Thiếu Máu đỏ - Anemia Chào qúy vị sáng thứ bảy. Ngoài trời 36 độ F (3 đô. C) Đang mưa lẫn với tuyết, nhưng tuyết tan ngay Hôm nay sẽ ấm, khoảng 40 độ. Ta lại nói chuyện tiếp tục về thiếu máu đỏ. Bình thường trên trại bệnh, ta nói anemia tức là muốn ám chỉ thiếu máu đỏ (tức là nói tắt: thiếu máu). Và nhắc lại định nghĩa: thiếu máu đỏ có nghiã: Hematocrit ở đàn ông duới 42 %, ở đàn bà dưới 38%. Tôi đã được dịp khám khoảng bốn nghìn trường hợp thiếu máu trên các giống dân (lấy và đọc tủy trên hơn hai nghìn năm trăm bệnh nhân), nhưng ở vùng này, hơn 98% bnhân thuộc caucasians (da trắng). Thiếu máu trên các giống dân không khác nhau gì lắm: chỉ nên để ý: sickle cells ở người da đen. Hoặc ở nguời người Cam Bốt, Việt Nam, Nam nước Tàu: Thalassemias. Dĩ nhiên là ta cũng thấy Thalassemia trên tất cả các dân tộc. Thalassemias là một chương rất lớn trong hematology, và sẽ chỉ đề cập thoáng qua trong bài này mà thôi. Khi nhận một bnhân thiếu máu, thì điều đầu tiên là phải hỏi bệnh sử rất cẩn thận. Vì cũng như các ngành khác trong medicine: câu trả lời về nguyên do bệnh tật ở ngay trong bệnh sử ("Just listen to your patient, they will tell you the diagnosis": Cứ nghe bệnh nhân cho cẩn thận, họ sẽ bảo cho bạn biết họ đang bị bệnh gì). Sự khác biệt giữa kiến thức và huấn luyện cuả một y sĩ phản ảnh rất rõ trong bệnh sử và phần khám bệnh nhân (history and physical examination - ở Mỹ chỉ viết tắt "H&P"). Đọc một bệnh sử cẩu thả chỉ thêm bực bội và mất thì giờ. Vì thế buổi đầu tiên khi xem thỉnh vấn (consultation) một bệnh nhân thiếu máu, nên bỏ ra ít nhất một giờ đồng hồ, dù rằng những lần khám kế tiếp chỉ cần 15-20 phút. Trong bệnh sử cuả bnhân thiếu máu, phần hệ phả gia đình (family tree, family history) rất quan trọng: tuy rằng Hkỳ là một xứ di dân, cho nên thuờng chỉ biết bệnh sử của gia đình đến đời ông bà mà thôi. Tuy vậy, trong family tree cũng nên vẽ ra được bệnh sử ít nhất 4-5 đời: 2-3 đời trước, 2-3 đời sau . Ngay trong bệnh sử, ta có thể đoán là bnhân có bị Thalassemia hay không. Bệnh sử các đời rất quan trọng trong việc truy tầm hypercoagulable state (chứng đông máu quá thường). Bệnh sử thiếu máu đặc biệt chú trọng đến chu kỳ kinh nguyệt, xem có menorrhagia (chảy máu kinh nguyệt quá nhiều) hay không hoặc cả menometrorrhagia (chảy máu kinh nguyệt và tử cung). Phân màu gì? Ăn uống ra sao Có muốn ăn những món kỳ lạ không (nguời thiếu sắt muốn nhai nước đá lạnh chẳng hạn - gọi là "pica"). Đây chỉ nêu vài thí dụ thôi, và không thể vào chi tiết đuợc trong bài ngắn ngủi này. Sau khi hỏi bệnh sử, đến việc khám bệnh nhân rất cẩn thận kể cả khám hậu môn, và lấy phân thử ngay bên giường bệnh xem có máu hay không - mà mắt không nhìn thấy (occult blood in stool). Sau đó nhìn báo cáo của phòng thí nghiệm. Khi nhìn một đếm máu toàn diện (CBC- complete blood count) thì nên để ý ngay: (1) chỉ có thiếu máu đỏ mà thôi, còn TB (tế bào) máu trắng và platelet (phiến huyết nhỏ) vẫn bình thường và (2) Thể tích trung bình TB máu đỏ là bao nhiêu. (1) Nếu cũng thiếu cả máu trắng lẫn platelet: nên nghĩ ngay đến tủy xương, hoặc một tiến trình miễn nhiễm autoimmune, hay do thuốc