Đang tải... (xem toàn văn)
Bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp được phân chia ra các loại: bướu lành TG, ung thư TG, nhân độc giáp trạng, viêm giáp… Trong đó, bướu lành TG chiếm tỉ lệ 23,02%, tỉ lệ ung thư cũng không hiếm, có thể tới 14,8% 22. Theo số liệu của UICC, ung thư TG chiếm tỉ lệ 1% trong tất cả các loại ung thư 9
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRỊNH MINH TRANH NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP ĐƠN NHÂN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành Phố Hồ Chí Minh 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRỊNH MINH TRANH NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP ĐƠN NHÂN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Chuyên ngành : NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: 62. 72.07.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. PGS. TS Lê Nữ Thị Hòa Hiệp 2. PGS. TS Phạm Đăng Diệu Thành Phố Hồ Chí Minh 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào Trịnh Minh Tranh MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các từ viết tắt Ký hiệu Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ảnh Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1 Giải phẫu tuyến giáp 4 1.2 Chẩn đoán và điều trị một nhân giáp 14 1.2.1 Bản chất một nhân giáp 15 1.2.2 Chẩn đoán 17 1.2.3 Điều trị 22 1.3 Các phương pháp phẫu thuật 27 1.3.1 Phương pháp mổ mở 27 1.3.2 Phương pháp mổ nội soi 28 1.4 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tuyến giáp có liên quan trong và ngoài nước 31 1.4.1 Các nghiên cứu của nước ngoài 31 1.4. 2 Các nghiên cứu trong nước 36 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.2 Phương tiện nghiên cứu 39 2.3 Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành 43 2.3.1 Thăm khám lâm sang 46 2.3.2 Cận lâm sàng 46 2.3.3 Tiến hành phẫu thuật 47 2.3.4 Ghi nhận và đánh giá kết quả trong cuộc mổ 53 2.3.5 Theo dõi và đánh giá kết quả trong thời gian nằm viện 53 2.3.6 Theo dõi và đánh giá kết quả 3 tháng đầu 54 2.3.7 Theo dõi và đánh giá kết quả sau 3 tháng -1 năm 56 2.3.8 Theo dõi và đánh giá kết quả 2-4 năm 56 2.4 Thu thập và xử lý số liệu 56 2.5 Vấn đề y đức 57 Chương 3. KẾT QUẢ 59 3.1 Đặc điểm mẫu dân số nghiên cứu 60 3.2 Lâm sàng 63 3.3 Cận lâm sàng 66 3.4 Kết quả phẫu thuật 71 3.5 Kết quả thẩm mỹ tâm ký bệnh nhân 81 Chương 4. BÀN LUẬN 86 4.1 So sánh kết quả giữa mổ mở và mổ nội soi 86 4.2 Chỉ định phẫu thuật 110 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO HÌNH ẢNH MINH HOẠ PHẪU THUẬT NỘI SOI TUYẾN GIÁP PHỤ LỤC 1. Mẫu bệnh án nghiên cứu 2. Thư gởi bệnh nhân 3. Bảng câu hỏi 4. Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Bảng 1.1 Phân độ bướu giáp theo tổ chức y tế thế giới Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu cân thu thập Bảng 3.3 Các nhóm bệnh được chẩn đoán trước mổ Bảng 3.4 Sự phân bố về tuổi Bảng 3.5 Kết quả phân bố theo lứa tuổi Bảng 3.6 Kết quả phân bố nghề nghiệp Bảng 3.7 Kết quả vị trí bướu Bảng 3.8 Phân độ bướu Bảng 3.9 Thời gian phát hiện bướu Bảng 3.10 Kết quả điều trị trước của 298 bệnh nhân Bảng 3.11 Kích thước nhân giáp Bảng 3.12 Kết quả tính chất bướu Bảng 3.13 Kết quả chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ Bảng 3.14 Kết quả giải phẫu bệnh lý Bảng 3.15 Đối chiếu giữa chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh (mổ mở) Bảng 3.16 Đối chiếu giữa chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh (mổ nội soi) Bảng 3.17 Kết quả các cách phẫu thuật Bảng 3.18 Lượng máu mất trong lúc mổ Bảng 3.19 Thời gian mổ theo loại phẫu thuật Bảng 3.20 Thời gian mổ theo loại dao đốt Bảng 3.21 Kết quả đau sau mổ Bảng 3.22 Lượng dịch dẫn lưu Bảng 3.23 Thời gian hậu phẫu