HỒI SỨC TIM - PHỔI CAO CẤP Phần 2 LIỆU PHÁP TÁI THÔNG MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNH (CORONARY REPERFUSION THERAPY) Sự tái thông máu động mạch vành (reperfusion coronaire) có thể đạt được bằng 2 cách khác nhau : - PTCA (angioplastie coronaire transluminale percutanée) có thể được sử dụng để khai thông lại động mạch bị tắc. Khi đó ta gọi là PTCA nguyên phát. Chữ viết tắt PCI (Intervention Coronaire Percutanée) có nghĩa tương đương. - Điều trị bằng thuốc tan huyết khối (traitement par thrombolytique) có thể được thực hiện trong mục đích làm tan cục huyết khối (thrombus) gây tắc động mạch vành và do đó gây nên nhồi máu. Trên lý thuyết, một phẫu thuật bắt cầu động mạch vành-động mạch chủ (PAC : pontage aortocoronaire) có thể được sử dụng để tái lập lượng máu ở trên chỗ tắc, nhưng trên thực tế điều này không thể được thực hiện đủ nhanh để cứu cơ tim và nguy cơ phẫu thuật trong những trường hợp này đặc biệt cao. Khía cạnh quan trọng nhất của điều trị tái thông động mạch vành là sự tái thông này phải đạt được càng nhanh càng tốt sau khi khởi đầu cơn đau. Nguy cơ điều trị thay đổi rất ít với thời gian, nhưng những lợi ích giảm nhanh và lợi ích tối đa được quan sát khi điều trị tái thông máu được thực hiện trong giờ từ khi khởi đầu cơn đau. b/ PTCA (ANGIOPLASTIE CORONAIRE TRANSLUMINALE PERCUTANEE) Phương pháp được khuyến nghị để điều trị tái tưới máu trong trường hợp STEMI là PTCA nguyên phát, miễn là phương pháp này có thể được thực hiện trong 90 phút sau tiếp xúc y khoa đầu tiên. Một hình chụp động mạch vành được thực hiện để nhận diện động mạch vành bị tắc, sau đó một guide được đưa vào xuyên qua cục huyết khối (thrombus) gây tắc, cho phép thiết đặt một quả bóng xẹp hơi (un ballon dégonflé) nơi bị tắc ; quả bóng này sau đó được bơm phồng để tái mở động mạch. Việc thiết đặt một stent trong đoạn động mạch bị tắc đã trở thành một việc làm thông thường nhằm làm giảm nguy cơ hẹp trở lại ở nơi này. Những lợi ích của PTCA là : - Một sự tái thông máu đáng tin cậy động mạch bị tắc nơi phần lớn các bệnh nhân. - Một bằng cớ nhìn thấy được rằng động mạch bị tắc không chỉ đã được mở trở lại, mà còn được mở ở một kích thước bình thường. - Một nguy cơ xuất huyết quan trọng ít hơn so với điều trị tan huyết khối. Mặc dầu PTCA nguyên phát được làm cho có thể khả dụng hơn để cho phép một điều trị tái thông máu đáng tin cậy, nhưng hạn chế chủ yếu là sự cần thiết túc trực thường trực 24 giờ mỗi ngày của một phòng thông tim với đầy đủ nhân viên (salle de cathétérisme staffée) và với một người thao tác được huấn luyện về kỹ thuật này. Khi có vấn đề về một thời hạn để hoạch định angioplastie nguyên phát, thì một liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse) có thể mang lại cho bệnh nhân cơ hội tốt hơn để có một tái thông máu sớm nhằm giảm tối đa các nguy cơ. Vài chứng cớ dường như cho thấy một vai trò đối với “PTCA được làm dễ” (PTCA facilitée), trong đó PTCA được thực hiện sau một liệu pháp tan huyết khối ban đầu, cũng như hiệu quả của một “PTCA de sauvetage”, trong đó PTCA được thực hiện khi người ta nghi ngờ rằng liệu pháp tan huyết khối được thực hiện lúc ban đầu đã không cho phép khai thông động mạch bị tắc, hay khi có một chứng cớ rằng một sự tắc trở lại đã xảy ra sau một liệu pháp tan huyết khối ban đầu hiệu quả. c/ TRỊ LIỆU TAN HUYẾT KHỐI (TRAITEMENT THROMBOLYTIQUE) Trong những công trình lâm sàng rộng lớn, trị liệu tan huyết khối đã tỏ ra có khả năng mang lại một sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong khi được cho trong những giờ đầu sau khi xảy ra những cơn đau của nhồi máu cơ tim. Một trong những ưu điểm chính của trị liệu tan huyết khối là liệu pháp này không cần một phòng thông tim túc trực (salle de cathétérisme cardiaque) để được sử dụng cũng như một người thao tác có kinh nghiệm về angioplastie. Liệu pháp tan huyết khối tiền bệnh viện (thrombolyse pré hospitalière) có thể làm giảm tỷ lệ tử vong khi sự vận chuyển đến bệnh viện kéo dài (hơn 30 phút) hay khi thời gian giữa lúc vào phòng cấp cứu và lúc bắt đầu điều trị tan huyết khối (door-to-needle time) trên 30 phút. Một điều trị sớm hơn và do đó hiệu quả hơn cũng có thể đạt được bằng cách làm giảm thiểu thời hạn door-to-needle time này. Điều này có thể có được bằng cách thực hiệu điều trị tan huyết khối ở ngay trong phòng cấp cứu Những bất lợi của liệu pháp tan huyết khối đặc biệt gồm có : - không thể đạt được một tái tưới máu trong tất cả các trường hợp. - khó có thể phát hiện khi nào một tái tưới máu đã xảy ra. - nguy cơ gây xuất huyết. Các bảng dưới đây liệt kê những chỉ định tiêu biểu đối với liệu pháp tan huyết khối và những chống chỉ định thông thường. Phần lớn các chống chỉ định này là tương đối ; một nhà lâm sàng có kinh nghiệm sẽ có thể quyết định xem lợi ích của liệu pháp tan huyết khối có lớn hơn nguy cơ nơi một bệnh nhân nào đó hay không. Bảng thứ ba liệt kê các loại thuốc tan huyết khối hiện được sử dụng. CÁC CHỈ ĐỊNH TIÊU BIỂU CỦA ĐIỀU TRỊ TAN HUYẾT KHỐI ĐỐI VỚI MỘT NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH Đến bệnh viện trong vòng 12 giờ sau khi bị đau ngực gợi ý nhồi máu cơ tim và : - sự nâng cao của đoạn ST > 0,2 mV trong hai chuyển đạo trước tim kế cận hay > 0,1 mV trong một hay nhiều chuyển đạo ngoại biên. - Các sóng R nổi bật và sự hạ xuống của đoạn ST ở V1-V3 (nhồi máu sau). - Bloc nhánh trái mới xảy ra hay được giả định như thế. CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỔ ĐIỂN CỦA TRỊ LIỆU TAN HUYẾT KHỐI Tuyệt đối : - Tiền sử tai biến mạch máu não xuất huyết (AVC hémorrgique). - Tai biến thiếu máu cục bộ não (AVC ischémique) trong 6 tháng qua. - Thương tổn hay khối u của hệ thần kinh trung ương. - Phẫu thuật quan trọng mới đây (trong 3 tháng), chấn thương sọ hay chấn thương quan trọng khác. - Xuất huyết nội tích cực (khác với kinh nguyệt) hay chảy máu đường tiêu hóa trong tháng vừa qua. - Lóc động mạch chủ (hay được nghi ngờ). - Bệnh đông máu được biết. Tương đối : - Cao huyết áp đề kháng (HA thu tâm > 180mmHg). - Tai biến thiếu máu cục bộ tạm thời (AIT) trong 6 tháng qua. - Điều trị kháng đông. - Thai nghén hay hậu sản 1 tuần. - Chọc dò một mạch máu không thể đè ép. - Bệnh loét dạ dày-tá tràng đang hoạt động. - Bệnh gan giai đoạn tiến triển. - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. - Các tiền sử phản ứng dị ứng với thuốc làm tan huyết khối mà ta muốn sử dụng. Nếu streptokinase đã được sử dụng nơi bệnh nhân trong 4 ngày qua, nên dùng một thuốc làm tan huyết khối khác (các kháng thể làm giảm tính hiệu quả) CÁC THUỐC TAN HUYẾT KHỐI (THROMBOLYTIQUES) STREPTOKINASE (STREPTASE) - tương đối không tốn kém - có thể gây hạ huyết áp và tim nhịp chậm. - có thể gây dị ứng hay phản vệ - hãy tránh nếu trước đây đã sử dụng hơn 4 ngày. - truyền tĩnh mạch