HEN PHẾ QUẢN (ASTHMA) 1/ HEN PHẾ QUẢN LÀ GÌ ? VÀ ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ? - Hen phế quản là một rối loạn viêm mãn tính, được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn các tiểu phế quản (bronchiolar obstruction) và sự hẹp lại của các đường hô hấp, gây nên bởi sự co thắt cơ trơn do tăng hoạt, những thâm nhiễm tế bào, và sự sản xuất niêm dịch. - Hen phế quản được xếp loại “nhẹ từng cơn” (mild intermittent), “nhẹ kéo dài” (mild persistent), “trung bình” (moderate), hay “nghiêm trọng” (severe), căn cứ trên tần số và độ nghiêm trọng của các triệu chứng, trên sự ảnh hưởng lên chức năng hô hấp, và sự cần thiết phải điều trị. Nói chung, tần số và độ nghiêm trọng của các cơn đột phát thay đổi. Tuy nhiên, những bệnh nhân với bất cứ mức độ nghiêm trọng nào cũng đều có thể bị những cơn hen phế quản nặng, đe dọa đến tính mạng. 2/ MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỔ ĐIỂN CỦA HEN PHẾ QUẢN. - Tam chứng cổ điển gồm có ho, tiếng thở khò khè (wheezing), và khó thở. Những triệu chứng khác của hen phế quản gồm có viêm mũi, cảm giác lồng ngực bị siết chặt (chest tightness), hết hơi (breathlessness), và hồi lưu dạ dày-thực quản (gastroesophageal reflux). Mặc dầu không phải luôn luôn có một tương quan tốt với các triệu chứng, mức độ tắc nghẽn xác định độ nghiêm trọng của cơn bộc phát. Người mắc bệnh hen với những cơn tái phát thường có cảm giác khó thở bị giảm. - Những triệu chứng và dấu chứng của hen phế quản tương quan kém với mức độ tắt nghẽn luồng không khí. Hãy xét đến chẩn đoán hen phế quản nơi những bệnh nhân với bệnh sử thở khò khè tái diễn, hơi thở ngắn (shortness of breath), cảm giác lồng ngực bị siết chặt, ho (đặc biệt nặng hơn về đêm), không chịu được thể dục (exercise intolerance), hay các triệu chứng trầm trọng thêm khi tiếp xúc với một dị ứng nguyên như sự thay đổi thời tiết, các chất hoá học được mang bằng đường không khí, 3/ HEN PHẾ QUẢN : “ KHÒ KHÈ HAY KHÔNG KHÒ KHÈ ” - Một cơn hen phế quản có thể xảy ra mà không cần có triệu chứng khò khè (wheezing). Tiếng thở khò khè được phát sinh do dòng khí lưu chuyển bị hỗn loạn và sự tắc nghẽn đường hô hấp xảy ra đồng thời. Những bệnh nhân có dòng khí ít luu chuyển do tắc nghẽn quan trọng, có thể không có triệu chứng thở khò khè. Một số các bệnh nhân, nhất là trẻ em hay người già có hen dạng ho (cough-variant asthma) và chỉ có triệu chứng ho và khó thở mà thôi - Triệu chứng khò khè không tỷ lệ với mức độ tắc nghẽn dòng khí, bởi vì một lồng ngực yên lặng có thể là dấu hiệu của dòng khí bị tắc nghẽn nghiêm trọng. 4/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT THỞ KHÒ KHÈ (WHEEZING) ? Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD : chronic obstructive pulmonary disease), suy tim sung huyết (CHF: congestive heart failure), hít vật lạ (foreign body aspiration), phản vệ (anaphylaxis), viêm nắp thanh quản (epiglottitis), viêm khí-phế quản (tracheobronchitis), bệnh đường hô hấp phản ứng (reactive airway disease), và hen phế quản. 5/ BÀN VỀ NHỮNG BỆNH LÝ QUAN TRỌNG “KHÔNG THỂ BỎ SÓT” TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ CÁC TRIỆU CHỨNG HO, HƠI THỞ NGẮN HAY THỞ KHÒ KHÈ. - Cơn bộc phát hen phế quản. - Viêm phổi : Khò khè khu trú và thường được liên kết với sự sinh đờm. - Phù phổi : Sự gia tăng cấp tính áp lực tâm nhĩ trái có thể gây nên hẹp đường khí và tiếng khò khè ( “ hen tim ”, asthme cardiaque ) - Nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism) : tiếng thở khò khè có thể xảy ra - Viêm phế quản cấp tính : tương tự với những triệu chứng viêm phế quản, các cơn bộc phát cấp tính hen phế quản có thể được biểu hiện bởi ho có đờm và khó thở, được liên kết với sự viêm cấp tính của niêm mạc phế quản. Tuy nhiên, nơi những bệnh nhân với hen phế quản, chẩn đoán viêm phế quản cấp tính là thiếu sót, và điều trị không thích ứng (kháng sinh) và không hiệu quả. - Tắc nghẽn cơ học đường hô hấp trên : Hãy xét đến khi bệnh nhân có triệu chứng khó thở, thở rít kỳ thở vào, và tiếng thở khò khè khắp phế trường, mạnh nhất ở cổ. 6/ NHỮNG KHÍA CẠNH NÀO CỦA BỆNH SỬ QUAN TRỌNG ĐỐI VỚI CƠN KỊCH PHÁT HEN PHẾ QUẢN ĐANG XẢY RA ? Hãy đặt các câu hỏi về sự tiếp xúc của bệnh nhân đối với các tác nhân thông thường làm phát khởi cơn bộc phát hen phế quản, như nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus, các dị ứng nguyên, khí lạnh, thể dục, và dùng aspirin hay AINS. Cũng quan trọng là thời gian và độ nghiêm trọng của các triệu chứng, tiền sử và tần số các đợt bộc phát đột ngột, những nhập viện trước đây và thông nội khí quản, số lần đến khám cấp cứu mới đây, thuốc đang dùng, các triệu chứng nặng dần trong khi đang dùng hoặc khi ngừng corticosteroids, và những bệnh lý kèm theo khác. 7/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ĐÓNG MỘT VAI TRÒ TRONG NHỮNG CƠN BỘC PHÁT HEN PHẾ QUẢN Khoảng 20-30% những người mắc bệnh hen phế quản đến phòng cấp cứu cần phải được nhập viện. Những yếu tố khởi động thông thường nhất là những nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus, đặc biệt là rhinovirus. Tuy nhiên, những nhiễm trùng với những tác nhân gây bệnh đường hô hấp khác, như influenza, parainfluenza, respiratory syncitial virus, adenovirus, và Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae cũng có thể gây nên những cơn bộc phát. Những tác nhân khởi động khác gồm có các dị ứng nguyên (ví dụ animal dander, bụi nhỏ, con gián, phấn hoa, nấm mốc), việc không tuân thủ điều trị thuốc men, thể dục, khí lạnh, những tình huống căng thẳng, AINS, những tác nhân kích thích nghề nghiệp, và hồi lưu dạ dày-thực quản. 8/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA CƠN HEN PHẾ QUẢN ? Độ nghiêm trọng của cơn hen phế quản tùy thuộc vào nhiều yếu tố, gồm có tuổi tác, mức độ nghiêm trọng của bệnh hen cơ bản, những bệnh lý nội khoa xảy ra đồng thời, nơi và độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, và tác nhân gây nhiễm đặc hiệu. 9/ NHỮNG LOẠI NHIỄM TRÙNG NÀO ĐÓNG MỘT VAI TRÒ TRONG SỰ BỘC PHÁT CỦA HEN PHẾ QUẢN ? Chứng cớ chắc chắn xác nhận những nhiễm trùng đường hô hấp trên gây nên bởi virus và Mycoplasma pneumoniae như là những tác nhân quan trọng làm bộc phát cơn hen phế quản. Sự liên kết này đặc biệt rõ rệt nơi trẻ em. Respiratory syncytial virus, parainfluenza, influenza A, rhinovirus, và adenovirus cũng có can dự vào. 