BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐINH HỮU HÙNG NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP THEO PHÂN TẦNG MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62.72.21.40 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014 Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS VŨ ANH NHỊ PGS. TS ĐỖ VĂN DŨNG Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi …… giờ……….ngày…….tháng…… năm ………. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP. HCM DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Đinh Hữu Hùng, Vũ Anh Nhị, Đỗ Văn Dũng (2013), “Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp”, Tạp chí Y học Thực hành, số 879, tr. 82-85. 2. Đinh Hữu Hùng, Vũ Anh Nhị, Đỗ Văn Dũng (2013), “Một số yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp”, Tạp chí Y học Thực hành, số 879, tr. 34-37. 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Đột quỵ với hơn 80% là thiếu máu não cục bộ (TMNCB) luôn là vấn đề thời sự của y học bởi đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Điểm đáng chú ý là sau khi biến cố này xảy ra, bệnh nhân (BN) phải đối mặt với nguy cơ tái phát rất cao, nhất là trong năm đầu tiên. Theo Burn và cộng sự (cs), nguy cơ tái phát tại thời điểm trên là cao nhất và gấp 15 lần so với dân số chung. Bên cạnh đó, một số nghiên cứu trong nước cho thấy nguy cơ tái phát tại các thời điểm 90 ngày và 6 tháng cũng ở mức báo động. Nguy hiểm hơn khi tỉ lệ tử vong, tàn tật và chi phí điều trị của đột quỵ tái phát đều cao hơn so với đột quỵ lần đầu. Vì vậy, theo Tổ chức Y tế thế giới, dự phòng tái phát đột quỵ là việc làm hết sức quan trọng. Để thực hiện tốt điều đó chúng ta cần phải biết về tình hình biến động và các yếu tố nguy cơ (YTNC) của đột quỵ tái phát. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: 1. Xác định tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo thời gian (30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm). 2. Xác định một số yếu tố có liên quan độc lập với nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. 2. Tính cấp thiết của đề tài Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về nguy cơ tái phát đột quỵ với thời điểm theo dõi phổ biến nhất là 1 năm. Những kết quả thu được thực sự mang lại nhiều ý nghĩa khoa học, giúp chúng ta có cách nhìn toàn diện hơn về đột quỵ tái phát. Cho đến nay, ở Việt Nam, bao gồm cả Đắk Lắk, một tỉnh miền núi, có nhiều đặc thù riêng, hầu như chưa có đề tài nào báo cáo về nguy cơ tái phát đột quỵ tại thời điểm 1 năm. Do đó, việc tiến hành nghiên cứu này là cần thiết với mong muốn góp phần cung cấp những thông tin hữu ích về đột quỵ tái phát ở nước ta. 2 3. Những đóng góp mới của luận án - Cho thấy tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ TMNCB cấp ở Việt Nam là cao hơn so với hầu hết những nghiên cứu khác trên thế giới. - Cho biết một số yếu tố làm gia tăng nguy cơ tái phát đột quỵ, đặc biệt là rung nhĩ, hẹp nặng động mạch cảnh, tiền sử đột quỵ/cơn thiếu máu não thoáng qua. Trong đó, đáng chú ý là sự kết hợp giữa những bệnh lý có liên quan với xơ vữa động mạch (XVĐM) như nhồi máu cơ tim, hẹp nặng động mạch cảnh và tăng nồng độ hs - CRP trong máu. - Cho biết một số yếu tố làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ, nhất là vai trò của thuốc chống kết tập tiểu cầu và statins. 