HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN (SEPSIS SYNDROME) Phần 1 1/ TỶ LỆ MẮC PHẢI SEPSIS ? Severe sepsis và septic shock là thường xảy ra và được liên kết với tỷ lệ tử vong đáng kể và sự tiêu thụ các nguồn y tế. Mỗi năm người ta ước tính có khoảng 751.000 trường hợp (3 trường hợp trên 1.000 người dân) sepsis hay septic shock ở Hoa Kỳ. Sepsis và septic shock chịu trách nhiệm số trường hợp tử vong mỗi năm bằng với nhồi máu cơ tim (215.000, hay 9,3% các trường hợp tử vong). Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của sepsis cao hơn nhiều ở người già so với người trẻ. Sự tâng trưởng dân số người già được dự kiến ở Hoa Kỳ sẽ góp phần vào một sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh 1,5% mỗi năm, gây nên 934.000 và 1.110.000 trường hợp được ước tính vào những năm 2010 và 2020. Tổn phí hàng năm hiện nay của sepsis và septic shock được ước tính là 16,7 tỷ dollars. 2/ GIẢI THÍCH CÁC THUẬT NGỮ CHỈ NHỮNG RỐI LOẠN LIÊN QUAN VỚI SEPSIS Danh pháp dành cho những rối loạn liên quan với sepsis được định nghĩa vào năm 1990 bởi American College of Chest Physicians and the Sociery of Critical Care Medicine. Những thuật ngữ sau đây mô tả sự tiến triển của các dấu hiệu và các triệu chứng của hội chứng sepsis. SIRS (Systemic inflammatory response syndrome) : được đặc trưng bởi (1) nhiệt độ > 38 độ C hay 36 độ C ; (2) tần số tim > 90 đập/phút ; (3) tần số hô hấp > 20 đập/phút hay nhu cầu thông khí cơ học ; và (4) đếm bạch cầu > 12.000 tế bào/mm3 hay 4000 tế bào/mm3. SEPSIS : SIRS cộng với một nguồn nhiễm trùng được xác minh. SEPTIC SHOCK : hạ huyết áp gây nên bởi sepsis (80mmHg), tồn tại mặc dầu hồi sức dịch thích đáng cộng với giảm thông máu (hypoperfusion), chức năng cơ quan bất thường hay loạn năng cơ quan (thiểu niệu 0,5 ml/kg/giờ, nhiễm toan lactic, và biến đổi trạng thái tâm thần, được đánh giá mà bệnh nhân không dùng thuốc an thần). HỘI CHỨNG SUY NHIỀU CƠ QUAN (MODS : Multiple organ dysfunction syndrome) : suy hơn một hệ cơ quan đòi hỏi can thiệp cấp tính. 3/ CÁC THUẬT NGỮ LIÊN QUAN VỚI TIÊN LƯỢNG NHƯ THẾ NÀO ? Các công trình nghiên cứu trước đây đã cho thấy rằng khi rối loạn tiến triển từ SIRS đến SEPTIC SHOCK, tỷ lệ tử vong gia tăng. Các nghiên cứu bổ sung đã cho thấy rằng tỷ lệ tử vong nơi các bệnh nhân thỏa mãn 3 hay 4 tiêu chuẩn đối với SIRS nhưng không có nhiễm trùng được xác nhận cũng giống với hay hơi cao hơn tỷ lệ tử vong nơi những bệnh nhân với sepsis. Dấu hiệu này là do một sự thiếu khả năng chẩn đoán nhiễm trùng hay các quá trình ẩn khác vẫn cần được làm sáng tỏ. Sepsis tiến triển thành MODS với những hậu quả bi thảm. Tỷ lệ tử vong đối với những bệnh nhân với suy thận cấp tính trong khung cảnh sepsis biến thiên từ 50% đến 80%. Đối với phần lớn các bệnh nhân với hội chứng sepsis, suy ba hay nhiều hệ cơ quan đưa đến một tỷ lệ tử vong > 90%. Các hệ cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất trong giai đoạn sớm là phổi, huyết học, thận, và tim mạch. 4/ BÀN VỀ SỰ HIỂU BIẾT HIỆN NAY VỀ SEPSIS VA SEPTIC SHOCK ? Sepsis syndrome bắt đầu với sự xâm nhập và tăng sinh của các vi khuẩn (gram dương, gram âm, nấm, hay siêu vi trùng) trong một khoang mô bình thường vô trùng. Nội mạc (endothelium) bị thương tổn bởi nhiễm trùng, chấn thương, hay những tác nhân khác, và sự khởi động của đáp ứng của hệ miễn dịch ký chủ bắt đầu. TNF alpha (tumor necrosis factor alpha), interleukin (IL)-6, và IL-8 được liên kết với sự hoạt hóa của một chuỗi dây chuyền viêm (inflammatory cascade) và hóa ứng động (chemotaxis) của các bạch cầu, các tế bào mono, và những đại thực bào. Các chất kháng viêm như IL-4, IL-10, prostaglandin, và những thành phần khác của hệ miễn dịch hoạt động để duy trì hằng nội môi (homeostasis) đứng trước một tấn công của nhiễm trùng. Hội chứng sepsis phát triển khi sự cân bằng giữa các chất làm dễ và kháng viêm (pro-and anti-inflammatory substances), bị mất. Đường đông máu (coagulation pathway) đóng một vai trò quan trọng trong sepsis. Hệ bổ thể (complement system), hệ điều hoà mạch (vasoregulatory system) (niric oxide, bradykinin, prostaglandins), chuỗi dây chuyền đông máu (coagulation cascade) (yếu tố mô, protein C, thrombin, antithrombin III), và tiêu tơ huyết (fibrinolysis) (fibrin, plasmin, và plasminogen-activating factor) cũng đóng một vài trò. Kết quả là sự phát triển một vòng luẩn quẩn đẩy mạnh thêm, cả tại chỗ lẫn toàn thân, quá trình viêm, sự phóng thích các gốc oxy tự do (oxygen free radicals), và sự lắng đọng các huyết khối vi huyết quản (microvascular thrombi), đưa đến thiếu máu cục bộ, thương tổn tái thông máu (reperfusion injury), và giảm oxy mô. Sự giảm oxy mô toàn bộ góp phần vào sự hoạt hóa nội mô và làm phá hủy hơn nữa cần bằng hằng nội môi (homeostatic balance) trong sự đông máu, tính thẩm thấu huyết quản, và trương lực mạch máu. Đây là những cơ chế chủ yếu dẫn đến suy vi tuần hoàn, giảm oxy mô đề kháng, và loạn chức năng cơ quan. Càng ngày càng rõ ràng rằng quá trình đông máu và viêm được liên kết mật thiết với nhau. Những công trình nghiên cứu mới đây đã cho thấy rằng các bệnh nhân với sepsis nghiêm trọng có những nồng độ bị thiếu hụt của proteine C, protein S, và antithrombin III. Việc cho protein C nơi các bệnh nhân với sepsis nghiêm trọng có vẻ làm giảm tỷ lệ tử vong bằng cách vừa điều hòa đường máu (coagulation pathway) vừa làm giảm phản ứng viêm. 5/ NHỮNG VI KHUẨN NÀO THƯỜNG LIÊN KẾT VỚI SEPSIS ? Một công trình nghiên cứu mới đây nơi những bệnh nhân được nhập viện vì sepsis nặng và choáng nhiễm khuẩn đã nhận thấy những vi khuẩn gây nhiễm sau đây : Gram dương : Tụ cầu khuẩn vàng (20%), tụ cầu khuẩn coagulase âm tính (khoảng 10%), cầu khuẩn ruột (enterococci 3-5%), Streptococus pneumoniae và liên cầu khuẩn bêta-dung huyết là thông thường nhất. Gram âm : Serratia sp., Salmonella sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., (3-5%), Cirobacter sp., Escherichia Coli (23-28%), và Klebsiella sp. (3-5%). Vi khuẩn kỵ khí (3-4%) : Candida sp. và nấm (1-3%), siêu vi trùng (<1%). Mặc dầu những dữ kiện như thế là hữu ích để hiểu những khuynh hướng chung, mỗi đơn vị bệnh viện hay ICU có thể thay đổi căn cứ trên quần thể bệnh nhân trong cộng đồng, các giống đề kháng tại địa phương. 