1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy. Bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ thường ít biến chứng, chỉ cần nằm viện ngắn ngày. Trong khi đó mức độ nặng thì diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng và tỷ lệ tử vong cao 20 - 50% trong bệnh cảnh suy đa tạng. Trong thực hành lâm sàng, sau khi chẩn đoán viêm tụy cấp được khẳng định, việc đánh giá về mức độ bệnh trong thời gian sớm nhất sẽ có lợi rất lớn, nó quyết định việc lựa chọn cách thức điều trị thích hợp, từ đó có thể ngăn chặn sự phát triển của các biến chứng và làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, các biện pháp điều trị chỉ thực sự có hiệu quả khi được tiến hành sớm trong vòng 24 - 48 giờ kể từ khi bệnh bắt đầu các biến chứng toàn thân, hội chứng suy đa tạng (MOFS) trong VTC. Việc chẩn đoán, đánh giá, theo dõi và tiên lượng VTC rất khó khăn, có nhiều bảng điểm được xây dựng để đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh VTC như APACHEII, Ranson, Imire, Balthazar-Score (CTSI). Nhưng các bảng điểm này thường phức tạp và chỉ đánh giá lúc mới nhập viện và trong vòng 48 giờ. Từ cuối thập kỷ 90 các nghiên cứu về áp lực ổ bụng (ALOB) trong VTC được nhiều tác giả Âu, Mỹ đề cập, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ALOB có liên quan đến độ nặng và tiên lượng của VTC. Điều đó được giải thích trong VTC có sự giải phóng các yếu tố viêm, các cytokine gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch vào ruột, và ổ bụng. Liệt ruột dẫn đến tăng ALOB lại gây ra giảm tưới máu ở bụng, thiếu máu lại giải phóng các cytokine tạo thành vòng xoắn bệnh lý làm ALOB ngày càng tăng cao. ALOB tăng cao còn làm tăng áp lực nội sọ, giảm cung lượng tim, giảm thông khí phế nang giảm dòng máu tới gan, thận, ruột dẫn tới suy đa tạng và làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng trong VTC. Hiểu biết mới này đã giúp các nhà lâm sàng có thêm biện pháp mới để đánh giá, theo dõi diễn biến và hiệu quả điều trị VTC. Các nghiên cứu gần đây ngày càng cho thấy áp lực ổ bụng có giá trị đánh giá mức độ, theo dõi diễn biến và hiệu quả trong điều trị VTC. Ở Việt Nam các công trình nghiên cứu về áp lực ổ bụng nói chung và áp lực ổ bụng trong VTC nói riêng còn rất ít. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp" nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng bệnh nhân VTC. 2. Đánh giá sự thay đổi của ALOB trong điều trị VTC nặng có lọc máu liên tục kết hợp dẫn lưu ổ bụng. * Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài: 2 - Nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam và là một trong những nghiên cứu trên thế giới với số liệu tương đối lớn về sử dụng ALOB trong đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân VTC. - Kết quả nghiên cứu cho thấy đo ALOB là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện nhưng hữu hiệu trong đánh giá mức độ VTC và theo dõi diễn biến VTC. Kỹ thuật đơn giản có thể thực hiện ở nhiều cơ sở y tế. - Kết quả nghiên cứu cho thấy LMLT kết hợp DLOB làm giảm nhanh ALOB và cải thiện lâm sàng giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong ở bệnh nhân VTC nặng. - Kết quả nghiên cứu bước đầu cho thấy theo dõi ALOB góp phần hướng dẫn các biện pháp hồi sức, điều trị cho bệnh nhân VTC. - Luận án