hơn 1 giờ. - liều lượng : 1,5 triệu đơn vị trong 100 ml dung dịch sinh lý 0,9%. ALTEPLASE (ACTILYSE) - đắt hơn streptokinase. - phác đồ tiêm tĩnh mạch phức tạp. - tỷ suất tưới máu tốt hơn streptokinase. - thời gian tác đụng ngắn, do đó cần héparine trong 48 giờ sau khi cho thuốc. - được dùng nơi những bệnh nhân đã nhận streptokinase = hoặc > 4 ngày trước đó. - thường được dùng nếu nguy cơ cao (những bệnh nhân đến viện trong vòng 4 giờ với một nhồi máu lan rộng thành trước cơ tim hay nhồi máu thành sau). - đôi khi được dùng sau streptokinase khi không có bằng cớ tái tưới máu (được gợi ý bởi sự vắng mặt của những loạn nhịp tái tưới máu (arythmie de reperfusion), nâng cao kéo dài của đoạn ST +/- đau ngực). - liều lượng : 15 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp rồi truyền 0,75 mg/kg trong 1 giờ. RETEPLASE (RAPILISIN) - hiệu quả tương tự alteplase. - cho thuốc đơn giản : hai mũi tiêm tĩnh mạch trực tiếp. - thời gian tác dụng ngắn : cần cho héparine trong 48 giờ. - Liều lượng: tiêm tĩnh mạch trực tiếp 10 đơn vị rồi một liều trực tiếp 10 mg khác sau 30 phút TENECTEPLASE (METALYSE) - hiệu quả tương tự với alteplase. - tiêm trực tiếp một liều duy nhất thích ứng với trọng lượng. - thời gian tác dụng ngắn : cần cho héparine trong 48 giờ. - Liều lượng : 30-35 mg (6000-10.000 đơn vị) tùy theo trọng lượng của bệnh nhân. 3/ Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định và NSTEMI Điều trị những triệu chứng này gồm có : - Ngăn ngừa sự tạo thành một huyết khối mới, cục huyết khối này có thể làm tắc động mạch và dẫn đến một thương tổn cơ tim, thậm chí sự lan rộng của nó. - Làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim, đảm bảo cho các tế bào cơ tim những khả năng sống còn tốt nhất trong những điều kiện cung cấp oxy và glucose bị giới hạn. a/ Ngăn ngừa sự lan rộng của huyết khối : [...]... implantable trước khi ra viện 5/ NHỮNG BIẾN CHỨNG KHÁC CỦA CÁC HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH a/ SUY TIM Những bệnh nhân suy tim sau một nhồi máu cơ tim hay một hội chứng động mạch vành cấp tính khác có nguy cơ cao bị suy tim trầm trọng, ngừng tim hay tử vong : một điều trị nhanh chóng và có hiệu quả của suy tim là cần thiết để làm giảm nguy cơ này Phải cho các diurétique de l’anse (thí dụ furosemide)... trị với bêta-bloquants - Cho diltiazem nếu các bêta-bloquants bị chống chỉ định - Tránh các anticalciques loại dihydropyridine (ví dụ nifedipine) - Cho các dẫn xuất nitrés bằng đường tĩnh mạch hay đường miệng nếu các cơn đau thắt ngực kéo dài hay tái phát sau khi cho các nitrés dưới lưỡi - Dự kiến đưa vào sớm các ACE-inhibiteurs, nhất là nếu có một loạn năng tâm thất trái hay một suy tim - Điều trị... trong tim và phải được cho bổ sung hay thay thế điều trị kháng tiểu cầu 2/ Bảo tồn chức năng tâm thất trái Tiên lượng sau một nhồi máu cơ tim một phần được liên kết với mức độ nghiêm trọng của sự loạn năng tâm thất trái Một điều trị sau nhồi máu bởi ACE-inhibiteur có thể làm giảm hiện tượng remodeling góp phần làm giãn và suy tâm thất trái ; ngoài ra nếu có một suy tâm thất trái, sự sử dụng các ACE-inhibiteurs... HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH Khi một loạn nhịp thất là biến chứng của một hội chứng động mạch vành cấp tính, ý nghĩa của nó phải được diễn giải tùy theo bối cảnh của nó, chủ yếu tùy theo những dữ kiện lâm sàng xác định và lúc xảy ra loạn