10/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG DO VI KHUẨN CÓ ĐÓNG MỘT VAI TRÒ TRONG SỰ BỘC PHÁT CỦA HEN PHẾ QUẢN ? Những nhiễm trùng do vi khuẩn của đường hô hấp, ngoại trừ các tác nhân gây bệnh của viêm xoang mãn tính, thường không liên kết với các cơn bộc phát của hen phế quản, nhưng chúng có thể là một nguyên nhân quan trọng gây bộc phát nơi những bệnh nhân với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), trong đó sự co thắt phế quản (bronchospasm) được khởi động bởi những kích thích dị ứng. Do những mối tương quan này, liệu pháp kháng sinh, mặc dầu thường được sử dụng trong các cơn bộc phát hen phế quản nơi người lớn và trẻ em, nhưng thường không đưa đến sự giảm các triệu chứng. Trong những trường hợp như thế, điều quan trọng hơn là gia tăng liều lượng corticosteroids hít. 11/ MỘT BỆNH NHÂN 22 TUỔI CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG HEN SAU KHI CHƠI BASKETBALL. VÌ SAO ? Bệnh nhân này có thể bị hen phế quản do hoạt động vật lý (EIA : exercise-induced asthma). Trong trường hợp điển hình, sự co thắt khí quản bắt đầu sau khi ngừng thể dục và thường tối đa 3-12 phút sau đó. Mức độ nghiêm trọng thay đổi nhưng hầu như luôn luôn ngắn hạn. 12/ CHỈ DẤU LÂM SÀNG HỮU ÍCH NHẤT CỦA CO THẮT PHẾ QUẢN ? - Sự đo lường chính xác nhất của sự co thắt phế quản (bronchoconstriction) là phép đo thông khí (spirometry) bằng phế dung kế (spirometer), để xác định thể tích thở ra tối đa giây (FEV1: forced expiration volume in 1 second hay volume maximal expiré dans une seconde : VEMS, là số lít tối đa thở ra được trong một giây đầu) hay lưu lượng đỉnh (peak expiratory flow rate : PEFR hay PEF hay PF hay débit expiratoire de pointe : DEP). Hãy tính tỷ lệ bách phân của gắng sức cá nhân tốt nhất hay được dự kiến (percent predicted or best personal effort). Các đợt kịch phát hen phế quản có thể được chia làm 3 loại : (1) nhẹ (PEFR > hoặc =80%), (2) trung bình (PEFR : 50% đến 80%), và (3) nghiêm trọng (PEFR < hoặc = 50%). FEV1 hay PEFR nên được thực hiện lúc bệnh nhân đến phòng cấp cứu và sau điều trị ban đầu để xác định nhu cầu cần liệu pháp tích cực hơn hay nhập viện. - phép đo thông khí (spirometry) thường được sử dụng để xác định độ nghiêm trọng của sự tắc nghẽn dòng khí và sự hiệu quả của trị liệu bằng cách đo FEV1 và PEFR. Đo FEV1 và PEFR đánh giá sự đáp ứng của điều trị và có thể được sử dụng để tiên liệu sự cần nhập viện. 13/ NHỮNG THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN ĐỂ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA MỘT CƠN HEN ? Sự đánh giá dòng khí (air flow), thường được thực hiện bằng cách kiểm tra lưu lượng đỉnh (PEF) bằng một lưu lượng đỉnh kế (peak flow meter), là phương pháp nhanh nhất và dễ dàng nhất để đánh giá mức độ nghiêm trọng của một cơn hen phế quản. Sự tắc nghẽn đường khí có thể đảo ngược, cũng có thể được chứng minh bằng cách đo thể tích thở ra tối đa giây (FEV1). Đo nhiều lần giúp các nhà lâm sàng đánh giá sự đáp ứng với điều trị và giúp tránh được những nhập viện không cần thiết hoặc cho xuất viện sớm. Tắc nghẽn đường khí được chỉ rõ bởi sự giảm FEV1 và sự giảm tỷ suất FEV1/FVC, so với những trị số đối chiếu. Một