CẤP CỨU NGOẠI KHOA - BỎNG Phần 2 24/ CÁCH XỬ TRÍ ĐỐI VỚI BỎNG CÓ TIỀM NĂNG ĐE DỌA MẠNG SỐNG? Thái độ xử xử trí đối với một bệnh nhân bị bỏng nặng là cần phải tích cực và kỹ lưỡng. Những nguyên tắc cơ bản săn sóc bệnh nhân (ABC) phải được nghiêm chỉnh thực thi. Chú ý xử lý đường hô hấp và hổ trợ hô hấp là điều thiết yếu. Cần thiết đặt đường truyền đầy đủ. Bởi vì tình trạng không ổn định về huyết động có thể xảy ra nơi bỏng với mức độ quan trọng, central monitoring (bao gồm Swan-Ganz) thường được sử dụng sau khi bệnh nhân đến phòng hồi sức. Trong phòng cấp cứu cần thiết đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm (central venous access) nếu có chỉ định. Luôn luôn xét đến những trường hợp hoặc tình trạng có thể góp phần hoặc đi theo sau thương tổn bỏng (ví dụ hấp thụ hay tiếp xúc với chất độc, alcohol, rối loạn chuyển hóa, bệnh lý tim mạch hoặc hệ thần kinh trung ương). Tất cả những bệnh nhân bị bỏng với mức độ quan trọng, trong một khoảng không gian kín, phải được giả định là bị ngộ độc CO cho đến khi có bằng cớ ngược lại.Tất cả những bệnh nhân này nên được chuyển đến một đơn vị bỏng (burn unit). 25/ CÁC ƯU TIÊN NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ ĐA CHẤN THƯƠNG VÀ BỎNG? Nơi các bệnh nhân bị đa chấn thương (polytrauma) với các thương tổn bỏng quan trọng, các thương tổn do chấn thương là một yếu tố góp phần quan trọng của tử vong. Bất cứ bệnh nhân nào bị thương tổn do chấn thương xảy ra đồng thời với bỏng đều cần được hồi sức nhanh chóng, với sự chú ý ưu tiên vào các thương tổn do chấn thương đe dọa mạng sống. 26/ NÓI VỀ THƯƠNG TỔN DO NHIỆT CỦA ĐƯỜNG HÔ HẤP? Những cơ chế sinh lý có tác dụng làm mát khí thở vào là đặc biệt có hiệu quả. Ngoại trừ thương tổn do hít hơi nóng (steam inhalation injury), thương tổn trực tiếp do nhiệt nơi các cấu trúc dưới thanh môn (subglottic) là ít gặp. Các cấu trúc thanh môn và trên thanh môn nhận phần lớn các thương tổn do hít hơi nóng (thermal inhalation injury). Mối đe dọa mạng sống tức thời nhất là do phù tổ chức mô ở hạ hầu (hypopharynx). Cần phải xử lý tích cực đường hô hấp. 27/ NHỮNG QUAN TÂM KHÁC CẦN ĐƯỢC GHI NHỚ TRONG TRƯỜNG HỢP THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI? Tùy thuộc vào các chất có liên quan trong quá trình đốt cháy, có thể bị tiếp xúc thêm với các chất độc hiện diện trong khói. Sự tiếp xúc này có thể là tại chỗ (phổi) hoặc toàn thân. Chất độc nhất hiện diện trong khói là cyanide. Aldehydes, hydrogen fluoride và khí chlor và nitrogen oxides (NO) có thể hiện diện. 28/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CỦA XỨ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP TÍCH CỰC ? Nên can thiệp ngay lập tức trước bằng cớ nghẽn đường hô hấp tiến triển (đặc biệt là thay đổi giọng nói, tiếng thở rít). Suy hô hấp đang tiến triển mặc dầu cho oxy 100% với lưu lượng cao, là một chỉ định cần được hỗ trợ hô hấp. Đối với các bỏng nặng ở mặt và cổ, thông nội khí quản sớm là thích đáng (xử lý đường hô hấp sớm trong điều kiện được kiểm tra hơn là trong những tình huống vội vàng và nguy hiểm có thể xảy ra sau này). 