XỬ TRÍ NGỪNG TIM VÀ HỒI SỨC Phần 1 (MANAGEMENT OF CARDIAC ARREST AND RESUSCITATION) 1/ ABC CỦA HỒI SỨC (RESUSCITATION) LÀ GÌ ? - Airway, breathing, và circulation. 2/ HỒI SỨC TIM-PHỔI (CPR : CARDIOPULMONARY RESUSCITATION) ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO ? 1. Khởi động hệ EMS (emergency medical service) 911 nếu ở ngoài bệnh viện hay đội đáp ứng ngừng tim (cardiac arrest response team) nếu ở trong bệnh viện. 2. Khai thông đường khí bằng thao tác nghiên đầu-nâng cằm (head tilt-chin lift) hay nghiên đầu-đẩy mạnh hàm (head tilt-jaw thrust). Những thao tác này đưa hàm dưới ra trước và nâng lưỡi và nắp thanh quản (epiglottis) ra khỏi lỗ thanh môn (glottic opening). Để cải thiện sự thông thương đường khí, hút miệng và khẩu-hầu (oropharynx) và đưa vào một canun khẩu-hầu hay tỵ-hầu (oropharyngeal or nasopharyngeal airway). 3. Giúp thở bằng cách thực hiện sự thông khí miệng-miệng (mouth-to- mouth breathing), miệng-mặt nạ (mouth-mask breathing), hay quả bóng- van-mặt nạ (bag-valve-mask breathing). Kỹ thuật được khuyến nghị tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng, thiết bị có sẵn, và kỹ năng và đào tạo của người sơ cứu. 4. Sau khai thông đường khí và khởi đầu thông khí cứu nguy (rescue breathing), kiểm tra sự tuần hoàn tự phát (spontaneous circulation) bằng cách ấn chẩn mạch cảnh hay đùi. Nếu bệnh nhân không có mạch, hãy bắt đầu xoa bóp lồng ngực. Hãy bóp lồng ngực một cách nhẹ nhàng và mạnh 80- 100 lần mỗi phút. Nếu có hai người sơ cứu, hãy xen một thông khí nhân tạo (artificial breath) sau mỗi 5 lần xoa bóp lồng ngực (chest compression). Nếu chỉ có một người sơ cứu, sự nối tiếp được khuyến nghị là 30 lần xoa bóp lồng ngực, theo sau bởi 2 lần thông khí. 3/ NHỮNG NGOẠI LỆ CỦA QUY TẮC ABC ? 1. Ngừng tim nơi bệnh nhân đang được monitoring (monitored cardiac arrest). Khi một bệnh nhân đang được monitoring đột nhiên bị nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia) hay rung thất (ventricular fibrillation), khử rung điện tức thời (immediate electrical defibrillation) là ưu tiên. 2. Ngừng tim do chấn thương (traumatic arrest). Trong trường hợp ngừng tim do chấn thương, hồi sức tim-phổi ngực kín (closed-chest CPR) thường không có hiệu quả. Trong chấn thương, nguyên nhân của ngừng tim có thể là tràn khí màng phổi tăng áp (tension pneumothorax), chèn ép tim (cardiac tamponade), hay một sự xuất huyết kiệt máu (exsanguinating hemorrhage) từ ngực và bụng. Mở ngực tức thời (immediate thoracotomy), chứ không phải hồi sức tim-phổi (CPR), được chỉ định. Trong trường hợp chấn thương sọ-mặt quan trọng hay giảm tốc mạnh (forceful deceleration), có thể có một gãy xương hay trật khớp đốt sống cổ. Khi nghi ngờ chấn thương cổ, thủ thuật đẩy mạnh hàm (jaw thrust) (không bao giờ là nghiên đầu, head tilt) nên được sử dụng để khai thông đường khí. 4 /GIẢI THÍCH CƠ CHẾ CỦA SỰ LƯU THÔNG MÁU TRONG HỒI SỨC TIM-PHỔI. Hai mô hình cơ bản giải thích cơ chế máu chảy trong hồi sức tim-phổi (CPR). 