước đó. Ở tất cả các trường hợp kiểm tra IOP là >20 mmHg sau mổ .Thời gian theo dừi trong khoảng 6-34 tháng.Chúng tôi thấy IOP giảm có ý nghĩa thống kê ở nhúm 1 (p<0,01), nhúm 2 (p<0,05) và nhúm 3 (p<0,05) .Cho đến nay không thấy các biến chứng liên quan đến việc sử dụng hyalurolidase . Tiêm hyalurolidase dưới kết mạc sau phẫu thuật dường như giúp cải thiện tiên lượng sau cắt bè củng mạc thất bại ở những bệnh nhõn POAG Năm 1994, Crawford, Kerr WJ [18] đã nghiên cứu tác dụng bổ sung của hyaluronidase 50 UI vào hỗn hợp lidocain- bupivacain ,cho thấy rằng việc bổ sung này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Năm 1995, các tác giả: Barr J ,Kirkpatrick, Dick A, Leonard G, Noble DW,[10] đã nghiên cứu tác dụng của adrenlin và hyaluronidase đối với nồng độ huyết tương của hỗn hợp lidocain- bipivacain sau gõy tê cạnh nhón cầu và đã đưa ra kết luận rằng: Adrênalin làm giảm đáng kể nồng độ đỉnh của hỗn 4 hợp lidocain- bupivacain còn hyalyronidase thì không làm ảnh hưởng đến nồng độ đỉnh của hỗn hợp này. Năm 1995, các tác giả: Brydon CW, Basler M, Kerr WJ [16], đã nghiên cứu tác dụng của việc bổ xung hyaluronidase vào hỗn hợp lidocain 2%- bupivacain 0,75% để gây tê cạnh nhãn cầu ở 60 bệnh nhân cho thấy kết quả không có ý nghĩa thụng kờ và hyaluronidase khụng gõy bất cứ biến chứng nào. Năm 1996, Rodney và cộng sự [17] đã đánh giá lại việc bổ xung hyaluronidase 25UI vào hỗn hợp lidocain- bupivacain, cho thấy có ý nghĩa về thời gian xuất hiện mất vận động nhón cầu Năm 1997, các tác giả: Bowman RJ, Newman DK, Richardson EC, Callear AB, Flanagan DW [15] đã tỡm hiểu lợi ích của hyaluronidase đối với gõy tê cạnh nhón cầu thì không thấy có sự khác biệt với nhúm không dùng hyaluronidase, điều này được xem xét dưới góc độ các báo cáo không nhất quán trước đõy về giá trị của hyaluronidase trong gõy tê CNC đã được bàn luận. Năm 2000 ,Woodward DK và cộng sự đã so sánh gõy tê cạnh nhón cầu bằng ropivacain 1% và hyaluronidase 300 UI với lidocain 2%- bupivacain 0,5%- hyaluronidase 50UI/ml cho kết luận rằng cả hai loại dung dịch gõy tê thì chất lượng mất vận động nhón cầu là như nhau. Năm 2001, Mantovani C, Bryan AC, Nicholson G [14] đã đánh giá tác dụng các nồng độ hyaluronidase khác nhau (15UI/ml và 150UI/ml ) trong gõy tê CNC, kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa các nhóm về tỉ lệ bị biến chứng nhẹ.Ở nồng độ cao hyaluronidase làm mất vận động nhón cầu nhanh hơn và có ý nghĩa thống kê. Năm 2002 , tác giả Jumper JM và cộng sự [9] đã nghiên cứu độc tớnh với giác mạc của hyaluronidase nội nhón với các chế phẩm khác nhau. Một loại hyaluronidase được phõn tách từ tinh hoàn bò (Wydase ), một loại được sắc phổ tinh chế. Kết quả cho thấy tiêm tiền phòng Wydase gõy độc cho giác 5 mạc thỏ ở liều lượng >50 UI.Chế phẩm sắc ký tinh chế chỉ có độc tớnh tại chỗ thoáng qua. Độc tớnh của Wydase có thể do các tạp chất protêin và tá dược có thimerosal. Từ năm 2002 đến nay thì chưa thấy có tác giả nào nghiên cứu về tác dụng của hyaza trong phẫu thuật mắt 1.2 -Đặc điểm giải phẫu sinh lý hốc mắt Hốc mắt là hốc xương có chiều sâu từ 40-50 mm, thể tích khoảng 30ml chứa nhãn cầu các cơ quan ngoại