29/ THÔNG NỘI KHÍ QUẢN BẰNG ĐƯỜNG NÀO LÀ THÍCH HỢP ? Nếu có sự quan ngại về bệnh lý đường hô hấp trên hay phù nề, việc thông nội khí quản bằng đường mũi-khí quản (nasotracheal intubation) không nhìn thấy được, là chống chỉ định.Thông nội khí quản bằng đường miệng-khí quản (orotracheal intubation) cho phép nhà lâm sàng khả năng thấy được các cơ quan trên thanh môn một cách trực tiếp và cho phép đặt ống nội khí quản mà không gây chấn thương. Ở một bệnh nhân ổn định, việc đặt ống nội soi sợi quang học (fiberoptic intubation) qua đường mũi và miệng có thể cho phép nhìn đường hô hấp xa hơn. Cricothyrotomy (mở sụn giáp và sụn nhẫn) cấp cứu được chỉ định khi phù thanh môn không cho phép ống nội khí quản đi qua. 30/ CÓ THUỐC GÂY MÊ HAY TIỀN MÊ NÀO BỊ CHỐNG CHỈ ĐỊNH DÙNG NƠI CÁC BỆNH NHÂN BỎNG ? Vài văn bản nói rõ rằng succinylcholine bị cấm chỉ định dùng nơi các bệnh nhân bỏng, do sợ tăng kali-huyết. Tuy nhiên điều này không xác đáng, bởi vì hiện tượng tăng kali-huyết là một đáp ứng xảy ra muộn. Hiện tượng này được thể hiện 7 đến 10 ngày sau tổn thương và liên quan đến sự tăng điều hòa (up-regulation) của vài thụ thể cơ. Tăng kali-huyết không xảy ra cấp tính, và succinylcholine cũng như các tác nhân phong bế cơ không gây khử cực (nondepolarizing muscle blocking agents) có thể được sử dụng an toàn trong bất cứ thủ thuật thông nội khí quản rapid-sequence nào. Mối nguy hiểm lớn hơn là việc sử dụng các chất tiền mê (induction agents) có liên hệ với tình trạng thể tích. Tùy thuộc vào khoảng thời gian giữa lúc xảy ra bỏng và lúc điều trị cấp cứu, sự chuyển dịch một khối lượng lớn trong huyết quản xảy ra, và bệnh nhân trở nên bị giảm thể tích. Hạ huyết áp và trụy tim mạch có thể xảy ra nếu hồi sức dịch thay thế đã không được thực hiện. Việc sử dụng đúng đắn các tác nhân tiền mê có thể gây ra hoặc làm gia tăng tình trạng hạ huyết áp (như barbiturates và narcotics ), là điều thiết yếu. 31/ SỐC DO BỎNG ( BURN SHOCK ) NGHĨA LÀ GÌ? - Sau một bỏng quan trọng, sự toàn vẹn của huyết quản nơi vùng bị thương tốn mất đi, và những lượng dịch đáng kể rỉ ra từ khoang trong huyết quản ra khoang ngoài huyết quản. Những chuyển dịch này thường rõ rệt nhất trong 8 giờ đầu sau thương tổn do bỏng, và việc tạo thành khoang dịch thứ ba (third spacing of fluid) này, có thể dẫn đến sự giảm thể tích quan trọng trong huyết quản với hậu