gây ra. (1a) Lấy tủy xương để xem có tăng blasts hay không (có ung thư máu?), có megaloblasts (pernicious anemia), lượng sắt dự trữ trong tủy ra sao, xem có thể myelodysplasia?, hoặc họa hiếm: thấy ung thư chạy đến xương (metastatic solid tumors to the bone marrow) - có trường hợp cũng nhuộm thấy lao (AFB - acid fast bacilli) đã thấm nhập tủy xương. Dự trữ sắt trong tủy xương (iron stores in the bone marrow) rất quan thiết, vì đây là thử nghiệm cuối cùng đoan chắc được rằng bnhân có bị thiếu sắt hay không - tuy nhiên phải cẩn thận với phòng thí nghiệm, vì nhuộm không đúng sẽ cho kết quả sai. (1b) Tiến trình miễn nhiễm - autoimmune (lấy máu thử độ lắng máu (Sedimentation rate) và serum Antinuclear antibodies ANA, nếu serum ANA tăng, đi tìm ngay antiDNA, và anti-Sm: tìm SLE: Lupus), hoặc thiếu máu chỉ do bệnh khớp, và thường không chữa thiếu máu này đuợc. Một số autoimmune cũng gây ra tán máu (hemolysis) và những tests rất sensitive cho trường hợp này là đo serum LDH - lactate dehydrogenase; indirect (hoặc nonconjugated) bilirubin và Haptoglobin. Lượng tế bào lưới - Retics (viết tắt reticulocyte counts) phải tăng. (1c) thuốc gây ra: nói dễ làm khó: phải bỏ từng thứ thuốc một ra, rồi cứ thế loại dần. (2) nếu chỉ thiếu có máu đỏ (red cells) mà thôi: thì nhìn ngay sang MCV - mean corpuscular volume - thể tích trung bình máu đỏ, và chia ngay thiếu máu ra làm ba loại: microcytic anemia tế bào máu đỏ nhỏ: MCV khoảng dưới 80 fL) - normocytic (tế bào máu đỏ bình thường - normocytic anemia MCV từ 80-95 fL), và tb máu đỏ lớn (macrocytic anemia : MCV lớn hơn 95-100 fL). Thiếu máu TB nhỏ (microcytic): thì thường chỉ là Thiếu sắt (tức là thiếu máu do chảy máu đường ruột: ung thư ruột già chẳng hạn; thiếu máu vì chảy máu kinh nguyệt quá nhiều) hay Thalassemias. Thiếu máu TB lớn Macrocytic: thường là thiếu B12, Folate và nên để ý: myelodysplasia có thể macrocytic, và cũng có thể normocytic). Còn Normocytic anemia thì là cái "thùng rác": thiếu máu chưa biết do nguyên do gì thì nhét nó vào đây (myelodysplasia, suy thận trì tính - chronic renal failure, thiếu máu vì các bệnh khớp - thiếu máu vì chemotherapy chẳng hạn - thiếu máu vì nhiễm trùng (kể cả HIV!), thiếu máu vì ung thư ở đâu đó - solid tumors : thường những bnhân này phải lấy tủy xương. Trong hơn hai nghìn cases thiếu máu, thì có khoảng đâu 100 cases không có cách gì tìm ra được là tại sao bnhân thiếu máu: những người này thường đã lớn tuổi, và thường (1) có bệnh kinh niên nào đó (2) làm lại tủy xương 3-4 lần rồi thì sẽ thấy diagnosis: ung thư máu, myelodysplasia, myeloma etc. (3) cho đến chết cũng không biết tại sao thiếu máu: cứ thế phải truyền máu. Các bnhân này thường đã do 2-3 hematologists khám, nhưng không ai tìm ra bệnh. Những bnhân này rất "nhức đầu" vì không thể biết rằng ở một thời điểm nào đó, bệnh thật sự (tạo ra thiếu máu) sẽ tự nó hiện ra. Cho nên chớ bao giờ "bỏ" những bnhân này, mà phải theo dõi họ rất cẩn thận: nói thẳng với họ rằng mình không rõ tại sao họ thiếu máu, và yêu cầu theo dõi dài hạn (có bnhân sau 3 năm, lấy 3 tủy xuơng, tìm ra myeloma). Những bnhân này, không nên ngần ngại