Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là một trong những vấn đề quan trọng của sức khỏe cộng đồng. Tỷ lệ THA ở châu Âu và Bắc Mỹ đều khá cao, chiếm từ 1520% 5, 19. Năm 2000, tỷ lệ THA trên thế giới là 26,4% tổng số người lớn 117. Ở Việt Nam, THA cũng đang có xu hướng ngày càng tăng cao và nhanh. Theo điều tra của Đặng Văn Chung năm 1960 3, tỷ lệ THA ở Việt Nam là 23%, năm 1992 tăng lên 11,7% 1, đến 1999 theo điều tra của Viện Tim mạch Việt Nam thì tỷ lệ THA đã lên đến 16,05% 3, năm 2002 là 16,3% ở các tỉnh miền Bắc, 23,2% 21 ở nội thành Hà Nội. THA thường dẫn đến những biến chứng nặng nề gây tàn phế và thậm chí có thể gây tử vong như: tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận Điều trị tốt THA làm giảm 40% nguy cơ đột qụy và 15% nguy cơ nhồi máu cơ tim. Nhưng trong thực tế THA vẫn chưa được quan tâm và điều trị một cách đầy đủ. Trên thế giới, một khảo sát đánh giá khả năng điều trị THA được Tổ chức Y tế Thế giới thực hiện, cho thấy trong số 167 quốc gia được khảo sát, có 61% quốc gia chưa có khuyến cáo quốc gia về điều trị THA, 45% chưa có sự huấn luyện điều trị THA cho cán bộ y tế, 25% không cung cấp đủ thuốc điều trị THA, 8% không đủ phương tiện tối thiểu và 12% không đủ thuốc điều trị THA trong chăm sóc sức khỏe ban đầu 16, 23. Tỷ lệ những người THA được điều trị tại một số nước có chương trình quốc gia về vấn đề này cũng còn thấp như Mỹ là 52,5%, Canada là 36,3%, ý 32,0%, Thụy Điển 26,2%, Anh 24,8%, Tây Ban Nha 44,6%, Phần Lan 25,0%, Đức 26,0% .77.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ KIM LAN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN E HÀ NỘI VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ Nội - 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ KIM LAN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN E HÀ NỘI VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Nội - Tim mạch Mã số: 62.72.20.25 Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Đào ngọc phong TS. Nguyễn thị Bạch Yến HÀ Nội - 2011 Lời cam đoan Tôi xin cam đoan rằng các số liệu, kết quả nghiên cứu của tôi là hoàn toàn trung thực và đề tài này không trùng với bất cứ đề tài nào đã công bố. Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này. Ký tên Phạm Thị Kim Lan Lời cảm ơn * Nhân dịp hoàn thành bản luận án này, tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của: - Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội. - Các thầy, các cô của Bộ môn Nội - Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội. - Cán bộ và nhân viên Viện Tim mạch Việt Nam. - Phòng Đào tạo sau đại học và Phòng Nghiên cứu khoa học Trường Đại học Y Hà Nội. - Ban Giám đốc cùng toàn thể cán bộ nhân viên Bệnh viện E Hà Nội. * Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với các thày: - GS. TS. Đào Ngọc Phong, nguyên Chủ nhiệm Khoa Y tế Cộng đồng Trường Đại học Y Hà Nội. - TS. Nguyễn Thị Bạch Yến, Phó viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn luận án của tôi. * Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình và những ý kiến đóng góp quý báu của các thầy: - GS. TS. Phạm Gia Khải, nguyên Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội. - GS. TS. Nguyễn Lân Việt, Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội. * Tôi xin chân thành cảm ơn BS. Nguyễn Văn Huy và TS. Đào Thị Minh An Khoa Y tế Cộng đồng Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện luận án này. * Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với bố mẹ, chồng và các con yêu quý, những người luôn dành cho tôi tình yêu thương và sự động viên trong cuộc sống cũng như trong công tác. Hà nội, Ngày 06 tháng 06 năm 2011. Phạm Thị Kim Lan Chữ Viết Tắt ALLHAT Antihypertensive and Lipid - Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial BMI Chỉ số khối lượng cơ thể (Body Mas Index) BT … Bình thường CT … Cholesterol toàn phần (cholesterol total) ĐTĐ … Đái tháo đường HA … Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương NMCT Nhồi máu cơ tim NYHA Hội Tim mạch học New York (New York Heart Association) TB Trung bình TG Triglycerid THA Tăng huyết áp TSGD … Tiền sử gia đình WHR … Tỷ lệ vòng bụng/vòng mông (Waist/Hip Ratio) MỤC LỤC Đặt vấn đề 1 Chương 1. Tổng quan 3 1.1. Khái niệm cơ bản về huyết áp động mạch và tăng huyết áp 3 1.1.1. Huyết áp động mạch 3 1.1.2. Tăng huyết áp 4 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát 5 1.1.4. Tỷ lệ THA, tình hình kiểm soát huyết áp trên thế giới và ở Việt nam 9 1.2. Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp 11 1.2.1. Béo phì 11 1.2.2. Tăng đường máu 13 1.2.3. Rối loạn lipid máu 15 1.2.4. Hút thuốc lá 17 1.2.5. Uống rượu 18 1.2.6. Ăn mặn 19 1.2.7. Tiền sử gia đình có người bị tăng huyết áp 22 1.3. Các giải pháp can thiệp 25 1.3.1. Điều trị bằng biện pháp không dùng thuốc 25 1.3.2. Điều trị bằng thuốc 25 Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 37 2.1. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát 37 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu nguy cơ 37 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu 37 2.2. Nghiên cứu can thiệp 41 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu: 41 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.3. Mô hình can thiệp gồm (theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Việt nam) 45 2.2.4. Tiến hành can thiệp 45 2.2.5. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu 48 2.3. Kỹ thuật khống chế sai số 50 2.4. Xử lý số liệu 50 2.5. Thời gian nghiên cứu 51 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 51 Chương 3. Kết quả 52 3.1. Kết quả nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của THA 52 3.1.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu phân tích nguy cơ 52 3.1.2. Kết quả về một số yếu tố nguy cơ ở nhóm THA và nhóm chứng . 53 3.1.3. Kết quả đánh giá về mối liên quan giữa THA với một số yếu tố nguy cơ (phân tích đơn biến) 53 3.1.4. Kết quả đánh giá về mối liên quan giữa THA với một số nguy cơ (phân tích tầng kiểm định mối liên quan giữa 1 yếu tố nguy cơ và THA) 61 3.1.5. Phân tích chùm các yếu tố nguy cơ và THA 65 3.2. Kết quả can thiệp 68 3.2.1. Đặc điểm của nhóm can thiệp 68 3.2.2. Kết quả áp dụng mô hình can thiệp trong nghiên cứu 77 3.2.3. Hiệu quả hạ HA 81 3.2.4. Thay đổi về các thông số cận lâm sàng trước và sau nghiên cứu 88 3.2.5. Các biến cố tim mạch xảy ra trong quá trình điều trị 93 3.2.6. Tác dụng phụ của thuốc trên nhóm được can thiệp 93 3.2.7. Kết quả về thay đổi nhận thức và lối sống sau can thiệp 93 Chương 4. Bàn luận 94 4.1. Bàn luận về các yếu tố nguy cơ 94 4.1.1. Béo phì và THA 94 4.1.2. Liên quan giữa béo bụng (chỉ số vòng bụng/vòng mông - WHR) với THA 96 4.1.3. Đái tháo đường và THA 98 4.1.4. Rối loạn lipid máu và THA 100 4.1.5. Tiền sử gia đình có người bị THA và nguy cơ THA 104 4.1.6. Nguy cơ THA khi có phối hợp đồng thời 2, 3 yếu tố nguy cơ 105 4.2. Bàn luận về can thiệp 110 4.2.1. Hiệu quả áp dụng mô hình can thiệp 110 4.2.2. Diễn biến các biến cố tim mạch và tổn thương cơ quan đích trong quá trình điều trị 122 4.3. Bàn luận về phương pháp và chiến lược nghiên cứu 124 Kết luận 125 1. Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp 125 2. Hiệu quả can thiệp 125 Kiến nghị 127 Các công trình nghiên cứu khoa học đả công bố Tài liệu tham khảo Phụ lục Danh sách bệnh nhân Danh Mục Bảng Bảng 1.1. Phân độ THA theo ESH/ESC – 007 5 Bảng 1.2. Phân loại THA theo JNC VII 5 Bảng 1.3. Chỉ định bắt buộc đối với một số loại thuốc hạ áp 34 Bảng 1.4. Chỉ định ưu tiên đối với một số loại thuốc hạ áp 35 Bảng 2.1. Đánh giá mức độ bệnh theo con số HA, các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích (JNC VI)……. 