quả là sốc do giảm thể tích ( hypovolemic shock). - những trường hợp mất thể tích nghiêm trọng là do mất huyết thanh, hậu quả của những biến đổi của tính thẩm thấu của màng mao mạch. Có nguy cơ tức thời sốc do giảm thể tích một khi diện tích bỏng vượt quá 15 đến 20% diện tích cơ thể. Sự tạo phù nề đặc biệt quan trọng trong 6-8 giờ đầu, nhưng tiếp tục trong 24 giờ đầu. 32/ CÁC ƯU TIÊN TRONG ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU CỦA BỎNG ? Ưu tiên ban đầu tại hiện trường là làm ngưng quá trình cháy bằng cách dập tắt các ngọn lửa, rửa sạch các chất hoá học gây bỏng, hoặc xê dịch bệnh nhân khỏi tiếp xúc với nguồn điện. Kế tiếp, thực hiện ABC của hồi sức tim mạch (airway : đường hô hấp ; breathing : sự thở ; circulation : tuần hoàn). Bất cứ bệnh nhân nào bị bỏng trong một khoảng không gian kín phải được cho là bị ngộ độc CO , và 02 100% nên được cho bằng nonbreathing mask. Vài bằng cớ gợi ý rằng nước đá lạnh hay túi đựng nước đá đắp lên vết bỏng trong vòng 15 phút sau khi bỏng có thể làm giảm lượng mô bị hủy hoại. Những bỏng lớn hơn không nên điều trị theo cách này bởi vì nguy cơ gây hạ nhiệt có khả năng đe dọa đến mạng sống. Tất cả bệnh nhân nên được phủ bởi một tấm mền để bảo tồn thân nhiệt. Giai đoạn kế tiếp là vận chuyển nhanh chóng đến bệnh viện. Nếu thời gian vận chuyển có thể được thực hiện trong 45 phút hoặc ít hơn và nếu thương tổn duy nhất của bệnh nhân là bỏng, thì không cần phải truyền dịch ngay ở hiện trường. Điều trị ở phòng cấp cứu là một tiếp nối của điều trị trước bệnh viện (prehospital care). Hồi sức dịch được bắt đầu với crystalloid, và lưu lượng nước tiểu (urine output) phải được theo dõi sát sau khi đặt một ông thông niệu đạo. Cần chăm sóc các thương tổn đe dọa mạng sống khác. Cuối cùng, diện tích và độ sâu của bỏng phải được ước tính và nhu cầu dịch để hồi sức phải được tính toán. 33/ CÔNG THỨC PARLAND LÀ GÌ ? - Công thức được khai triển bởi bệnh viện Parkland (Dallas, Texas) để đánh giá nhu cầu dịch cửa người trưởng thành trong 24 giờ đầu sau khi bị bỏng. - Công thức được sử dụng rộng rãi để đánh giá thể tích (V) crystalloid cần thiết cho hồi sức ban đầu của bệnh nhân bỏng ; một nửa thể tích được tính toán được cho trong 8 giờ đầu, thể tích còn lại được cho trong 16 giờ tiếp theo. Thể tích (V) = Diện tích bỏng (%) x Trọng lượng (kg) x 4 ml 34/ CÁC BỆNH NHÂN BỊ BỎNG ĐƯỢC HỒI SỨC NHƯ THẾ NÀO ? Nhiều công thức đã được đề nghị để ước tính nhu cầu dịch thay thế của bệnh nhân bị bỏng. Hai công thức quan trọng nhất là công thức Parkland và công thức Brooke được biến đổi (modified Brooke formula). Cả hai công thức này đánh giá nhu cầu dịch thay thế của bệnh nhân trong 24 giờ đầu sau bỏng. 1/2 lượng dịch thay thế được cho trong 