1. Trong mô hình bơm tim (cardiac pump model), tim bị đè ép giữa xương ức và cột sống. Sự đè ép ngực (chest compression) tạo nên kỳ thu tâm, và van nhĩ-thất đóng lại bình thường, đảm bảo máu chảy một chiều, hướng về phía trước. Trong thời kỳ giãn (relaxation phase) (trương tâm), các áp suất trong tim hạ xuống, các van mở ra, và máu được dồn về tim từ hai lá phổi và các tĩnh mạch chủ. Trong mô hình bơm ngực (thoracic pump model), tim được xem như là một ống dẫn thụ động (a passive conduit). Đè ép ngực đưa đến tăng đồng bộ các áp suất trong toàn thể tim và lồng ngực. Sự chảy máu về phía trước đạt được chủ yếu trong hệ động mạch bởi vì các động mạch có thành cứng làm mạch máu không bị xẹp lại và bởi vì sự chảy máu ngược lại bị ngăn cản trong các tĩnh mạch lớn bởi các van một chiều (one-way valves). Những khía cạnh của hai mô hình đã được chứng minh trên các mô hình động vật, và cả hai bơm có lẽ góp phần vào sự lưu thông máu trong hồi sức tim-phổi. 5/ LƯU LƯỢNG MÁU ĐẾN NÃO VÀ TIM CÓ ĐẦY ĐỦ TRONG HỒI SỨC TIM-PHỔI KHÔNG ? Trong mô hình bơm tim và mô hình bơm ngực, lưu lượng máu đến não tỷ lệ với hiệu số áp lực giữa động mạch chủ và tĩnh mạch cổ trong thời kỳ thu tâm (giai đoạn đè ép ngực của CPR). Lưu lượng máu được đo trong thí nghiệm khoảng 30% lưu lượng bình thường. Lưu lượng máu đến tim xảy ra trong giai đoạn giãn (relaxation phase) của CPR và tỷ lệ với hiệu số áp lực giữa động mạch chủ và tâm nhĩ phải trong kỳ trương tâm. Lưu lượng máu cơ tim qua các động mạch vành là zero trong hồi sức tim-phổi ngực kín (closed- chest CPR), và máu chảy ngược động mạch vành cũng đã được chứng tỏ. 6/ NÓI VỀ VAI TRÒ CỦA LIỆU PHÁP DƯỢC LÝ TRONG HỒI SỨC TIM-PHỔI (CRP). Mục đích tức thời của liệu pháp dược lý là cải thiện lưu lượng máu cơ tim, tham số chủ chốt dẫn đến sự trở lại của tuần hoàn tự phát (spontaneous circulation). Các chất chủ vận alpha-adrenergic, như epinephrine, làm gia tăng gradient trương tâm động mạch chủ-tâm nhĩ phải bằng cách gia tăng trương lực mạch máu động mạch. Các báo cáo gợi ý rằng các chất chủ vận thụ thể không adrenergic (nonadrenergic receptor agonists), bao gồm vasopressin, có thể hiệu quả hơn epinephrine trong việc cải thiện lưu lượng máu cơ tim. Những nghiên cứu lâm sàng khác gợi ý rằng amiodarone có thể cải thiện tỷ suất khử rung. Tác dụng chống rung (antifibrillatory) này của amiodarone có thể độc lập với tác dụng của nó lên lưu lượng máu cơ tim. 7/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA NGỪNG TIM-HÔ HẤP ? Hầu hết các ngừng tim-hô hấp (cardiopulmonary arrest) trong khung cảnh trước bệnh viện và bệnh viện là do rung thất (ventricular fibrillation), thường xảy ra nơi những bệnh nhân với bệnh tim do thiếu máu cục bộ (ischemic heart disease). Ngộ độc thuốc, các rối loạn điện giải (tăng kali- huyết), và giảm oxy-máu (hypoxemia) kéo dài cũng là những yếu tố kích thích quan trọng. Một tỷ lệ đáng kể (30% đến 50%) ngừng tim là tim nhịp chậm-vô tâm thu (bradyasystolic) lúc khởi đầu. Những nguyên nhân thông thường của nhịp này là giảm oxy mô (hypoxia) và toan-huyết (acidemia). Một nguyên nhân quan trọng khác của tim nhịp chậm-vô tâm thu là trương lực phế vị gia tăng, có thể gây nên bởi thuốc, các tác nhân gây mê, nhồi máu cơ tim thành dưới-sau (inferoposterior myocardial infarction) (Bezold-Jarisch reflex) hay các thủ thuật xâm nhập (invasive procedures). Hoạt động điện vô mạch (PEA: pulseless electrical activity) là nguyên nhân thông thường thứ ba của ngừng tim do rối loạn nhịp. Hoạt động điện vô mạch thường nhất là gây nên bởi chính sự ngừng tim kéo dài; trong trường hợp điển hình, sau 8 phút rung thất hoặc hơn, sự khử rung điện trở thành vô ích và gây nên một hoạt động điện vô mạch chậm, có phức hợp rộng (slow, wide-complex PEA) thường không thể đảo ngược và được biết như là nhịp thất tự phát vô mạch (pulseless idioventricular rhythm). Hoạt động điện vô mạch cũng có thể hiện diện như là một nhịp kích thích (inciting) hơn là nhịp tận cùng (terminal). Tràn khí màng phổi tăng áp (tension pneumothorax), chèn ép tim (cardiac tamponade), rút kiệt máu (exsanguination), phản vệ (anaphylaxis) và nghẽn mạch phổi (pulmonary embolus) là những ví dụ. 8/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ ĐẢO NGƯỢC ĐƯỢC (REVERSIBLE CAUSES) VÀ NHỮNG ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI CỦA NGỪNG TIM-HÔ HẤP ? - Tăng kali-huyết (hyperkelemia). Điều trị gồm có calcium chloride, sodium bicarbonate, và truyền insulin-glucose. - Phản vệ (anaphylaxis). Đặt nhanh ống thông nội khí quản, truyền dịch crystalloid và tiêm epinephrine là những trụ cột của hồi sức. - Chèn ép tim (cardiac tamponade). Chọc màng ngoài tim (pericardiocentesis) hay khâu màng ngoài tim dưới xương ức (subxyphoid pericardiorrhaphy) là những động tác cứu sống bệnh nhân. -Tràn khí màng phổi tăng áp (tension pneumothorax). Cần giảm áp ngay lồng ngực (chest decompression). - Giảm thể tích máu (hypovolemia). Điều trị gồm có tiêm truyền tĩnh mạch tức thời dung dịch crystalloids. Trong ngừng tim do chấn thương (traumatic arrest), các sản phẩm máu (máu toàn thể hay packed cells) nên được cho đồng thời với dung dịch crystalloid. - Xoắn đỉnh (torsades de pointes). Điều trị gồm có khử rung (cardioversion), tiếp theo cho magnesium, isoproterenol, và tạo nhịp tâm thất (ventricular pacing) nhanh chóng. - Ngừng tim-hô hấp do độc chất. Ngộ độc CO xảy ra sau khi tiếp xúc kéo dài với khói hay hít các chất thải (exhaust) từ một nguồn đốt cháy không hoàn toàn. Oxy với lưu lượng cao và oxy tăng áp (hyperbaric oxygen) và điều trị nhiễm toan là những trụ cột của điều trị. Ngộ độc cyanide thường xảy ra, nhất là những hỏa hoạn có liên quan đến các chất tổng hợp. Thuốc giải độc (antidote) trong trường hợp này là sodium nitrite và sodium thiosulfate, cho bằng đường tĩnh mạch. Các thuốc chống trầm cảm ba vòng (tricyclic antidepressants) tác dụng như các thuốc chống loạn nhịp loại Ia và gây nên sự làm chậm dẫn truyền trong tim, loạn nhịp thất, hạ huyết áp, và co giật. Cần kiềm hóa tích cực và chống co giật. - Ngạt nguyên phát (primary asphyxia) : ngoài phản vệ (anaphylaxis), ngạt đo tắc có thể xảy ra sau khi hít phải vật lạ, những tình trạng viêm của hạ hầu (hypopharynx) như viêm nắp thanh quản (epiglottis) hay áp xe sau hầu (retropharyngeal abscess), hay chấn thương cổ-mặt (cervicofacial trauma). Chấn thương cổ-mặt dẫn đến phù nề hay máu tụ, khí phế thủng dưới da, hoặc vỡ thanh quản hay khí quản. Điều trị gồm có thiết lập đường khí thông suốt qua thông nội khí quản hay bằng mở sụn nhẫn-giáp (cricothyrotomy) và thông khí hỗ trợ (assisted ventilation) với oxy 100%. 