gửi đi hỏi ý kiến hematology lần nữa (second, third hematology opinion): chớ lo: không ai tìm ra đâu, tất cả bnhân rồi sẽ trở về với bạn (và rồi bạn sẽ tiếp tục nhức đầu). Cũng nên nhớ rằng người già KHÔNG thiếu máu: đếm máu cuả họ phải bình thuờng, cho nên không thể "đổ tội" cho là vì đã lớn tuổi mà thiếu máu. Khi họ bị thiếu máu thì phải truy tầm bệnh (work up) như mọi lứa tuổi khác (Sách hematology cũ - 1980) có chữ "anemia of senescence" nhưng bây giờ ai cũng biết là chữ này sai: cho nên không còn dùng nữa). Những người này phải chứng minh cho bằng được là họ không có ung thư đang tiềm ẩn (occult malignancies). Một điểm đáng để ý: bnhân uống thuốc loãng máu (Warfarin) hoặc antiplatelet (Aspirin): khi họ thiếu máu thì cứ "đổ" cho rằng thiếu máu vì chảy máu kinh niên (do Warfarin, Aspirin): Không, những người này chớ "đổ" như thế: vẫn phải gửi đi soi ruột, soi bao tử tìm ung thư ruột già (colon cancer) Thiếu máu đỏ (bài 19) Tối chủ nhật 30 th 12, 2007, tối nay sẽ có tuyết, khoảng chừng 6 inches - 15 cm, từ giữa đêm đến sáng : Nay viết tiếp về thiếu máu đỏ, và giảng giải rộng thêm ra một số điểm có đề cập đến trong bài vừa viết: (1)"định nghĩa: thiếu máu đỏ có nghĩa: Hematocrit ở đàn ông dưới 42 %, ở đàn bà dưới 38%" Về định nghĩa thiếu máu, thì có thể dùng Hematocrit (HCT) hay Hemoglobin (HGB). HGB dĩ nhiên phải chính xác hơn HCT, vì không tùy thuộc vào thể tích nước cơ thể -volemia- (tức là không tùy thuộc vào mức độ thiếu nước (dehydration) cuả bnhân. Nhưng nói một cách chung chung, thì HCT/3 = HGB. Vì thế Hct 33% thì Hemoglobin ở khoảng 11 gram/dL . Như đã nói trong bài trước, các hematologists "già" hơn thường dùng Hct vì hồi đó máy đo Hemoglobin chậm hơn: Hct chỉ cần một máy ly tâm hạng xoàng, có kết quả ngaỵ. Con số bình thường để định nghiã thiếu máu, nói ra thì có nguời sẽ "giận" bảo rằng y sĩ mà không biết con số normal hay sao? Thế nhưng hồi 1985 gì đó, trong một báo y khoa, có một tác giả làm một study rất tầm thường: họ đi trong hành lang nhà thương đại học, thấy ai mặc áo trắng M.D. (M.D. đủ trình độ, đủ specialties) thì chỉ hỏi có một câu: "xin cho biết Hct bình thường là bao nhiêu?" Ngạc nhiên: gần 30% y sĩ ngớ ra, không biết con số đích xác này là bao nhiêu. Không biết bình thường thì làm sao biết bất thuờng !!! (Bài này đọc ở đâu lâu quá quên rồi). (2) về Thalassemia, có một "mẹo" (trick): khi đọc Hct thấy 34% chẳng hạn (tức là thiếu máu), liếc sang MCV (mean corpuscular volume) thấy MCV thấp (thấp hơn 80 fL) (tức là microcytic anemia - thiếu máu tế bào nhỏ), vậy thì differential DX's chính sẽ gồm có thiếu sắt (iron deficiency anemia) và thalassemias. Liếc sang RBC (red cell count) nếu thấy dưới 5 triệu RBC/mm3 thì thường là iron deficiency, nếu trên 5 triệu thì thường là Thalassemia. Đây là mẹo trong nghề mà thôi, dĩ nhiên sau đó phải làm Hemoglobin electrophoresis để xác nhận. (3) Trong trường hợp thiếu máu tế bào nhỏ (microcytic anemia): đa số phải là thiếu sắt, mà ở đàn bà đã tắt kinh hay đàn ông (không chảy máu đi đâu được): thì bắt buộc phải đi tìm nguồn gốc chảy máu ở đường tiêu hoá (Gastro-Intestinal tract – GI