CHẤN THƯƠNG NIỆU-SINH DỤC VÀ VÙNG CHẬU (GENITOURINARY AND PELVIC TRAUMA) 1/ NHỮNG CƠ CHẾ NGUYÊN PHÁT CỦA CHẤN THƯƠNG THẬN ? Những thương tổn do chấn thương đụng dập gây nên bởi va chạm trực tiếp hay giảm tốc nghiêm trọng (>80%) và những chấn thương xuyên (penetrating injuries) thường là do những vết thương do súng bắn hay dao đâm (20%). Thương tổn thận nên được nghi ngờ trước sự hiện diện của những gãy xương sườn ở phần sau dưới của thành ngực, gãy những mỏm ngang (transverse process fractures) của phần trên của cột sống thắt lưng, vẹo lưng cấp tính (acute scoliosis), nhạy cảm đau hay bầm tím vùng thắt lưng, hay tiểu ra máu. 2/ KÊ HAI CẤP CỨU NIỆU-SINH DỤC THẬT SỰ ? Xuất huyết không cầm được và các thương tổn cuống thận (renal pedicles) đưa đến thiếu máu cục bộ. Các quả thận di động với một mức độ giới hạn trên cuống mạch máu. Các nạn nhân với cuống thận bị cắt đứt hoàn toàn thường chảy kiệt máu tại hiện trường. Những thương tổn giảm tốc (decelerating injuries) có thể gây nên sự cắt xé của những huyết quản lớn của thận, dẫn đến huyết khối và thiếu máu cục bộ. Chẩn đoán sớm và can thiệp phẫu thuật là chủ yếu để cứu quả thận bị thương tổn. Nơi bệnh nhân đa chấn thương, nên theo các guidelines của chương trình ATLS, khởi đầu tập trung vào ABCs và vào những thương tổn ngực và bụng đe dọa đến tính mạng. 3/ MÔ TẢ NHỮNG XẾP LOẠI TỔNG QUÁT CỦA THƯƠNG TỔN THẬN. ĐỘ LOẠI MÔ TẢ I Đụng dập Ti ểu ra máu vi thể hay đại thể, thăm dò niệu học bình thường Máu t ụ (hematoma) Dư ới bao nang, không lan rộng, không rách nhu mô II Máu tụ Máu t ụ quanh thận không lan rộng, giới hạn ở hậu phúc mạc V ết rách (laceration) Chi ều sâu nhu mô của vỏ thận < 1cm không có thoát mạch nước tiểu III Vết rách Chi ều sâu nhu mô của vỏ thận > 1cm không có v ỡ hệ ống góp hay thoát mạch nước tiểu IV Vết rách Vết rách nhu mô lan rộng xuy ên qua vỏ thận, tủy thận, và hệ ống góp Huyết quản Thương tổn động mạch và t ĩnh mạch quan trọng với sự xuất huyết được kềm chế Vết rách Huy ết quản Thận bị vỡ hoàn toàn Rốn thận bị nhổ bật ra, làm m ất phân bố mạch thận 4/ NHỮNG TIẾN TRIỂN LÂM SÀNG CỦA CÁC THƯƠNG TỔN THẬN NÀY ? Hầu hết tất cả các đụng dập thận (renal contusions) và những vết rách nhỏ (minor lacerations) lành một cách ngẫu nhiên với nghỉ ngơi và quan sát theo dõi. Việc điều trị các vết rách quan trọng nên để cho thầy thuốc niệu khoa. Có một khuynh hướng gia tăng điều trị bảo tồn tất cả những bệnh nhân với thương tổn thận ổn định (ngoại trừ những trường hợp thương tổn độ V). Những thương tổn cuống thận (renal pedicle injuries) và vỏ thận thường đòi hỏi can thiệp phẫu thuật sớm. 5/ MỘT THƯƠNG TỔN THẬN NHẸ (MINOR RENAL INJURY) LÀ GÌ ? Một thương tổn thận nhẹ xảy ra nơi 90% của tất cả các bệnh nhân chấn thương thận và bao gồm đụng dập thận (renal contusion) và những vết rách nông (shallow renal lacerations) giới hạn ở vỏ thận. 6/ NHỮNG THƯƠNG TỔN