Bảng 3.24 Các biến chứng hậu phẫu Bảng 3.25 Kết quả sớm sau mổ Bảng 3.26 Những lo lắng của bệnh nhân Bảng 3.27 kết quả sự thoải mái đối với sẹo mổ của bệnh nhân Bảng 3.28 Kết quả sự tự tin của bệnh nhân Bảng 4.29 Đối chiếu kết quả giữa FNA và giải phẫu bệnh lý của 272 bệnh nhân được làm FNA trước mổ Bảng 4.30 So sánh kết quả tỷ lệ FNA Bảng 4.31 So sánh sự chính xác của phương pháp có sử dụng FNA Bảng 4.32 Đối chiếu chẩn đoán trước mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý Bảng 4.33 So sánh lượng máu mất trong mổ nội soi Bảng 4.34 Tỷ lệ chuyển mổ mở Bảng 4.35 So sánh thời gian mổ nội soi Bảng 4.36 So sánh các biến chứng Bảng 4.37 So sánh số ngày nằm viện sau mổ Bảng 4.38 So sánh kết quả sớm giữa mổ mở và mổ nội soi DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Tên sơ đồ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm lược các bước tiến hành trong nghiên cứu. Sơ đồ 4.2: Sơ đồ xử trí bệnh nhân có một nhân giáp. DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Tên hình ảnh Hình 1.1 Tuyến giáp và hầu, nhìn sau Hình 1.2 Cơ bám da cổ-mặt Hình 1.3 Các thần kinh của Thanh quản Hình 1.4 Khoang phẫu thuật sử dụng khung nâng Hình 2.5 Kẹp clip cầm máu loại 5mm Hình 2.6 Dao đốt siêu âm cao tần (Harmonic scalpel). Hình 2.7 Dàn máy mổ nội soi Hình 2.8 Khung nâng da cải tiến Hình 2.9 Banh ở bên trong cải tiến (Retractor) Hình 2.9 Banh ở bên trong cải tiến (Retractor) Hình 2.10 Đường rạch da ở cổ Hình 2.11 Đường rạch da ở ngực Hình 2.12 Đường rạch da ở quầng vú Hình 2.13 Vị trí rạch da vùng nách Hình 2.13 Vị trí rạch da vùng nách Hình 2.14 Khoang phẫu thuật sử dụng phương pháp bơm khí CO 2 Hình 3.15 Dùng đường rạch da ở cổ và ngực (Kết quả) Hình 3.16 Chỉ dùng đường rạch da ở ngực, dưới xương đòn (Kết quả) DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Biểu đồ 3.1 Sự phân bố về giới (mổ mở) Biểu đồ 3.2 Sự phân bố về giới (mổ nội soi) Biểu đồ 3.3 Độ di động của bướu Biểu đồ 3.4 Điều trị trước mổ với L thyroxin (so sánh) Biểu đồ 3.5 Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (so sánh) Biểu đồ 3.6 Kết quả giải phẫu bệnh (so sánh) Biểu đồ 3.7 Các nhóm bệnh được chẩn đoán trước mổ (so sánh) Biểu đồ 3.8 Cách tạo phẫu trường Biểu đồ 3.9 Các loại đường rạch da Biểu đồ 3.10 Đau sau mổ (so sánh) Biểu đồ 3.11 Biến chứng hậu phẫu (so sánh) Biểu đồ3.12 Đánh giá kết quả sớm sau mổ (so sánh) Biểu đồ 3.13 Sự lo lắng của bệnh nhân khi nhập viện (so sánh) Biểu đồ 3.14 Sự lựa chọn phương pháp mổ Biểu đồ 3.15 Sự thoải mái của bệnh nhân (so sánh) Biểu đồ 3.16 Sự tự tin của của bệnh nhân khi giao tiếp (so sánh) [...]... “Nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật NS” nhằm góp phần xác định những chỉ định phẫu thuật đối với những bệnh lý xảy ra trên một thùy của TG biểu hiện bằng một nhân giáp Mục tiêu nghiên cứu 1 So sánh kết quả điều trị bướu giáp đơn nhân bằng mổ mở kinh điển với phẫu thuật nội soi 2 Xác định chỉ định phẫu thuật nội soi bướu giáp đơn nhân 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU GIẢI... ĐỘC ĐA NHÂN ĐƠN NHÂN TẢI PHÁT LAN TỎA (a) Sinh lý LAN TỎA ĐA NHÂN Bệnh Basedow (b) Dịch tễ Bệnh Plummer ĐẶC BIỆT ĐƠN NHÂN TẢI PHÁT U tuyến nhiễm độc (c)Thứ phát do thiếu hụt Iod 3.UNG THƯ (a) Thể nhú (b) Thể nang (c) Thể không biệt hóa 2 VIÊM Viêm bán cấp 1.CÁC BƯỚU GIÁP TỰ MIỄN DỊCH (a) Bệnh Hashimoto (b) Bệnh de Quervain (c)Viêm tuyến giáp Riedel (d) Lymphoma (e) Thể tủy 1.2.1 Bản chất của một nhân. .. Hậu) [14] Đa số bệnh nhân (BN) đến khám bệnh tuyến giáp (TG) có biểu hiện lâm sàng là bướu giáp đơn nhân (BGĐN) hay một nhân giáp (solitary nodule of thyroid) và một phần trong số này được chỉ định điều trị ngoại khoa Bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp được phân chia ra các loại: bướu lành TG, ung thư TG, nhân độc giáp trạng, viêm giáp… Trong đó, bướu lành TG chiếm tỉ lệ 23,02%, tỉ lệ ung thư cũng không... [28] Xạ hình TG có thể cho biết các bất thường về hình dạng, kích thước, vị trí, độ tập trung chất phóng xạ (nhân lạnh, nhân nóng)…Chẳng hạn như trong TH cường giáp có nhân giáp như nhân độc giáp trạng (Toxic adenoma) khi làm xạ hình TG tia phóng xạ tập trung ở nhân giáp mà lâm sàng đã nhận thấy: nhân nóng 1.2.2.5 Siêu âm TG Năm 1976, Blum là người đầu tiên siêu âm TG Siêu âm TG là một xét nghiệm quan... nhân giáp từ 4% - 7% [106], tỉ lệ này có thể tăng hơn 10 lần nếu khảo sát bằng siêu âm và bệnh thường gặp ở nữ giới nhiều hơn nam [76] Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng địa phương, theo tác giả Đặng Trần Duệ, tỉ lệ bệnh nhân có nhân giáp ở Hà Nội là 37% [5] còn ở Thái Bình là 7,51% (Trần Minh Hậu) [14] Đa số bệnh nhân (BN) đến khám bệnh tuyến giáp (TG) có biểu hiện lâm sàng là bướu giáp đơn. .. GIÁP TỰ MIỄN DỊCH (a) Bệnh Hashimoto (b) Bệnh de Quervain (c)Viêm tuyến giáp Riedel (d) Lymphoma (e) Thể tủy 1.2.1 Bản chất của một nhân giáp Bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp, có thể là biểu hiện của một trong những bệnh lý sau: 1.2.1.1 Bướu giáp đơn thuần (simple goiter) hay bướu cổ không độc (nontoxic goiter): loại bệnh thường gặp nhất trong số các loại bệnh lý của bệnh lý TG Trong BGĐT, tuyến... cho biết vị trí, kích thước, của nhân giáp; kể cả những nhân không sờ thấy trên lâm sàng Siêu âm xác định được nhân giáp là đặc, nang hay hỗn hợp 20 Siêu âm có khả năng phát hiện một số dấu hiệu nghi ngờ ác tính: giới hạn không rõ, có chồi sùi trong nang, mạch máu tăng sinh, vôi hoá… ở giai đoạn trễ, siêu âm có thể thấy hạch vùng, thuyên tắc tĩnh mạch Đối với một nhân giáp nhỏ, siêu âm được sử dụng... giữa nhân lành và nhân ác [50] 1.2.2.7 Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA-Fine Needle Aspiration) Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ đã được mô tả từ những năm 1920, nhưng vì kết quả khi đó cho tỉ lệ âm giả quá cao nên phương pháp này bị rơi vào quên lãng một thời gian dài Ngày nay, FNA đã trở thành phương tiện đơn giản, an toàn, hiệu quả và ít tốn kém [45] FNA cho biết chính xác bản chất một nhân. .. một nhân giáp có nhiều PP cận lâm sàng, nhưng không có một PP thăm dò riêng rẽ nào cho chúng ta một kết quả đầy đủ, chính xác của tổn thương Do đó, ngày nay chẩn đoán bản chất một nhân giáp, ngoài thăm khám lâm sàng, người ta thường dựa trên sự kết hợp các PP cận lâm sàng - Chẩn đoán một nhân giáp có thể dựa trên xét nghiệm chức năng TG, xạ hình, siêu âm TG và FNA [53] Xạ hình TG có hạn chế là những nhân. .. với siêu âm việc phân biệt một nhân lỏng với một nhân đặc là điều không khó, hoặc siêu âm có thể phát hiện được những nhân nhỏ hơn 1cm Theo tác giả Nguyễn Hoài Nam, xạ hình TG còn có nhược điểm là phải có cơ sở vật chất khá phức tạp, phụ thuộc vào nguồn thuốc đồng vị phóng xạ, giá thành còn cao, và hiện nay đã có các xét nghiệm cao cấp như CT scanner, cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)… nên xạ hình TG chỉ . pháp phẫu thuật 27 1.3.1 Phương pháp mổ mở 27 1.3.2 Phương pháp mổ nội soi 28 1.4 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tuyến giáp có liên quan trong và ngoài nước 31 1.4.1 Các nghiên cứu. giải phẫu bệnh lý Bảng 4.33 So sánh lượng máu mất trong mổ nội soi Bảng 4.34 Tỷ lệ chuyển mổ mở Bảng 4.35 So sánh thời gian mổ nội soi Bảng 4.36 So sánh các biến chứng Bảng 4.37 So sánh số ngày. kết quả điều trị bướu giáp đơn nhân bằng mổ mở kinh điển với phẫu thuật nội soi. 2. Xác định chỉ định phẫu thuật nội soi bướu giáp đơn nhân. 4 Chương