VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN: Phối hợp hay Đơn trị liệu Adisorn wongsa MD FCCP Pramongkutkloa hospital VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN (HAP)  Viêm ph i b nh vi nổ ệ ệ ( HAP ) : môt ̣ phâ n cua nhiê m khuân liên quan chăm ̀ ̃̉ ̉ so c y tê HAÍ ́ s (HAIs) http://www.cdc.gov/hai/index.html HAIs CRBI UTIHAP VAP CRBI= Nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter UTI= Nhiễm trùng tiểu VAP= Viêm phổi do thở máy Nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế  Liên quan đ n nguy c nhiê m ca c vi ̃ ́ế ơ khuân đa kha ng (MDR) nh la : ́ ̀̉ ư  Acinetobacter  Enterobacteriaceae (kha ng ́ Carbapenem): Pseudomonas  Staphylococcus aureus kha ng ́ Methicillin (MRSA ), v.v. Nhiễm khuẩn bệnh viện Toàn bộ nhiễm trùng % Nhiễm khuẩn bệnh viện Bệnh nhân nội khoa Bệnh nhân ngoại khoa Viêm phổi 30% 33% Nhiễm trùng tiểu 30% 18% Nhiễm khuẩn huyết 16% 13% Nhiễm khuẩn vết mổ 14% Nhiễm khuẩn tim mạch 5% 4% Nhiễm khuẩn tiêu hóa 5% 4% Nhiễm khuẩn tai mũi họng 4% 4% Nhiễm khuẩn da và mô mềm 3% 3% Nhiễm khuẩn nơi khác 7% 7% Theo Richard MJ et al & the National Nosocomial Infections Surveillance System. Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care unit in the United States. Infec Control Hosp Epidemiol. 2000: 21; 510 - 515 • Đóng góp 33-50% gây tử vong • Kéo dài thời gian nằm ICU thêm 4 – 6 ngày • Kéo dài thời gian nằm viện thêm 4 – 10 ngày Định nghĩa -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Nhập viện Mắc phải ngoài cộng đồng Mắc phải trong bệnh viện Sớm Muộn Ngày Viêm phổi liên quan thở máy Tỷ lệ tử vong: Điều trị ban đầu không thích hợp trên bệnh nhân ICU bị HAP/Nhiễm khuẩn huyết 0% 20% 40% 60% 80% 100% Luna, 1997 Ibrahim, 2000*** Kollef, 1998 Harbarth, 2003*** Rello, 1997 Alvarez-Lerma, 1996** Điều trị ban đầu thích hợp Điều trị ban đầu không thích hợp Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624. Mortality Valles, 2003*** 24.7% 91% 37% 38% 15.6% 33.3% 60.8% 28.4% 61.9% 24% 39% 63% 31% 16.2% Đơn và kết hợp trị liệu Thuốc A Thuốc B Chi phí Tác dụng phụ Hiệu quả điều trị Hiệu quả điều trị Tác dụng phụ Chi phí PK-PD Kháng sinh nào? Pseudomonas A c i n e t o b a c t e r M R S A E S B L Chọn lựa kháng sinh  Yê u tô nguy c mă c MDŔ ́ ́ơ : i.e  Du ng kha ng sinh trong vo ng 90 nga y ̀ ́ ̀ ̀ tr ćươ  Đang nă m bênh viên ≥5 nga y ̀ ̣̀ ̣  Tâ n suâ t vi khuân kha ng thuô c cao trong ̀ ́ ́ ́̉ công đô ng hay tai khoa/ bênh viêṇ̀ ̣ ̣ ̣  Mă c bênh hoăc đang điê u tri la m suy giam ́ ̀ ̣̀ ̣ ̣ ̉ miê n dich ̃ ̣  Co yê u tô nguy c viêm phôi liên quan ́ ́ ́ ơ ̉ chăm so c y tê ́ ́  Đăc điêm nhay cam hay đê kha ng vi khuân ̀ ̣́ ̉ ̣ ̉ ̉ tai đia ph ng ̣ ̣ ươ  M c đô năng cua bênh c bańư ̣ ̣ ̉ ̣ ơ ̉ Thông tin về tỉ lệ nhạy cảm của kháng sinh tại địa phương [...]... thuộc nhóm 3 ↓ Bệnh nhân có thể có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn kháng thuốc ↓ Tác nhân gây bệnh có khả năng là tác nhân nòng cốt * kết hợp MRSA, Pseudomonas aeruginoase và Legionella species Chủ yếu đơn trị liệu ↓ ↓ ↓ Điều tri theo kinh nghiệm tại khoa phòng Điều tri theo kinh nghiệm tại khoa phòng Điều tri theo kinh nghiệm tại khoa ICU bằng đơn trị liệu IV/PO (7 – 8 ngày): bằng đơn trị liệu IV/PO (7... Serratia species) * Bệnh nhân thuộc nhóm 5 ↓ Tác nhân gây bệnh có khả năng là tác nhân nòng cốt * kết hợp MRSA, Pseudomonas aeruginoase, Acinetobacter species, Stenotrophomonas maltophilia và Legionella species ↓ Điều tri theo kinh nghiệm bằng đơn trị liệu IV (7 – 8 ngày): ↓ Điều tri theo kinh nghiệm bằng phối hợp trị liệu IV/PO: ↓ Cephalosporins thế hệ 3 (ceftriaxone 1 – 2g/24h IV hay cefotaxim 1-2... trị nghi ngờ VPTM Tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện (VPBV) và viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM) (mức độ A-2) Bệnh VPBV Phân loại Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 