Tract), và dĩ nhiên ngại nhất là đang có ung thư ruột già tiềm ẩn, và phải soi ruột. Trong trường hợp thiếu máu vì thiếu sắt (chảy máu kinh niên ở đường tiêu hoá) thì Serum iron thường thấp, Khả năng bão hoà sắt (TIBC - total iron binding capacity ) phải cao: tức là cơ thể đang "đói" sắt lắm, và serum Ferritin phải rất thấp. Nhưng nên nhớ rằng iron và Ferritin là acute phase reactants: tức là dù có thiếu sắt nặng, Ferritin vẫn KHÔNG thấp (bởi vì Ferritin đang "reacts" - phản ứng với một tiến trình gì đó trong cơ thể - nhiễm trùng chẳng hạn - cho nên trong truờng hợp ấy: Ferritin FALSELY elevated (lẽ ra không tăng mà cứ tăng): Cho nên nếu thấy microcytic anemia, TIBC tăng cao mà Ferritin lại cũng CAO, thì bắt buộc phải lấy tủy xương để chứng minh rằng cơ thể đang thiếu sắt. Nói thí dụ đã lấy tủy xương rồi, chứng minh được rõ rệt là trong tủy xương không còn dự trữ sắt nữa (iron stores markedly depleted) (vậy thì bắt buộc là bnhân phải mất máu theo đường tiêu hoá). Nhưng bên GI (gastroenterology) họ thề sống thề chết là họ đã soi bao tử, soi ruột rồi, không thấy chảy máu ở đâu cả, thì chỉ có 2 câu trả lời: (1) họ đã không tìm ra nguồn chảy máu (ban đêm ngoài cửa sổ có con nai, không thấy con nai, không có nghiã là không có con nai, chỉ có thể là mắt cận thị). Trong trường hợp ấy: gửi bnhân đi một gastroenterologist khác, yêu cầu soi bao tử và ruột già lại lần nưã (re-endoscope). Hoặc cho chụp phim bao tử (Upper GI series), và chụp phim ruột già (double contrast barium enema) (có hai truờng hợp tìm ra ung thư ở cecum theo lối này - kinh nghiệm riêng) (2) hoặc là -mà đây là đa số- khi GI service soi bao tử và ruột không thấy gì cả : thì đây là AVM (arterio-venous malformations). Có rất nhiều trường hợp rất khó chứng minh được AVM (may ra có khi thấy rất rất rõ ở bao tử chẳng hạn - water melon stomach: màng nhầy bao tử nhìn giống hệt vỏ trái dưa hấu: vằn song song: vằn đậm, vằn lợt). Nhưng đa số AVM's thấy [...]... thuốc nước (tức là si-rô cho con nít) (kinh nghiêm riêng: bnhân caucasian, 55 tuổi, đàn bà, không còn kinh nguyệt nữa, thiếu máu vì thiếu sắt rất nặng: Hct xuống 22%, bnhân cũng bị hypercoagulable state (bạn vừa tìm ra DVT – deep venous thrombosis - cả hai chân - vì Factor II mutation G20201A- cho nên bạn cho chỉ thị uống Coumadin suốt đời Bnhân cũng vừa tìm ra Crohn's disease - terminal ileitis: và... nghiệm riêng: bnhân 76 tuổi, đi cầu ra máu đỏ tươi, thế mà scoped mấy lần không tìm ra được nguồn gốc chảy máu (có lẽ là AVM không có trĩ): phải truyền máu và cho sắt Có khi AVM ở ruột non, và scopes không "với" tới được: những trường hợp này, cho bệnh nhân nuốt một cái capsule trong có cái máy chụp hình (camera), và có khi thấy được chỗ chảy máu Trường hợp chảy máu AVM quá nhanh, có khi có thể làm... nách positive- trong khi chữa chemo: marrow suppression: Hct cũng xuống theo, may không phải truyền máu: tôi chỉ cho Procrit (Khi Hct xuống đến độ 33%, HGB 11 gm/dL) - nay đã sống được hơn 7 năm sau khi định bệnh ung thư vú – clinically NED 7 years after the diagnosis - (NED: no evidence of disease) - Note: siro sắt uống như trên làm răng xám đi: vài tháng một lần đi nha sĩ chà cho trắng ra - bảo bà ấy... cà phê (chớ lo), (2) có khi đau bụng, (3) 10 nguời thì có độ một (1) nguời iả chảy, nhưng đa số táo bón ( 5-6 người), còn mấy nguời còn lại thì không than phiền gì Khi chỉ thị cho uống sắt, thì viết rõ: Ferrous Sulfate chẳng hạn: một viên 325 mg cho ra 6 0-6 5 mg elemental iron Chữa thiếu máu vì thiếu sắt cần cho 200 mg elemental iron mỗi ngày: tức là phải uống 3 viên (độ 180 mg elemental iron) thì mới... disease - terminal ileitis: và Coumadin làm cho chảy máu ở đoạn ruột này Bạn không thể ngưng Coumadin được, và Hct tiếp tục xuống Cho sắt bằng miệng: bnhân không chịu được - iả chảy ngày 10 lần Cho sắt bằng tĩnh mạch: bnhân tức thì đi vào shock (dù đã chuẩn bị, cho các thuốc khác trước để chống shock), b.nhân gần bất tỉnh (presyncope), áp huyết xuống còn 5 5-6 0 mm Hg Trường hợp này (tôi) cho bnhân pha sắt... cho bằng tĩnh mạch thì có hiệu quả khá nhanh (trong vòng 1-2 tuần đã thấy hematocrit tăng), nhưng cho bằng miệng thì phải chờ 1 tháng, hay độ 60 ngày (bởi vì red cell survival là 120 ngày, 1/2 khoảng thời gian này là 60 ngày - cũng nên nhớ thêm: platelet survival (đời sống platelet, khi sinh ra từ tủy cho đến khi chết ở ngọai biên) là 7 ngày - cho nên những thuốc antiplatelet: Aspirin, Plavix phải ngưng... capsule trong có cái máy chụp hình (camera), và có khi thấy được chỗ chảy máu Trường hợp chảy máu AVM quá nhanh, có khi có thể làm nuclear red cell scan rồi dùng scanner xem coi chỗ chảy máu ở đâu, nhưng tốc độ chảy máu phải nhanh, chứ chảy chậm thì scan sẽ không thấy (missed) Sau khi đã chứng minh được là KHÔNG CÓ ung thư đường tiêu hóa, và tủy xương rõ ràng chứng minh là không còn dự trữ sắt nữa:... rồi họ sẽ bỏ thuốc hoặc lại réo mình cho tới chết) Có nên uống chung với Vitamin C hay không? - uống thêm vit C cũng được mà không cũng chẳng chết ai: literature có nói là thêm Vit C vào thì tạo ra môi trường acid, absorption tốt hơn một tí, có thế thôị Có b.nhân, hễ đụng đến một viên sắt, là đi iả chảy ngày 8-9 lần Những bnhân này thì đành phải cho sắt thẳng vào tĩnh mạch: nên cẩn thận, vì có thể shock... - cho nên những thuốc antiplatelet: Aspirin, Plavix phải ngưng 7 ngày truớc khi mổ chẳng hạn – còn neutrophils chỉ sống có 4 giờ (cho nên truyền red cells, hoặc truyền platelets, chả ai truyền tế bào máu trắng: vưà truyền xong nó đã sắp chết rồi, thì truyền làm gì) Trên thị trường có thuốc sắt đuợc "bọc" (coated) rất kỹ (để tránh bnhân khỏi bị đau bụng) Nhưng (hồi 1986 có hematologist ở Pennsylvania . chỉ thiếu có máu đỏ (red cells) mà thôi: thì nhìn ngay sang MCV - mean corpuscular volume - thể tích trung bình máu đỏ, và chia ngay thiếu máu ra làm ba loại: microcytic anemia tế bào máu đỏ. MCV khoảng dưới 80 fL) - normocytic (tế bào máu đỏ bình thường - normocytic anemia MCV từ 8 0-9 5 fL), và tb máu đỏ lớn (macrocytic anemia : MCV lớn hơn 9 5-1 00 fL). Thiếu máu TB nhỏ (microcytic):. chuyện tiếp tục về thiếu máu đỏ. Bình thường trên trại bệnh, ta nói anemia tức là muốn ám chỉ thiếu máu đỏ (tức là nói tắt: thiếu máu) . Và nhắc lại định nghĩa: thiếu máu đỏ có nghiã: Hematocrit