THẬN NHẸ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ? Các bệnh nhân với các thương tổn nhẹ (minor injuries), liên kết với huyết niệu đại thể, cần được nhập viện và cho nằm nghỉ ngơi cho đến khi nước tiểu trong suốt. Những bệnh nhân với huyết niệu vi thể và một niệu đồ tĩnh mạch (IVP) bình thường không đòi hỏi phải đánh giá thêm 7/ MỘT THƯƠNG TỔN THẬN QUAN TRỌNG (MAJOR RENAL INJURY) LÀ GÌ ? Những thương tổn thận quan trọng có thể được sắp xếp thành những thương tổn cuống thận (pedicle injuries) và những thương tổn không phải cuống thận (nonpedicle injuries). Những vết rách thận quan trọng (major renal lacerations) lan rộng xuyên qua chỗ nối vỏ-tủy thận. Nếu hệ ống góp (collecting system) bị thương tổn, sự tràn nước tiểu ra ngoài (urinary extravasion) có thể xảy ra. Nhiều vết rách quan trọng sẽ dẫn đến vỡ thận (a shattered kidney). Các thương tổn cuống thận gồm có những vết rách hay tắc của các huyết quản phân đoạn (segmental) hay lớn. 8/ CÁC THƯƠNG TỔN THẬN QUAN TRỌNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ? Việc điều trị các thương tổn quan trọng đụng dập thận còn gây tranh cãi. Hầu hết các bệnh nhân bị nghi ngờ có những thương tổn thận quan trọng, đuợc thăm khám với CT scan để đánh giá tốt hơn mức độ nghiêm trọng của thương tổn. Những bệnh nhân ổn định được bù dịch, được đặt nghỉ ngơi trên giường cho đến khi nước tiểu trong suốt, và được theo dõi sát để tìm những thay đổi của dấu hiệu sinh tồn chỉ rõ sự xuất huyết vẫn tiến triển. Truyền máu được thực hiện nếu cần và các kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng được cho. Những bệnh nhân với tình trạng bất ổn định huyết quản kéo dài mặc đầu những cố gắng hồi sức thích đáng, phải được thăm dò ngoại khoa. 9/ SỰ HIỆN DIỆN CỦA TRÀN NƯỚC TIỂU RA NGOÀI CÓ ĐÒI HỎI CAN THIỆP PHẪU THUẬT KHÔNG ? Sự hiện diện của sự tràn nước tiểu ra ngoài (urinary extravasion) xác nhận chẩn đoán thương tổn thận quan trọng. Sự tràn nước tiểu ra ngoài (extravasion) riêng rẻ không đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa. Những bệnh nhân này được theo dõi sát để tìm những dấu hiệu sepsis hay những dấu hiệu tràn nước tiểu ra ngoài dai dẳng đòi hỏi thăm dò ngoại khoa và dẫn lưu. Ngoài ra, điều quan trọng là phải nhìn thấy được niệu quản, bởi vì sự vỡ của chỗ nối niệu quản bể thận có thể xảy ra và đòi hỏi thăm dò và sửa chữa tức thời. 10/ CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP THẬN ? - Xuất huyết kéo dài (bạn không thể cho phép bệnh nhân xuất huyết đến chết !). - Một quả thân bị vỡ tan hay một quả thận với nhiều vết rách nát quan trọng. - Thương tổn huyết quản. 11/ CÁC VAI TRÒ CỦA CT SCAN, CHỤP BỀ THẬN TĨNH MẠCH (IVP : INTRAVENOUS PYELOGRAPHY), CHỤP MẠCH CHỌN LỌC (SELECTIVE ANGIOGRAPHY), VÀ MRI TRONG ĐÁNH GIÁ CHẤN THƯƠNG THẬN ? CT scan ưu việt hơn IVP trong việc xác định độ nghiêm trọng và mức độ lan rộng của thương tổn