là công trình công phu, không trùng lặp nên có thể sử dụng như một tài liệu cho các công trình về sau. * Cấu trúc của luận án: Luận án có 133 trang, ngoài phần đặt vấn đề, kết luận và kiến nghị luận án có bốn chương gồm: chương 1 tổng quan 39 trang, chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, chương 3 kết quả nghiên cứu 35 trang và chương 4 bàn luận 36 trang. Luận án có 27 biểu đồ, 41 bảng, 11 hình ảnh và 139 tài liệu tham khảo (22 tài liệu tiếng Việt, 117 tài liệu tiếng Anh). CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VTC Sơ đồ 1.1.Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L) 1.3. CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP 3 Chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007. - Lâm sàng: Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng kèm theo buồn nôn và nôn. - Cận lâm sàng: Amylase và /hoặc lipasemáu tăng cao trên 3 lần so với giá trị bình thường. * Chẩn đoán hình ảnh: có hình ảnh điển hình của VTC trên siêu âm hoặc chụp CT. 1.5. PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP THEO TIÊU CHUẨN ATLANTA SỬA ĐỔI 2007 (APCWG) 1.5.1. Phân loại theo lâm sàng * Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng hơn là tổn thương hình thái học. - VTC nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng. -Ngoài ra, nếu bệnh nhân VTC trên cơ địa: suy thận, bệnh lý tim mạch, suy giảm miễn dịch đều được coi là VTC nặng. * Giai đoạn sau 1 tuần Sau 1 tuần, VTC nặng được định nghĩa khi có suy ít nhất 1 tạng và kéo dài trên 48 giờ. Suy tạng được định nghĩa khi điểm Marshall hoặc điểm SOFA cho tạng đó ≥ 2 điểm. Suy đa tạng được định nghĩa khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài ≥ 48 giờ. 1.6. TIÊN LƯỢNG TRONG VTC 1.6.2. Dựa vào các bảng điểm tiên lượng: Ranson, Imrie (Glasgow), APACHE II,Điểm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), điểm BISAP, bảng điểm suy đa tạng, bảng điểm Balthazar(CTSI). 1.6.3. Dựa vào các marker chỉ điểm sinh học trong huyết thanh: Các marker hoạt hóa protease, các marker đáp ứng viêm: Yếu tố hoại tử u – alpha (TNF -α),Interleukin – 6 (IL-6), Interleukin – 8, Interleukin – 10, Protein phản ứng C (CRP). 1.6.4. Các sản phẩm được giải phóng bởi tụy: 4 - Amylase và lipase không có giá trị chẩn đoán mức độ VTC - Peptide hoạt hoá trypsinogen (TAP) 1.6.5. Áp lực ổ bụng và giá trị của nó trong đánh giá mức độ VTC 1.6.5.1. Khái niệm áp lực ổ bụng Áp lực ổ bụng (ALOB) là áp lực ở trạng thái cân bằng động trong khoang ổ bụng, tăng lên khi hít vào, giảm khi thở ra. Bình thường ALOB dao động từ 0 - 5 mmHg (7 cm H 2 O) nhưng có thể cao hơn ở người béo phì. Áp lực tưới máu bụng (ALTMB) được tính bằng: huyết áp trung bình động mạch (MAP) trừ đi ALOB (IAP). ALTMB = MAP - IAP Nhiều cách đo ALOB trực tiếp hoặc gián tiếp qua nhiều đường khác nhau đã được nêu lên trong y văn. 1.6.5.3. Tăng ALOB * Khái niệm về tăng ALOB Tăng ALOB là giá trị của ALOB ≥ 16 cmH 2 0 trong ít nhất 3 lần đo cách nhau mỗi 4 - 6 giờ. * Phân độ tăng ALOB Hiệp hộikhoang bụng thế giới năm 2006 đã đưa ra bảng phân loại tăng ALOB như sau: Độ I: 12 - 15 mmHg (16 - 20 cmH 2 0), độ II : 16 - 20 mmHg (21 - 27 cmH 2 0), độ III: 21 - 25 mmHg (28 - 34 cmH 2 0), độ IV: > 25 mmHg (> 34cmH 2 0). * Ảnh hưởng của tăng ALOB tới các cơ quan