BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 *** PHẠM TRƯỜNG SƠN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VÀ GIÁ TRỊ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG CHẨN ĐỐN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2013 Cơng trình hồn thành tại: Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Điện Biên PGS.TS Lê Ngọc Hà Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 2013 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện BV TWQĐ 108 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết Ngày nay, bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) ngày gia tăng giới Việt Nam, theo thống kê Tổ chức y tế giới, năm 2010 có khoảng 284 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm tới 6,4 % dân số Bệnh ĐTĐ gây nhiều biến chứng trầm trọng, biến chứng tim mạch để lại hậu nặng nề, gây tàn phế tử vong cho xã hội Tuy nhiên, việc phát bệnh động mạch vành bệnh nhân ĐTĐ gặp nhiều khó khăn bệnh nhân có tỷ lệ cao thiếu máu tim (TMCT) thầm lặng Tỷ lệ TMCT thầm lặng bệnh nhân ĐTĐ khoảng 20% đến 50% (Koistinen,1990) Nhiều nghiên cứu khẳng định bệnh nhân bị TMCT thầm lặng không khác biệt so với bệnh nhân TMCT có đau ngực tiên lượng tử vong biến cố tim mạch (Pancholy, 1994) Hơn nữa, bệnh lý vi mạch bệnh nhân ĐTĐ xảy sớm chí phát bệnh ĐTĐ thường xuất trước có biểu hẹp nhánh lớn ĐMV (Campisi, 2004) Do đó, yêu cầu bệnh nhân ĐTĐ không phát sớm bệnh hẹp động mạch vành mà cần đánh giá bệnh lý vi mạch, từ giúp đưa phương pháp điều trị tối ưu bệnh giai đoạn dễ kiểm sốt (Di carli, 2005) Có nhiều kỹ thuật chẩn đoán dùng để đánh giá bệnh động mạch vành Xạ hình tưới máu tim (XHTMCT) ngồi vai trị chẩn đốn hẹp ĐMV cịn có ưu vượt trội việc phát sớm tổn thương ĐMV vành rối loạn tưới máu, chuyển hóa bệnh lý vi mạch XHTMCT cịn có vai trị việc phân tầng bệnh nhân, tiên lượng biến cố tim mạch (Wackers, 2002) Đã có khuyến cáo khác Châu Âu Hoa Kỳ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ĐTĐ việc chẩn đoán đánh giá bệnh ĐMV XHTMCT Tuy nhiên nghiên cứu giới bệnh nhân ĐTĐ chưa có thống mối liên quan đặc điểm XHTMCT với yếu tố nguy tim mạch (Zellweger, 2004) giá trị chẩn đốn vai trị tiên lượng XHTMCT bệnh ĐMV (Cosson, 2003) Ở Việt Nam, thời điểm chưa có cơng trình cơng bố vấn đề 4 Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh xạ hình tưới máu tim bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Nghiên cứu giá trị xạ hình tưới máu tim chẩn đốn tiên lượng bệnh động mạch vành bệnh nhân đái tháo đường týp Ý nghĩa khoa học - Do giới chưa thống yếu tố làm gia tăng tỷ lệ XHTMCT dương tính bệnh nhân ĐTĐ, kết nghiên cứu đề tài sở giúp lựa chọn bệnh nhân ĐTĐ cần đánh giá XHTMCT để xác định khả mắc bệnh ĐMV - Bệnh ĐTĐ có tỷ lệ cao bệnh lý vi mạch, nghiên cứu giúp xác định giá trị chẩn đoán bệnh hẹp ĐMV XHTMCT bệnh nhân ĐTĐ - Bệnh nhân ĐTĐ tử vong chủ yếu bệnh lý tim mạch, nghiên cứu giúp đưa vai trò tiên lượng XHTMCT biến cố tim mạch bệnh nhân ĐTĐ Ý nghĩa thực tiễn Dựa vào đặc điểm kết qủa xạ hình tưới máu tim dự đốn khả mắc bệnh động mạch vành Căn mức độ diện tổn thương khuyết xạ để dự báo khả hẹp ĐMV biến cố tim mạch từ có chiến lược dự phịng điều trị thích hợp Cấu trúc luận án Luận án gồm 127 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan 35 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết nghiên cứu 31 trang, bàn luận 36 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Luận án gồm 165 tài liệu tham khảo, có 24 tài liệu tiếng việt 161 tài liệu tiếng anh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 1.1.1 Biến cố tim mạch bệnh nhân ĐTĐ Bệnh lí tim mạch nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân ĐTĐ, 65% bệnh nhân ĐTĐ tử vong nguyên nhân tim mạch, bệnh nhân ĐTĐ có nguy NMCT tương đương với bệnh nhân khơng ĐTĐ có NMCT trước (Haffner, 1998) Vì vậy, 5 bệnh ĐTĐ coi tương đương bệnh động mạch vành Bệnh nhân mắc bệnh ĐMV có mức độ nguy cơ: nguy thấp (tỷ lệ tử vong 1%/ năm), nguy trung bình (tỷ lệ tử vong 1% - 3%/ năm) nguy cao (tỷ lệ tử vong 3%/ năm) Bệnh nhân ĐTĐ dù khơng có đau ngực thuộc nhóm nguy mức độ trung bình 1.1.2 Các yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân đái tháo đường - Gen di truyền, béo phì, tăng số WHR - Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, albumin niệu, HbA1C ≥ 7% 1.1.3 Thiếu máu tim thầm lặng bệnh nhân đái tháo đường TMCT thầm lặng thuật ngữ dùng để mô tả TMCT không đau ngực mà có chứng khác TMCT, đau ngực biểu phần “tảng băng” TMCT Các nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy khoảng 75% bệnh nhân ĐTĐ khơng có biểu lâm sàng bệnh ĐMV có vữa xơ ĐMV mức độ nặng thấy gia tăng tỷ lệ NMCT TMCT thầm lặng bệnh nhân 1.1.4 Bệnh lí vi mạch bệnh nhân ĐTĐ Sự bất thường mặt chức bệnh lý vi mạch đánh giá phương pháp chẩn đoán xâm nhập không xâm nhập sử dụng PET, siêu âm cản âm, siêu âm màu lòng động mạch vành, chụp ĐMV Yokoyama (1997) thấy có tổn thương đáng kể dòng chảy tim thực PET bệnh nhân ĐTĐ Nahser (1995) chụp ĐMV thấy có giảm lưu lượng tối đa dòng chảy ĐMV tổn thương giãn mạch phụ thuộc nội mạc ĐMV BN ĐTĐ 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Các phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV bao gồm: + Phương pháp đánh giá mặt chức năng: đánh giá hậu TMCT gây ra, gồm có Holter điện tim, điện tim gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, siêu âm tim cản âm, phương pháp tim mạch hạt nhân (PET, SPECT), cộng hưởng từ + Phương pháp dựa hình ảnh giải phẫu ĐMV: chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính, chụp ĐMV chọn lọc qua da Khi đường kính ĐMV hẹp 50% dự trữ vành giảm chế bù trừ không đáp ứng nhu cầu ơxi tim diễn tình trạng TMCT, trình xảy theo giai đoạn: + Đầu tiên giảm tưới máu tim: Cùng với PET siêu âm cản âm, XHTMCT phát giai đoạn + Rối loạn chuyển hóa: Hình thành nhiều lactat q trình chuyển hóa yếm khí, PET giúp đánh giá bất thường 6 + Các hậu chức tim: Rối loạn chức tâm trương, rối loạn chức tâm thu tim Các rối loạn phát siêu âm tim + Sau biến đổi điện tâm đồ + Đau ngực xảy muộn nhất: phần “tảng băng chìm” TMCT, tức có nhiều bệnh nhân TMCT, chưa có khơng có biểu đau ngực Chính phương pháp chẩn đoán giúp phát sớm bệnh ĐMV bệnh nhân 1.3 XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM 1.3.1 Nguyên lý phương pháp chụp xạ hình tưới máu tim Dược chất phóng xạ thuật ngữ để chất có hoạt tính phóng xạ cho phép sử dụng thể người Trong đó, dược chất phóng xạ gắn với Technetium sử dụng phổ biến như: Sestamibi, Tetrofosmin Technetium-99m kết hợp với dược chất phóng xạ tiêm tĩnh mạch bắt giữ tế bào tim tỷ lệ với mức độ tưới máu tim Máy gamma camera thu nhận hình ảnh tưới máu tim thông qua photon phát từ tim tới đầu thu nhận (detector) để từ chuyển thành tín hiệu điện cho kết hình ảnh hình Bệnh nhân bị hẹp đáng kể ĐMV và/hoặc dự trữ lưu lượng tuần hoàn vành bất thường (bệnh lý vi mạch) có vùng giảm tập trung dược chất phóng xạ thể hình ảnh tổn thương khuyết xạ XHTMCT thực pha nghỉ pha gắng sức, pha gắng sức làm gia tăng tình trạng TMCT Các nghiệm pháp gắng sức sử dụng quy trình chụp XHTMCT gồm gắng sức thể lực gắng sức với thuốc - Gắng sức thể lực (exercise stress): Quy trình thực giống quy trình làm điện tim gắng sức, sử dụng xe đạp lực kế thảm lăn - Gắng sức thuốc (pharmacological stress): Có nhóm thuốc thường sử dụng là: Các thuốc tăng công tim Dobutamin Các thuốc giãn mạch Dipyridamole Adenosine không gây tăng công tim, không gây tăng tiêu thụ oxy, thuốc gây giãn nhiều nhánh ĐMV không bị hẹp gây giảm cung lượng vành nhánh bị hẹp 1.3.2 Phân tích hình ảnh xạ hình tưới máu tim XHTMCT phân tích dựa việc chụp hình ảnh cắt lớp theo trục cắt ngắn trục dài chia thành 17 đoạn phân vùng tim theo hướng dẫn thực hành tim mạch hạt nhân hội tim mạch hội y học hạt nhân Hoa Kỳ năm 2003 (ACC/AHA, ASNC) 7 Dựa khác biệt mật độ phân bố phóng xạ vùng tim pha gắng sức pha nghỉ, XHTMCT phát hiện, đánh giá vị trí, mức độ, độ rộng khả hồi phục tổn thương thiếu hụt phóng xạ tim 1.4 XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 1.4.1 Các yếu tố tiên lượng xuất bất thường xạ hình tưới máu tim bệnh nhân đái tháo đường týp Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA: American Diabetic Association) năm 1998 khuyến cáo nên thực phương pháp gắng sức (bao gồm XHTMCT) bệnh nhân ĐTĐ có biểu hiện: - Đau ngực điển hình khơng điển hình - ECG nghỉ gợi ý TMCT NMCT - Bệnh lý mạch ngoại vi tắc nghẽn động mạch cảnh - Chuẩn bị tham gia công việc đòi hỏi gắng sức thể lực - Nếu bệnh nhân khơng đau ngực có ≥ yếu tố tim mạch Một vài nghiên cứu như: nghiên cứu DIAD (2004), Rajagopalan (2005) không ủng hộ việc tiến hành đánh giá bệnh ĐMV bệnh nhân ĐTĐ không đau ngực có ≥ yếu tố nguy tim mạch Ngồi ra, xét yếu tố, nghiên cứu thấy có số yếu tố định gia tăng XHTMCT dương tính Nghiên cứu Mayo clinic (2005) nhấn mạnh vai trò bệnh ĐM chi dưới, nghiên cứu nhóm Cedars – Sinai (2004) thấy khó thở triệu chứng tiên lượng XHTMCT dương tính 1.4.2 Xạ hình tưới máu tim chẩn đốn bệnh động mạch vành bệnh nhân đái tháo đường týp Độ nhạy độ đặc