và đã trở nên thăm khám chọn lựa để đánh giá xác định của nhu mô thận. CT với chất cản quang (contrast-enhanced CT) cũng là một phương pháp chính xác chẩn đoán những thương tổn động mạch thận, làm giảm sự cần thiết phải chụp động mạch (arteriography). Helical CT đã cải thiện độ nhạy cảm của CT trong sự nhận diện chấn thương niệu quản (ureteral trauma). Chụp niệu đồ (hay bể thận) tĩnh mạch (IVP) có thể được sử dụng như là xét nghiệm thăm dò (screening test) để loại bỏ chấn thương đụng dập thận quan trọng và thương tổn niệu quản riêng rẻ nếu không có CT hay nếu bệnh nhân không ổn định. Những thăm khám với IVP bất thường hay không xác định được, cần những thăm khám thêm để xác định thương tổn. IVP không đánh giá những thương tổn liên kết trong bụng (intraabdominal injuries). IVP có thể hữu ích nơi một bệnh nhân không ổn định đòi hỏi can thiệp phẫu thuật tức thời bởi vì nó có thể được thực hiện ngoài khoa X quang (thí dụ ở phòng cấp cứu hay phòng mổ). Chụp mạch thận (renal angiography) có thể được chỉ định khi có một thương tổn mạch máu được nghi ngờ, mặc dầu phương pháp này được thay thế phần lớn bởi CT. MRI cho thấy chi tiết cơ thể học tương tự với CT. Tuy nhiên, phương pháp này bị giới hạn bởi thời gian chụp ảnh, phí tổn gia tăng, và những khó khăn monitoring. MRI có thể hữu ích nơi những bệnh nhân ổn định với dị ứng thuốc cản quang. 12/ CÁCH CHỤP HÌNH ẢNH NÀO ĐƯỢC CHỌN LỰA ĐỐI VỚI MỘT BỆNH NHÂN BỊ NGHI ĐỤNG DẬP THẬN ? Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc có chặt cản quang (contrast-enhanced spiral computed tomography) xác định một cách chính xác mức độ lan rộng của thương tổn và có thể phân biệt mô thận còn sống được với mô thận mất phân bố mạch. 13/ CHẤN THƯƠNG NIỆU QUẢN (URETERAL TRAUMA) ĐƯỢC NGHI NGỜ KHI NÀO ? Trước sự hiện diện của những chấn thương xuyên (penetrating injuries), kế cận với niệu quản. Có thể không có tiểu ra máu. Chụp niệu đồ (hay bể thận) tĩnh mạch (IVP) hay CT scan nhận diện được thương tổn. Chấn thương đụng dập niệu quản (blunt ureteral trauma) thường được liên kết với những thương tổn khác trong bụng và thường được chẩn đoán trong phẫu thuật. 14/ TỶ LỆ BỊ THƯƠNG TỔN NIỆU ĐẠO (URETHRAL INJURY) TRONG MỘT GÃY XƯƠNG CHẬU ? Khoảng 10% các gãy xương chậu được liên kết với các thương tổn của đường tiểu dưới. Những thương tổn niệu đạo (urethral injuries) hiện diện trong khoảng 3,5 đến 5% các trường hợp. 15/ KHI NÀO NGHI NGỜ MỘT THƯƠNG TỔN NIỆU ĐẠO (URETHRAL INJURY) ? Những bệnh nhân với một bệnh sử chấn thương đáy chậu hay xương chậu, đặc biệt là với sự hiện diện của một gãy xương chậu, nên được nghi ngờ có một thương tổn niệu đạo. Máu ở lỗ đái (urethral meatus) là một dấu hiệu thường thấy, và bệnh nhân có thể không đi tiểu được. Tuy nhiên những dấu hiệu này không luôn luôn hiện diện và cần có một mức độ nghi ngờ cao. Các thương tổn niệu đạo nghiêm trọng có thể được