sự gia tăng FEV1 sau điều trị giãn phế quản chỉ rõ tắc nghẽn có thể đảo ngược. Thực hiện những thủ thuật thở vào-thở ra tối đa tự nó có thể gây nên co thắt phế quản. Do đó, nơi những bệnh nhân bị một cơn cấp tính có vẻ nặng, khôn ngoan là đợi 1-2 giờ sau khi điều trị rồi mới thực hiện sự đo đầu tiên FEV1 hay PF. 14/ CÓ NHỮNG XÉT NGHIỆM HỮU ÍCH NÀO KHÁC NỮA KHÔNG ? Hầu hết các xét nghiệm, gồm cả khí máu động mạch (ABG, gazométrie) đều không hữu ích trong điều trị hen ngoại trừ những trường hợp suy hô hấp đang tiến triển hoặc sắp xảy ra. Một đếm máu toàn bộ có thể có ích nếu bệnh nhân sốt và có đờm. Nên đo nồng độ theophylline nếu bệnh nhân đang dùng theophylline, để loại bỏ ngộ độc thuốc. 15/ CÓ NÊN THỰC HIỆN KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH (ABG) KHI ĐÁNH GIÁ NHỮNG BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN VỚI NHỮNG TRIỆU CHỨNG CẤP TÍNH ? - Khí máu động mạch (ABG) hiếm khi cần thiết trong sự đánh giá ban đầu. Những bệnh nhân với các cơn nhẹ thường có giảm oxy-huyết nhẹ với mức độ bảo hòa oxy bình thường (Pa02, 66-69 mmHg), giảm thán huyết (hypocapnia) (PaC02, 33-36 mmHg), và nhiễm kiềm hô hấp (respiratory alcalosis). Lý do chính để đo khí máu động mạch (gazométrie) là để phát hiện sự ứ đọng C02 (tăng thán huyết, hypercapnia). Lưu lượng đỉnh (peak [...]... dụng thành công trong những trường hợp hen phế quản đề kháng (refractory asthma) Những tính chất giãn phế quản của ketamine khiến thuốc này là một lựa chọn tốt, đặc biệt lúc kết hợp với benzodiazepine cho với liều lượng thấp, để an thần những bệnh nhân được thông khi cơ học có co thắt phế quản 25/ KHI NÀO MỘT BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUAN CẦN ĐƯỢC ĐẶT ỐNG THÔNG NỘI KHÍ QUẢN ? - Mặc dầu không có chỉ định tuyệt... với cơn hen phế quản Có thể có chỉ định nếu khám lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng hay khi có những chẩn đoán khả dĩ khác, như nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism), tràn khí màng phổi (pneumothorax), hay suy tim 17/ ĐIỀU TRỊ ĐẦU TIÊN CỦA HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH Ở PHÒNG CẤP CỨU ? Những mục tiêu chính của phòng cấp cứu là ngăn ngừa tình trạng giảm oxy mô (hypoxia) và làm hủy bỏ sự co thắt tiểu phế quản (bronchiolar... với hen phế quản cấp tinh nơi người trưởng thành 19/ NHƯNG THUỐC LÀM GIẢM TRIỆU CHỨNG ĐƯỢC DÙNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ CO THẮT PHẾ QUẢN 1/Thuốc đồng vận β-2 tác dụng ngắn (SABA: Short-Acting beta-2 agonist) Albuterol (Proventil) (US) hay Salbutamol (Ventolin) (Châu Âu) : 2-4 puffs mỗi 4-6 giờ khi có triệu chứng hay trước khi thể dục hay 4 puffs mỗi 10-20 phút trong 3 giờ đối với những cơn đột phát hen phế quản. .. 