9/ RUNG THẤT (VENTRICULAR FIBRILLTION) LÀ GÌ ? - Rung thất là sự khử cực và co bóp hoàn toàn rối loạn của những vùng nhỏ của cơ tâm thất, trong đó không có hoạt động bơm tâm thất có hiệu quả. - Điện tâm đồ cho thấy một hình zigzag từ mảnh đến thô, trong đó sóng P hay những phức hợp QRS không thể nhận biết được. - Rung thất thường được thấy nhất nơi các bệnh nhân với bệnh tim do thiếu máu cục bộ nặng, có hay không có nhồi máu cơ tim. Rung thất cũng có thể được gây nên bối ngộ độc digoxin hay quinidine, hạ thân nhiệt, chấn thương ngực, hạ kali-huyết, tăng kali-huyết, hay kích thích cơ học (ví dụ catheter wire). - Rung thất thường chịu trách nhiệm về cái chết đột ngột của bệnh nhân động mạch vành. Rung thất là hoạt động điện khởi đầu thường gặp nhất ở ngoài bệnh viện (mặc dầu vào lúc đội cứu thường đến, rung thất đôi khi đã tiến triển thành vô tâm thu). Đó là dạng ngừng tim có tiên lượng tốt nhất (25-33% ra viện còn sống). 10/ TIM NHỊP NHANH THẤT (VENTRICULAR TACHYCARDIA) LÀ GÌ ? Nhịp nhanh thất được thể hiện bằng một nhịp nhanh có phức hop rộng (wide complex tachycardia) (QRS > 120 msec), với một nhịp đều đặn > 100 đập/phút, phân ly với tâm nhĩ (các sóng P hiện diện nhưng không được liên kết bởi các đập tâm thất). Nhịp nhanh thất, được định nghĩa như ba (hoặc nhiều hơn) ngoại tâm thu thất liên tiếp (PVC : premature ventricular contractions), có thể được duy trì (sustained) hoặc không (nonsustained). Nhịp nhanh thất kéo dài hơn 30 giây được gọi là nhịp nhanh thất được duy trì (sustained VT). Nhịp nhanh thất này thường gây nên bất ổn huyết động và cần điều trị cấp cứu. Nhịp nhanh thất không được duy trì (nonsustained VT) kéo dài dưới 30 giây và thường không gây triệu chứng. Những nguyên nhân thông thường nhất của nhịp nhanh thất là bệnh tim do thiếu máu cục bộ (ischemic heart disease), bệnh cơ tim bị giãn (dilated cardiomyopathy), bệnh [...]... thiếu oxy, thiếu kalihuyết, và hạ thân nhiệt cũng nên được xét đến và điều trị - Hoạt động vô mạch hay phân ly điện-cơ (dissociation électromécanique) là dạng ngừng tim thường xảy ra nhất nơi bệnh nhân nặng Phân ly điện-cơ thường xảy ra ở bệnh viện (ngoài nhồi máu cơ tim cấp tính) 16 / TÓM TẮT NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ ĐẢO NGƯỢC ĐƯỢC VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA HOẠT ĐỘNG ĐIỆN VÔ MẠCH Hoạt động điện vô mạch (PEA)... NẾU RUNG THẤT KÉO DÀI ? 1 Thực hiện thông nội khí quản và đảm bảo thông khí phổi 2 Tiêm amiodarone (300mg tĩnh mạch), có thể là một tác nhân chống rung có hiệu quả 3 Tiêm epinephrine hay vasopressin (40 đơn vị tiêm tĩnh mạch) để làm gia tăng huyết áp thu tâm động mạch chủ và cải thiện tưới máu cơ tim 4 Tiêm procainamide (20 đến 30 mg/phút, liều tối đa 17 mg/kg) hay lidocaine ( 1- 1 ,5 mg/kg) Cả lidocaine... thành công hay trong sự phục hồi một nhịp tưới máu (a perfusing rythm) nơi những bệnh nhân với rung thất 14 / TRONG ĐIỀU TRỊ RUNG THẤT, NẾU KHÔNG CÓ ĐÁP ỨNG SAU KHI KHỬ RUNG, PHẢI LÀM GÌ TIẾP THEO ? Epinephrine (1mg IV; 10 mL của một