4. Bố cục của luận án: Luận án gồm 130 trang. Ngoài phần Mở đầu, Kết luận và Kiến nghị, còn có 4 chương, bao gồm: Tổng quan tài liệu (36 trang), Đối tượng và Phương pháp (13 trang), Kết quả (32 trang), Bàn luận (44 trang). Có 35 bảng, 2 hình, 16 biểu đồ và 284 tài liệu tham khảo (30 tiếng Việt, 254 tiếng Anh). Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2. Một số vấn đề về đột quỵ tái phát 1.2.1. Định nghĩa Trước hết, đột quỵ tái phát được định nghĩa như là một trường hợp đột quỵ (theo Tổ chức Y tế thế giới), xảy ra sau lần đột quỵ trước đó, đồng thời thỏa mãn thêm một trong các tiêu chuẩn sau: (1) Có bằng chứng lâm sàng cho thấy bệnh khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú mới (khác với lần trước), xuất hiện sau 24 giờ kể từ lần đột quỵ trước đó mà không có nguyên nhân rõ ràng nào khác như chấn thương, cơn động kinh, nhiễm độc, phẫu thuật, chụp mạch máu,… ngoài nguyên nhân mạch máu đồng thời đã loại trừ những trường hợp bệnh nặng lên do phù não, hiệu ứng choán chỗ hoặc chảy máu trong ổ nhồi máu, hoặc 3 (2) Có bằng chứng lâm sàng cho thấy có sự nặng lên đột ngột đối với các triệu chứng thần kinh khu trú đang ổn định trước đó, xuất hiện sau ngày thứ 21 kể từ khi đột quỵ khởi phát mà không có một nguyên nhân rõ ràng nào khác ngoài nguyên nhân mạch máu. Ngoài ra, hình ảnh học sọ não sẽ giúp củng cố thêm chẩn đoán. 1.2.2. Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ/cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) và một số yếu tố liên quan 1.2.2.1. Nguy cơ tái phát sau đột quỵ TMNCB/TIA Theo y văn, sau khi đột quỵ TMNCB/TIA xảy ra, BN có nguy cơ tái phát rất cao, ngay từ những ngày đầu tiên của bệnh. Trong đó, hầu hết các trường hợp tái phát thường xảy ra trong năm đầu tiên. Trên thực tế, đột quỵ tái phát chiếm khoảng 25 - 40% trong tổng số BN đột quỵ và có tỉ lệ tử vong, tàn tật, và chi phí điều trị cao hơn so với đột quỵ lần đầu. Vì vậy, mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong điều trị dự phòng, song đột quỵ tái phát vẫn là một mối đe dọa đối với những BN đột quỵ còn sống. Trên thế giới, cho đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về loại đột quỵ này. Kết quả thu được đã cung cấp những thông tin quý giá cả về nguy cơ tái phát sớm lẫn nguy cơ tái phát muộn. Nguy cơ tái phát sớm: BN đột quỵ TMNCB/TIA có nguy cơ tái phát sớm rất cao, ngay từ khi còn nằm viện điều trị. Hầu hết các nghiên cứu đều báo cáo tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 30 ngày. Theo Moroney và cs, hơn 50% trường hợp đột quỵ tái phát xảy ra trong tháng đầu tiên ở những BN đột quỵ TMNCB nhập viện. Song số lượng tác giả báo cáo giá trị này tại thời điểm 90 ngày cũng không ít. Thậm chí, có nghiên cứu khảo sát nguy cơ tái phát tại các thời điểm sớm hơn. Theo Cao Phi Phong và cs, tỉ suất tái phát sau đột quỵ nhẹ/TIA tại các thời điểm 2, 7, 30 và 90 ngày lần lượt là 3,7%; 6,7%; 9,7% và 10,4%. Đặc biệt, nguy cơ tái phát sớm ở những BN thuộc nhóm XVĐM và lấp 4 mạch từ tim còn cao hơn. Theo Yasaka, 20,3% BN đột quỵ lấp mạch từ tim và không có sử dụng kháng đông bị lấp mạch tái phát trong vòng 2 tuần. Do đó, dự phòng tái phát cần được tiến hành càng sớm càng tốt. Nguy cơ tái phát lâu dài: Bên cạnh tái phát sớm, BN đột quỵ còn có nguy cơ cao tái phát về lâu dài, có thể sau 1, 2, 5, thậm chí 10 năm. Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp tái phát đột quỵ thường xảy ra trong năm đầu tiên. Điển hình, theo Burn và cs, nguy cơ tái phát tích lũy tại thời điểm 1 năm là cao nhất và gấp 15 lần so với dân số chung. Mặt khác, trong nghiên cứu của Kono, Wang và Hardie, tỉ suất tái phát tích lũy tại thời điểm trên cũng ở mức rất cao: 18,6%, 17,7% và 16%. Mặt khác, theo Hata, con số này tại các thời điểm 5 và 10 năm ở người Nhật Bản là rất cao, ứng với 35,3% và 51,3%. Trong khi nghiên cứu của Eriksson còn cho kết quả cao hơn nữa: 38,7% và 53,9%. Nhìn chung, chưa có sự đồng nhất về kết quả giữa các nghiên cứu. Điều đó đã được chứng minh rõ ràng qua một phân tích tổng hợp của Mohan và cs tại tất cả các thời điểm theo dõi với p < 0,00001. Sự không đồng nhất đó có thể được giải thích bởi nhiều lý do khác nhau như sự khác biệt về đối tượng và phương pháp nghiên cứu, định nghĩa đột quỵ tái phát đã được sử dụng, sự khác biệt theo khu vực địa lý và sự tác động tích cực của những tiến bộ trong điều trị dự phòng tái phát,… 1.2.2.2. Các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ/cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) Các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát sau đột quỵ TMNCB/TIA được chia thành 2 nhóm: có thể và không thể thay đổi được. Tuy nhiên, không hoàn toàn giống với đột quỵ lần đầu, các yếu tố này thường thuộc nhiều khía cạnh khác nhau, bao gồm (1) các yếu tố dân số-xã hội, (2) tiền sử y khoa, (3) các YTNC mạch máu (4) bệnh tim, (5) tình trạng bệnh trên lâm sàng, (6) quá trình điều trị dự phòng tái phát đột quỵ (các 5 biện pháp và sự tuân thủ điều trị của BN) và (7) một số yếu tố khác. Trong đó, các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát thường được đề cập đến là tuổi, tiền sử đột quỵ/TIA, THA, ĐTĐ, rung nhĩ, hẹp động mạch (ĐM) cảnh, phân nhóm nguyên nhân đột quỵ TMNCB, các liệu pháp điều trị dự phòng hiệu quả sau đột quỵ TMNCB/TIA (thay đổi lối sống, chống kết tập tiểu cầu, kháng đông, nhóm statins, tái thông ĐM cảnh). Nhìn chung, mặc dù chưa có sự thống nhất giữa các nghiên cứu nhưng có một sự đồng thuận chung là việc xác định các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát đột quỵ sẽ giúp chúng ta chọn lọc được tương đối chính xác nhóm BN có nguy cơ tái phát cao. Trong đó, tiền sử đột quỵ/TIA, rung nhĩ, hẹp ĐM cảnh, phân nhóm XVĐM lớn hay lấp mạch từ tim, liệu pháp hạ huyết áp, chống huyết khối, statins và tái thông ĐM cảnh là những yếu tố quan trọng nhất. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Là những BN đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp nhập vào khoa Nội, Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk từ tháng 9/2010 đến tháng 7/2012 và có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu 2.1.2.1. Tiêu chuẩn chọn vào: BN được chẩn đoán xác định là đột quỵ TMNCB cấp theo tiêu chuẩn lâm sàng của Tổ chức Y tế thế giới và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não, đồng thời có địa chỉ thường trú rõ ràng và/hoặc có số điện thoại và/hoặc có địa chỉ thư điện tử. 2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại ra: (1) BN có tiền sử đột quỵ nhưng lần này nhập viện điều trị vì bệnh khác, (2) BN có một số tình trạng bệnh làm ảnh hưởng đến kết quả của một số xét nghiệm như chấn thương hoặc phẫu thuật trong vòng 3 ngày trước khi đột quỵ khởi phát, bệnh tự miễn, bệnh lý khối u, bệnh gan mức độ nặng, bỏng và bệnh nhiễm trùng cấp hoặc mạn tại thời điểm nhập viện, (3) BN không làm được đầy đủ các thông số cần thiết, và (4) BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. 