6/ NHỮNG NGUỒN NHIỄM TRÙNG NÀO THÔNG THƯỜNG NHẤT ? Phổi (36%), máu (20%), bụng (19%), đường tiểu (13%), da (7%), khác (5%). 7/ NHỮNG GÌ CÓ THỂ ĐƯỢC THỰC HIỆN ĐỂ KIỂM SOÁT NGUỒN NHIỄM TRÙNG VÀ NGĂN NGỪA NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN ? Nhiều biện pháp có thể được thực hiện để hạn chế sự lan tràn và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng và để ngăn ngừa nhiễm trùng mới nơi bệnh nhân sepsis hay bệnh nặng. Kiểm soát nguồn nhiễm trùng (source control) bao gồm dẫn lưu ngoại khoa các vết thương, dẫn lưu một áp xe hay tràn mủ màng phổi (empyema), chăm sóc các điểm đè ép (pressure points) và các vết loét, và những thận trọng thích đáng lúc tiếp xúc (ngay cả ống nghe và các bíp cá nhân đã có can dự vào như là nguồn của các vi khuẩn sinh bệnh). Ngoài ra, liệu pháp kháng sinh, được bắt đầu một cách thường nghiệm và nhanh chóng và sau đó tập trung vào các nhạy cảm thích hợp, là cứu mạng sống và ngăn ngừa sự đề kháng kháng sinh. Những biện pháp khác bao gồm sự xử lý thích đáng máy hô hấp, dinh dưỡng bằng đường ruột, dự phòng dạ dày-ruột và xử trí ống thông bàng quang giữ tại chỗ. 8/ CÁC ĐƯỜNG TRUNG TÂM (CENTRAL LINES) NÊN ĐƯỢC THAY ĐỔI THEO NHỊP ĐỘ NÀO NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN SEPSIS ? Những khuyến nghị của Hiệp Hội Bệnh Nhiễm trùng của Hoa Kỳ đối với các catheter tĩnh mạch trung tâm qua da (percutaneous CVCs) nhấn mạnh (1) bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân đối với quá trình nhiễm trùng và (2) các kết quả cấy từ những vị trí ngoại biên và/hoặc đường trung tâm (central line). - Nếu bệnh nhân với một CVC bị sốt hay những triệu chứng/dấu hiệu của một nhiễm trùng hay không có nơi nhiễm trùng khác rõ rệt, hãy thay đường trung tâm qua guidewire và cấy máu catheter ngoại biên qua da và catheter trung tâm. - Nếu một nguồn nhiễm trùng khác có thể giải thích bệnh cảnh lâm sàng, khi đó catheter vẫn nên được giữ tại chỗ. - Nếu các cấy máu âm tính, những bệnh nhân không có nơi nhiễm trùng khác giải thích bệnh cảnh lâm sàng hay bệnh nhân suy sụp nhanh chóng hay ở trong tình trạng suy giảm miễn dịch, hãy đưa nào một đường mới ở một nơi mới và lấy đi đường bị nghi ngờ. Sự tìm kiếm những nguồn nhiễm trùng khác nên được tiếp tục. Quyết định điều trị che chở bằng kháng sinh (emperical antibiotic coverage) nên được căn cứ trên bệnh cảnh lâm sàng, và những trung tâm và những nước khác nhau có những ngưỡng (thresholds) khác nhau để sử dụng chúng. Các kháng sinh thử nghiệm (emperical antibiotics) có thể được sử dụng nơi những bệnh nhân với một bệnh cảnh lâm sàng trở nặng, nhưng một hiệu chính sâu hơn đối với septic emboli, viêm nội tâm mạc, và/hoặc viêm xương tủy cũng nên được xét đến. - Nếu các kết quả cấy máu dương tính, một vị trí mới để đặt đường trung tâm là cần thiết. Nhiễm trùng nên được điều trị một cách thường nghiệm (trong 10 đến 14 ngày) và sau đó được thích ứng khi có được các kết quả kháng sinh đồ. - nếu một nhiễm trùng bị biến chứng (ví dụ tụ cầu khuẩn vàng, Candiada sp., hay đa vi khuẩn) có thể cần hiệu chính thêm nữa hay điều trị che chở lâu dài bằng kháng sinh (6 đến 8 tuần) để ngăn ngừa những di chứng của vi khuẩn huyết (bacteremia) (viêm nội tâm mạc, viêm tĩnh mạch nhiễm trùng hay huyết khoi, và viêm xương tủy) 9/ BÀN VỀ VAI TRÒ CỦA CÁC CATHETER ĐƯỢC BỌC KHÁNG SINH Các catheter tĩnh mạch trung tâm được ngấm bởi một phối hợp chlorhexidine và sulfadiazine bạc hay minocycline và rifampicin có vẻ hữu hiệu trong sự làm giảm bớt tỷ lệ định cư vi khuẩn ở catheter và nhiễm trùng theo đường máu do catheter nơi những bệnh nhân có nguy cơ cao. Một thử nghiệm mới đây về hai phối hợp đã báo cáo rằng các catheter với minocycline và rifampin có ưu thế hơn trong sự làm giảm các nhiễm trùng. 10/ VIỆC XỬ TRÍ KHÁC NHAU THẾ NÀO NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ SUY GIẢM MIỄN DỊCH VỚI NEUTROGENIC SEPSIS ? 1. Có thể có một sự tiến triển khuếch tán hơn hay nhanh hơn của nhiễm trùng. Cần có sự nghi ngờ nơi những bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính (neutrogenic) bởi vì những bệnh nhân này không có thể có một đáp ứng sốt bình thường hay tăng bạch cầu. 2. Nên nghi ngờ cao hơn đối với nhiễm trùng nấm và virus. Điều trị thử nghiệm nên bao gồm các thuốc kháng khuẩn có kháng khuẩn phổ rộng, kháng virus, và kháng nấm. 11/ NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NÀO KHIẾN NGHI NGỜ SIRS, SEPSIS, VÀ LOẠN NĂNG CƠ QUAN ? Hô hấp : xanh tía, nhịp thở nhanh (tachypnea), khó thở nằm (orthpnea), tăng tiết đờm (vàng hay lục, có bọt), giảm oxy-huyết (Pa02/Fi02< 300), độ bảo hòa oxy <90% Tim mạch : đau ngực, phù phổi, loạn nhịp tim, cần thuốc tăng áp (pressor), chỉ số tim (cardiac index) < 2,5, tần số tim > 100 /phút, sức cản mạch máu toàn thân giảm, lưu lượng tim tăng. [...]... thiếu máu, prothrombin hay partial thromboplastin time gia tăng, giảm fibrinogen, đông máu rải rác trong lòng mạch (D-dimers tăng cao) Dạ dày-ruột : chán ăn, liệt ruột (ileus), không chịu được cho ăn bằng ống thông, nôn, mửa, giảm albumine-huyết Nội tiết : tăng glucose-huyết, giảm glucose-huyết, suy thượng thận, mất cân Thần kinh : yếu người, lú lẫn, mê sảng, loạn tâm thần, co giật ...Thận : lưu lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ, BUN tăng, creatinine tăng, suy thận cấp, nhiễm toan (acidosis), thiếu hụt base tăng, nhiễm toan chuyển hóa (metabolic acidosis) (thường là lactate) Gan : gia tăng SGOT, SGPT, hay gamma GT, thời gian chảy máu kéo dài ; asterixis ; bệnh não ; bilirubin tăng cao Miễn . HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN (SEPSIS SYNDROME) Phần 1 1/ TỶ LỆ MẮC PHẢI SEPSIS ? Severe sepsis và septic shock là thường xảy. sp., Pseudomonas sp., ( 3-5 %), Cirobacter sp., Escherichia Coli (2 3-2 8%), và Klebsiella sp. ( 3-5 %). Vi khuẩn kỵ khí ( 3-4 %) : Candida sp. và nấm ( 1- 3 %), siêu vi trùng (< ;1% ). Mặc dầu những dữ. : Gram dương : Tụ cầu khuẩn vàng (20%), tụ cầu khuẩn coagulase âm tính (khoảng 10 %), cầu khuẩn ruột (enterococci 3-5 %), Streptococus pneumoniae và liên cầu khuẩn bêta-dung huyết là thông thường