VPTM Nhóm 4 Nhóm 5 Đặc điểm chẩn đoán Tác nhân Không có yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc VÀ bệnh nhẹ đến trung bình Có yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc VÀ bệnh nhẹ đến trung bình Bệnh nặng ± có yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn... 750 mg / Aminoglucoside (gentamycin hoặc 24h IV/PO hay moxifloxacin 400 mg /24 h tobramycin 5 – 7 mg/kg/24 h IV hay IV/PO) amikacin 15 – 20 mg/kg/24h IV) ± ± Vancomycin 1g/12h IV hay linezolide 600 Vancomycin 1g/12h IV hay linezolide 600 mg/12h IV/PO (nếu có hay nghi ngờ mg/12h IV/PO (nếu có hay nghi ngờ MRSA) MRSA) Bệnh nhân thuộc nhóm 4 ↓ Tác nhân gây bệnh có khả năng là tác nhân nòng cốt (Streptococcus... khoa ICU bằng đơn trị liệu IV/PO (7 – 8 ngày): bằng đơn trị liệu IV/PO (7 – 8 ngày): bằng phối hợp trị liệu IV: ↓ ↓ ↓ Cephalosporins thế hệ 3 (ceftriaxone 1Cephalosporins thế hệ 3 (ceftriaxone 1Cephalosporins kháng pseudomonas 2g/24h IV hay cefotaxim 1-2 g/8g IV) 2g/24h IV hay cefotaxim 1-2 g/8g IV) (ceftazidime hay cefepim 2 g/8h IV) Hoặc Hoặc Hoặc Cephalosporins thế hệ 4 (cefepim 1 – 2 Cephalosporins... cốt * kết hợp MRSA và Pseudomonas aeruginosae Tác nhân nòng cốt * kết hợp MRSA, Pseudomonas aeruginosae và Legionella species Không có yếu tố nguy Tác nhân nòng cốt * cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc VÀ bệnh nhẹ đến trung bình Có yếu tố nguy cơ mắc Tác nhân nòng cốt * kết vi khuẩn kháng thuốc hợp MRSA, VÀ/HOẶC bệnh nặng P.aeruginosae, Legionella species, Acinetobacter Hướng dẫn Canada 2008 Bệnh nhân thuộc... nhân gây bệnh có khả năng là tác nhân nòng cốt (Streptococcus pneumonia, Streptococcus species, MSSA, Heamophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella species, Enterobacter species, Proteus species và Serratia species) * Bệnh nhân thuộc nhóm 2 ↓ Bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn kháng thuốc ↓ Tác nhân gây bệnh có khả năng là tác nhân nòng cốt * kết hợp MRSA và Pseudomonas aeruginoase Bệnh nhân... cần thiế Xuống thang Các hướng dẫn điều trị Hướng dẫn điều trị viêm phổi liên quan chăm sóc y tế, viêm phổi liên quan thở máy, viêm phổi mắc phải bệnh viện trên người trưởng thành Nghi VPBV, VPTM, VP liên quan chăm sóc y tế Lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới để cấy (định lượng hay bán định lượng) & soi Nếu không có khả năng viêm phổi thấp trên lâm sàng & kết quả... (Imipenem hay Meropenem 500mg/ 6h hoặc 1 g/8h IV) Hoặc Fluoroquinolone (levofloxacin 750 mg /24h IV hay moxifloxacin 400 mg /24 h IV) ↓ Cephalosporins kháng pseudomonas (ceftazidime hay cefepim 2 g/8h IV) Hoặc Betalactam/Ức chế betalactamase kháng pseudomonas (piperacillin- tazobactam 4,5g/6h IV) Hoặc Carbapenem (Imipenem hay Meropenem 1g/ 8h IV) Kết hợp Fluoroquinolone (ciprofloxacin 400 mg/ 8 h IV hay. .. Fluoroquinolone (ciprofloxacin 400 mg/ 8 h IV hay levofloxacin 750 mg /24h IV) Hoặc Aminoglucoside (gentamycin hoặc tobramycin 5 – 7 mg/kg/24 h IV hay amikacin 15 – 20 mg/kg/24h IV) ± Vancomycin 1g/12h IV hay linezolide 600 mg/12h IV/PO (nếu có hay nghi ngờ MRSA) Đơn trị liệu ? Vấn đề tranh cãi?  Bố i canh: ATS/IDSA cung cấ p hướ ng dẫ n quan ̉ ̉ lý VPBV, VPTM, VP liên quan chăm só c y tế , bao gồ . VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN: Phối hợp hay Đơn trị liệu Adisorn wongsa MD FCCP Pramongkutkloa hospital VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN (HAP)  Viêm ph i b nh vi nổ ệ ệ ( HAP. khoa phòng bằng đơn trị liệu IV/PO (7 – 8 ngày): Điều tri theo kinh nghiệm tại khoa ICU bằng phối hợp trị liệu IV: ↓ ↓ ↓ Cephalosporins thế hệ 3 (ceftriaxone 1- 2g/24h IV hay cefotaxim 1-2. ngờ VPTM Hướng dẫn Canada 2008 Tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện (VPBV) và viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM) (mức độ A-2) Bệnh Phân loại Đặc điểm chẩn đoán Tác nhân VPBV Nhóm 1