hiệu XHTMCT phụ thuộc vào nhiều yếu tố nguy mắc bệnh ĐMV BN nghiên cứu, tổn thương mạch hay đa mach, phương pháp gắng sức thể lực hay sử dụng thuốc, ngưỡng tiêu chuẩn đánh giá hẹp ĐMV có ý nghĩa (hẹp ≥ 50% hay ≥ 70%) Đối với BN có bệnh ĐMV từ trước nghi ngờ mắc bệnh ĐMV, Kang (1999) thấy độ nhạy, đặc hiệu XHTMCT BN ĐTĐ không khác biệt so với BN không ĐTĐ Tuy nhiên BN ĐTĐ không đau ngực, Sultan (2006), Cosson (2003), Rajagopalan (2005) thấy XHTMCT có độ nhạy tương đương (khoảng 90%), độ đặc hiệu thường thấp (30-50%) so với BN ĐTĐ có đau ngực (70%) 1.4.3 Xạ hình tưới máu tim dự báo biến cố tim mạch 8 Berman (2003) thấy bệnh nhân ĐTĐ týp bị biến cố tim mạch cao so với bệnh nhân không bị ĐTĐ dù kết XHTMCT Phần lớn nghiên cứu (Kang (1999), Sultan (2006)) thấy XHTMCT bình thường bệnh nhân khơng ĐTĐ tỷ lệ biến cố tim mạch thuộc nhóm nguy thấp, cịn bệnh nhân ĐTĐ thuộc thuộc nhóm nguy tim mạch mức trung bình Các nghiên cứu thấy mức độ khuyết xạ, diện khuyết xạ có vai trò tiên lượng biến cố tim mạch Rajagopalan (2005) phân bệnh nhân ĐTĐ làm nhóm khuyết xạ mức độ nhẹ, mức độ vừa mức độ nặng thấy tỷ lệ tử vong hàng năm tăng tỷ lệ với mức độ khuyết xạ Delorenzo thấy bệnh nhân có XHTMCT bất thường vùng biến cố tim mạch 10 % bất thường vùng biến cố lên tới 31% Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 250 bệnh nhân đái tháo đường týp Các bệnh nhân nghiên cứu điều trị nội trú, ngoại trú Bệnh viện TWQĐ 108 từ 07/2007 đến 02/2012 Tất bệnh nhân nghiên cứu theo dõi dọc với thời gian từ 12 tháng đến 36 tháng 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu Gồm bệnh nhân ĐTĐ týp đáp ứng tiêu chuẩn việc chọn lọc để đánh giá bệnh ĐMV XHTMCT theo khuyến cáo Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) năm 1998, đáp ứng tiêu chuẩn sau đây: - Đau ngực điển hình khơng điển hình - ECG nghỉ gợi ý TMCT NMCT cũ - Nếu bệnh nhân không đau ngực có hai yếu tố yếu tố sau đây: tăng cholesterol, tăng LDL, giảm HDL, huyết áp ≥ 140/90 mm Hg, hút thuốc lá, tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐMV từ sớm, microalbumin niệu macroalbumin niệu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân bị ĐTĐ sau bệnh lí nội khoa hay bệnh nội tiết khác - Bệnh nhân tình trạng nặng nề, cấp tính suy tim cấp, nhiễm khuẩn huyết, hôn mê, suy gan, suy thận nặng - Bệnh nhân bị bệnh nặng như: ung thư, suy thận giai đoạn cuối 9 - Bệnh nhân biết bệnh động mạch vành từ trước - Bệnh nhân có biểu rõ nhồi máu tim cấp đau thắt ngực không ổn định 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu tiến cứu, cắt ngang theo dọc 2.2.2 Các bước tiến hành Các bệnh nhân nghiên cứu theo bước sau - Hỏi bệnh, khám lâm sàng làm xét nghiệm cận lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu - Tiến hành XHTMCT cho tất bệnh nhân, chụp ĐMV cho bệnh nhân có định - Theo dõi biến cố tim mạch cho tất bệnh nhân 2.2.3 Hỏi bệnh, khám lâm sàng làm xét nghiệm cận lâm sàng - Thời gian phát bệnh ĐTĐ Cơn đau thắt ngực: Phân loại đau thắt ngực theo hướng dẫn thực hành năm 1999 Hội tim mạch Hoa Kỳ Trường môn tim mạch Hoa Kỳ - Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐMV - Tiền sử hút thuốc lá: theo Tổ chức y tế giới năm 1996 - Béo phì: theo tiêu chuẩn Hiệp hội châu Á - Thái Bình Dương năm 2000 - Chỉ số WHR: theo tiêu chuẩn Châu Á (2002) - Tăng huyết áp: theo tiêu chuẩn JNC VII năm 2003 - Rối loạn lipid máu: theo khuyến cáo hội tim mạch Việt Nam năm 2008 - Suy tim: dựa theo tiêu chuẩn Frammingham - Đánh giá HbA1C - Đánh giá chức thận - Đánh giá albumin niệu 24 - Thiếu máu tim cục điện tim nghỉ: theo tiêu chuẩn Minesota 2.2.4 Chụp xạ hình tưới máu tim Tc99m - MIBI SPECT * Nguyên lý: Xạ hình tưới máu tim thực phương pháp chụp SPECT với Sestamibi Trong quy trình chụp XHTMCT, bệnh nhân tiến hành chụp pha (pha gắng sức pha nghỉ) Pha gắng sức thực với gắng sức thể lực gắng sức thuốc Dipyridamole (nếu bệnh nhân có chống định tiến hành gắng sức thể lực) Pha nghỉ thực bệnh nhân nằm nghỉ 10 10 * Phương tiện: Máy gamma camera SPECT Nucline Spirit V đầu (dual head) hãng Mediso – Hungari * Phân tích hình ảnh xạ hình tưới máu tim XHTMCT phân tích thống bác sỹ y học hạt nhân Sử dụng hình ảnh chụp cắt lớp theo trục cắt ngắn trục dài chia thành 17 đoạn phân vùng tim theo hướng dẫn thực hành tim mạch hạt nhân (2003) ACC, AHA ASNC - Đánh giá vùng khuyết xạ XHTMCT tương ứng nhánh ĐMV chi phối: nhánh liên thất trước, nhánh mũ, nhánh ĐMV phải - Đánh giá mức độ khuyết xạ (perfusion defect severity): nhẹ, vừa, nặng - Đánh giá độ rộng khuyết xạ (perfusion defect extent): hẹp, vừa, rộng - Đánh giá khả hồi phục khuyết xạ pha nghỉ pha gắng sức (reversibility): Hoàn toàn, phần, cố định - Định lượng mức độ tổn thương khuyết xạ tổng điểm (summed score): Tổng điểm pha gắng sức (SSS: Summed Stress Score), tổng điểm pha nghỉ (SRS: Summed Rest Score), điểm chênh lệch pha (SDS: Summed Difference Score) * Đánh giá kết xạ hình tưới máu tim XHTMCT dương tính số điểm ≥ quan sát thấy vùng số 17 vùng theo phân loại Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ (2003) 2.2.5 Chụp động mạch vành chọn lọc qua da Tiến hành chụp ĐMV chọn lọc qua da cho bệnh nhân dựa theo khuyến cáo hội tim mạch Mỹ ACC/AHA - Đánh giá mức độ hẹp động mạch vành - Đánh giá nhánh động mạch vành bị hẹp - Phân loại týp tổn thương động mạch vành - Đánh giá tưới máu tim: TMP 2.2.6 Theo dõi bệnh nhân sau làm xạ hình tưới máu tim Sau làm XHTMCT, tất 250 bệnh nhân điều trị theo khuyến cáo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2006 theo dõi biến cố đau ngực, suy tim, NMCT, tử vong biến cố không tim (tai biến mạch máu não) vào thời điểm 12, 24, 36 tháng 2.3 XỬ LÍ SỐ LIỆU Bằng chương trình phần mềm SPSS 18.0 (2009) 14 14 Bảng 3.24 Mối liên quan số lượng yếu tố nguy tim mạch kết XHTMCT Số yếu XHTMCT âm tính XHTMCT dương p tố nguy ( n=127) tính (n=123) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) 43 48,3 46 51,7 47 57,3 36 42,7 >0,05 23 46,9 26 53,1 14 48,3 15 51,7 Nhận xét: Khơng có khác biệt tỷ lệ XHTMCT dương tính nhóm có số lượng yếu tố nguy tim mạch khác Bảng 3.25 Hệ số phù hợp XHTMCT điện tim gắng sức Điện tim XHTMCT (-) XHTMCT (+) p Hệ số gắng sức (n=52) (n=38) Kappa (n=90) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Dương tính 4,4 11 12,2 < 0,05 0,23 Âm tính 48 53,3 27 30 Nhận xét: Có phù hợp thấp kết XHTMCT kết điện tim gắng sức bệnh nhân ĐTĐ (hệ số Kappa = 0,23) 3.3 XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG CHẨN ĐỐN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 3.3.1 Xạ hình tưới máu tim đánh giá hẹp động mạch vành Bảng 3.26 Đối chiếu mức độ hẹp ĐMV với mức độ khuyết xạ Mức độ khuyết xạ (n= 92) Mức độ hẹp Không – Nhẹ p Vừa - Nặng (n=54) ĐMV (n=38) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ ( %) < 50 % 27 71 23 41 < 0,01 ≥ 50 % 11 29 31 59 Nhận xét: Đối với nhóm khuyết xạ mức độ vừa – nặng có tới 41 % có hẹp ĐMV < 50 % Tỷ lệ hẹp ĐMV ≥ 50 % nhóm khuyết xạ vừa nặng cao hẳn so với nhóm khuyết xạ nhẹ không khuyết xạ 15 15 XHTMCT (n=92) Âm tính Dương Độ (n=23) tính nhạy Hẹp ĐMV ≥ 50 % (n=69) Tiên Tiên Độ đoán đoán đặc dương âm hiệu Khơng 20 30 92,8 40 56,5 86,9 Có 39 Hẹp ĐMV ≥ 70 % Không 21 33 94,7 38,8 52,2 91,3 Có 36 Bảng 3.27 Giá trị chẩn đoán XHTMCT hẹp ĐMV Nhận xét: XHTMCT để chẩn đốn hẹp ĐMV ≥ 50 % có độ nhạy 92,8 % độ đặc hiệu thấp có 40 % XHTMCT để chẩn đốn hẹp ĐMV ≥ 70 % có giá trị tương tự với độ nhạy 94,7 % độ đặc hiệu 38,8 % 3.3.2 Xạ hình tưới máu tim đánh giá hẹp nhánh động mạch vành Bảng 3.28 Giá trị chẩn đoán XHTMCT với hẹp ĐM liên thất trước Khuyết xạ Thành trước Khơng Có Độ Độ Tiên Tiên (n=92) (n=37) (n=55) nhạy đặc đoán đoán Hẹp ĐM hiệu dươn âm liên thất trước g ≥ 50 % Khơng 31 22 84,6 58,4 60 83,8 Có 33 Hẹp ĐM liên thất trước ≥ 70 % Không 34 27 90,3 55,7 50,9 91,9 Có 28 Nhận xét: XHTMCT có độ nhạy 84,6 % độ đặc hiệu 58,4 % chẩn đoán hẹp ĐM liên thất trước ≥ 50 % Với chẩn đoán hẹp ĐM liên thất trước ≥ 70 %, XHTMCT có độ nhạy cao (90,3 %) độ đặc hiệu thấp (55,7 %) Bảng 3.29 Giá trị chẩn đoán XHTMCT hẹp ĐM mũ 16 16 Khuyết xạ thành Độ Tiên Tiên bên Khơng Có Độ đặc đốn đoán (n=92) (n=66) (n=26) nhạy hiệu dương âm Hẹp ĐM mũ ≥ 50 % Không 59 70,8 86,7 65,4 89,4 Có 17 Hẹp ĐM mũ ≥ 70 % Khơng 61 11 75 84,7 57,7 92,4 Có 15 Nhận xét: XHTMCT có độ nhạy 70,8 % độ đặc hiệu 86,7 % chẩn đoán hẹp ĐM mũ ≥ 50 % Với chẩn đoán hẹp ĐM mũ ≥ 70 %, XHTMCT có độ nhạy cao (75 %) độ đặc hiệu thấp (84,7 %) Bảng 3.30 Giá trị chẩn đoán XHTMCT hẹp ĐMV phải Nhận xét: XHTMCT có độ nhạy 80 % độ đặc hiệu thấp (32,3 %) chẩn đoán hẹp ĐMV phải ≥ 50 % XHTMCT có độ nhạy cao (82,1 %) có độ đặc hiệu tương đương (32,8 %) chẩn đoán hẹp ĐMV phải ≥ 70 % Bảng 3.32 Ngưỡng chẩn đốn thích hợp SSS, SRS, SDS hẹp ĐMV ≥ 50 % dựa theo đường cong ROC Diện tích Điểm định Ngưỡng Độ Độ đặc đường lượng chẩn đoán nhạy hiệu cong SSS 66,6 80 0,79 SRS 64,3 88 0,75 Nhận xét: Giá trị chẩn đoán hẹp ĐMV ≥ 50 % phù hợp mức điểm cho SSS mức điểm cho SRS với độ nhạy 66,6 % 64,3 % , độ đặc hiệu 80 % 88 % 3.4 XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 3.4.1 Biến cố tim mạch theo kết xạ hình tưới máu tim 17 17 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ biến cố tim mạch theo kết XHTMCT Nhận xét: Biến cố tim mạch nhóm bệnh nhân có XHTMCT dương tính (9,8 %) cao cách có ý nghĩa so với nhóm có XHTMCT bình thường (1,6 %) - Khơng có khác biệt biến cố khơng tim mạch nhóm có XHTMCT dương tính nhóm có XHTMCT bình thường Bảng 3.38 Các biến cố tim mạch theo thời điểm theo dõi Nhận xét: Khi XHTMCT âm tính tỷ lệ biến cố tim mạch tháng thứ 12 (0 %) thấp so với tháng thứ 24 (1,1 %) thấp so với tháng thứ 36 (1,5 %) Khi XHTMCT dương tính biến cố tim mạch tháng thứ 12 (3,8 %) thấp so với tháng thứ 24 (4 %) thấp so với tháng thứ 36 (8,7%) 3.4.2 Biến cố tim mạch theo tổn thương khuyết xạ Bảng 3.40 Biến cố tim mạch theo mức độ khuyết xạ Mức độ khuyết xạ (n= 250) Đặc điểm Không - Nhẹ Vừa - Nặng P RR ( n=171) (n=79) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ ( %) Không biến cố 166 97,1 70 88,6 < 0,05 4,3 Biến cố tim 2,9 11,4 mạch Nhận xét: Tỷ lệ biến cố tim mạch nhóm khuyết xạ mức độ vừa - nặng (11,4%) cao 4,3 lần so với nhóm không khuyết xạ khuyết xạ mức độ nhẹ (2,9%) Bảng 3.41 Tỷ lệ biến cố tim mạch theo độ rộng khuyết xạ Độ rộng khuyết xạ (n= 250) p RR Không - Hẹp Vừa - Rộng Đặc điểm ( n=149) (n=101) Số Tỷ lệ Tỷ lệ Số BN BN (%) ( %) Không biến cố 144 96,6 92 91,1 < 0,05 3,4 Biến cố tim mạch 3,4 8,9 Nhận xét: Tỷ lệ biến cố tim mạch nhóm khuyết xạ diện vừa- rộng cao 3,4 lần so với nhóm khơng khuyết xạ khuyết xạ diện hẹp 18 18 Bảng 3.42 Biến cố tim mạch theo khả hồi phục khuyết xạ Khả hồi phục (n=123) Biến cố p Khơng (n=20) Có (n=103) Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ (%) (%) Không biến cố 17 85 95 92,2 > 0,05 Đau thắt ngực, NMCT 0 2,9 Tử vong 10 5,8 > 0,05 Suy tim 0 Tổng biến cố tim mạch 15 8,7 > 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ biến cố đau thắt ngực NMCT 2,9 % nhóm bệnh nhân khuyết xạ hồi phục, không xuất biến cố nhóm bệnh nhân có khuyết xạ cố định Tỷ lệ biến cố tim mạch hai nhóm khơng khác biệt có ý nghĩa 3.4.3 Biến cố tim mạch theo tổng điểm khuyết xạ Bảng 3.44 Các biến cố xảy theo tổng điểm SSS Tổng điểm SRS 13 (rất nặng) (n=14) Số Tỷ B lệ N ( %) 11 77,8 21,4 0 p > 0,05 - 19 19 Biểu đồ 3.18 Biến cố tim mạch theo khả hồi phục khuyết xạ Nhận xét: Biến cố tim mạch theo tổng điểm SSS cao nhóm nặng (21,4 %) sau đến nhóm nặng (14,3 %) cuối nhóm vừa (10,5 %) nhóm nhẹ (3,0 %) Tuy nhiên khác biệt nhóm chưa có ý nghĩa thống kê - Nếu xét với tổng điểm SSS > điểm, tỷ lệ biến cố tim mạch tăng đáng kể (17,1%) so với SSS ≤ (4,6 %) với RR= 5,3 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Biểu đồ 3.9 Biến cố tim mạch theo tổng điểm SSS với ngưỡng điểm Nhận xét: Nếu xét với ngưỡng tổng điểm SRS > điểm, tỷ lệ biến cố tim mạch (14,3 %) tăng đáng kể so với SRS ≤ (4,8 %) với RR= 3,0, khác biệt có ý nghĩa thống kê Chương BÀN LUẬN 20 20 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Tuổi trung bình (64,2 ± 9,9), tỷ lệ nam giới (77,2%), thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình ( 7,9 ± 5,3 năm) cao so với nghiên cứu nước ĐTĐ, tương tự nghiên cứu nước đánh giá bệnh ĐMV BN ĐTĐ BMI trung bình (22,9 ± 2,8), tỷ lệ béo phì (19,2%), gia tăng số WHR (78%), tỷ lệ bệnh nhân có HbA1C ≥ (70,8%) tương tự nghiên cứu nước Nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân đánh giá bệnh ĐMV theo khuyến cáo Hội đái tháo đường Mỹ năm 1998, bệnh nhân lựa chọn bao gồm bệnh nhân ĐTĐ đau ngực bệnh nhân ĐTĐ không đau ngực có ≥ yếu tố nguy tim mạch Với tiêu chuẩn lựa chọn này, nghiên cứu có tới 63,6% bệnh nhân không đau ngực 4.2 ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM 4.2.1 Kết XHTMCT dương tính Có khác biệt lớn nghiên cứu tỷ lệ XHTMCT dương tính bệnh nhân ĐTĐ, nghiên cứu DIAD (2004) thấy tỷ lệ 22%, nghiên cứu Rajagopalan (2005) 58% Điều giải thích khác đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, kết ECG gắng sức, phương pháp gắng sức, phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu có nhiều điểm tương đồng tỷ lệ số yếu tố nguy tim mạch nghiên cứu Rajagopalan, có lẽ mà tỷ lệ XHTMCT dương tính nghiên cứu cao (49,8%) 4.2.2 Tổn thương khuyết xạ Mức độ khuyết xạ nhẹ 17,6%, khuyết xạ mức độ vừa chiếm tỷ lệ nhiều (20%) mức độ nặng thấp (13,6%) Cũng tương tự vậy, khuyết xạ diện hẹp chiếm 10,8%, diện trung bình chiếm tỷ lệ cao (31,6%), khuyết xạ diện rộng có tỷ lệ thấp (8,6%) Nghiên cứu nhằm phát sớm bệnh ĐMV bệnh nhân ĐTĐ, nên tỷ lệ khuyết xạ diện rộng, mức độ nặng thấp Choi (2009) nghiên cứu 116 bệnh nhân ĐTĐ týp thấy tỷ lệ cao nhóm mức độ vừa (16%), tỷ lệ khuyết xạ mức độ nhẹ 6% mức độ nặng 3%, khuyết xạ không hồi phục chiếm tỷ lệ 8% Anand (2006) thấy tỷ lệ khuyết xạ không hồi phục 11% Elhendy [74] cho khuyết xạ cố định bệnh nhân ĐTĐ chế chính, thứ NMCT khơng có sóng Q, thứ hai tồn tình trạng tim cứng đờ sau NMCT dù tim tự tái tưới máu, thứ ba bệnh lý ĐMV nặng làm tổn thương khuyết xạ nặng nặng pha gắng sức Ngồi bệnh nhân có bệnh khác kèm bệnh tim, THA phì đại thất trái 21 21 4.2.3 Mối liên quan số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng với kết XHTMCT * Thời gian mắc bệnh ĐTĐ Tỷ lệ XHTMCT dương tính nhóm bệnh nhân ĐTĐ có thời gian mắc bệnh < năm, - 10 năm, 10-15 năm 15 năm khơng có khác biệt Feuvre 2005), Rajagopalan (2005) thấy thời gian ĐTĐ không tiên lượng xuất bất thường XHTMCT Giải thích điều có hai lí do, thứ thời gian mắc bệnh ĐTĐ tính thời gian từ phát bệnh, bệnh ĐTĐ có q trình tiềm tàng từ trước mà không phát ra, thống kê cho thấy có khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ không phát bệnh Nguyên nhân thứ hai ĐTĐ có tổn thương vi mạch từ giai đoạn sớm bệnh ĐTĐ Chính bệnh lý vi mạch gây bất thường khuyết xạ giai đoạn sớm bệnh nhân ĐTĐ * Tính chất đau ngực Khơng có khác biệt tỷ lệ XHTMCT dương tính nhóm khơng đau ngực nhóm có đau ngực (49,1% 49,4%) Trung tâm Mayo clinic (2005) thơng báo tỷ lệ XHTMCT dương tính bệnh nhân có triệu chứng khơng có triệu chứng đau ngực Đó bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnh ĐMV khơng đau ngực rối loạn chức thần kinh tự động Chính điều làm ảnh hưởng đến chức nội mạc gây bệnh lý vi mạch, từ làm tăng bất thường khuyết xạ * Các nguy tim mạch Chỉ có hút thuốc lá, sóng Q bệnh lý suy tim làm gia tăng tỷ lệ XHTMCT dương tính Điều giải thích suy tim khơng có bệnh ĐMV có tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có khuyết xạ suy tim làm ảnh hưởng đến vi mạch ảnh hưởng đến chuyển hóa tim Khi có Q bệnh lý khả nhiều có NMCT thầm lặng nên khuyết xạ phản ánh vùng NMCT vùng TMCT tồn dư Nhận xét tương tự số nghiên cứu khác Nghiên cứu Cedars (2004) thấy bệnh nhân khó thở có tỷ lệ cao XHTMCT dương tính (51%) khó thở triệu chứng tiên lượng tỷ lệ XHTMCT dương tính mức độ khuyết xạ XHTMCT Ở nghiên cứu Mayo clinic (2005), tỷ lệ XHTMCT có bất thường mức độ cao 43% có sóng Q bệnh lý ECG Tác giả Feuvre (2005) thấy nam giới, hút thuốc bệnh mạch máu ngoại vi tiên lượng cho XHTMCT dương tính BN ĐTĐ * Số lượng yếu tố nguy tim mạch 22 22 Hội đái tháo đường Mỹ năm 1998 đưa khuyến cáo sử dụng phương pháp chẩn đoán gắng sức (bao gồm XHTMCXT) bệnh nhân ĐTĐ, có nhấn mạnh bệnh nhân ĐTĐ dù khơng đau ngực có từ hai yếu tố nguy tim mạch trở lên nên đánh giá bệnh ĐMV Tuy nhiên khuyến cáo quan tâm đến số lượng yếu tố nguy mức độ yếu tố nguy ý kiến chuyên gia mà thiếu chứng lâm sàng Nghiên cứu chúng tơi cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ XHTMCT dương tính nhóm bệnh nhân có số lượng yếu tố nguy tim mạch khác Kết giống số nghiên cứu lớn khác không ủng hộ tiêu chuẩn sàng lọc Hội đái tháo đường Mỹ Ở nghiên cứu DIAD (2004) thấy 22% bệnh nhân có yếu tố nguy (306 bệnh nhân) có XHTMCT dương tính, tỷ lệ tương đương nhóm bệnh nhân có hai yếu tố nguy (204 bệnh nhân) Rajagopalan (2005) cộng thấy 17% bệnh nhân có yếu tố nguy có XHTMCT dương tính mức độ nặng, khơng có khác biệt so với tồn nhóm nghiên cứu Như số lượng nguy tính tốn cách đơn giản khơng tiên lượng bệnh nhân ĐTĐ có TMCT XHTMCT * Điện tim gắng sức Khi so sánh kết điện tim gắng sức với XHTMC, hệ số Kappa có 0,23 tức phù hợp hai phương pháp mức thấp Các nghiên cứu khác (Elhendy,Sultan) bệnh nhân ĐTĐ thấy phù hợp thấp điện tim XHTMCT Nhiều nghiên cứu cho thấy phải hẹp động mạch vành 50% gắng sức xuất triệu chứng TMCT Hơn BN ĐTĐ bệnh vi mạch phát sớm XHTMCT với biểu tổn thương khuyết xạ tổn thương chưa đủ gây TMCT điện tim gắng sức nên dẫn đến phù hợp thấp hai phương pháp 4.3 XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG CHẨN ĐỐN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ 4.3.1 XHTMCT chẩn đoán hẹp ĐMV Trong số bệnh nhân khuyết xạ vừa - nặng chụp ĐMV có tới 41 % hẹp ĐMV < 50% Mayo clinic thông báo 40% có bất thường mức độ nguy cao XHTMCT chụp ĐMV cho thấy tổn thương ĐMV mức độ nhẹ Đó chụp ĐMV chọn lọc qua da không phát tổn thương mạch nhỏ, tổn thương lan tỏa nhiên XHTMCT phát bất thường với biểu hình ảnh khuyết xạ có hồi phục Sự bất thường khuyết xạ bệnh nhân ĐTĐ dù chụp ĐMV bình thường có lẽ dấu 23 23 hiệu sớm vữa xơ, thể tổn thương