4-6 giờ Steroids hít rất hữu ích trong điều trị hen mãn tính nhưng không nên sử dụng để điều trị những triệu chứng cấp tính 22/ SỰ SỬ DỤNG MAGNESIUM SULFATE CÓ HIỆU QUẢ TRONG VIỆC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH KHÔNG ? - Magnesium, lúc kết hợp với điều trị chuẩn, có thể giúp làm đảo ngược sự co thắt phế quản, nơi người trưởng thành và trẻ em với hen phế quan cấp tính nặng Những liều lượng 2-3 g MgSO4... trị hen phế quản nặng, do tác đúng làm giãn phế quản của Mg.Tuy nhiên hiện nay thuốc này không được khuyên sử dụng trong trường hợp cơn nhẹ hoặc trung bình và không nên dùng để thay thế điều trị chuẩn 23/ NHỮNG THUỐC NÀO KHÔNG ĐƯỢC KHUYÊN DÙNG ? - Methylxanthines, như aminophylline tiêm tĩnh mạch và theophylline bằng đường miệng, thường không được khuyên dùng để điều trị cấp tính bệnh nhân hen phế quản. .. cơn hen phế quản, vì thế một trị số bình thường đối với PC02 có thể chỉ rõ sự tắc nghẽn luồng khí nghiêm trọng (FEV1 < 15-20% của trị số được dự kiến) và mệt cơ hô hấp - Khí máu động mạch (ABG) có thể được sử dụng trong các cơn hen phế quản trung bình và nặng để đánh giá tình trạng tăng thán huyết (hypercapnia) và nhiễm toan hô hấp (respiratory acidosis) PC02 bình thường trong bối cảnh một cơn hen phế. .. súc miệng sau mỗi lần sử dụng 32/ THAI NGHÉN CÓ LÀM THAY ĐỔI ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH KHÔNG ? Không Điều quan trọng là điều trị bệnh nhân có thai bị hen phế quản một cách tích cực để tránh tình trạng giảm oxy và do đó thai chết Không nên điều trị một cách không đầy đủ bởi vì sợ gây quái thai ; những nguy cơ bị suy hô hấp và hen phế quan cấp tính nặng lớn hơn so với liệu pháp với các thuốc chuẩn... một thuốc gây mê phân ly (dissociative anesthetic), có tác dụng giãn phế quản, có thể hữu ích khi làm giảm nhẹ sự suy hô hấp sắp xảy ra - Vài công trình nghiên cứu đã chứng tỏ rằng một hỗn hợp 80% helium và 20% oxy (heliox) có thể làm hạ sức cản của đường khí và giúp phân bố thuốc nơi những bệnh nhân bị những cơn đột phát hen phế quản rất nghiêm trọng - Ketamine, với liều lượng khởi đầu 1-2mg/kg, cho... giờ (được cho với albuterol khí dung) ; 4 puffs ipratropium (20mcg mỗi puff) mỗi 10-20 phút trong 3 giờ đối với các cơn bộc phát cấp tính hen phế quản, 2-4 puffs nếu cần 20/ NHỮNG THUỐC NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN KHÔNG THỂ CHỊU ĐƯỢC CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN DẠNG KHÍ DUNG ? - Tiêm dưới da terbutaline (Bricanyl) hay epinephrine có thể hữu ích Terbutaline (0,25mg), một thuốc đồng vận β-2,... những thay đổi trạng thái tâm thần nên được xét đến như là những chỉ định khả dĩ của đặt ông thông khí quản Gây mê tổng quát có thể hữu ích đối với những bệnh nhân với cơn hen phế quản liên tục (status asthmaticus) Những bệnh nhân này vẫn tiếp tục đề kháng với điều trị mặc dầu được đặt ống thông khí quản - Thông khí cơ học hỗ trợ (assisted mechanical ventilation) được chỉ định nếu không thể duy trì độ . HEN PHẾ QUẢN (ASTHMA) 1/ HEN PHẾ QUẢN LÀ GÌ ? VÀ ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ? - Hen phế quản là một rối loạn viêm mãn tính, được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn các tiểu phế quản (bronchiolar. hen phế quản có thể được biểu hiện bởi ho có đờm và khó thở, được liên kết với sự viêm cấp tính của niêm mạc phế quản. Tuy nhiên, nơi những bệnh nhân với hen phế quản, chẩn đoán viêm phế quản. thích nghề nghiệp, và hồi lưu dạ dày-thực quản. 8/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA CƠN HEN PHẾ QUẢN ? Độ nghiêm trọng của cơn hen phế quản tùy thuộc vào nhiều yếu tố, gồm có