8 giờ đầu, và một nửa còn lại được cho trong 16 giờ kế tiếp. Nhu cầu dịch thay thế được ước tính bởi công thức Parkland là 4ml/kg thể trọng / % diện tích bỏng (dung dịch được truyền là lactated Ringer), trong khi đó công thức Brooke được biến đổi ước tính nhu cầu dịch là 2ml/kg/% diện tích bỏng (cũng cho lactated Ringer). Ở một môi trường có thể theo dõi lưu lượng nước tiểu mỗi giờ, thì những công thức này chỉ dùng để xác định tốc độ dịch truyền ban đầu. Tốc độ này sau đó được điều chỉnh liên tục để đạt một lưu lượng nước tiểu mỗi giờ từ 30 đến 50 ml nơi một người trưởng thành 70 kg. Điều quan trọng cần phải nhấn mạnh là lượng dịch được cho trong 8 giờ đầu là trong 8 giờ đầu sau khi bị bỏng chứ không phải 8 giờ đầu sau khi nhập viện. Ngoài ra nếu có sự trì chậm đáng kể (hơn hai giờ) noi các bệnh nhân khi khởi đầu hồi sức, thì thường cần phải cho nhiều dịch hồi sức hơn. Cả hai công thức Parkland và Brooke được biến đổi, đều không dùng colloid 24 giờ đầu sau khi bi bỏng. Trong 24 giờ đầu, các mao mạch có tính thẩm thấu gia tăng, vì vậy colloid sau khi được cho có thể rỉ ra khoang gian bào, điều này làm cho việc xử lý dịch sau đó khó khăn hơn. Sau 24 giờ đầu, nhu cầu Na sụt xuống và tính thẩm thấu của các mao mạch giảm xuống. Khi đó có thể cho nước và colloid với lượng lớn hơn để duy trì thể tích máu lưu thông và cân bằng điện giải. 35/ HỒI SỨC DỊCH ĐƯỢC THỰC HIỆN NƠI NẠN NHÂN BỊ BỎNG NẶNG NHƯ THỂ NÀO? - Crystalloid ( muối ưu trương và đẳng trương) và colloids ? - Hồi sức dịch tức thời với dung dịch muối quân bình (lactated Ringer hay muối đẳng trương) được nhất trí chấp nhận. - Hồi sức có thể cần đến 20 lít dịch truyền tĩnh mạch trong 24 giờ đầu. - Những dung dịch colloide không có lợi trong 24 giờ đầu bởi vì những biến đổi quan trọng của tính thẩm thấu mao mạch. - Vài người sử dụng các dung dịch ưu trương nhằm huy động nước nội tế bào. 36/ CRYSTALLOID ĐƯỢC CHO NHƯ THẾ NÀO ? qua hai 2 catheter tĩnh mạch ngoại biên có kích thước lớn được đặt xuyên qua vùng da không bị bỏng. 37/ TẠI SAO DUNG DỊCH CHỨA GLUCOSE KHÔNG ĐƯỢC DÙNG TRONG 24 GIỜ ĐẦU SAU BỎNG ? do đáp ứng stress , nồng độ glucose huyết của bệnh nhân sẽ được tăng cao. 38/ DỊCH NÀO ĐƯỢC SỬ DỤNG 24 GIỜ SAU BỎNG ? - Colloid - Glucose 5% và Albumine : 0,5 cc/kg/% diện tích bỏng, trong 4 đến 8 giờ. 39/ TẠI SAO GLUCOSE 5% NÊN ĐƯỢC CHO SAU 24 GIỜ SAU BỎNG ? - bởi vì tăng Na huyết sau khi truyền Lactated Ringer trong 24 giờ đầu và bởi vì lượng nước bị bốc hơi từ vết thương bỏng, bệnh nhân sẽ cần nhiều nước. - sau 24 đến 36 giờ, các mao mạch bắt đầu hoạt động và khi đó có thể hữu ích cho bệnh nhân albumin (colloid) bằng đường tĩnh mạch. 40/ CHẤT ĐIỆN GIẢI NÀO PHẢI ĐƯỢC THEO DÕI SÁT SAU KHI BỊ BỎNG ? [...]