vi mạch không đánh giá phim chụp ĐMV kết dương tính giả Giá trị XHTMCT để chẩn đoán hẹp ĐMV ≥ 50% hẹp ĐMV ≥ 70% tương tự với độ nhạy 92,8% 94,7%; độ đặc hiệu thấp (40% 38,8%) Các nghiên cứu cho thấy, XHTMCT bệnh nhân ĐTĐ không đau ngực cho thấy độ nhạy độ đặc hiệu khơng cao nhóm hỗn hợp vừa có đau ngực nhóm đau ngực (80 so với 86% 56 so với 87%) Ở nghiên cứu chúng tơi có tới 56,5 % bệnh nhân chụp ĐMV không đau ngực, phải bệnh nhân ĐTĐ khơng đau ngực bao gồm bệnh nhân có tổn thương chức thần kinh tự động Tổn thương gây rối loạn chức nội mạc, gây bệnh lý vi mạch chưa đến mức gây hẹp ĐMV bệnh nhân XHTMCT dương tính khơng có hẹp ĐMV dẫn đến độ đặc hiệu không cao 4.3.2 XHTMCT chẩn đoán hẹp nhánh ĐMV Với hai mức hẹp ĐMV ≥ 50% hẹp ĐMV ≥ 70%, nghiên cứu thấy XHTMCT có độ nhạy cao ĐM liên thất trước (84,6% 90,3%) tiếp đến ĐM vành phải (80% 82,1%) sau ĐM mũ (70,8% 75%) Tính độ đặc hiệu XHTMCT có giá trị cao ĐM mũ (86,7% 84,7%) đến ĐM liên thất trước (58,4% 55,7%) sau ĐM vành phải (32,3% 32,8%) Các tác giả khác có nhận xét tương tự, Lê Ngọc Hà (2010) thấy XHTMCT chẩn đốn hẹp ĐMV phải có độ nhạy cao (79,7%) độ đặc hiệu thấp (57,1%); ĐM mũ có độ nhạy thấp độ đặc hiệu cao (94,7%) Chính bệnh nhân ĐTĐ hay kèm bệnh lý vi mạch nên vào kết XHTMCT dương tính để chẩn đốn hẹp ĐMV có độ đặc hiệu thấp Tuy nhiên bệnh lý vi mạch thường gây khuyết xạ diện nhẹ đến trung bình mức độ nhẹ đến vừa Bằng việc sử dụng phối hợp mức độ độ rộng khuyết xạ thông qua tổng điểm SSS, SRS để chẩn đoán hẹp ĐMV ta nâng giá trị chẩn đoán XHMCT Ngưỡng chẩn đoán tối ưu cho hẹp ĐMV ≥ 50% với SSS 4, SRS tương ứng có độ nhạy (66,6% 80%), độ đặc hiệu ( 64,3% 88%) 4.4 XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ 4.4.1 Biến cố tim mạch theo kết XHTMCT 24 24 Bệnh nhân ĐTĐ với XHTMCT dương tính có tỷ lệ biến cố tim mạch 9,8%, nhóm XHTMCT bình thường biến cố tim mạch có 1,6 % Delorenzo thông báo tỷ lệ biến cố tim mạch 1,2 % XHTMCT bình thường 5,8 % XHTMCT dương tính, Rajagopalan [165] thơng báo tỷ lệ 2% % Biến cố tim mạch nghiên cứu khác khác biệt quần thể bệnh nhân, đặc điểm nguy bệnh nhân, cách thức điều trị, tỷ lệ bệnh nhân tái tưới máu Minesota thông báo tỷ lệ biến cố cao với 3,6% tử vong /năm bệnh nhân XHTMCT bình thường 5,9% tử vong bệnh nhân nghiên cứu thuộc nhóm bệnh nhân đánh giá trước phẫu thuật nên có nguy cao biến cố tim mạch Sự vỡ mảng vữa xơ ngun nhân gây NMCT khơng nghẽn tắc ĐMV nên phương pháp phát vùng TMCT phát bệnh nhân Ngoài với bệnh nhân hẹp đa động mạch vành thiếu máu tim đồng vùng nên XHTMCT bình thường, XHTMCT bình thường có biến cố tim mạch 4.4.2 Biến cố tim mạch theo thời gian Bệnh nhân nghiên cứu theo dõi dọc chia theo năm (12 tháng) tính từ thời điểm bắt đầu làm XHTMCT Đường Kaplan Meier cho thấy biến cố tim mạch bệnh nhân ĐTĐ tăng theo thời gian nhóm có XHTMCT dương tính XHTMCT âm tính, từ năm thứ ba trở bệnh nhân ĐTĐ dù XHTMCT âm tính hay dương tính có tăng đáng kể biến cố tim mạch Tỷ lệ biến cố tim mạch tăng cao sau năm theo dõi bệnh nhân ĐTĐ có gia tăng nhanh tiến triển vữa xơ, viêm, huyết khối gây nứt vỡ mảng vữa từ sớm tạo biến cố tim mạch cho dù XHTMCT bình thường 4.4.3 Biến cố tim mạch theo tổn thương khuyết xạ Ở nhóm khơng khuyết xạ - khuyết xạ mức độ nhẹ tỷ lệ biến cố 2,9% Ở nhóm khuyết xạ mức độ vừa – nặng, biến cố tim mạch tăng tới 11,4% Các nghiên cứu bệnh nhân ĐTĐ, Rajagopalan Kang chung nhận xét biến cố tim mạch tăng lên với mức độ khuyết xạ XHTMCT Cũng giống mức độ khuyết xạ, độ rộng khuyết xạ có mối tương quan với biến cố tim mạch Nghiên cứu chúng tơi cho thấy nhóm khơng khuyết xạ - khuyết xạ diện nhẹ có tỷ lệ biến cố 3,4%; khuyết xạ diện vừa - diện rộng biến cố tăng cao tới 8,9% Các nghiên cứu khác thấy xuất khuyết xạ từ vùng trở lên có vai trị tiên lượng biến cố tim mạch 25 25 4.4.4 Biến cố tim mạch theo tổng điểm khuyết xạ Khi phân chia tổng điểm theo mức độ tỷ lệ biến cố tim mạch bệnh nhân ĐTĐ tính theo điểm SSS mức độ nhẹ (13 điểm) 21,4 % Như biến cố tim mạch có liên quan đến mức tổng điểm SSS, tổng điểm nhiều tỷ lệ biến cố tim mạch cao Nghiên cứu thấy bệnh nhân ĐTĐ tổng điểm SSS SRS vượt ngưỡng điểm biến cố tim mạch tăng đáng kể, tăng thêm 4,6 lần so với SSS < tăng thêm 3,0 lần so với SRS < Lê Ngọc Hà (2010) thấy ngưỡng điểm lên tới 13 cho SSS SRS gia tăng đáng kể biến cố tim mạch Cũng giải thích trên, đối tượng nghiên cứu tác giả bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ĐMV nên tổn thương ĐMV giai đoạn tiến triển mức độ diện khuyết xạ nặng nề tổng điểm SSS SRS mức cao Rajagopalan phân loại mức độ khuyết xạ theo SSS sau theo dõi 10 năm, kết cho thấy mức độ nặng tỷ lệ tử vong 5,9% /năm, mức độ vừa 5% /năm mức độ thấp 3,6% /năm Zellweger thấy số SSS, SRS SDS yếu tố tiên lượng độc lập cho biến cố tim mạch.Tuy nhiên, Elhendy thấy SSS yếu tố tiên lượng độc lập biến cố tim mạch cịn SRS khơng KẾT LUẬN Nghiên cứu 250 bệnh nhân đái tháo đường týp đánh giá bệnh động mạch vành phương pháp xạ hình tưới máu tim theo dõi biến cố tim mạch thời gian 19,8 ± 5,9 tháng, chúng tơi có số kết luận sau: Đặc điểm xạ hình tưới máu tim bệnh nhân đái tháo đường týp - Tỷ lệ XHTMCT dương tính bệnh nhân đái tháo đường týp 49,2% - Khuyết xạ mức độ vừa (20%) diện trung bình (31,6%) chiếm tỷ lệ cao nhất, khuyết xạ mức độ nặng (13,6%) khuyết xạ diện rộng (8,8%) chiếm tỷ lệ thấp Tỷ lệ khuyết xạ cố định 8%, khuyết xạ có hồi phục 41,2% Tổn thương khuyết xạ gặp nhiều thành (36%), gặp thành bên (14%) - Nhóm bệnh nhân ĐTĐ khơng đau ngực có tỷ lệ XHTMCT dương tính 49,1%; khơng khác biệt so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ có đau ngực (49,4%) - Tỷ lệ XHTMCT dương tính cao rõ rệt nhóm suy tim, điện tim có sóng Q bệnh lý, hút thuốc Chưa phát mối liên quan có ý nghĩa thống kê tỷ lệ XHTMCT dương tính với số 26 26 lượng yếu tố nguy tim mạch, thời gian mắc bệnh ĐTĐ nồng độ HbA1C ≥ 7% bệnh nhân đái tháo đường Giá trị xạ hình tưới máu tim chẩn đoán tiên lượng bệnh động mạch vành bệnh nhân đái tháo đường týp 2.1 Giá trị xạ hình tưới máu tim chẩn đốn bệnh động mạch vành - XHTMCT có độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đoán hẹp động mạch vành ≥ 50% 92,8% 40% Trong chẩn đoán hẹp ≥ 50% nhánh ĐMV, XHTMCT có độ đặc hiệu cao (86,7%) với động mạch mũ, có độ đặc hiệu thấp (32,3%) với động mạch vành phải độ nhạy cao (84,6%) với động mạch liên thất trước - Khi chọn ngưỡng điểm với SSS ngưỡng điểm với SRS XHTMCT có giá trị chẩn đốn hẹp ĐMV ≥ 50% với độ nhạy tương ứng 66,6% 64,3%, độ đặc hiệu 80% 88% 2.2 Giá trị xạ hình tưới máu tim tiên lượng bệnh động mạch vành - Tỷ lệ biến cố tim mạch nhóm XHTMCT dương tính (9,8%) tăng cao so với nhóm XHTMCT âm tính (1,6%) Tỷ lệ biến cố tim mạch thấp năm thứ (3,8%), tăng dần vào năm thứ hai (4%) tăng cao năm thứ ba (8,7%) nhóm XHTMCT dương tính - Tỷ lệ biến cố tim mạch nhóm khuyết xạ mức độ vừa – nặng (11,4%) cao gấp 4,3 lần (p < 0,05) so với nhóm bệnh nhân khơng khuyết xạ - khuyết xạ mức độ nhẹ (2,9%) Tỷ lệ biến cố tim mạch nhóm khuyết xạ diện vừa – rộng (8,9%) cao gấp 3,4 lần (p 13 điểm) 21,4% 18,2% KIẾN NGHỊ XHTMCT nên thực bệnh nhân đái tháo đường để đánh giá bệnh động mạch vành nhằm tiên lượng biến cố tim mạch để từ có biện pháp điều trị dự phịng thích hợp Để nâng cao độ đặc hiệu XHTMCT chẩn đốn hẹp động mạch vành có ý nghĩa bệnh nhân đái tháo đường, nên sử dụng tổng điểm SSS với ngưỡng điểm SRS với ngưỡng điểm CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Phạm Trường Sơn, Vũ Điện Biên, Lê Ngọc Hà (2011), “Đặc điểm xạ hình tưới máu tim bệnh nhân đái tháo đường týp 2”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, (6), Tr 25 - 31 Phạm Trường Sơn, Vũ Điện Biên, Lê Ngọc Hà (2011), “ Đặc điểm tổn thương động mạch vành phim chụp cản quang động mạch vành đối chiếu với kết qủa xạ hình tưới máu tim bệnh nhân đái tháo đường týp khơng có đau ngực điển hình”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, (6), Tr 44 - 49 Phạm Trường Sơn, Vũ Điện Biên, Lê Ngọc Hà (2011), “ Giá trị tiên lượng xạ hình tưới máu tim đánh giá biến cố tim mạch bệnh nhân đái tháo đường týp 2”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108,(7), Tr 112-117 Phạm Trường Sơn, Vũ Điện Biên, Lê Ngọc Hà (2013), “ Vai trị xạ hình tưới máu tim đánh giá bệnh động mạch vành bệnh nhân đái tháo đường týp 2”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, (6), Tr 33 – 43 ... tiêu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh xạ hình tưới máu tim bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Nghiên cứu giá trị xạ hình tưới máu tim chẩn đoán tiên lượng bệnh động mạch vành bệnh nhân đái tháo. .. số 26 26 lượng yếu tố nguy tim mạch, thời gian mắc bệnh ĐTĐ nồng độ HbA1C ≥ 7% bệnh nhân đái tháo đường Giá trị xạ hình tưới máu tim chẩn đốn tiên lượng bệnh động mạch vành bệnh nhân đái tháo đường. .. Kappa = 0 ,23 ) 3.3 XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG CHẨN ĐỐN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 3.3.1 Xạ hình tưới máu tim đánh giá hẹp động mạch vành Bảng 3 .26 Đối chiếu mức độ hẹp ĐMV với mức độ khuyết xạ Mức độ