Tăng ALOB gây ra rối loạn chức năng tạng theo 2 cách khác biệt: - Thứ nhất, trong giai đoạn sớm của bệnh, chủ yếu là liên quan đến tác động của tăng áp lực tác động đến chức năng cơ quan và tưới máu cơ quan. - Thứ hai, theo thời gian tiến triển, tăng ALOB không được điều trị sẽ gây lên hiệu ứng miễn dịch và phản ứng viêm, kết cục là quá trình tổn thương và suy tạng gây ra hội chứng rối loạn chức năng nhiều cơ quan (MODS). MODS là hậu quả của phản ứng đáp ứng viêm toàn thể quá mức, sản xuất ra một khối lượng lớn cytokine. 5 Hình 1.5. Ảnh hưởng của tăng ALOB tới các cơ quan Nguồn: World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS), http://www.wsacs.org 6 1.7. ĐIỀU TRỊ VTC - Các biện pháp điều trị hồi sức chung bao gồm:Hồi sức tuần hoàn,hồi sức hô hấp,hồi sức thận,hồi sức chống đau,kháng sinh,nuôi dưỡng, các biện pháp khác (Thuốc giảm tiết dịch tiêu hóa, ức chế men tụy: Stilamin, Sandostatin, thuốc chống đông dự phòng tắc mạch đối với BN nặng, nằm lâu, thở máy). - Lọc máu liên tục Chỉ định: Bệnh nhân VTC nặng đến sớm trong vòng 48h đầu hoặc VTC nặng có suy tạng.Chống chỉ định: Tình trạng sốc nặng chưa đưa huyết áp trung bình lên được,bệnh nhân và gia đình không hợp tác. - Dẫn lưu ổ bụng Chỉ định: khi có dịch tự do hoặc khu trú trên siêu âm hoặc CT ổ bụng.Chống chỉ định:Rối loạn đông máu, bệnh nhân từ chối. - Phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật: Biến chứng áp xe, chảy máu, sỏi, ALOB tăng cao ≥ 35 cm H 2 0, can thiệp các biện pháp trên nhưng ALOB không giảm và suy tạng tiến triển. - Điều trị nguyên nhân CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VTC tuổi ≥ 18 được điều trị tại khoa Tiêu hóa, khoa Hồi sức tích cực -Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2008 đến tháng 6/2011 được chia làm hai nhóm: có tăng ALOB và không tăng ALOB. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC: theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007 (APCWG). 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp VTC dưới đây: Bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu, đã được phẫu thuật hoặc dẫn lưu ổ bụng trước khi nhập viện, có bệnh lý bất thường ở bàng quang, có bệnh lý khác gây tăng ALOB, bệnh nhân dưới 16 tuổi, bệnh nhân có bệnh lý mạn tính nặng. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 7 Nghiên cứu tiến cứu mô tả, theo dõi dọc, có can thiệp, tự chứng. 2.3.1. Thu thập số liệu chung cho nghiên cứu (lâm sàng và cận lâm sàng) 2.3.2. Nghiên cứu mục tiêu 1 2.3.2.1. Đo ALOB khi bệnh nhân nhập viện theo kỹ thuật Cheatham Bước 1:Chuẩn bị bệnh nhân:Giải thích cho BN để BN hợp tác khi làm thủ thuật, đặt BN nằm ngửa, tư thế ngay ngắn, hai chân duỗi thẳng, đầu bằng, vệ sinh BN tại vùng hậu môn, sinh dục (như thủ thuật đặt sonde Foley bàng quang). Thầy thuốc: rửa tay, mặc áo như làm thủ thuật vô khuẩn.Bước 2: Đặt sonde Foley dẫn lưu hết nước tiểu.Bước 3: Kết nối hệ thống khóa ba chạc với nhau. Chạc ba thứ nhất nối một cổng với sonde Foley, một cổng nối với túi đựng 1.000ml dung dịch muối đẳng trương; chạc ba thứ 2 nối với chạc ba thứ nhất và một bơm tiêm 60ml; chạc ba thứ 3 nối với chạc ba thứ 2 và hệ thống đo áp lực, và túi chứa nước tiểu. Bước 4: mở khóa thứ 1, 2, 3 để dẫn lưu hết nước tiểu ra túi.Bước 5:Đóng đường dẫn túi nước tiểu ở khóa thứ 3, mở đường tới cổng áp lực. Bước 6:Khóa đường tới sonde bàng quang ở khóa thứ nhất và mở đường tới túi dịch. Bước 7:Hút 50ml dịch vào bơm tiêm tại chạc ba thứ 2. Bước 8:Khóa đường tới túi dịch. Bước 9:Mở đường tới sonde bàng quang. Bước 10:Bơm 50ml dịch vào bàng quang. Bước 11:Sau 1 phút, theo dõi áp lực tại đồng hồ đo áp lực. Bước 12:ghi nhận thông số áp lực của lần đo. 8 Hình 2.1. Kỹ thuật đo ALOB theo Cheatham - Đánh giá mức độ tăng ALOB: phân độ theo Hội khoang bụng thế giới 2006. Bảng 2.1. Phân độ tăng ALOB Phân độ 0 I II III IV Mức ALOB cmH 2 O < 16 16 – 20 21 – 27 28 – 34 > 34 mmHg < 12 12 - 15 16 - 20 21 - 25 > 25 2.3.2.2. Phân loại mức độ VTC theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007 (APCWG) * Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng. VTC nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng.Ngoài ra, nếu bệnh nhân VTC trên cơ địa: suy thận, bệnh lý tim mạch, suy giảm miễn dịch đều được coi là VTC nặng. * Giai đoạn sau 1 tuần: VTC nặng được định nghĩa khi có suy ít nhất 1 tạng và kéo dài trên 48 giờ.Suy tạng được định nghĩa khi điểm SOFA cho tạng đó ≥ 2 điểm.Suy đa tạng được định nghĩa khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài ≥ 48 giờ. 2.3.2.3. Đánh giá mức độ nặng nhẹ theo các thang điểm tiên lượng của VTC * Đánh giá dựa vào bảng yếu tố tiên lượng của Ranson: < 6 yếu tố  viêm tụy cấp nhẹ, ≥6 yếu tố  viêm tụy cấp nặng. * Đánh giá mức độ VTC dựa vào bảng yếu tố tiên lượng của Imrie: Sau khi vào viên 48 giờ: 0 – 2 yếu tố  viêm tụy cấp nhẹ, ≥3 yếu tố  viêm tụy cấp nặng. * Đánh giá mức độ VTC theo thang điểm APACHEII: ≥8 điểm  viêm tụy cấp nặng, <8 điểm  viêm tụy cấp nhẹ. * Đánh giá mức độ VTC dựa vào thang điểm Balthazar (CTSI): ≥7 điểm  viêm tụy cấp nặng, <7 điểm  viêm tụy cấp nhẹ. 2.3.2.4. Đánh giá suy tạng dựa theo thang điểm SOFA 2.3.3.2. Theo dõi diễn biến ALOB hàng ngày (8 giờ đo 1 lần) 2.3.3.Nghiên cứu mục tiêu 2 2.3.3.1. Điều trị bệnh nhân VTC bao gồm: - Các biện pháp hồi sức cơ bản:Hồi sức tuần hoàn, hồi sức hô hấp, hồi sức thận, hồi sức chống đau, kháng sinh, nuôi dưỡng, các biện pháp khác. 9 -Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch:Chỉ định: Bệnh nhân VTC nặng đến sớm trong vòng 48h đầu hoặc VTC nặng có suy tạng. Chống chỉ định: Tình trạng sốc nặng chưa đưa huyết áp trung bình lên được, bệnh nhân và gia đình không hợp tác. Sử dụng thể tích thay thế cao 45 ml/kg/giờ, sử dụng thuốc chống đông bằng heparin. Tiêu chuẩn ngừng lọc máu: cải thiện tình trạng suy tạng: thoát sốc; giảm tình trạng suy thận: có nước tiểu >50ml/h và creatinin<150; P/F>250; ALOB < 21 cmH 2 O. * Dẫn lưu ổ bụng - Chỉ định: khi có dịch tự do hoặc khu trú trên siêu âm hoặc CT ổ bụng có thể tiến hành chọc qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT. - Chống chỉ định: Rối loạn đông máu, bệnh nhân từ chối - Tiến hành: + Bệnh nhân được chọc thăm dò và đặt dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT. + Dẫn lưu là catheter 1 nòng kích thước 12F – 16F. + Dịch ổ bụng được dẫn lưu liên tục đồng thời được đánh giá về màu sắc, số lượng, xét nghiệm tế bào, định lượng protein, phản ứng Rivalta, nhuộm soi và nuôi cấy vi khuẩn. + Vị trí, số lượng dẫn lưu tùy thuộc vị trí, số lượng ổ dịch + Bệnh nhân được kiểm tra siêu âm ổ bụng tại giường hàng ngày. + Bệnh nhân được rút DLOB khi lượng dịch qua dẫn lưu < 20m/24 giờ và trên siêu âm thấy không còn dịch. * Phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật:Biến chứng áp xe, chảy máu, sỏi, ALOB tăng cao ≥ 35 cmH 2 0, can thiệp các biện pháp trên nhưng ALOB không giảm và suy tạng tiến triển. * Điều trị nguyên nhân(sỏi mật, sỏi tụy, tăng triglycerid, cai rượu ) 2.3.3.2. Đánh giá hiệu quả - Các thông số sử dụng để đánh giá: + Điểm SOFA hàng ngày, áp lực ổ bụng 8 giờ/lần. + Tạng suy: số tạng suy, mức độ suy tạng, thời gian hồi phục các tạng suy. + Thời gian điều trị,tỉ lệ tử vong. 2.4. Phương pháp xử lý số liệu: Bằng thuật toán thống kê y học. 10 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Có 133 BN được đưa vào nghiên cứu, trong đó 106 BN nam và 27 BN nữ. 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi và giới Giới Tuổi Nam Nữ Tổng n % n % n % <20 0 0,0 0 0,0 0 0,0 20-29 12 11,3 4 14,8 16 12,0 30-39 36 34,0 2 7,4 38 28,6 40-49 38 35,8 5 18,5 43 32,3 50-59 13 12,3 7 25,9 20 15,0 60-69 3 2,8 2 7,4 5 3,8 ≥70 4 3,8 7 25,9 11 8,3 Tổng 106 1000,0 27 100,0 133 100,0 X ± SD (năm) 45,4±13,8 Tuổi TB là: 45,4±13,8; gặp nhiềunhất từ 30 - 49; tỷ lệ nam/nữ: 106/27, nam chiếm 79,7%, nữ 21,3%. 3.2. Mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng của bệnh nhân VTC 3.2.1. Đặc điểm tăng ALOB trong nhóm BN nghiên cứu Bảng 3.9. Tỷ lệ tăng ALOB lúc nhập viện theo phân chia của Hiệp hội khoang bụng thế giới 2006 Phân loại n % Không tăng ALOB <16cmH 2 O 42 31,6 Độ I 16-20 cmH 2 O 30 22,6 Độ II 21-27cmH 2 O 40 30,0 Độ III 28-34cmH 2 O 14 10,5 Độ IV >34cmH 2 O 7 5,3 Tổng 133 100,0 Có 31,6% BN không tăng ALOB, tỷ lệ tăng ALOB là 68,4%. Tỷ lệ tăng ALOB độ I, II chiếm tỷ lệ cao nhất (22,6 và 30,0%). Tỷ lệ tăng ALOB độ III, IV chiếm 10,5% và 5,3%. [...]... nhiều nghiên cứu trong nước và nước ngoài Hầu hết các nghiên cứu tỷ lệ nam/nữ vào khoảng 1,5 - 2 4.2 ALOB VÀ ĐỘ NẶNG CỦA VTC KHI VÀO VIỆN 4.2.1 Tăng ALOB trong VTC Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.9 cho thấy 91 bệnh nhân trong tổng số 133 bệnh nhân có tăng ALOB (68,4%) .Trong đó, mức độ tăng ALOB là 30 bệnh nhân độ I (22,7%), 40 bệnh nhân độ II (30%), 14 bệnh nhân độ III (10,5%) và 7 bệnh nhân độ. .. x là giá trị ALOB) Khi nghiên cứu mối tương quan này trong quần thể bệnh nhân nghiên cứu của mình Nguyễn Đắc Ca cũng cho thấy có mối tương quan tuy nhiên tương quan ở mức thấp hơn với r = 0,527 (có lẽ số lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn nhiều so với nghiên cứu của tác giả) Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Dambrauskas (2009) Nghiên cứu giá trị của ALOB ngày đầu trong. .. ALOB độ IV: 57,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p . hành nghiên cứu đề tài: " ;Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp& quot; nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng. áp lực ổ bụng có giá trị đánh giá mức độ, theo dõi diễn biến và hiệu quả trong điều trị VTC. Ở Việt Nam các công trình nghiên cứu về áp lực ổ bụng nói chung và áp lực ổ bụng trong VTC nói riêng. chúng tôi ở bảng 3.9 cho thấy 91 bệnh nhân trong tổng số 133 bệnh nhân có tăng ALOB (68,4%) .Trong đó, mức độ tăng ALOB là 30 bệnh nhân độ I (22,7%), 40 bệnh nhân độ II (30%), 14 bệnh nhân độ III