dụng dịch 1/ 10.000) hay vasopressin (40 U một liều tiêm tĩnh mạch) 15 / HOẠT ĐỘNG ĐIỆN VÔ MẠCH (PEA : PULSELESS ELECTRICAL ACTIVITY) LÀ GÌ ? - Hoạt động điện vô mạch (pulseless... bóp cơ học của tim kèm theo - Những nguyên nhân cơ học nên được chẩn đoán và điều trị, bao gồm giảm thể tích máu nghiêm trọng (severe hypovolemia), chèn ép tim (cardiac tamponade), tràn khí màng phổi tăng áp (tension pneumothorax), nghẽn mạch phổi nặng, nhồi máu cơ tim, và vỡ thành tự do của tâm thất Ngoài ra những bất thường chuyển hóa nặng như nhiễm axít, thiếu oxy, thiếu kalihuyết, và hạ thân nhiệt...cơ tim phì đại (hypertrophic cardiomyopathy), sa van hai lá (mitral valve prolapse), các bất thường điện giải, các loại thuốc, và viêm cơ tim 11 / ĐIỀU TRỊ RUNG THẤT VÀ TIM NHỊP NHANH THẤT VÔ MẠCH ? Khử rung với 200/300/360 J 12 / RUNG THẤT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ? Điều trị nhanh là thiết yếu; tiên lượng xấu đi với... áp), điều trị bằng chọc màng ngoài tim (pericardiocentesis) 3 Giảm thể tích máu (hypovolemia), điều trị bằng thay thế thể tích 4 Nghẽn mạch phổi, điều trị bằng liệu pháp tan sợi huyết (fibrinolysis) 5 Suy bơm tim, thứ phát nhồi máu cơ tim to lớn, điều trị bằng liệu pháp tan sợi huyết hay hỗ trợ cơ học (intra-aortic balloon pump) 6 Tăng kali-huyết, điều trị bằng calcium và bicarbonate ... nên phân ly điện-cơ (EMD : electromechanical dissociation) là : 1 Tràn khí màng phổi tăng áp (tension pneumothorax) (chẩn đoán : ngực tăng vang âm, tiếng thở giảm), được điều trị bằng cách làm giảm sức ép khoang phế mạc về phía xẹp phổi 2 Chèn ép tim (pericardial tamponade) (chẩn đoán : tam chứng Beck : tiếng tim xa xăm, tĩnh mạch cổ căng phồng hay áp suất tĩnh mạch trung tâm gia tăng, và hạ huyết áp),... gợi ý rằng trong ngừng tim kéo dài, sự gia tăng lưu lượng máu cơ tim với epinephrine hoặc vasopressin trước sốc điện (countershock) có thể cải thiện sự thành công của khử rung Một thử nghiệm lâm sàng gợi ý rằng amiodarone làm gia tăng tỷ lệ thành công của khử rung ngoài bệnh viện và tỷ lệ sống sót ở phòng cấp cứu tuy nhiên amiodarone không liên kết với một sự cải thiện tỷ lệ tử vong 13 / LÀM GÌ NẾU RUNG... thiểu thương tổn cơ tim và để ngăn ngừa sự phát triển những loạn nhịp chậm hay nhanh vô mạch sau sốc điện (postcountershock pulseless brady or tachyarrhythmias) Năng lượng được phát ra gia tăng lên 300 joules, sau đó lên 360 joules nếu bệnh nhân vẫn còn rung thất Nếu máy khử rung dạng sóng 2 pha được sử dụng, 15 0 joules thường là mức năng lượng được khuyến nghị Những nghiên cứu động vật và các báo cáo . XỬ TRÍ NGỪNG TIM VÀ HỒI SỨC Phần 1 (MANAGEMENT OF CARDIAC ARREST AND RESUSCITATION) 1/ ABC CỦA HỒI SỨC (RESUSCITATION) LÀ GÌ ? - Airway, breathing, và circulation. 2/ HỒI SỨC TIM- PHỔI. MÁU TRONG HỒI SỨC TIM- PHỔI. Hai mô hình cơ bản giải thích cơ chế máu chảy trong hồi sức tim- phổi (CPR). 1. Trong mô hình bơm tim (cardiac pump model), tim bị đè ép giữa xương ức và cột sống là zero trong hồi sức tim- phổi ngực kín (closed- chest CPR), và máu chảy ngược động mạch vành cũng đã được chứng tỏ. 6/ NÓI VỀ VAI TRÒ CỦA LIỆU PHÁP DƯỢC LÝ TRONG HỒI SỨC TIM- PHỔI (CRP). Mục