6 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ quan sát, tiến cứu. 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: Chọn liên tiếp tất cả những BN được chẩn đoán là đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp nhập vào khoa Nội, Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk từ 9/2010 đến 7/2012 và thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu. 2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu: Trong nghiên cứu này có nhiều yếu tố phơi nhiễm có thể có liên quan với nguy cơ tái phát đột quỵ. Tuy nhiên, để thuận tiện và đảm bảo tính chính xác trong quá trình tính toán chúng tôi chọn ra một số yếu tố phơi nhiễm quan trọng như THA, ĐTĐ, rung nhĩ (dựa vào kết quả của một số nghiên cứu trước) để tính cỡ mẫu theo công thức dành cho nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu có dùng phương pháp phân tích sống còn. Kết quả: cỡ mẫu tối thiểu thực tế cần phải lấy là 330 bệnh nhân (đã dự phòng cho trường hợp bị mất mẫu). 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu * Bước 1: Thu thập thông tin khi bệnh nhân nhập viện Bệnh nhân sẽ được thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và cho làm đầy đủ các cận lâm sàng (CLS) để thu thập các thông tin cần thiết: - Khám lâm sàng: ghi nhận giá trị của một số biến số, ví dụ như tuổi, giới, tiền sử THA, tiền sử ĐTĐ, hút thuốc lá, điểm Glasgow, - Cận lâm sàng: BN được cho làm đầy đủ các CLS cần thiết, bao gồm xét nghiệm máu, điện tâm đồ, siêu âm tim, siêu âm ĐM cảnh, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Trong những trường hợp BN không đủ chi phí để làm các CLS thì chúng tôi sẵn sàng hỗ trợ đầy đủ. - Các thông tin cần thiết khác, bao gồm cả số điện thoại cố định, di động của BN và người nhà BN đã được ghi chép cẩn thận. Đồng thời, chúng tôi cũng đã giải thích rõ về mục đích của nghiên cứu để BN và người nhà BN hiểu rõ và tự nguyện tham gia. [...]... sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (số lần bị càng nhiều thì nguy cơ tái phát đột quỵ càng cao) 2.2 Một số yếu tố liên quan độc lập với sự làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ: Bao gồm liệu pháp chống kết tập tiểu cầu và statins 2.3 Sự kết hợp giữa một số yếu tố có thể làm gia tăng hơn nữa nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp - Hẹp động mạch cảnh ≥ 70% + tiền sử đột quỵ/ cơn thiếu. .. lần lượt tương ứng là 6,0%, 11,9%, 16,1% và 23,3% 2 Một số yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp 2.1 Một số yếu tố liên quan độc lập với sự gia tăng nguy cơ tái phát đột quỵ: Bao gồm hẹp động mạch cảnh ≥ 70%, rung nhĩ, phân nhóm nguy n nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ (nhóm lấp mạch từ tim có nguy cơ tái phát cao nhất và kế đến là nhóm xơ vữa động mạch lớn),... thực tế, có rất nhiều tác giả đề cập đến yếu tố này với những ý kiến trái chiều nhau Ví dụ, theo Hier và một số tác giả thì tuổi không có liên quan với nguy cơ tái phát trong khi theo Kuwashiro và một số tác giả khác thì tuổi là một yếu tố dự báo nguy cơ tái phát đột quỵ độc lập Theo Howard, sự ảnh hưởng của tuổi lên nguy cơ đột quỵ tái phát vẫn yếu hơn so với đột quỵ lần đầu Mặc dù vậy, chúng ta cần phải... 12%) Như vậy, vẫn còn một khoảng trống giữa bằng chứng và thực hành điều trị Để làm tăng tính hiệu quả trong dự phòng đột quỵ tái phát thì khoảng trống đó ngày càng phải được thu hẹp dần 23 KẾT LUẬN 1 Tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo thời gian: Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có nguy cơ tái phát cao Trong đó, tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại các thời... tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian Bảng 3.3 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian Thời điểm Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy (%) KTC 95% 30 ngày 6,0 4,1 - 8,8 90 ngày 11,9 9,1 - 15,5 6 tháng 16,1 12,8 - 20,1 1 năm 23,3 19,3 - 28,0 3.3 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái phát đột quỵ 3.3.1 Các yếu tố dân số học Bảng 3.4 Kết quả phân. .. vậy, đây thực sự là một yếu tố quan trọng khi chúng ta xác định nguy cơ tái phát sau đột quỵ TMNCB 4.2.4 Tăng huyết áp Đối với đột quỵ tái phát, vai trò thực sự của huyết áp chưa được chứng minh rõ ràng Trong nghiên cứu này, huyết áp không có liên quan với nguy cơ tái phát đột quỵ Điều đó phù hợp với một số nghiên cứu khác Ví dụ, trong một nghiên cứu lớn của Meissner và cs (thời gian theo dõi lên đến... Nguy n nhân của đột quỵ TMNCB theo phân loại TOAST Bảng 3.1 Nguy n nhân đột quỵ TMNCB theo phân loại TOAST Nguy n nhân đột quỵ TMNCB Tần số Lấp mạch từ tim 61 15,1 Xơ vữa động mạch lớn 35 8,60 Nguy n nhân khác/chưa rõ nguy n nhân 166 41,0 Bệnh mạch máu nhỏ 143 35,3 (n = 405) Tỉ lệ % 3.1.3 Một số đặc điểm chung liên quan đến quá trình theo dõi Bảng 3.2 Một số đặc điểm chung liên quan đến quá trình theo. .. của phân nhóm xơ vữa động mạch lớn Cùng với lấp mạch từ tim, phân nhóm XVĐM lớn cũng có vai trò dự báo nguy cơ tái phát đột quỵ qua nhiều nghiên cứu, nhất là nguy cơ tái phát sớm Điển hình, theo Petty và cs, tỉ suất tái phát tại thời điểm 30 ngày ở phân nhóm đột quỵ TMNCB do XVĐM lớn là cao nhất (18,5%) Mặt khác, một phân tích tổng hợp của Lovett cho thấy khi so với các phân nhóm khác, nguy cơ tái phát. .. núi, có nhiều dân tộc sinh sống với trình độ dân trí và thu nhập bình quân theo đầu người chưa đồng đều Chính những điều đó đã ảnh hưởng đến hiệu quả dự phòng đột quỵ tái phát tại tỉnh nhà 16 4.2 Ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái phát 4.2.1 Tuổi Trong nghiên cứu này, tuổi có liên quan với nguy cơ tái phát qua phân tích đơn biến: nhóm BN ≥ 65 tuổi có nguy cơ tái phát cao hơn so với nhóm BN... luận và kết luận, chúng tôi xin có một số kiến nghị sau: 1 Các biện pháp dự phòng tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp nên được tiến hành kịp thời và cần phải duy trì thường xuyên, đặc biệt là đối với những trường hợp có nguy cơ tái phát cao Đó là những bệnh nhân có kèm theo rung nhĩ, hẹp nặng động mạch cảnh, trình độ học vấn thấp, tiền sử đột quỵ/ cơn thiếu máu não thoáng qua,… 2 Cần tăng cường . Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ/ cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) và một số yếu tố liên quan 1.2.2.1. Nguy cơ tái phát sau đột quỵ TMNCB/TIA Theo y văn, sau khi đột quỵ TMNCB/TIA. định một số yếu tố có liên quan độc lập với nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. 2. Tính cấp thiết của đề tài Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về nguy cơ tái phát đột quỵ. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐINH HỮU HÙNG NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP THEO PHÂN TẦNG MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN