Tieu luan cuoi khoa Thuy doc

21 4.1K 23
Tieu luan cuoi khoa Thuy doc

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

Tiểu luận cuối khoá A. PHẦN MỞ ĐẦU Sức khoẻ là vốn quý của mỗi người, là động lực quan trọng trong phát triển kinh tế-xã hội. Vì vậy, Nhà nước luôn quan tâm đến sức khoẻ nhân dân, trước hết bằng hoạt động chăm sóc sức khoẻ của ngành Y tế. Chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ là nhu cầu thiết yếu của mỗi người dân và của cả cộng đồng. Xã hội càng phát triển thì nhu cầu chăm sóc sức khoẻ và khám, chữa bệnh (KCB) của nhân dân ngày càng cao. Do hoàn cảnh thực tế của một số người có mức thu nhập thấp, không ổn đònh đến khi ốm đau xẩy ra sẽ gây khó khăn về tài chính cho bản thân, gia đình… Nhà nước chủ trương phải phấn đấu để mọi người được chăm sóc sức khoẻ. Trước tình hình đó Đảng và Nhà nước đã có những chủ trương, chính sách nhằm chỉ đạo các tổ chức, đoàn thể quan tâm giúp đỡ và hỗ trợ phần nào những khó khăn đó. Bảo hiểm y tế (BHYT) đã được ra đời. BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức cá nhân và nhà nước để thanh toán chi phí KCB theo quy đònh của Điều lệ BHYT cho người có thẻ BHYT khi ốm đau. BHYT tỉnh Bạc Liêu bản chất là một cơ quan hành chính nhà nước được Uỷ ban nhân dân(UBND) tỉnh Bạc Liêu ký quyết đònh thành lập ngày 26 tháng 9 năm 1992. Là đơn vò hành chính sự nghiệp lấy thu bù chi, tự cân đối, chòu sự quản lý trực tiếp của BHYT Việt Nam. Đến tháng 01 năm 2003 BHYT được sáp nhập vào cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) và chòu sự quản lý trực tiếp của BHXH Việt Nam với tên chung là Bảo Hiểm Xã Hội. Kể từ khi mới thành lập năm 1992 đến nay,Điều lệ BHYT đã có sự điều chỉnh về nội dung hoạt động cho phù hợp với tình hình thực tế. Trong những năm đầu sau khi BHYT thành lập, Việc tổ chức thực hiện BHYT đã đạt được những kết quả quan trọng. Tuy nhiên đến tháng 5 năm 2005 Nghò đònh số: 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005của Chính phủ ra đời ban hành Điều lệ BHYT thay thế Nghò đònh số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 thì việc tổ chức thực hiện BHYT đã thực sự gặp nhiều khó khăn. Trang 1 Tiểu luận cuối khoá Sau 17 năm triển khai thực hiện BHYT cho thấy, việc sử dụng phương thức thanh toán, sự lựa chọn ngược trong việc mở rộng đối tượng và sự phát triển khoa học kỹ thuật, dẫn đến tình trạng lạm dụng quỹ BHYT và chi phí KCB BHYT ngày càng gia tăng, làm ảnh hưởng không nhỏ đến sự công bằng trong quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT, đến an toàn quỹ BHYT và luôn tiềm ẩn gây bội chi. Mục tiêu của BHYT là “lấy số đông bù số ít”, nhưng sau một thời gian thực hiện Nghò đònh 63/2005/NĐ-CP ( hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2005) thì quỹ KCB BHYT liên tục bò mất cân đối và bò bội chi. Hiện nay, tình hình bội chi quỹ KCB BHYT xãy ra ở nhiều tỉnh, thành trong cả nước. Riêng tỉnh Bạc Liêu cũng là một trong những tỉnh có số bội chi so với các tỉnh khác trên toàn quốc. Đây cũng là một vấn đề lớn của ngành BHXH hiện nay, vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của các cơ sở KCB và bệnh nhân BHYT. Trước thực trạng đó, là một công chức trong ngành y tế đang trực tiếp làm công tác quản lý BHYT tại Bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh Bạc Liêu, nên em nhận thấy bản thân mình cần phải có những suy nghỉ, biện pháp gì để có thể hạn chế tình hình bội chi quỹ BHYT hiện nay. Vì thế em xin chọn tình huống: “Giải quyết việc bội chi quỹ BHYT tại BVĐK tỉnh Bạc Liêu” làm tiểu luận. Trong quá trình thực hiện tiểu luận chắc hẳn không tránh khỏi những thiếu sót. Em mong được sự góp ý, chỉ bảo của quý thầy, cô trường THANH TRA CHÍNH PHU Tiểu luận nầy được hoàn thành bằng sự nổ lực của bản thân còn có sự hướng dẫn của quý thầy, cô trong suốt thời gian học tập tại trường. Em xin gởi nơi đây lòng biết ơn sâu sắc đến tất cả quý thầy, cô trường Thanh tra đã truyền dạy những kiến thức hết sức quý giá, làm nền tảng thực tiễn cho em sau này. Em xin chân thành cám ơn. Trang 2 Tiểu luận cuối khoá B. PHẦN NỘI DUNG I. MÔ TẢ TÌNH HUỐNG Điều lệ BHYT được ban hành kèm theo Nghò đònh số 63/2005/ NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 của Chính phủ bao gồm 9 chương trong đó có 35 điều. Nghò đònh nầy có hiệu lực từ ngày 01 tháng 7 năm 2005, quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT kể cả bắt buộc và tự nguyện ngày càng được mở rộng, nhận được sự ủng hộ của các cơ sở KCB cũng như người tham gia BHYT. BHYT quy đònh trong Điều lệ nầy là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân, để thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT khi ốm đau. Theo điều lệ BHYT mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong KCB và toàn dân tham gia. Cũng chính trong điều lệ trên phạm vi quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT được mở rộng, về tổ chức thực hiện chế độ KCB BHYT theo Quyết đònh số 2559/QĐ-BHXH ngày 27 tháng 9 năm 2005 của Tổng gíam đốc BHXH Việt Nam. Lần nầy có thêm những quyền lợi mà các quy đònh trước đây không có như: Chi phí điều trò bệnh bẩm sinh, dò tật bẩm sinh, tai nạn giao thông, chi phí vận chuyển trong trường hợp người có thẻ BHYT đi KCB ngoại trú, điều trò nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy đònh của Bộ Y tế (BYT) cho một số đối tượng theo quy đònh của Thông tư liên tòch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27 tháng 7 năm 2005 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc. Cũng chính từ đây việc bội chi quỹ BHYT liên tục xãy ra trong nhiều năm cho đến nay và Bệnh viện đa khoa Tây Ninh (BVĐK TN) cũng là một trong những nơi có số bội chi lớn, trong đó lạm dụng BHYT là một trong các yếu tố gây bội chi quỹ BHYT. 1. Những Quy đònh chung của việc thực hiện chế độ KCB BHYT: BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương(gọi chung là BHXH tỉnh), BHXH các quận, huyện, thò xã, thành phố trực thuộc tỉnh (gọi chung là BHXH huyện)ø có trách nhiệm phối hợp với các cơ sở KCB trong việc tổ chức thực hiện chế độ KCB BHYT theo đúng quy đònh của điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghò đònh số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 của Trang 3 Tiểu luận cuối khoá Chính phủ; Thông tư liên tòch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27 tháng 7 năm 2005 hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc và Thông tư liên tòch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 8 năm 2005 hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính và hiện nay thực hiện theo Thông tư liên tòch số: 06/2007/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện ngày 30 tháng 03 năm 2007. Thanh toán chi phí KCB, đảm bảo đúng và đầy đủ quyền lợi KCB của người có thẻ BHYT theo đúng quy đònh hiện hành của Nhà nước và của BHXH Việt Nam. Quỹ BHYT ( bao gồm quỹ BHYT bắt buộc và quỹ BHYT tự nguyện) là quỹ thành phần của quỹ BHXH, được quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo Quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với BHXH Việt Nam được thanh toán riêng theo quỹ thành phần. Quỹ BHYT được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT, dự phòng KCB và một số chi phí khác trong chương trình mở rộng và phát triển BHYT tự nguyện. Chi phí KCB theo chế độ BHYT thanh toán với cơ sở KCB theo Hợp đồng KCB đã được hai bên ký kết hoặc chi trả trực tiếp cho người có thẻ BHYT. Hợp đồng KCB BHYT là văn bản pháp lý được ký kết và thanh toán hằng năm theo thỏa thuận giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB để xác đònh quyền và trách nhiệm của mỗi bên trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT của Nhà nước nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT theo đúng các quy đònh hiện hành. Cơ sở KCB BHYT là các cơ sở y tế trong và ngoài công lập có hợp đồng với cơ quan BHXH để tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT. BHYT có 2 loại là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện, BHYT bắt buộc bao gồm: người lao động làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác đònh thời hạn trong các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vò sự nghiệp, đơn vò thuộc lực lượng vũ trang, tổ chức sau: Doanh nghiệp nhà nước, Doanh nghiệp đầu tư nước ngoài tại Việt nam, các cơ quan nhà nước, đơn vò sự nghiệp, tổ chức chính trò xã hội, cán bộ, công chức, viên chức theo Luật cán bộ, công chức. Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng, người có công với cách mạng theo quy đònh của pháp luật, người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bò nhiễm chất độc hoá học đang hưởng trợ cấp hằng tháng, cán bộ xã, phường, thò trấn, thân nhân só quan Quân đội nhân dân tại ngũ, thân nhân só quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Trang 4 Tiểu luận cuối khoá Công an nhân dân, các đối tượng bảo trợ xã hội đang hưởng trợ cấp hằng tháng, người cao tuổi, cựu chiến binh thời kỳ kháng Pháp, chống Mỹ… BHYT tự nguyện được áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia BHYT, hiện nay gồm có: BHYT tự nguyện học sinh , sinh viên và BHYT tự nguyện nhân dân. 2. Hoạt động KCB tại cơ sở có ký hợp đồng KCB BHYT đối với phạm vi của tỉnh là Bệnh viên đa khoa Bạc Liêu: Bệnh viên đa khoa(BVĐK) tỉnh Bạc Liêu là bệnh viện hạng II tuyến tỉnh, chòu sự quản lý, chỉ đạo trực tiếp của Sở Y tế Bạc Liêu. Về nhân lực Bệnh viện có tổng số nhân viên là 640 người trong đó gồm: 1 Giám đốc và 4 Phó giám đốc, với 18 khoa lâm sàng, 6 khoa cận lâm sàng và 6 phòng chức năng. Bệnh viện hoạt động với lực lượng nhân viên y tế bao gồm: 104 bác só, 6 dược só đại học, 20 dược só trung học, 198 điều dưỡng trung cấp, 84 y só, 11 hộ sinh, 11 cử nhân, cao đẳng y tế, 17 kỹ thuật viên, 20 kế toán và một số nhân viên khác. BVĐK Bạc Liêu có số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu ngày càng nhiều ( năm 2004 là 40.544 thẻ đến năm 2008 là 78.916 thẻ và 6 tháng đầu năm 2009 là 89.645 thẻ) Năm Số thẻ BHYT Ngoại trú Nội trú Số toa thuốc Tổng chi phí ( 1000đ) Số bệnh án Tổng chi phí 2004 40.544 43.309 1.181.864 7.376 2.923.495 2008 78.916 149.893 11.777.605 13.216 9.654.904 Tăng % 95% 246% 897% 79% 230% Bình quân hằng tháng BVĐK Bạc Liêu đề nghò BHXH thanh toán với chi phí KCB BHYT như sau ( năm 2009) Điều trò ngoại trú là: 14.155 toa thuốc với tổng chi phí là 1.324.276.485 đồng Điều trò nội trú là: 1.290 bệnh án với tổng chi phí là 1.282.248.732 đồng Trang 5 Tiểu luận cuối khoá Chi phí KCB bao gồm: chi phí tại cơ sở KCB, chi phí chuyển viện trong tỉnh( đa tuyến nội tỉnh) chi phí chuyển viện ngoài tỉnh (đa tuyến ngoại tỉnh) chi phí thanh toán trực tiếp. Năm Số thẻ BHYT Tổng chi phí KCB Quỹ KCB Cân đối Quỹ KCB 2008 78.916 30.619.005.259 18.554.465.804 -12.064.539.455 6 tháng/ 2009 89.643 21.552.548.417 12.025.946.906 -9.526.601.511 Tổng chi phí KCB Năm Tại CS KCB C viện Trong tỉnh C viện Ngoài tỉnh Ttoán Trực tiếp 2008 14.080.579.717 744.327.031 15.574.657.730 219.440.781 6tháng/ 2009 9.532.292.097 573.074.824 11.293.141.791 154.039.705 Từ những số liệu trên đã cho thấy BCĐK Bạc Liêu đã bội chi quỹ BHYT ngày càng tăng. Với nhân lực nhân viên y tế tại bệnh viện như thế, so với những năm trước không tăng nhưng số lượng bệnh nhân ngày càng nhiều, điều đó đã ảnh hưởng đến chất lượng KCB của bệnh nhân BHYT. Cũng chính vì bệnh nhân BHYT ngày càng tăng, quyền lợi được mở rộng, đối tượng tham gia BHYT tự nguyện nhân dân không còn phụ thuộc vào tỉ lệ phần trăm hộ gia đình nữa đã gây tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT và hậu quả là bội chi quỹ BHYT liên tục nhiều năm kể từ khi thực hiện Nghò đònh số 63/2005/NĐ-CP. Trang 6 Tiểu luận cuối khoá II. XÁC ĐỊNH MỤC TIÊU XỬ LÝ TÌNH HUỐNG: Nghò đònh số 63/2005/NĐ-CP ra đời đã tác động rất lớn đối với công tác giám đònh y tế. Quỹ KCB BHYT tại BVĐK Bạc Liêu liên tục bò mất cân đối gây bội quỹ BHYT trong nhiều năm kể từ năm 2006 đến nay. Cơ chế tài chính bất cập, xác đònh quỹ KCB theo mức đóng BHYT bình quân chung toàn tỉnh đã tạo nên tình trạng mất cân đối nguồn kinh phí KCB( dư thừa quỹ KCB tuyến huyện, thiếu quỹ ở cơ sở KCB tuyến tỉnh) Giảm hiệu quả sử dụng quỹ, chống chế và khoán nguồn kinh phí tại cơ sở KCB ban đầu( gây mất cân bằng, tăng khả năng lạm dụng quỹ BHYT, tăng phiền hà và giảm quyền lợi người bệnh co ùthẻ KCB BHYT. Mâu thuẩn giữa quyền lợi được hưởng mở rộng với khả năng chi trả quỹ BHYT thể hiện qua mức thu phí không đổi, mức đóng bình quân giảm, quyền lợi được mở rộng, quỹ khả năng chi trả chồng chéo với các loại hình khác như thanh toán chi phí cho tai nạn giao thông gây mất cân đối thu phí. Thông tư số: 03/2996/TTLT-BYT-BTC- BLĐTBXH bổ sung TTLB số 14 ngày 30 tháng 9 năm 1995, cùng với phương thức thanh toán lạc hậu và không có công cụ kiểm soát ( bỏ trần, bỏ cùng chi trả, không quản lý, kiểm soát được giá thuốc, vật tư tiêu hao y tế ). Với số bội chi quỹ BHYT tại BVĐK Bạc Liêu lớn như vậy, cơ quan BHXH Bạc Liêu đã tiến hành kiểm tra theo sự chỉ đạo của ngành, cụ thể phòng Kiểm tra thuộc BHXH Tỉnh đã kiểm tra thực tế tại BVĐK Bạc Liêu vào cuối năm 2008. BHXH Viện Nam đã thành lập Đoàn kiểm tra do Ban thực hiện chính sách BHYT tiến hành kiểm tra công tác giám đònh y tế tại tỉnh Bạc Liêu từ ngày 09/04/2009 đến ngày 11/04/2009. Đoàn đã kiểm tra thực tế và trao đổi cụ thể với Ban lãnh đạo BVĐK Bạc Liêu về chính sách BHYT trong giai đoạn hiện nay, đồng thời đưa ra kết luận trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT và giải quyết việc bội chi quỹ BHYT năm 2008 tại BVĐK Bạc Liêu. Lâu nay việc quản lý BHYT còn nhiều bất cập, thiếu khoa học gây tình trạng bội chi, thất thoát lớn cho nguồn quỹ BHYT và bệnh nhân có thẻ BHYT luôn than phiền về dòch vụ BHYT. Do đó, để đảm bảo cho chính sách BHYT có hiệu quả, giúp tránh thất thoát, quảnlý BHYT đúng với thực tế, tạo sự công bằng cho người tham gia BHYT và đơn vò y tế cần phải có luật BHYT. Trang 7 Tiểu luận cuối khoá Khi thực hiện Luật BHYT , cần phải tăng cường pháp chế xã hội chủ nghóa trong việc quản lý quỹ BHYT là mục tiêu hàng đầu, là điều kiện không thể thiếu được trong hoạt động BHYT. Có như vậy việc quản lý quỹ BHYT mới có thể đảm bảo được, tránh thất thoát , hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT như hiện nay, từ đó sẽ giảm đi bội chi quỹ để chính sách BHYT thực sự có ý nghóa . III. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN VÀ HẬU QUẢ CỦA TÌNH HUỐNG 1. Nguyên nhân a. Nguyên nhân khách quan Điều kiện tham gia BHYT tự nguyện chưa đảm bảo mang tính cộng đồng, đối tượng BHYT tự nguyện nhân dân chủ yếu là những người có nhu cầu KCB BHYT, học sinh có mức phí BHYT thấp. Sốá thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại BVĐK Bạc Liêu năm 2008 là 78.916 thẻ, đến quý II năm 2009 là 89.643 thẻ, số thẻ BHYT tự nguyện nhân dân đăng ký KCB ban đầu tại BVĐK Bạc Liêu là 20.879 thẻ/ 29.047 thẻ BHYT tự nguyện trong toàn tỉnh mà đa số đối tượng nầy có bệnh nặng, bệnh mãn tính phải điều trò liên tục, lâu dài với chi phí cao như : chạy thận nhân tạo, bệnh tiểu đường, điều trò bệnh ung thư … Cho nên những đối tượng nay đã đăng ký KCB ban đầu tại tuyến tỉnh để được hưởng quyền lợi cao hơn tuyến dưới khi đi KCB về chi phí điều trò và dễ dàng chuyển viện đến các bệnh viện tại TP. HCM.Chính vì thế càng làm tăng bội chi quỹ BHYT tại BVĐK Bạc Liêu. Giá thuốc thường xuyên biến động theo chiều hướng gia tăng, bình quân tăng trên 10%, có những mặt hàng tăng trên 100%. BHXH thanh toán giá thuốc thông qua kết quả đấu thầu và quyết đònh trúng thầu nhưng không có vai trò của BHXH trong đấu thầu thuốc, do đó khó kiểm soát được giá thuốc, vật tư tiêu hao y tế. b. Nguyên nhân chủ quan: Do sự thay đổi Thông tư liên tòch số 21/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 của chính phủ: Thông tư liên tòch số 21/2005/TTTLT-BYT-BTC có những điểm mở rộng hơn so với Thông tư số 17/1995/TT-BYT ngày 19 tháng 12 năm 1998 và các văn bản khác. Quyền lợi của người có thẻ BHYT được mở rộng thông qua: cơ sở KCB đăng ký KCB ban đầu là cơ sở KCB công lập và ngoài công lập. Về sinh đẻ Trang 8 Tiểu luận cuối khoá thì người có thẻ BHYT thực hiện đúng quy đònh khi đi KCB sẽ được hưởng BHYT không khống chế số con đã sinh. Được hưởng chi phí vận chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy đònh của Bộ Y tế. Người có thẻ BHYT khi sử dụng dòch vụ kỹ thuật cao(DVKTC) chi phí lớn có những điểm khác các văn bản trước đây. Thông tư liên tòch số 21/ 2005/ TTLT-BYT-BTC được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của DVKTC có mức phí dưới 7 triệu đồng. Đối với DVKTC có mức phí từ 7 triệu đồng trở lên được thanh toán tuỳ theo đối tượng mà quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí dòch vụ hoặc thanh toán 100% chi phí của dòch vụ nhưng tối đa không quá 20 triệu đồng cho một lần sử dụng dòch vụ đó, có đối tượng thanh toán 60% cho phí nhưng mức thanh toán tối đa không quá 20 triệu đồng cho một lần sử dụng dòch vụ, trường hợp 60% chi phí thấp hơn 7 triệu đồng thì quỹ BHYT thanh toán bằng 7 triệu đồng. DVKTC chi phí lớn trong Quyết đònh số 36/ 2005/QĐ-BYT ngày 31 tháng 10 năm 2005 do BYT ban hành bao gồm 177 DVKTC được quỹ BHYT thanh toán. Đồng thời thực hiện theo TTLT số 03/2006 của liên Bộ Y tế- Tài chính- Lao động thương binh và xã hội ngày 26 tháng 01 năm 2006 hướng dẫn thực hiện thu một phần viện phí đã bổ sung trên 1000 DVKT. Nhưng hiện nay vẫn còn sử dụng phương thức thanh toán chi phí KCB theo phí dòch vụ nên không mang tính chủ động trong quản lý và cân đối quỹ BHYT. Thanh toán chi phí KCB theo yêu cầu đối với trường hợp KCB theo yêu cầu ở nước ngoài thì được cơ quan BHXH thanh toán theo mức phí bình quân của các bệnh viện tuyến trung ương trên đòa bàn Hà Nội và TP.HCM. Mức thanh toán chi phí KCB đối với trường hợp bệnh nhân điều trò vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy đònh của BYT, Đối với KCB ngoại trú: tuyến huyện hoặc tuyến tương đương 20.000 đồng, tuyến tỉnh hoặc tương đương 30.000 đồng, tuyến trung ương 80.000 đồng, điều trò nội trú: tuyến huyện hoặc tương đương 250.000 đồng, tuyến tỉnh hoặc tương đương 550.000 đồng, tuyến trung ương 900.000 đồng. Đối với cơ sở KCB trên đòa bàn thành phố Hà Nội và TP.HCM, mức thanh toán cho các tuyến được tính bằng 1,2 lần mức quy đònh cho các tuyến tương đương. Bệnh nhân được hưởng chế độ BHYT khi điều trò bệnh dại, được hưởng chi phí mua ổ khớp nhân tạo, thuỷ tinh thể nhân tạo, tai nạn giao thông và di chứng tai nạn giao thông, thanh toán chi phí điều trò các bệnh bẩm sinh và dò tật bẩm sinh. Trang 9 Tiểu luận cuối khoá Các hình thức thanh toán chi phí KCB BHYT của TTLB số 21 / 2005/TTLT-BYT-BTC: Quy đònh bệnh nhân có thẻ BHYT khi đi KCB BHYT đúng quy đònh sẽ không thực hiện cùng chi trả 20% chi phí KCB, trong đó TT số 17/BYT có quy đònh thực hiện cùng chi trả 20 % chi phí KCB ở một số đối tượng tự nguyện (nhân dân và học sinh sinh viên) Mức phí BHYT chưa tương xứng với quyền lợi KCB cụ thể như sau: Năm 2008 tại BCĐK Bạc Liêu với số thẻ đăng ký KCB ban đầu là 78.916 thẻ với chi phí tổng cộng là 30.619.005.259 đồng, quỹ KCB là 18.554 đồng, như vậy đã bội chi 12.064.539.455 đồng. Đến 6 tháng đầu năm 2009 số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại BVĐK Bạc Liêu là 89.643 thẻ với chi phí tổng cộng là 21.552.548.417 đồng, quỹ KCB là 12.025.946.906 đồng như vậy đã bội chi tiếp 9.526.601.511 đồng. Không có cơ chế kiểm soát quỹ KCB BHYT như cùng chi trả của đối tượng tham gia BHYT, khoán quỹ KCB ngoại trú và trần thanh toán trong điều trò nội trú làm giảm tính chủ động quản lý quỹ KCB BHYT tại BVĐK Bạc Liêu. Chi phí KCB BHYT ở tuyến trên ( các cơ sở KCB tại TP.HCM) không có cơ chế kiểm soát, trách nhiệm quản lý KCB nơi chuyển đi và nơi tiếp nhận người bệnh chưa cao, giá dòch vụ kỹ thuật áp dụng tại các cơ sở KCB tại TP.HCM ở mức tối đa. Bên cạnh đó, số lượng bệnh nhân tại BVĐK Tây Ninh được chuyển viện lên tuyến trên khám bệnh chiếm trên 50% tổng chi phí, góp phần làm chi phí KCB ở tuyến trên đã cao lại càng cao thêm. Chi phí KCB BHYT đa tuyến ngoài tỉnh tại BVĐK Tây Ninh năm 2008 là 15.574.657.730 đồng, trong khi đó quỹ KCB 6 tháng đầu năm 2009 chi phí đa tuyến ngoại tỉnh là 11.293.141.791 đồng. Nghị đònh số 43/ 2006/NĐ-CP ngày 25 tháng 4 năm 2006 Quy đònh quyền tự chủ, tự chòu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy,biên chế và tài chính cho đơn vò sự nghiệp công lập có thu,đồng thời nâng cao khả năng cung cấp dòch vụ của các cơ sở KCB, thay đổi cơ cấu chi phí (chi phí công khám bệnh/tiền giường bệnh giảm từ 14% xuống 5%, chi phí thuốc từ 6% lên 71%, chi phí cận lâm sàng cao chiếm khoảng 27% bao gồm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh) đẩy chi phí KCB tăng nhanh, bình quân chi phí khoảng 50.000 đồng/ người/ năm (2004), 120.000 đồng/ người/ năm(2009) 2. Hậu quả: Trang 10 [...]... dõi bệnh nhân trong khoảng thời gian nào đó hoặc bệnh nhân chỉ cần khai đau bụng là được chỉ đònh siêu âm rồi tính sau Tại BVĐK Tây Ninh khi bệnh nhân vào điều trò nội trú khoa nội đều được chỉ đònh làm xét nghiệm sinh hoá, vào khoa sản lại thêm chỉ đònh đo điện tim, chụp hình phổi trong tất cả các trường hợp Một lạm dụng khá phổ biến hiện nay là do Nhà nước chưa quản lý được giá thuốc KCB BHYT, BHXH... trường hợp có chi phí cao như: chạy thận nhân tạo, điều trò ung thư, mỗ tim, ghép thận… Đối với cơ quan BHXH: cần có quy trình phát hành thẻ BHYT có khoa học, chặt chẽ, thường xuyên kiểm tra, giám sát việc phát hành thẻ BHYT Cần có quy trình giám đònh khoa học để triển khai thống nhất nhằm tăng cường công tác giám đònh và kiểm soát chi phí KCB BHYT Hạn chế lạm dụng tại cơ sở KCB BHYT vì hiện nay lạm... KCB Tình trạng lạm dụng nầy xãy ra tại nhiều nơi điển hình như: BV Chợ Rẫy (TP HCM) trong tháng 3 và 4 năm 2009 đã phát hiện kê khống 916 đơn thuốc, chiếm đoạt trên 3,2 tỷ đồng BHYT do bác só Lưu Tố Lan khoa nội tiết Trang 14 Tiểu luận cuối khoá BV Chợ Rẫy đã lợi dụng chức vụ quyền hạn trong thi hành công vụ Trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 4 năm 2009 bác só Lưu Tố Lan đã kê 1.044 đơn thuốc với tổng... III năm 2008 gia tăng gần 310%, nên BHXH đã tiến hành kiểm tra và phát hiện đã lạm dụng DVKTC, chỉ đònh các xét nghiệm, thủ thuật không phù hợp với chẩn đoán Cũng tại BV nầy có trường hợp bác só trưởng khoa tai - mũi -họng đã dùng thẻ BHYT của mình để lấy thuốc, làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh vả phẫu thuật cho mẹ và em trai hàng chục lần với các loại bệnh khác nhau Tổng chi phí KCB cho bệnh nhân... để đảm bảo nhu cầu KCB của người dân C KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ: 1.Kết luận: Sau gần 17 năm triển khai thực hiện BHYT cho thấy việc sử dụng phương thức thanh toán, việc mở rộng đối tượng và sự phát triển khoa học kỹ thuật, dẫn đến tình trạng lạm dụng quỹ BHYTvà chi phí KCB BHYT ngày càng gia tăng, làm ảnh hưởng đến sự công bằng quyền lợi và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm, đến an toàn quỹ BHYT . động KCB tại cơ sở có ký hợp đồng KCB BHYT đối với phạm vi của tỉnh là Bệnh viên đa khoa Bạc Liêu: Bệnh viên đa khoa( BVĐK) tỉnh Bạc Liêu là bệnh viện hạng II tuyến tỉnh, chòu sự quản lý, chỉ đạo. Bệnh viện có tổng số nhân viên là 640 người trong đó gồm: 1 Giám đốc và 4 Phó giám đốc, với 18 khoa lâm sàng, 6 khoa cận lâm sàng và 6 phòng chức năng. Bệnh viện hoạt động với lực lượng nhân viên y tế. rồi tính sau. Tại BVĐK Tây Ninh khi bệnh nhân vào điều trò nội trú khoa nội đều được chỉ đònh làm xét nghiệm sinh hoá, vào khoa sản lại thêm chỉ đònh đo điện tim, chụp hình phổi trong tất cả

Ngày đăng: 13/07/2014, 09:20

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan