1 Bộ giáo dục và đào tạo bộ quốc phòng Học viện quân y Bùi Quang Phúc CAN THIP HểA Nghiên cứu cơ cấu ký sinh trùng sốt rét và Plasmodium falciparum kháng thuốc bằng kỹ thuật Polymerase Chain Reaction tại vùng sốt rét l-u hành nặng 2 - NMLuận án tiến sĩ Y học Bộ giáo dục và đào tạo bộ quốc phòng Học viện quân y Bùi Quang Phúc CAN THIP HểA Nghiên cứu cơ cấu ký sinh trùng sốt rét và Plasmodium falciparum kháng thuốc bằng kỹ thuật Polymerase Chain Reaction tại vùng sốt rét l-u hành nặng ::703Ngi hng dn khoa hc 1. 2. - NM 3 Lời Cảm Ơn! Tôi xin chân thành cám ơn Đại học Huế, Ban Giám hiệu, Phòng sau đại học Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế. Cám ơn tất cả các Thầy, Cô đã dạy bảo tôi trong suốt quá trình tôi đƣợc học đại học và sau đại học dƣới mái trƣờng Đại học Y dƣợc Huế thân yêu để tôi có đƣợc kiến thức nhƣ ngày hôm nay. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Nguyễn Văn Tập, PGS.TS. Lê Xuân Hùng là những ngƣời thầy đã hƣớng dẫn, giúp đỡ, ngày đêm trăn trở cùng tôi trong suốt quá trình làm luận án. Tôi xin chân thành cám ơn PGS.TS Võ Văn Thắng, PGS.TS Đinh Thanh Huề, PGS.TS Hoàng Trọng Sĩ và tập thể giảng viên, nhân viên khoa Y tế công cộng đã giúp đỡ tận tình tôi trong thời gian tôi làm luận án. Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám đốc Sở Y tế, Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Quảng Trị, các đồng nghiệp Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Quảng Trị đã cộng tác, giúp đỡ và sẻ chia những khó khăn vất vả với tôi trong quá trình thực hiện đề tài ở thực địa. Cám ơn Trung tâm y tế huyện Hƣớng Hoá, trạm y tế, nhân viên y tế thôn và nhân dân 4 xã: Xy, Thuận, Thanh, A Xing đã nhiệt tình hợp tác trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu Tôi xin gửi lời cám ơn Ban Quân y và các chiến sĩ quân y bộ đội biên phòng tỉnh đã tham gia trực tiếp cùng chúng tôi điều tra sốt rét, giúp đỡ bạn Lào phòng chống sốt rét. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Uỷ ban Y tế Hà Lan - Việt Nam đã giúp đỡ, kết nối các hoạt động phối hợp điều tra sốt rét vùng biên giới giữa 2 tỉnh Quảng Trị và Savannakhet. Cám ơn sự phối hợp nhiệt tình có hiệu quả và tình cảm chân thành của Sở Y tế, Trung tâm PCSR tỉnh Savannakhet đã phối hợp điều tra và phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa 2 tỉnh. Cám ơn sự hỗ trợ của các Giáo sƣ của trƣờng Đại học Nagasaki, Đại học Ryukus đã giúp phân tích để tìm ra KSTSR mới tại Quảng Trị và Savannakhet, Lào. Lòng biết ơn sâu nặng tôi xin dành trọn vẹn cho gia đình, nơi hàng ngày tôi nhận đƣợc sự cảm thông, chia sẻ, giúp đỡ và mong mỏi cho tôi hoàn thành công trình này. Tác giả Hoàng Hà 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình này là nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả Hoàng Hà 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt rét hiện nay vẫn còn là một vấn đề sức khoẻ lớn trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng. Theo ƣớc tính của Tổ chức Y tế thế giới khoảng 40% dân số thế giới hiện nay đang sống trong vùng có nguy cơ mắc sốt rét. Hàng năm có khoảng 350-500 triệu ngƣời mắc sốt rét và hơn 1 triệu ngƣời chết do sốt rét [30]. Đến năm 2010 ƣớc tính trên thế giới có 216 triệu ngƣời mắc sốt rét và 655.000 ngƣời chết do sốt rét [122]. Vấn đề sốt rét biên giới đã đƣợc nhiều nƣớc trên thế giới quan tâm nghiên cứu. Đã có nhiều vụ dịch sốt rét đƣợc ghi nhận ở các vùng biên giới nhƣ ở các huyện của Uganda nơi có biên giới với Tanzania và Rwanda, vùng biên giới của các nƣớc Ấn Độ, Sri Lanka, Pakistan. Trong khu vực, vùng biên giới giữa các nƣớc Thái Lan - Campuchia, Thái Lan-Myanmar luôn có tình hình sốt rét phức tạp [30]. Tại Việt Nam, theo số liệu báo cáo hàng năm của Chƣơng trình phòng chống sốt rét Quốc gia nhiều tỉnh có mức độ lƣu hành sốt rét cao chủ yếu thuộc khu vực Miền Trung - Tây Nguyên hầu hết các tỉnh có các xã, huyện có đƣờng biên giới với Lào hoặc Campuchia đều có tỷ lệ bệnh nhân mắc sốt rét cao hơn so với các địa phƣơng khác trong toàn quốc [28]. Bệnh sốt rét tuy đã giảm nhƣng có nguy cơ quay trở lại lớn; đối tƣợng dễ mắc bệnh là những ngƣời sống ở vùng sâu, vùng xa và đặc biệt là những ngƣời dân sống ở vùng biên giới giữa Việt Nam với Lào và Campuchia. Tại các vùng này nguy cơ lan truyền sốt rét tiếp diễn và phức tạp, việc nhiễm bệnh sốt rét chủ yếu thông qua giao lƣu tự do nên rất khó khăn trong việc giám sát, phát hiện, điều trị và quản lý bệnh nhân sốt rét [42]. Quảng Trị là một tỉnh thuộc khu vực miền Trung - Tây Nguyên. Tình hình sốt rét của tỉnh tuy đã đƣợc cải thiện nhiều trong những năm qua nhƣng tỷ lệ mắc và nguy cơ sốt rét vẫn còn cao. Tỷ lệ bệnh nhân sốt rét, ký sinh trùng sốt rét/1.000 dân; tỷ lệ tử vong do sốt rét/100.000 dân vẫn nằm trong số 6 tỉnh có tỷ lệ mắc sốt rét cao 6 nhất trong toàn quốc [74]. Tình hình dịch tễ sốt rét vùng biên giới giữa 2 tỉnh Quảng Trị (Việt Nam) và Savanakhet (Lào) thƣờng diễn biến phức tạ . Đặc biệt ở 12 xã thuộc vùng Lìa của huyện Hƣớng Hoá giáp biên giới với Lào có tỷ lệ mắc sốt rét cao, có nhiều ổ sốt rét trọng điểm nhƣ: xã Xy, xã Thanh [13], [18]. Hƣớng Hoá là một huyện trọng điểm sốt rét của tỉnh Quảng Trị , toàn bộ 22 xã đều nằm trong vùng sốt rét lƣu hành nặng, có đƣờng biên giới dài 156 km giáp với tỉnh Savanakhet (Lào). Theo báo cáo của Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Quảng Trị số bệnh nhân sốt rét hàng năm của huyện Hƣớng Hoá thƣờng chiếm trên 60% tổng số bệnh nhân sốt rét của toàn tỉnh và số ký sinh trùng sốt rét luôn trên 50% tổng số ký sinh trùng đƣợc phát hiện trong toàn tỉnh. Trong đó số bệnh nhân sốt rét đƣợc phát hiện từ các xã biên giới luôn chiếm tỷ lệ cao so với tổng số bệnh nhân sốt rét toàn huyện [41]. Từ trƣớc đến nay các nghiên cứu về bệnh sốt rét ở nƣớc ta và ngay tại tỉnh Quảng Trị vẫn tập trung vào dịch tễ sốt rét, phòng chống véc tơ [13], [14], kháng thuốc sốt rét [42], [58], kiến thức-thái độ-thực hành [17], [41], xây dựng mạng lƣới [12] và cũng đã đạt đƣợc nhiều kết quả về phòng chống bệnh sốt rét nhƣng vẫn còn nhiều ổ bệnh dai dẵng chƣa đƣợc giải quyết triệt để do chƣa có một nghiên cứu nào về mô hình về quản lý, giám sát, phát hiện và điều trị sớm bệnh nhân sốt rét ngay tại hộ gia đình ở vùng biên giới. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình ở vùng biên giới với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ sốt rét và các yếu tố liên quan đến mắc sốt rét tại một số xã biên giới của huyện Hướng Hoá, tỉnh Quảng Trị. 2. Đánh giá kết quả can thiệp phòng chống sốt rét tại một số xã biên giới. Điểm mới của nghiên cứu này là: Xây dựng mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình ở vùng biên giới tỉnh Quảng Trị với mục tiêu phát hiện, điều trị sớm và quản lý ca bệnh sốt rét tại nhà. Phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa 2 nƣớc Việt-Lào. 7 Phát hiện thêm về tác nhân gây bệnh sốt rét (KSTSR) mới ở tỉnh Quảng Trị. 8 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH SỐT RÉT VÙNG BIÊN GIỚI 1.1.1. Tình hình mắc và chết do sốt rét trên thế giới Theo số liệu thống kê của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) đến năm 2009, bệnh SR vẫn lƣu hành ở 108 quốc gia. Ƣớc tính có khoảng 225 triệu ngƣời mắc và 781 nghìn ngƣời chết do sốt rét (SR), riêng châu Phi chiếm 91%; Đông Nam Á 6% [115]. Châu Mỹ có khoảng 1 triệu ngƣời mắc và khoảng 1 nghìn ngƣời chết. Khu vực Đông Nam Á sốt rét lƣu hành ở hầu hết các nƣớc với 88% dân số trong tổng số 1.320 triệu ngƣời. Sốt rét trầm trọng hơn ở các nƣớc tiểu vùng sông Mê Kông nhƣ Trung Quốc, Lào, Myanmar, Campuchia, Thái Lan và Việt Nam [30]; có khoảng 24 triệu ngƣời mắc và khoảng 40 nghìn ngƣời chết, tính trung bình có 3.000 trẻ chết do sốt rét ở Châu Phi mỗi năm, ƣớc tính 125 trẻ chết trong 1 giờ và 2 đứa trẻ chết trong vòng 1 phút. Khu vực Tây Thái Bình Dƣơng có khoảng 2 triệu ngƣời mắc và khoảng 3 nghìn ngƣời chết do sốt rét [30]. Mặc dù bệnh sốt rét đã đƣợc thanh toán ở nhiều nơi trên thế giới nhƣ Châu Âu, Bắc Mỹ, một số nƣớc Bắc Á và bệnh SR cũng đã giảm nhiều ở một số nƣớc trong đó có cả Việt Nam. Tuy vậy cho đến năm 2010 vẫn có 216 triệu ngƣời mắc sốt rét, 655.000 ngƣời chết do bệnh sốt rét, đặc biệt ở châu Phi (91%), Đông Nam Á (6%), Địa Trung Hải (3%), khoảng 86% trẻ em dƣới 5 tuổi chết do sốt rét [115]. Ở các nƣớc Châu Phi nhƣ Kenya, Uganda, Tanzania bệnh sốt rét luôn ở mức cao [88]. 1.1.2. Tình hình nghiên cứu về sốt rét ở các dân tộc thiểu số vùng biên giới Vấn đề sốt rét biên giới đã đƣợc nhiều nƣớc trên thế giới quan tâm nghiên cứu. Đã có nhiều vụ dịch sốt rét đƣợc ghi nhận ở các vùng biên giới nhƣ ở các huyện của Uganda nơi có biên giới với Tanzania và Rwanda, vùng biên giới của các nƣớc Ấn Độ, Sri Lanka, Pakistan [30]. Trong khu vực, vùng biên giới giữa các nƣớc Thái Lan - Campuchia, Thái Lan - Myanmar luôn có tình hình sốt rét phức tạp, tỷ lệ mắc sốt rét trong nhóm dân di cƣ và gia tăng tỷ lệ P. falciparum kháng thuốc khi họ trở 9 lại Campuchia để điều trị [112] và cũng đã có nhiều vụ dịch sốt rét xảy ra. Những nghiên cứu về tình hình sốt rét của vùng biên giới giữa Thái Lan và Myanmar cho thấy tỷ lệ mắc sốt rét cao ở những ngƣời dân di cƣ đến làm việc ở vùng biên giới giữa 2 nƣớc này [112] đồng thời sốt rét là một vấn đề nghiêm trọng đối với 39,6% số hộ gia đình đƣợc điều tra, ngƣời dân ở vùng này còn nghèo nên còn khó khăn, thiếu thốn các nguồn phòng chống SR vì vậy ngƣời dân còn có nguy cơ mắc sốt rét cao. Ở Thái Lan, sốt rét là một vấn đề nghiêm trọng ở biên giới [30]. Nghiên cứu cũng cho thấy nơi ở của ngƣời dân ở trong rừng có nguy cơ mắc sốt rét cao 6,29 lần, không ở trong nhà trong vòng 7 ngày trƣớc thời điểm xét nghiệm máu có nguy cơ mắc sốt rét cao 4,34 lần. Một nghiên cứu của Xu J (1996) về sốt rét biên giới ở Trung Quốc cho thấy vùng biên giới của tỉnh Vân Nam với Việt Nam, Lào và Myanmar có một số lƣợng lớn bệnh nhân sốt rét ngoại lai là ngƣời dân tộc thiểu số với tỷ một tỷ lệ lớn bệnh nhân nhiễm P. faciparum là do kết quả của việc di biến động dân cƣ đi lại làm ăn giữa các tỉnh. Các kết quả nghiên cứu cho thấy còn tồn tại rất nhiều khó khăn, phức tạp trong vấn đề quản lý sốt rét vùng biên giới do thói quen, tập quán lao động, sinh hoạt, ngƣời dân giao lƣu qua lại biên giới nhiều. Giao thông đi lại tới các vùng biên giới còn nhiều khó khăn nên việc tiếp cận với các dịch vụ y tế còn rất hạn chế và sự khác nhau về việc áp dụng các biện pháp phòng chống trong Chƣơng trình PCSR giữa các nƣớc có đƣờng biên giới chung. Những kết quả và khó khăn trong phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa các nƣớc trên thế giới hiện nay nhƣ sau: Tình hình ngƣời dân nhập cƣ và tỷ lệ mắc SR do qua lại vùng biên giới vẫn không giảm do nhu cầu làm ăn kinh tế, buôn bán hàng lậu qua biên giới [122]. Vùng biên giới lại là vùng rừng núi, sinh địa cảnh thuận lợi cho bệnh SR phát triển [30]. Việc phối hợp điều tra và phòng chống sốt rét (PCSR) tại vùng biên giới là rất cần thiết [30] tuy nhiên hiện nay việc phối hợp PCSR tại vùng biên giới giữa các nƣớc gặp phải khó khăn do nhiều nguyên nhân: thủ tục xuất nhập cảnh để thực hiện các hoạt động chuyên môn về y tế; chính sách thực hiện các chƣơng trình y tế, mạng lƣới y tế khác nhau ở mỗi nƣớc; vấn đề kinh phí chi trả cho các hoạt động y tế 10 ở nƣớc khác và nhiều khó khăn về chính trị, an ninh biên giới đã làm cho việc phối hợp điều tra, đặc biệt việc phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới gần nhƣ không thể thực hiện đƣợc. Việc phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa các nƣớc bị thất bại với các lý do nêu trên. Vì vậy các nghiên cứu về sốt rét tại vùng biên giới phần lớn chỉ thực hiện ở một một phía biên giới, các báo cáo cũng chỉ ghi nhận ở một phía và một số ít sốt rét nhập cƣ bên kia biên giới sang mà họ ghi nhận đƣợc. Từ trƣớc đến nay chƣa có một mô hình hợp tác phòng chống sốt rét tại vùng biên giới nào đƣợc thực hiện. Mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình ở vùng biên giới của nghiên cứu này là mới, nó bao gồm nội dung phối hợp phòng chống sốt rét cả 2 bên biên giới của 2 tỉnh Quảng Trị (Việt Nam) và Savannakhet (Lào). 1.1.3. Tình hình mắc và chết do sốt rét tại Việt Nam Việt Nam đƣợc đánh giá là nƣớc đang áp dụng và duy trì các biện pháp PCSR một cách hiệu quả. Bảng 1.1. Tình hình sốt rét tại Việt Nam trong 5 năm từ 2006-2010 Chỉ số 2006 2007 2008 2009 2010 % giảm 2006/2010 Số BNSR 91635 70910 60547 60867 54296 - 40,75 Tỷ lệ mắc SR/1000 1,08 0,83 0,70 0,69 0,62 - 42,59 Số KSTSR 22637 16389 11355 16130 17515 - 22,63 Tỷ lệ KSTSR/1000 0,27 0,19 0,13 0,18 0,20 - 25,93 Số vụ dịch SR 1 1 1 0 1 Số chết SR 41 20 25 27 21 - 48,78 Tỷ lệ chết SR/100.000 0,05 0,02 0,03 0,03 0,02 - 60,00 Kết quả thực hiện đến năm 2010, theo báo cáo của Dự án quốc gia PCSR nhƣ sau. Tỷ lệ tử vong do SR đạt 0,02/100.000 dân, giảm 60% so với năm 2006. Năm [...]... hỡnh st rột huyn Hng Húa v 4 xó xó Thun, xó Xy, xó Thanh, xó A Xing trong 5 nm t 2005- 2009 - Nghiờn cu mụ t (ct ngang) ti 4 xó xó Thun, xó Xy, xó Thanh, xó A Xing trc can thip thỏng 1 nm 2010 v sau can thip thỏng 1 nm 2012 - Nghiờn cu can thip cng ng thc hin mụ hỡnh mi phũng chng st rột ti h gia ỡnh ti 4 xó: xó Thun, xó Xy, xó Thanh v xó A Xing ... tỏi nhim hoc khụng c iu tr ký sinh trựng cú th tn ti trong ngi tu chng loi: P.falciparum t 1-2 nm; P.vivax (P.ovale) t 1-5 nm; P.malariae t 3-50 nm Thời gian phát triển ký sinh trùng ở muỗi phụ thuộc vào nhiệt độ: P.vivax (P.malariae; P.ovale) >14,5 C; P.falciparum >16 C Vit Nam, theo nhiu nghiờn cu trc nm 2000, t l cao nht l P.falciparum 75-80%, P.vivax 20-25%, P.malariae 1-2%, t l P.ovale rt him... P.falciparum (bao gm c cỏc ca ký sinh trựng lnh) cỏc tnh khu vc min Trung - Tõy Nguyờn, Nam b v 100% cỏc ca P.falciparum cỏc tnh phớa Bc c iu tr bng thuc phi hp cú dn xut ca Artemisinin ACT (Arterakine; CV artecan hoc Coaterm ) iu tr chng lõy lan ca P.falciparum bng Primaquine [3], [4] v mi nht phỏc 2013 [4] ó cú iu tr P knowlesi Cỏc ca P.vivax c iu tr bng Chlorquine nhng vựng cũn hiu qu, vựng P.vivax ó khỏng... (63,5%), nh sn vi nhiu nh s si tm b Phong tc tp quỏn lc hu: au m thng cỳng bỏi Do thi tit min nỳi thng lnh v ban ờm, nờn ngi dõn thng cú thúi quen t bp la gia nh si (Trc õy cú khong >90%, hin nay trc can thip iu tra cũn khong 14,8% cú bp la gia nh) Ngi dõn khụng cú thúi quen ng mn (T l ng mn iu tra c hng nm ch khong 50-60%), õy chớnh l khú khn cho vic vn ng ng mn phũng chng st rột Thanh niờn trai,... phũng chng st rột ti h gia ỡnh biờn gii chớnh l ni dung phũng chng st rột da vo cng ng, xó hi húa phũng chng st rột v thc hin tt mụ hỡnh 34 cng rt cn phi hp vi quõn y b i biờn phũng cú th thun li khi can thip phũng chng st rột vựng biờn gii C H D C N D LO Hng Lp Ban Huc Sờ Pụn Ra Leng Cheng Thun Pa Tng Den Vi Lay Pa Riờng A D i Pa Lo Co Nũng A Xing Pa Lo Nam Xi Oi Ka Tip Hỡnh 1.3 Bn nghiờn cu 4 xó... 63,7% tng s BNSR ca ton quc (45.191/70.910) S bnh nhõn cht do st rột cỏc tnh ny khong 70% tng s cht do st rột ton quc (14/20) Mt nghiờn cu ca Lờ Xuõn Hựng (2007) v thc trng, cỏc yu t nh hng v bin phỏp can thip st rột biờn gii Vit Nam t nm 2002 n 2006 cho thy 12 t l mc st rột hng nm cỏc tnh biờn gii cao hn so vi cỏc tnh khụng cú biờn gii v so vi c nc, t l hiu bit ca ngi dõn v bnh st rột ch t 63,3 n . dịch tễ sốt rét và các yếu tố liên quan đến mắc sốt rét tại một số xã biên giới của huyện Hướng Hoá, tỉnh Quảng Trị. 2. Đánh giá kết quả can thiệp phòng chống sốt rét tại một số xã biên giới. . hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình ở vùng biên giới của nghiên cứu này là mới, nó bao gồm nội dung phối hợp phòng chống sốt rét cả 2 bên biên giới của 2 tỉnh Quảng Trị (Việt Nam) và Savannakhet. ngƣời mắc sốt rét do qua lại biên giới, hàng trăm BNSR từ Lào sang điều trị tại các xã biên giới của huyện Hƣớng Hoá. 1.1.4. Tình hình nghiên cứu và phòng chống sốt rét tại vùng biên giới Việt