liên kết với sưng và bầm tím của dương vật và/hoặc đáy chậu. 16/ NHỮNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH THÔNG NIỆU ĐẠO NƠI BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG ? Thông niệu đạo không nên được thực hiện nơi một bệnh nhân nghi thương tổn niệu đạo bởi vì một vết rách không hoàn toàn có thể được biến thành một vết rách hoàn toàn, và những nguy cơ nhiễm trùng và gây thương tổn thêm gia tăng. Trong số những bệnh nhân với thương tổn niệu đạo, 80% đến 90% có máu nơi lỗ sáo niệu đạo (urethral meatus). Các khối máu tụ bao tinh hoàn và đáy chậu (scrotal and perineal hematomas) hay một tuyến tiền liệt nằm cao lúc khám trực tràng là những dấu hiệu khác của vỡ niệu đạo (urethral rupture). Không nên thông tiểu những bệnh nhân với các dấu hiệu [...]... đòi hỏi thăm khám Chấn thương đụng dập là nguyên nhân thông thường nhất của chấn thương tinh hoàn, theo sau là các chấn thương xuyên, chấn thương tự ý gây nên, và cuối cùng các chấn thương gây trật Chấn thương tinh hoàn đã được báo cáo xảy ra khi đẻ ngôi ngược, nhưng hầu hết các trường hợp đều xảy ra nơi các thiếu niên và những người trưởng thành trẻ tuổi dưới 40 Hầu hết là những chấn thương tinh hoàn... trong chấn thương đụng dập vẫn còn tranh cãi Sự kết hợp của tiểu ra máu đại thể và gãy xương chậu là một chỉ định tuyệt đối của chụp bàng quang Những chỉ định tương đối gồm có tiểu ra máu đại thể (gross hematuria) không có gãy xương chậu và gãy xương chậu với tiểu ra máu vi thể Chấn thương xuyên với bất cứ mức độ tiểu ra máu vi thể nào đều nên được đánh giá tìm thương tổn niệu-sinh dục Nếu vết thương. .. một vài, nhất là những chấn thương gây nên bởi một vật xuyên, có thể ảnh hưởng lên tinh hoàn đối diện hay dương vật và niệu đạo 27/ HÀNH ĐỘNG NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN KHI MỘT BỆNH NHÂN BỊ MỘT CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP TINH HOÀN ? Nếu có thể, một bệnh sử chính xác nên được thực hiện để xác định nguyên nhân của chấn thương và do đó cho phép một sự đánh giá đầy đủ hơn mức độ nghiêm trọng của biến cố Chấn thương. .. Siêu âm có thể phân biệt giữa máu tụ đơn thuần và gãy vỡ nhu mô Việc không nghi ngờ và chẩn đoán vỡ tinh hoàn có thể dẫn đến sự mất tinh hoàn 29/ PHƯƠNG THỨC CHẮN ĐOÁN ĐỐI VỚI VI HUYẾT NIỆU (MICROHEMATURIA) NƠI BỆNH NHÂN VỚI CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP ? Bất cứ bệnh nhân chấn thương nào có tiểu ra máu thấy rõ, vi huyết niệu và choáng, hay các chấn thương xuyên và bất cứ mức độ huyết niệu nào đều phải đòi hỏi... hiệu khác gợi ý một thương tổn niệu khoa 23/ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG LIÊN KẾT TRONG THƯƠNG TỔN BÀNG QUANG LÀ GÌ ? Khoảng 10% các gãy xương chậu được liên kết với vỡ bàng quang hay niệu đạo Nén ép bụng dưới, như được thấy với chấn thương do dây an toàn bụng (lap belt injuries) và do bánh lái (steering wheel injuries), có thể làm vỡ bàng quang căng đầy mà không gây thương tổn đai chậu (pelvic girdle).Tiểu... (fractured penis), do vỡ thể hang (corpus cavernosum) gây nên bởi chấn thương, được xử trí bằng dẫn lưu ngoại khoa máu đông và sửa chữa lớp trắng (tunica albuginea) bị rách và bất cứ thương tổn niệu đạo nào được liên kết 25/ MÔ TẢ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI DƯƠNG VẬT BỊ CẮT CỤT (AMPUTED PENIS) Sự cắt cụt dương vật (penile amputation) có thể xảy ra do chấn thương tai nạn hay cắt xẻo tự ý (deliberate mutilation)... dưới áp suất nhẹ khi phim được chụp theo vị trí trước-sau và nghiêng 18/ MÔ TẢ NHỮNG PHUƠNG PHÁP ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ CHẤN ĐOÁN NHỮNG THƯƠNG TỐN BÀNG QUANG Chụp bàng quang ngược dòng (retrograde cystography) quy ước từ lâu đã được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các thương tổn bàng quang do chấn thương Kỹ thuật thích đáng là quan trọng Bàng quan nên được làm đầy dưới trọng lượng với 300-400ml chất cản quan... XƯƠNG CHẬU ? Vỡ bàng quang (bladder rupture) xảy ra nơi khoảng 5-10% các bệnh nhân với gãy xương chậu Thủng có thể là ngoại phúc mạc (50-85%), nội phúc mạc (15-45%), hay hiếm hơn cả hai ( 0-12%) 22/ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI GÃY XƯƠNG CHẬU VÀ VI HUYẾT NIỆU CÓ ĐÒI HỎI ĐÁNH GIÁ BÀNG QUANG KHÔNG ? Các công trình nghiên cứu đã cho thấy một tỷ lệ bị thương tổn bàng quang thấp nếu không có tiểu ra máu đại thể, và. .. này có thể rất bị sưng và rất nhạy cảm Nếu sự sưng tinh hoàn rõ rệt và tinh hoàn không thể ấn chẩn được, và nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, một thăm khám siêu âm là cần thiết để xác định mức độ của thương tổn Với một mức độ nghi ngờ cao rằng lớp trắng đã bị vỡ, dầu có xác nhận bởi siêu âm hay không, can thiệp ngoại khoa nên được xét đến 28/ VAI TRÒ SIÊU ÂM TRONG ĐÁNH GIÁ CHẤN THƯƠNG TINH HOÀN ? Siêu... giờ Phần bị cắt cụt nên được nhúng vào dung dịch Ringer’s lactate chứa heparin và các kháng sinh, có thể kéo dài thời gian sống còn trong khi chờ hội chẩn tiết niệu Đánh giá tâm thần được chỉ định trong trường hợp cắt xẻo cố ý (intentional mutilation) 26/ NHỮNG LOẠI CHẤN THƯƠNG NÀO XẢY RA NƠI TINH HOÀN ? Có lẽ mọi người trên 18 tuổi đều đã kinh qua một dạng chấn thương tinh hoàn nào đó Mặc dầu hầu . CHẤN THƯƠNG NIỆU-SINH DỤC VÀ VÙNG CHẬU (GENITOURINARY AND PELVIC TRAUMA) 1/ NHỮNG CƠ CHẾ NGUYÊN PHÁT CỦA CHẤN THƯƠNG THẬN ? Những thương tổn do chấn thương đụng dập gây. khám. Chấn thương đụng dập là nguyên nhân thông thường nhất của chấn thương tinh hoàn, theo sau là các chấn thương xuyên, chấn thương tự ý gây nên, và cuối cùng các chấn thương gây trật. Chấn thương. có gãy xương chậu và gãy xương chậu với tiểu ra máu vi thể. Chấn thương xuyên với bất cứ mức độ tiểu ra máu vi thể nào đều nên được đánh giá tìm thương tổn niệu-sinh dục. Nếu vết thương ở gần