nhãn, thần kinh, tổ chức liên kết và mạch máu. Mỗi hốc mắt có hình quả lê, thon dần về phía sau cho đến đỉnh hốc mắt và ống thị giác. Mỗi hốc mắt gồm có 4 thành: + Thành trờn cũn gọi là trần hốc mắt, được cấu tạo bởi xương trán về phía trước và xương bướm về phía sau. + Thành dưới gọi là sàn hốc mắt, được cấu tạo bởi xương hàm trên, xương vòm và xương bướm. + Thành ngoài tức là thành thái dương, là thành dày nhất, được cấu tạo bởi xương gò má và cánh lớn xương bướm. + Thành trong :hay thành mũi gồm nhiều xương như xương lệ, xương phẳng,xương sàng.Thành này rất mỏng. Đáy hốc mắt quay về phía trước gồm bờ trên dày và sắc cạnh để bảo vệ cho nhãn cầu, tương ứng với hàng lông mày.Bờ này thường có chỗ lõm ở góc trong gọi là lõm ròng rọc cơ chéo lớn,trong đó chui qua bó thần kinh, động mạch và tĩnh mạch trên hốc và trán trong. Cơ chéo lớn ngoắc vào ròng rọc này. Về phía ngoài gúc trờn cú một lõm gọi là lõm tuyến lệ, bờ dưới tù và không có gì đặc biệt. Bờ ngoài dày và sắc cạnh mang một khớp gọi là khớp trán – má, bờ trong tù là nơi mang một khớp gọi là khớp trán - mũi. Gúc dưới ở bờ trong cú mỏng lệ chếch xuống dưới và ra ngoài. 6 Hình 1.3 1. Rßng räc cña c¬ chÐo trªn 2. C¬ trùc trªn 3. C¬ trùc trong 4. C¬ chÐo trªn 5. Vßng g©n chung 6. C¬ chÐo d-íi 7. C¬ trùc ngoµi 8. C¬ trùc d-íi 2 1 3 4 5 6 7 8 H×nh 1.2 7 Đỉnh hốc mắt: là một lõm hình bầu dục có đường kính 6,5 mm gọi là lỗ thị giác nằm ở cánh nhỏ xương bướm, thị thần kinh , động mạch mắt và các dây thần kinh giao cảm đều đi qua lỗ thị giác. Thị thần kinh trong hốc mắt: thị thần kinh trong hốc mắt dài khoảng 30 mm.Thị thần kinh hơi dài hơn chiều dài của hốc mắt và uốn cong thành hình chữ S để có thể chuyển động cùng nhãn cầu. Thị thần kinh có đường kính là 4 mm và được bao bọc bởi màng mềm, màng nhện và màng cứng. Các màng này tiếp nối với các lớp tương ứng của màng não. Màng cứng bao quanh phần sau của thị thần kinh trong hốc mắt hoà nhập với vòng Zinn ở lỗ thị giác. Các cơ vận nhón: cỏc cơ vận nhãn tạo ra chuyển động của nhãn cầu và chuyển động đồng bộ của mi mắt. + Bốn cơ thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong, thẳng ngoài. Bốn cơ thẳng này đều xuất phát từ vòng Zinn ở đỉnh hốc mắt,bốn cơ thẳng đi về phía trước hình thành một chóp cơ, giữa cú cỏc cơ ngoài là màng liên cơ, trong chóp cơ có thị thần kinh, hạch mi, các mạch máu, các dây thần kinh, động mạch và tĩnh mạch mắt. Bốn cơ thẳng này bám tận vào nhãn cầu cỏch vựng rỡa khoảng từ 5,5 đến 7,7 mm mỗi cơ dài trung bình 40 mm. + Cơ chéo lớn: xuất phát từ đỉnh hốc mắt đi ra phía trước đến ròng rọc của cơ chéo lớn ở gúc trờn trong hốc mắt đến đây cơ chéo lớn quặt ra sau hơi xiên xuống dưới và ra ngoài rồi kết thúc ở cực sau nhãn cầu. + Cơ chộo bộ: xuất phát từ góc dưới trong của hốc mắt (ở phía sau và ngoài túi lệ ) thân cơ hướng về phía ngoài ra sau và lên trên vòng ôm lấy phần dưới của nhãn cầu và cơ trực dưới. Cơ chộo bộ bỏm tận vào góc dưới ngoài của cực sau nhãn cầu nhờ một dải gân dài khoảng 3mm. + Cơ nâng mi bắt nguồn từ phía trên vòng Zinn ở cánh nhỏ xương bướm và bám tận cách bờ mi 2mm. Thần kinh chi phối vận động và cảm giác của nhãn cầu: 8 Phân phối thần kinh cảm giác cho vùng quanh hốc mắt là nhánh mắt và nhánh hàm trên của dây thần kinh số V: nhánh mắt của dây thần kinh số V đi từ hạch của thành ngoài xoang hang, nơi nó chia thành ba nhỏnh chớnh: nhỏnh trỏn - nhánh lệ và nhánh mũi mi. Dây thần kinh trán và dây thần kinh lệ đi vào hốc mắt qua khe hốc mắt ở phía trên vòng Zinn và đi về phía trước trong phần mỡ ngoại chóp để phân bố cho góc trong mắt ( nhỏnh trên ròng rọc ) mi trên ( nhánh lệ và nhỏnh trờn ròng rọc ) và trỏn ( nhỏnh trờn hốc mắt ) . Nhánh mũi mi đi vào hốc mắt qua khe hốc mắt trên ở trong vòng Zinn ,do đó đi vào khoảng ngoại chóp, ở đây nó đi ra trước để phân bố cho mắt qua cỏc nhỏnh thần kinh mi. Các sợi thần kinh mi ngắn đi xuyên củng mạc sau khi qua hạch mi mà không tạo thành synap. Các sợi thần kinh mi dài vào củng mạc không qua hạch mi để phân bố cho mống mắt, giác mạc và cơ thể mi. Phân bố vận động cho các cơ vận nhãn thuộc các dây thần kinh số III - IV và VI. Các cơ trực trên và cơ nâng mi được chi phối bởi nhỏnh trên của dây thần kinh số III. Cơ trực ngoài được chi phối bởi dây thần kinh số VI. Các dây thần kinh sọ não đến các cơ trực đi vào hốc mắt ở phía sau và đi qua phần mỡ của nội chóp để vào các cơ trực từ mặt dưới ở chỗ nối tiếp giữa 1/3 sau và 2/3 trước. Dây thần kinh số IV (thần kinh ròng rọc) đi qua phía trên cơ nâng mi để vào cơ chéo lớn ở mặt trên và 1/3 sau của cơ. Dây thần kinh chi phối cơ trực dưới đi về phía trước ở mặt ngoài cơ trựcdưới rồi đi vào mặt sau cơ. Các cơ thể hiện nét mặt, bao gồm cơ vòng cung mi,cơ tháp mũi, cơ nhăn mày, cơ trán được chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh số VII ( thần kinh mặt ) cỏc nhánh này đi vào cơ ở mặt dưới cơ. Thần kinh phó giao cảm của mắt: có vai trò điều tiết, co đồng tử và kích thích tuyến lệ. Thần kinh phó giao cảm đi vào nhãn cầu bằng các dây thần kinh mi ngắn sau. Sau khi tạo thành synỏp với hạch mi ,thần kinh giao cảm của hốc mắt có tác dụng giãn đồng tử, co mạch, vận động các cơ trơn của hốc 9 mắt gây tiết mồ hôi. Các sợi thần kinh đi theo động mạch tới đồng tử, mi và hốc mắt cũng như đi ra phía trước cùng với các dây thần kinh mi dài. 1.3-Các phương pháp gây tê trong phẫu thuõt nhãn khoa:[36] Gõy tê tại chỗ trong nhón khoa là một chỉ định rất rộng bao gồm: -Tra tê -Gõy tê CNC -Gõy tê HNC -Gõy tê dưới bao tenon -Gõy tê trong tiền phòng -Gõy tê dưới kết mạc 1.3.1-Tra tê: Là sử dụng một dòng thuốc tê tại chỗ vào giác mạc vừa đủ, thực hiện cho các phẫu thuật ngắn không cần sự bất động tuyệt đối của nhón cầu như phẫu thuật faco ,lasik…Phương pháp này không sử dụng kim tiêm do vậy làm giảm các nguy cơ do gõy tê Ưu điểm: loại trừ được phù giác mạc do gõy tê, phương pháp đơn giản dễ thực hiện, không có các biến chứng trong phẫu thuật ,thuốc tê tác dụng nhanh trong thời gian ngắn khoảng 15 phút Nhược điểm: chỉ thực hiện được trong thời gian ngắn, 50% bệnh nhõn vẫn cũn thấy cảm giác đau do vậy đòi hỏi phải có sự hợp tác của người bệnh .Do không hạn chế được liệt vận nhón điều này phẫu thuật viên cần phải có kinh nghiệm đôi khi lại làm tăng nguy cơ biến chứng phẫu thuật .Trong trường hợp khó cần bổ xung thêm thuốc an thần. 1.3.2- Tiêm thuốc tê trong tiền phòng: Được đề xuất nhằm cải thiện gõy tê khi dùng thuốc tra tê ít kết quả, nhưng các tác giả như J.Ripar ,N.Vialles, E.Nouvellon [31 chưa chứng minh được hiệu quả này 10 1.3.3- Gây tê dưới kết mạc: Tiêm dưới kết mạc vùng rỡa, có tác dụng gõy tê bán phần trước,không gõy ra bất động nhón cầu nó có tác dụng tốt hơn tra tê 1.3.4 -Gây tê dưới tenon: Tiêm 2-4 ml thuốc tê vào lớp thượng củng mạc, thuốc tê lan toả ra xung quanh củng mạc làm phong bế các dõy thần kinh mi Ưu điểm:thể tích thuốc tê ít, chất lượng tê được cải thiện hơn cho phép can thiệp được vào nhón cầu mở.Dùng để bổ xung khi phương pháp tra tê không hiệu quả hoặc bổ xung cho gõy tê CNC Nhược điểm: kỹ thuật này không gõy bất hoạt nhón cầu và có hạn chế như thuốc tra tê 1.3.5-Gây tê hậu nhãn cầu: Từ năm 1930, gây tê hậu nhãn cầu đã được sử dụng rộng rãi cho các phẫu thuật nhãn khoa, đặc biệt các phẫu thuật quanh nhãn cầu và nội nhón (lỏc, đục thuỷ tinh thể, glaucom ). Ưu điểm : vô cảm toàn bộ nhón cầu Nhược điểm : gây nhiều biến chứng nặng nề như chọc kim gây tổn thương nội nhãn, tổn thương thị thần kinh, tụ máu hậu nhãn cầu gây tổn thương dây thần kinh thị giác… Những tổn thương trờn đó làm cho kỹ thuật gây tê hậu nhãn cầu ngày nay ít được áp dụng. 1.3.6- Gây tê cạnh nhãn cầu:[2] Những biến chứng của gây tê hậu nhãn cầu có thể giảm bớt khi thực hiện kỹ thuật gây tê CNC, bằng cách tiêm bên ngoài chóp cơ , xa nhãn cầu , xa thị thần kinh , xa màng cứng và lỗ thị giác. Tiêm một lượng thuốc tê lớn 6 -10 ml vào hốc mắt có thể gõy phự căng mi. [...]... kết hợp với việc ép lên nhón cầu sau khi tiêm thuốc tê sẽ theo các khoang rỗng giải phẫu ngấm hết vào các tổ chức thần kinh quanh hốc mắt và kể cả dõy thần kinh thị giác sẽ tạo nên hiệu quả vô cảm giống như gõy tê HNC Chỉ định của gây tê cạnh nhãn cầu: + Các phẫu thuật trong nhãn cầu: như phẫu thuật faco, cắt dịch kính, glaucom… + Các phẫu thuật ngoài nhãn cầu: lác, sụp mi, quặm… + Các phẫu thuật. .. đánh giá sự di động của mắt, nếu thấy dấu hiệu còn vận động của các cơ trực, cần tiêm bổ sung thêm vào bốn góc nhãn cầu Sau khi tiờm ộp nhẹ lên nhãn cầu để thuốc tê lan toả và có tác dụng hạ nhãn áp Ưu điểm của gõy tê CNC: gõy tê cạnh nhón cầu thuốc tê chỉ cần bơm vào khoang cạnh nhón cầu, ít mạch mỏu và thần kinh lớn nên có thể hạn chế được 11 các biến chứng của gõy tê HNC, hơn nữa kỹ thuật gõy tê. .. kéo dài quá 180 phút và phải được sự hợp tác đồng ý của người bệnh Chống chỉ định của gây tê cạnh nhãn cầu: + Bệnh nhân không phối hợp với thày thuốc trong kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu, đặc biệt với những bệnh nhân quá sợ hãi hoặc trẻ em + Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc tê + Bệnh tim mạch có nguy cơ chậm nhịp tim và ngừng tim +Khối u nhãn cầu quá to +Thận trọng khi gây tê cho bệnh nhân shock,... cho thuốc tê lan toả tốt hơn và có tác dụng hạ bớt nhãn áp trước khi mổ và giảm phù nề tại chỗ Việc ép nhón cầu không làm trong phẫu thuật glocom Sau khi tiêm tê 5-10 phút ta bỏ ép nhón cầu và kiểm tra sự bất động của nhón cầu Nếu mi mắt sụp xuống, nhón cầu đứng yên không cử động được là kỹ thuật gõy tê cạnh nhón cầu đạt hiệu quả tốt Nếu sau khi