Spinal Cord Compression Ðây là một trong những emergencies trong oncology. Hôm nay vừa xem một consultation nhưng tiếc rằng đã gọi medical oncologist quá trễ Tưởng là không bao giờ xảy ra nữa, thế mà vẫn xảy ra. Paraplegic!!! Sẽ viết tiếp Bây giờ 6 PM rồi mà còn hai nhà thương chưa đi vòng vòng (mới ra khỏi clinic, suốt từ 8 giờ sáng đến giờ, không thấy đường đi!! Ðã trả lời hơn 30 telephones hôm nay mà vẫn không kịp 5 AM 20 tháng 7, 2006. Xin chỉ viết rất vắn tắt v/v đè tủy xuơng trong ung thư (spinal cord compression) cho các y sĩ toàn khoa hoặc nội thương mà thôi. Xin vào literature của oncology để thêm chi tiết (không nêu ở đây). Chỉ viết có tính cách thực hành mà thôi Source chính là (textbook): "Cancer, 7th edition V. DeVita, Jr, (edition cuối cùng 2005, cho nên đã cũ), 2898 trang, cuốn sách này là cuốn sách chính dùng trong fellowship về medical oncology ở Hoa Kỳ và dĩ nhiên dùng sách này để chữa bệnh thì không đủ, vì chỉ là textbook mà thôi, còn chữa bệnh thì phải có training và vào literature (Cuốn này kiểu như Harrison's Textbook of Medicine, dùng cho sinh viên năm cuối về internal medicine tại HKỲ, chứ còn trong internship và residency về internal medicine thì chẳng còn ai đọc cuốn này nữa (vì quá ngắn) (sách này edition cuối hơn 2000 trang). (còn tiếp) (NTM). Về thực hành trong việc spinal cord compression thì như sau: (Ðây chỉ là lối riêng cuả nguời viết bài này mà thôi, theo kinh nghiêm riêng và literature, nghĩ thế nào thì viết như vậy): Khi bnhân đến than phiền là đau lưng, thì dĩ nhiên đa số không có gì nguy hiểm (bắp thịt, gân, bệnh khớp tuổi già v.v.) và dĩ nhiên chỉ cần thuốc chống đau thường và NSAID's (non - steroidal anti-inflamm. agents) Tuy nhiên nếu sau một thời gian cái đau ấy không thuyên giảm, thì nên nghĩ đến chuyện làm MRI của xương sống. Ở vùng này (Ðông Bộ và Bắc HKỳ) thì thường thuờng chỉ thị của y sĩ sẽ là "sagittal survey of the spines with Gad", và thường thường trong nửa giờ đồng hồ, nói chuyện với radiologist chuyên về MRI thì sẽ có kết quả ngay. MRI này sẽ cắt theo chiều dọc toàn cột xương sống suốt từ xương sống cổ đến xương thiêng (sacrum). Nếu vì lý do nào đó mà không làm MRI được (chẳng hạn bnhân có pace maker) thì yêu cầu làm CAT scan của xương vùng ấy (vùng bnhân than đau), chỉ thị cuả y sĩ là: CAT scan of the lumbar spines (chẳng hạn), bone window. Cũng như tất cả mọi việc, không có gì hơn là y sĩ nói chuyện thẳng với y sĩ : trước khi chỉ thị làm MRI, CAT scan, nếu trường hợp ấy có ngờ vực, thì y sĩ điều trị nên gọi thẳng cho chuyên viên MRI, CAT scan và "báo động" trước cho họ biết là mình muốn tìm cái gì. Chẳng hạn: "bnhân đau ở xương sống, chưa giải thích được, khoảng xương lumbar 4, mất kí 30 lbs trong 3 tháng, hút thuốc ngày một gói, 40 pack year, xin để ý xem có ung thư tại vùng này không, đã chỉ thị nuclear bone scan rồi (làm trước khi làm CAT scan), không thiếu máu, điện vịnh protein - serum protein electrophoresis, immunofixation và quantitative immunoglo -bulins bình thường, KHÔNG nghi là myeloma". Sau đó nếu cần, thì chính mình sẽ đọc "phim" chung với radiologist, và đặt câu hỏi lúc gặp thẳng mặt với radiologist (ở vùng này, không có phim nữa: tất cả đã vào computer, và "phim" chỉ là digital picture hiện lên screen cuả computer, và có bản sao sang CD disks - nếu "phim" cùng trong hệ thống, thì computer giữa các nhà thương nối nhau, và không cần "đòi" gửi phim từ một nhà thương khác gửi đến cho mình bằng courier qua đêm như hồi đó, computer giữa các thành phố nối với nhau, chẳng hạn đây với Boston (cách đây 22 miles), thì có thể đọc "fim" ngay tại đây được (và ngược lại). Các conferences giữa các chuyên viên ở đây và Boston (các teaching hosps của Harvard chẳng hạn) cũng qua computer hoặc tệ ra thì cũng nói chuyện với nhau qua telephone. (còn tiếp) (NTM). Nếu MRI bắt đầu nêu câu hỏi rằng có thể có ung thư tới xương sống thì việc kế tiếp sẽ là: 1. Có ung thư hay không? 2. Nếu ung thư, thì ung thư loại nào?, và từ đâu đến? (primary source of malignancy) Vậy (1) sẽ yêu cầu radiologist đâm thẳng kim vào vùng xương ấy để biopsy (thường làm dưới hướng dẫn của CAT scan) (2) Kết qủa trở lại sẽ "có" (positive) hay "không có" (negative). "Không có" lắm khi sai, vì đâm không trúng vùng nghi ngờ, trong trường hợp này, yêu cầu làm biopsy lại. Và nên consult chuyên viên neurosurgery ngay từ buổi đầu, để : (1) hỏi ý kiến họ sẽ phải làm gì kế tiếp, nếu biopsy "negative". (2) có bằng chứng gì là bnhân đang bị đè cột tủy sống (spinal cord compression) (note 1). Việc chữa chứng đè cột tủy sống thì cần có sự có mặt ngay từ phút đầu của 3 chuyên viên: radiation oncologist, neurosurgeon và medical oncologist và cách chữa thì tùy trường hợp. Ðây chỉ nói về medical oncology mà thôi (tức là chuyên viên chữa ung thư bên phía nội thương - chữa bằng chemotherapy hay hormonal manipulation - medical oncologist thường là chuyên viên chính điều động việc chữa trị cho các bnhân ung thư). (Note 2: ở HKỲ: medical oncologist phải là internist (specialty: internal medicine) trước đã rồi vào fellowship về medical oncology hay medical oncology-hematology (subspecialty) sau. Nếu thấy spinal compression thì neurosurgeon sẽ cho ý kiến là có nên mổ ra không; chuyên viên radiation oncology sẽ lo về việc chữa bằng radiation. Còn việc của medical oncologist thì sẽ như sau: (1) ung thư chạy đến xương sống là ung thư loại nào? tức là phải biết histopathology của ung thư cái đã; đồng thời làm CAT scan của ngực và bụng/chậu ngay. Dĩ nhiên việc đầu tiên vẫn là bệnh sử và khám bệnh nhân: hạch - lymnphoma- thì sẽ rờ thấy, melanoma sẽ nhìn thấy; vú thì khám bằng tay hay mammogram, ung thư rectum thì khám hậu môn (note 3). (2) Rồi sau đó tùy ung thư loại nào, cứ thế mà chữa - chẳng hạn lymphoma, có thể "tan" rất nhanh khi cho chemotherapỵ. (3) có khi không biết ung thư từ đâu tới (cancer of unknown primary). Trường hợp ấy thì cứ "đoán" mà chữa (note 4). (note 3): có một bnhân , 29 tuổi (hai mươi chín, ba mươi tuổi) than "cộm cộm ở đít", chả ai khám hậu môn cả, cho là "trĩ - hemorrhoid" và cho thuốc bơm hậu môn - Khám ngón tay thì đụng ngay vào đầu ngón tay trỏ: ung thư cứng. Biopsy: ung thư. Cắt ra không kịp. (note 4): hiện nay ở clinic (cuả tôi) có hai bnhân: - (1) một người khoảng 65 tuổi, đau ở xương sống, biopsy: ung thư tuyến (adenocarcinoma), không biết từ đâu đến - tất cả các thử nghiệm về primary source đều negative: vú, ruột, bao tử CAT scan, PET scan Surgeon khám vú bảo không phải từ vú, tôi cũng không tìm thấy gì ở vú, nhưng biopsy ở xương sống cho thấy Estrogen Receptor positive: tôi vẫn chữa như là ung thư vú chuyển di đến xương, nay bnhân hiện sống được hai năm - (2) một người 78 tuổi Ung thư ở bao tử, nhưng dòm slides (hiostopatho) tôi không chắc là ung thư này bắt đầu từ bao tử, tôi vẫn nghi là từ vú, chữa chemo cho một combination để chữa ung thư vú - Mấy cases này rất nhức đầu vì chữa không có bằng chứng chắc chắn: cho nên phải dictate rất đầy đủ trong hồ sơ. Bà cụ này cũng sống được hai năm nay Mới cho 2 bà này đi nghỉ hè 1 tháng, tạm thời không chữa gì cả (vì ung thư đã "đứng lại" stable). (NTM). Ung thư đè tủy sống (spinal cord compression) là một trong những oncology emergencies bởi vì bnhân có thể liệt hai chân rất nhanh và phải bắt đầu chữa tức thì (steroid, radiation, và nếu cần, như lymphoma: thì chemotherapy tức thì) (Trong 20 năm qua, tôi đã thấy 2 bnhân liệt trong vòng 24 giờ). Vì vậy oncologists luôn luôn dặn bnhân cẩn thận: nếu họ có các triệu chứng về thần kinh (tê chân vv ) thì họ phải gọi oncologist tức thì, và phải đến office hay clinic tức thì; và ban đêm thì vào emergency Department ngay. Y sĩ nên gọi cho y sĩ ở emergency department báo cho họ biết: "nghi spinal cord compression, xin làm MRI tức thì" (NTM). Bài này viết từ spinal cord compression (2), (3), (4), (5), (6) cho nên xin đọc các đoạn 2,3,4,5, trước - sẽ viết câu trả lời cho spinal cord compression (6) sau (NTM). Xin cảm ơn BS NDP đã trả lời từ RadioTherapy. Trong 25 năm, chỉ có một case tôi phải đề nghị chưã ngay mà không có bằng chứng về histopathology. Case này (độ 3-4 ngày sau) chứng minh được là ung thư ăn vào xương sống cổ và làm bnhân bắt đầu liệt từ cổ trở xuống. Nhưng đúng như vậy, bên medical oncology cũng thế không có histopathology thì không thể cho chemotherapy được Trường hợp rất khó là giữa monoclonal gammopathy of unknown significance và myeloma. Hiện có một bnhân 72 tuổi, male, caucasian, consultation hè 2005 thấy monoclonal gammopathy. Làm 3 tủy xuơng: hè 2005, tháng 12/2005 và cuối tháng 5/2005. Tủy xương hè 2005 chỉ thấy hơi tăng plasma cells. Tủy xương tháng 12/2005 bắt đầu thấy tăng plasma cells (10%) và flow cytometry bắt đầu nghi ngại. Ðến tủy tháng 5/2006 thì rõ ràng là myeloma (tất cả các thử nghiệm khác negative). Tôi sẽ chưã và cái khó ở đây là sẽ chưã như thế nào : 1. hoặc chỉ dùng steroid, 2. chỉ dùng Thalidomide, 3. dùng combination Melphalan và steroid 4. dùng Melphalan, Steroid, Thalidomide (hoặc Revlimid)? (Tôi chọn Melphalan Prednisone) Chữa sớm, chưa phải myeloma thì cũng ra toà, mà chữa trễ khi xác suất curative giảm hẳn thì cũng ra toà. Note: hôm nọ prescribed Revlimid cho một bnhân myeloma. Bnhân báo tiền thuốc một tháng (mỗi ngày 1 viên) là 6200 dollars (sáu nghìn hai/mỗi tháng). Insurance trả 80 %, ông ta phải trả 20%. Ông ta bảo chỉ có thể trả nổi khoảng 3 tháng mà thôi Xin cảm ơn BS NDP đã trả lời. Bác Sĩ Nguyễn Tài Mai . ở emergency department báo cho họ biết: "nghi spinal cord compression, xin làm MRI tức thì" (NTM). Bài này viết từ spinal cord compression (2), (3), (4), (5), (6) cho nên xin đọc. không kịp 5 AM 20 tháng 7, 2006. Xin chỉ viết rất vắn tắt v/v đè tủy xuơng trong ung thư (spinal cord compression) cho các y sĩ toàn khoa hoặc nội thương mà thôi. Xin vào literature của oncology. ngắn) (sách này edition cuối hơn 2000 trang). (còn tiếp) (NTM). Về thực hành trong việc spinal cord compression thì như sau: (Ðây chỉ là lối riêng cuả nguời viết bài này mà thôi, theo kinh