... mỗi 3 đến 4 ngày) 46/ TÊN CỦA LOÉT DẠ DÀY/TÁ TRÀNG LIÊN KẾT VỚI THƯƠNG TỔN BỎNG ? ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG ? - Curling’s burn ulcer - H2 blocker để phòng ngừa burn stress ulcer 47/ CÓ CẦN PHÒNG NGỪA UỐN VÁN NƠI BỆNH NHÂN BỊ BỎNG KHÔNG ? - bắt buộc đối với tất cả các bệnh nhân ngoại trừ những người đã được tiêm chủng tích cực trong 12 tháng qua BS NGUYỄN VĂN THỊNH ... THÌ SAO ? Phủ vùng bị bỏng với khăn vô trùng hoặc băng lại, sau đó làm ướt với nước muối mát, đó là bước xử lý hợp lý đầu tiên Vùng bỏng không có chức năng tự trị hay huyết quản nguyên vẹn, do đó, đắp dung dịch nước đá sẽ làm tổn hại mô thêm nữa và có thể dẫn đến tình trạng hạ nhiệt toàn bộ 44/ VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH PHÒNG NGỪA Ở PHÒNG CẤP CỨU ? - Dầu cho mức độ nghiêm trọng của bỏng như thế nào đi nữa,... Diện tích cơ thể bị bỏng x 2- 4 mL/kg Đây chỉ là một hướng dẫn Các tham số lâm sàng, bao gồm các dấu chứng sinh tồn, áp lực tĩnh mạch trung tâm hay áp lực mao mạch phổi, và lưu lượng nước tiểu phải được theo dõi cẩn thận Lưu lượng nước tiểu nên được duy trì ở mức 30 đến 60 mL/giờ nơi người trưởng thành và 1 đến 2 mL/kg/giờ nơi trẻ em 42/ NÓI VỀ ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐAU NƠI BỆNH NHÂN BỊ BỎNG ? Một sai lầm thông... phòng ngừa không được chứng tỏ và làm dễ sự phát triển các vi khuẩn đề kháng - Kháng sinh cho bằng đường tĩnh mạch được chỉ định trong trường hợp nhiễm trùng vết thương được xác định, viêm phổi, viêm đường tiết niệu 45/ NHỮNG BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG QUAN TRỌNG NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ BỎNG ? - Nhiễm trùng vết thương - Viêm phổi - Nhiễm trùng đường tĩnh mạch trung tâm ( cần thay đường tĩnh mạch trung tâm.. .- Na (sodium) 41/ TỐC ĐỘ DỊCH ĐƯỢC TRUYỀN NHƯ THỂ NÀO ? Nhiều công thức đã được nghĩ ra, nhưng công thức Parkland là được sử dụng rộng rãi và dễ nhớ Công thức này tính toan nhu cầu dịch cần cho 24 giờ đầu Một nửa của thể tích được tính toán, phải được cho trong 8 giờ đầu sau bỏng ( trùng hợp với khoảng thời gian mà sự chuyển dịch ban đầu . CẤP CỨU NGOẠI KHOA - BỎNG Phần 2 24 / CÁCH XỬ TRÍ ĐỐI VỚI BỎNG CÓ TIỀM NĂNG ĐE DỌA MẠNG SỐNG? Thái độ xử xử trí đối với một bệnh nhân bị bỏng nặng là cần phải tích. SỬ DỤNG 24 GIỜ SAU BỎNG ? - Colloid - Glucose 5% và Albumine : 0,5 cc/kg/% diện tích bỏng, trong 4 đến 8 giờ. 39/ TẠI SAO GLUCOSE 5% NÊN ĐƯỢC CHO SAU 24 GIỜ SAU BỎNG ? - bởi vì tăng Na huyết. diện tích bỏng vượt quá 15 đến 20 % diện tích cơ thể. Sự tạo phù nề đặc biệt quan trọng trong 6-8 giờ đầu, nhưng tiếp tục trong 24 giờ đầu. 32/ CÁC ƯU TIÊN TRONG ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU CỦA BỎNG ? Ưu