gõy tê cạnh nhón cầu mà mi mắt vẫn mở ,nhón cầu vẫn đảo... 50%,sự phối hợp hỗn hợp thuốc tê này đáp ứng được các phẫu thuật mắt ở bán phần sau, đặc biệt là trong phẫu thuật các bệnh về dịch kớnh võng mạc vì đõy là loại phẫu thuật phức tạp đòi hỏi thời gian vô cảm kéo dài và giảm đau sau mổ tốt tránh các biến chứng do đau gõy nên Qua nhiều nghiên cứu khác như theo tác giả Ripart [36] cho thấy để làm tăng tác dụng của hỗn hợp thuốc tê lidocain- bupivacain ta... gõy tê cạnh nhón cầu Kỹ thuật này được Davis và Mendel [23] mô tả Dùng một bơm tiêm 10 ml kim 23 - 25G dài 25mm dung dịch thuốc gồm 6,5ml bupivacain 0,5% và 3,5ml lidocain 1% ( không có epinephrin ) và 0,1-0,25ml hyaza,vị trí chọc kim là điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của mi dưới ngay bờ dưới xương hốc mắt Bơm 1ml thuốc tê vào cơ vòng cung mi rồi đưa kim vào sâu tới xích đạo nhãn cầu ( mặt vát của. .. ,trước , trong ,sau gõy tê và ghi lại trong bảng theo dừi vào các thời điểm sau : 30 Trước lúc gõy tê, sau tê 10 ,30, 60 , 90 , 120 ,180 phút , được ký hiệu là : ( To ,T3 , T6 , T9 ,T12 ,T18 ) Đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên theo 3 mức độ + Tốt : nếu bệnh nhân không đau , nhãn cầu đứng yên trong suốt cuộc mổ + Trung bình: bệnh nhân có thể đau nhưng chịu đưng được trong suốt cuộc mổ , nhãn cầu. .. đau nhiều, nhãn cầu không đứng yên hoặc phũi cỏc tổ chức nội nhãn, phải chuyển phương pháp vô cảm Đánh giá các tai biến, biến chứng trong và sau mổ 24 giờ của kỹ thuật gõy tê cạnh nhón cầu bằng cách quan sát ,hỏi và khám bệnh nhõn +Các tai biến và biến chứng do thuốc : các biểu hiện của di ứng thuốc như phù ,nổi mề đay tại chỗ tiêm, ban đỏ , rét run, tụt huyết áp , mạch chậm do thuốc tê hay do phản... chế cảm giác đau Được xác định từ khi bệnh nhõn mất cảm giác đau đến khi bệnh nhõn có cảm giác đau trở lại (thử bằng kim đầu tù ) Cứ 10 phút thử cảm giác đau một lần trong 30 phút đầu ,sau đó 20 -30 phút một lần trong những giờ sau cho đến khi bệnh nhõn bắt đầu có cảm giác đau - Thời gian giảm đau sau mổ : Đánh giá từ khi phẫu thuõt xong đến khi bệnh nhõn bắt đầu có cảm giác đau trở lại được lượng giá. .. tác dụng của hyalurolidase 19 Hyalurolidase làm tăng hiệu quả của thuốc gõy tê trong phẫu thuật mắt và thuốc cũn được dùng để tăng cường tác dụng giảm trương lực cơ của thuốc gõy tê trên mắt sau khi tiêm nhón cầu trước khi phẫu thuật thuỷ tinh thể ( hyaluronidase dùng thay cho alpha- chymotrypsin, thuốc được dùng trong phẫu thuật mắt trước đõy, vì hyaluronidase không có tác dụng phụ thường gặp của alpha . gõy tê trong phẫu thuật mắt và có tác dụng hạ nhón áp. Sự 2 phối hợp hyaza với hỗn hợp thuốc tê lidocain- bupivacain ( tỉ lệ 1:1 ) trong kỹ thuật gõy tê CNC đã được chứng minh hiệu quả vô cảm, . làm cho kỹ thuật gây tê hậu nhãn cầu ngày nay ít được áp dụng. 1.3.6- Gây tê cạnh nhãn cầu: [2] Những biến chứng của gây tê hậu nhãn cầu có thể giảm bớt khi thực hiện kỹ thuật gây tê CNC,. phút và phải được sự hợp tác đồng ý của người bệnh. Chống chỉ định của gây tê cạnh nhãn cầu: + Bệnh nhân không phối hợp với thày thuốc trong kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu, đặc biệt với những