nhịp Khi một ngừng tim (do rung thất hay tim nhịp nhanh thất không mạch) xuất hiện trong vòng 24 đến 48 giờ sau một nhồi máu cơ tim cấp tính loại STEMI và khi... suy tim còn sót lại, cũng như nguy cơ tái phát nhồi máu và tử vong Một siêu âm tim với nghiên cứu chức năng của tâm thất trái được chỉ định trong những ngày đầu sau hội chứng động mạch vành cấp tính để đánh giá nguy cơ và nhận diện những bệnh nhân có nhiều cơ may nhất hưởng được điều trị này Phần lớn các bệnh nhân phải nhận một điều trị bởi ACE-inhibiteurs trong những ngày đầu sau nhồi máu cơ tim 3/... phải được gởi đến một thầy thuốc chuyên về nhịp tim (un rythmologue) để dự kiến thiết đặt một máy khử rung implantable trước khi xuất viện Những bệnh nhân phát triển một rung thất /tim nhịp nhanh thất vô mạch như là biến chứng muộn sau một nhồi máu cơ tim, hay ngoài khung cảnh một hội chứng động mạch vành cấp tính, vẫn có nguy cơ cao sẽ có một đợt ngừng tim mới Những bệnh nhân này phải được gởi đến một... như suy tim hay các loạn nhịp nhanh, một cách nhanh chóng và có hiệu quả VI/ ĐIỀU TRỊ BỐ SUNG NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH 1/ NGHI CƠN ĐAU THẤT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH- NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ THẤP Những bệnh nhân nghi cơn đau thắt ngực không ổn định, không có một bệnh sử chính xác cơn đau thắt ngực gắng sức hay nhồi máu cơ tim và không có một yếu tố tiên đoán nguy cơ cao lúc... một nhồi máu cơ tim trước (infarctus myocardique antérieur), điều này thường hàm ý một thương tổn cơ tim lan rộng và một tiên lượng xấu Các phức hợp QRS thường rộng và tần số tim thường chậm và đề kháng với atropine Một pacemaker tạm thời thường sẽ cần thiết không chậm trễ Phần lớn nếu không phải là tất cả trong số những người sống sót sau tình huống này sẽ cần một pacemaker vĩnh viễn VII/ PHỤC HỒI... VII/ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM (REVALIDATION CARDIAQUE) Đối với tất cả các bệnh nhân đã có một hội chứng động mạch vành cấp tính, một chương trình thích nghi nhằm hồi phục chức năng tim có thể cho phép một sự trở lại nhanh chóng những hoạt động bình thường và khuyến khích những biện pháp nhằm làm giảm những nguy cơ về sau Có những bằng cớ cho thấy rằng một sự hồi phục chức năng tim hiệu quả làm giảm nhu... nguy cơ cao, cần một bilan sớm với chụp động mạch vành, thường nhất là trong lúc nhập viện 3/ NHỒI MÁU CƠ TIM STEMI Đối với những bệnh nhân với một nhồi máu loại STEMI, đã không duoc điều trị bằng tái thông máu (traitement par perfusion) (ví dụ do một xử trí muộn), một sự đánh giá nguy cơ bằng một trắc nghiệm gắng sức (épreuve d’effort) có thể hữu ích, một khi bằng cớ tức thời của hoại tử cơ tim (ví . HỒI SỨC TIM - PHỔI CAO CẤP Phần 2 LIỆU PHÁP TÁI THÔNG MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNH (CORONARY REPERFUSION THERAPY) Sự tái thông máu động mạch vành (reperfusion coronaire) có thể đạt được bằng 2. ĐỐI VỚI MỘT NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH Đến bệnh viện trong vòng 12 giờ sau khi bị đau ngực gợi ý nhồi máu cơ tim và : - sự nâng cao của đoạn ST > 0 ,2 mV trong hai chuyển đạo trước tim kế cận. ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH a/ SUY TIM Những bệnh nhân suy tim sau một nhồi máu cơ tim hay một hội chứng động mạch vành cấp tính khác có nguy cơ cao bị suy tim trầm trọng, ngừng tim hay tử vong