SẢN PHỤ KHOA - PHẬU THUẬT C T TỬ CUNG CẤP CỨU Cắt tử cung cấp cứu là phẫu thuật loại bỏ tử cung phải làm ngay tức thì, hầu hết là cắt tử cung bán phần. Chỉ trong trường hợp hãn hữu mới cần phải cắt tử cung hoàn toàn. Vấn đề bảo tồn hay cắt phần phô chủ yếu dựa vào có tổn thương phần phô hay không và tuổi của người bệnh. 1. Chỉ định - Cắt tử cung để cầm máu trong các trường hợp chảy máu từ tử cung do nguyên nhân sản khoa hay nguyên nhân phô khoa mà các biện pháp điều trị nội khoa không có kết quả. - Cắt tử cung vì các thương tổn ở tử cung như: rau bong non, vỡ tử cung, tử cung nhiễm khuẩn nặng (nhiễm khuẩn huyết, viêm phúc mạc), thủng tử cung, rau cài răng lược, u xơ tử cung to trong khi mổ lấy thai - Chú {: trong trường hợp có chỉ định cắt tử cung cấp cứu mà người bệnh đang ở trong tình trạng choáng thì phải khẩn trương tiến hành hồi sức rồi mới thực hiện phẫu thuật. 2. Phẫu thuật viên Bác sĩ chuyên khoa sản hay bác sĩ đã được huấn luyện, đào tạo kỹ thuật cắt tử cung. 3. Chuẩn bị - Người bệnh: được giải thích lý do phải phẫu thuật và khi đồng ý phải ký giấy cam đoan, được sát khuẩn vùng bụng, vùng vệ, được đặt ống thông tiểu trước khi tiến hành phẫu thuật. - Phương tiện, dụng cụ: bộ dụng cụ cắt tử cung (có đủ 2 kẹp động mạch tử cung), các thuốc hồi sức, dịch truyền thay thế máu và máu nếu có 4. Qui trình kỹ thuật cắt tử cung cấp cứu 4.1. Mở bụng theo đường giữa từ bờ trên xương vệ đến rốn, qua a, cân, cơ tới phúc mạc. Mở phúc mạc lá thành ở phía trên cao gần sát rốn rồi đi ần xuống ưới để tránh gây thương tổn cho bàng quang. Khẩn trương đặt vải xung quanh mép vết mổ, chèn gạc kỹ đẩy ruột lên cao nhằm bộc lộ rõ vùng tiểu khung nơi có tử cung. 4.2. Kiểm tra ngay tử cung và các tạng xung quanh. Nếu có thể bộc lộ tử cung ra khỏi ổ bụng qua vết mổ. Quan sát các tổn thương tại tử cung: + Nếu có tổn thương đang chảy máu dùng các loại kẹp thích hợp nhanh chóng cầm máu tạm thời. + Nếu tử cung nhiễm khuẩn nặng không được cặp bằng kẹp có răng vào thân tử cung để tránh mủ trong tử cung chảy vào khoang bụng. + Trường hợp thủng tử cung do nạo cần kiểm tra rất kỹ các quai ruột và mạc nối tìm các tổn thương phối hợp với thủng tử cung để xử trí. + Sau đó mới tiến hành các bước khác 4.3. Giải phóng hai cánh bên của tử cung. Bắt đầu cặp dây chằng tròn bằng hai kẹp có mấu, hai kẹp này cách nhau khoảng 1cm. Cắt giữa hai kẹp. Nếu bảo tồn buồng trứng thì dùng hai kẹp cặp tiếp dây chằng tử cung - buồng trứng ở gần tử cung và cắt giữa hai kẹp. Nếu không bảo tồn buồng trứng thì dùng hai kẹp cặp dây chằng thắt lưng - buồng trứng và cắt giữa hai kẹp. Chỉ cắt hai buồng trứng khi có thương tổn hay người bệnh đã cao tuổi. Tuy nhiên để lại hai buồng trứng thì phẫu thuật khó hơn đôi chút. Khâu lại các cuống mạch này bằng chỉ tiêu. Riêng cuống mạch của phần phô nên khâu và buộc hai lần vì dễ bị tụt gây chảy máu sau mổ. 4.4. Kẹp và cắt động mạch tử cung. Dùng kẹp to có răng k o tử cung lên cao và để bộc lộ hai cuống động mạch tử cung. Cặp động mạch tử cung ở vị trí ngang với đoạn ưới tử cung tương ứng eo tử cung khi không có thai, kẹp kìm vào tận cơ tử cung. Chú { đến niệu quản chỉ cách cổ tử cung 1,5cm về phía ngoài. Cắt động mạch tử cung. Khâu và buộc bằng chỉ không tiêu, nên làm hai lần cho mỗi cuống mạch. Lần lượt cắt hai cuống mạch tử cung ở hai bên. 4.5. Cắt và khâu lại tử cung. Cắt tử cung ở mức ngang đoạn ưới (tương ứng eo tử cung khi không có thai). Khâu p m p trước với mép sau của mỏm cắt bằng chỉ tiêu để cầm máu. Nên ùng các müi khâu rời bảo đảm cầm máu chắc chắn. Các müi khâu cách nhau khoảng 1cm là vừa. 4.6. Kiểm tra cầm máu cẩn thận các cuống mạch và mỏm cắt. Chú ý xem tình trạng huyết áp của người bệnh tại thời điểm kiểm tra cầm máu. Sau đó tiến hành phủ phúc mạc bằng chỉ tiêu với müi khâu vắt để che kín mỏm cắt và các cuống mạch. 4.7. Lau, rửa sạch ổ bụng (viêm phúc mạc). Rút bỏ hết gạc chèn. Đếm kiểm tra cẩn thận toàn bộ số gạc đã bỏ ra. Đóng bụng từng lớp. Chỉ đặt ống dẫn lưu trong trường hợp cần thiết. 5. Tai biến và xử trí tai biến - Chảy máu sau mổ có thể do tuột chỉ cuống mạch, do chảy máu từ mỏm cắt vì khâu cầm máu không tốt, do rối loạn đông máu. Biểu hiện bằng choáng tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch phải mổ lại để cầm máu đồng thời với việc hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phô thể tích tuần hoàn. - Máu tụ ngoài phúc mạc do không kiểm soát tốt tình trạng cầm máu. Thường chỉ cần theo õi và điều trị nội khoa, hồi sức tuần hoàn nếu không thấy khối máu tụ to lên thì không cần mổ lại. - Gây thương tổn đường tiết niệu chủ yếu là thương tổn bàng quang và niệu quản. Phải mổ lại để phôc hồi thương tổn mỗi khi chẩn đoán được. - Viêm phúc mạc sau mổ cắt tử cung cấp cứu. Phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu. . SẢN PHỤ KHOA - PHẬU THUẬT C T TỬ CUNG CẤP CỨU Cắt tử cung cấp cứu là phẫu thuật loại bỏ tử cung phải làm ngay tức thì, hầu hết là cắt tử cung bán phần. Chỉ trong. tử cung do nguyên nhân sản khoa hay nguyên nhân phô khoa mà các biện pháp điều trị nội khoa không có kết quả. - Cắt tử cung vì các thương tổn ở tử cung như: rau bong non, vỡ tử cung, tử cung. k o tử cung lên cao và để bộc lộ hai cuống động mạch tử cung. Cặp động mạch tử cung ở vị trí ngang với đoạn ưới tử cung tương ứng eo tử cung khi không có thai, kẹp kìm vào tận cơ tử cung.