47 Bảng 2.2. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA 49 Bảng 2.3. Phân độ giai đoạn suy thận dựa vào creatinin máu 49 Bảng 3.1. Đặc điểm về giới và tuổi của nhóm bệnh và chứng………52 Bảng 3.2. Kết quả về một số yếu tố nguy cơ ở nhóm THA và chứng…… 53 Bảng 3.3. Nguy cơ THA và BMI………………………………… …… …54 Bảng 3.4. Mối liên quan giữa BMI > 23 và BMI > 25 với THA 55 Bảng 3.5. Phân bố quần thể nghiên cứu theo các mức WHR……………… 56 Bảng 3.6. Liên quan giữa tỷ lệ vòng bụng/vòng mông với THA theo hai giới………………………………………………………………………… 57 Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tăng đường máu với THA58 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu với THA 59 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa hút thuốc lá, uống nhiều rượu bia, chế độ ăn mặn với THA…………………………………………………………… …59 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa tiền sử gia đình có người cùng huyết thống bị THA với THA…………………………………………………………… …60 Bảng 3.11. Phân tích tầng yếu tố tăng cholesterol liên quan với THA……… 61 Bảng 3.12. Phân tích đơn và phân tích tầng yếu tố tăng triglycerid với THA………………………………………………………………………….62 Bảng 3.13. Phân tích đơn và tầng yếu tố LDL-C cao liên quan với THA… 63 Bảng 3.14. Phân tích tầng yếu tố đường máu cao liên quan với THA……….64 Bảng 3.15. Phân tích chùm 2,3 yếu tố nguy cơ và THA…………………… 65 Bảng 3.16. Phân tích tầng cho chùm 2 yếu tố, 3 yếu tố nguy cơ………….… 66 Bảng 3.17. Đặc điểm về chiều cao cân nặng (n = 106) 68 Bảng 3.18. Con số HA và tần số tim trước điều trị (n = 106)……………… 68 Bảng 3.19. Các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh ở 106 bệnh nhân can thiệp… 69 Bảng 3.20. Tổn thương cơ quan đích và một số bệnh lý kèm theo của 106 bệnh nhân can thiệp………………………………… 69 Bảng 3.21. Thời gian phát hiện THA (trước nghiên cứu)……………………70 Bảng 3.22. Thuốc đã điều trị (trước nghiên cứu)…………………………….71 Bảng 3.23. Thói quen, lối sống………………………………………………72 Bảng 3.24. Kết quả điện tâm đồBảng 3.25. Kết quả siêu âm tim trước nghiên cứu của 106 bệnh nhân………74 Bảng 3.26. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu và xét nghiệm nước tiểu………… ……………………………………………………………….74 Bảng 3.27. Thuốc lựa chọn khởi đầu trong nghiên cứu………………… …75 Bảng 3.28. Thuốc điều trị khi kết thúc nghiên cứu so với khởi đầu…………77 Bảng 3.29. Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu phân theo giới ở các thời điểm nghiên cứu………………………………………………………………… 84 Bảng 3.30. Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu phân theo tuổi ở các thời điểm nghiên cứu………………………………………………………………… 85 [...]... tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu cụ thể như sau: Mục tiêu nghiên cứu 1 Phân tích một số yếu tố nguy cơ của THA nguy n phát ở người ≥ 25 tuổi đến khám tại Bệnh viện E Hà Nội 2 Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp điều trị ở những bệnh nhân này CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH VÀ TĂNG HUYẾT ÁP 1.1.1 Huyết áp động mạch Máu chảy trong động mạch có một áp suất... (TSGĐ) có người bị THA v.v Ở nước ta, đã có một số nghiên cứu về dịch tễ bệnh THA Viện Tim mạch cũng đã bắt đầu nghiên cứu mô hình can thiệp Tuy nhiên cho đến nay chưa có báo cáo nào được công bố đầy đủ Tình hình quản lý can thiệp bệnh THA còn nhiều vấn đề tồn tại Để nghiên cứu một cách hệ thống theo phương pháp dịch tễ học về kiểm định nguy cơ cũng như hiệu quả của can thiệp điều trị trên bệnh nhân... phải là một nguy n nhân THA, nhưng là một yếu tố e dọa quan trọng của bệnh, vì nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở người THA có hút thuốc lá cao hơn 50 - 60% so với những người THA không hút thuốc lá [38] Nghiên cứu của Gordon H Williams cho thấy những yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch như tăng cholesterol trong máu, giảm dung nạp glucose, và/ hoặc hút thuốc lá đã làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong ở người có... bệnh tăng rõ ở vùng biển (11,7%), nơi mà người dân ăn nhiều muối hơn so với vùng đồng bằng và vùng núi (8,33%) [4] 1.2.7 Tiền sử gia đình có người bị tăng huyết áp Năm 1996, Sichieri R., Siqueira K.S., Pereira R.A tiến hành một nghiên cứu về yếu tố gia đình ở các đối tượng là người lớn tại thủ đô Rio de Janero city (Brazil) Đối tượng nghiên cứu là 2802 người trưởng thành được đo HA, vóc người Kết quả. .. Nam kết quả là 23% biết đúng các nguy cơ của bệnh THA Trong 818 người được phát hiện có THA, chỉ có 94 người là dùng thuốc và tỷ lệ HA được khống chế tốt là 19,1% [17] 1.2 Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có một số yếu tố có liên quan đến THA là thừa cân béo phì, ăn mặn, ít hoạt động thể lực, đái tháo đường, Stress… 1.2.1 phì Béo * Chỉ số khối lượng cơ thể... phì là một yếu tố nguy cơ và là một khâu quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của THA nguy n phát Nghiên cứu của Huang và cộng sự (1998) [14], [75] cho thấy tầm quan trọng của việc tránh tăng cân ở 82473 người có HA bình thường tuổi từ 30 đến 55 Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng ở những người tăng 5 - 10 kg từ lúc 18 tuổi đến khi 34 tuổi (trong 16 năm) có nguy cơ xuất hiện THA cao gấp đôi so với những người. .. giữa vóc người và THA Điều này củng cố lý thuyết quan trọng về sự phát triển cơ thể phụ thuộc vào HA người lớn, nhất là ở phụ nữ [104] Andersen U.B., Dige Petersen H., Ibsen H nghiên cứu kháng insulin ở những đối tượng có nguy cơ THA do di truyền, so với những đối tượng không có nguy cơ THA di truyền Trong số 30 người có HA bình thường, tuổi 18 -35, có 2 người họ hàng bị THA vô căn và trong số 30 người. .. nhân THA có mức cholesterol toàn phần mong muốn (< 200 mg/dl) là 25% [46] Phạm Nguy n Sơn và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 144 bệnh nhân THA tại Khoa A2 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy 37,2% có tăng cholesterol máu; 25% tăng triglycerid máu; 33,6% có giảm HDL-C [31] Năm 1998, Nguy n Thị Dung tiến hành nghiên cứu 1160 bệnh nhân HA tại Bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng có kết quả như sau: HDL... ở nhóm có yếu tố gia đình dương tính [65] Nghiên cứu ARIC (Atheroslerosis Risk In Communities) trên 12550 người lớn tuổi 45 - 64 ở Hoa Kỳ cho thấy THA là một yếu tố nguy cơ của ĐTĐ mới mắc Trong nghiên cứu này người THA có tần suất ĐTĐ mới mắc cao gấp 2,43 lần so với người không THA [66] Kaplan cho rằng: insulin có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của THA [75] Một số các nghiên cứu ở Việt... 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguy n phát Những nghiên cứu gần đây trên thế giới cũng như trong nước đã làm sáng tỏ hơn một số cơ chế tham gia vào bệnh sinh của THA nguy n phát Tuy nhiên, - Vai trò của natri: natri không phải là yếu tố gây THA trực tiếp, nhưng người ta thấy nếu ăn nhiều ion natri thì HA tăng, ngược lại người THA nếu ăn nhạt HA sẽ giảm Vai trò của ion natri có liên quan đến cơ . DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ KIM LAN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN E HÀ NỘI VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ Nội. 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ KIM LAN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN E HÀ NỘI VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LUẬN ÁN TIẾN. 37 2.1. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguy n phát 37 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu nguy cơ 37 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu 37 2.2. Nghiên cứu can thiệp 41 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu: