Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Subacute infective endocarditis) 1. Đại cơng. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp là tình trạng viêm màng trong tim có loét sùi, thờng xảy ra trên một màng trong tim đã có tổn thơng bẩm sinh hoặc mắc phải từ trớc. Jaccoud (1882) và Osler (1885) là những ngời đầu tiên mô tả bảng lâm sàng của bệnh này nên còn gọi là bệnh Jaccoud- Osler. Gần đây, ngời ta quan tâm nhiều đến vai trò của những hiện tợng miễn dịch, với sự có mặt của các kháng thể đặc hiệu lu hành trong huyết thanh, tạo ra các phản ứng kháng nguyên-kháng thể, gây kết tụ tiểu cầu, gây viêm ở màng trong tim. Chính các hiện tợng miễn dịch này có thể gây ra các biểu hiện ở ngoài da, ở khớp và ở thân. Trớc đây, khi kháng sinh còn cha mạnh và cha nhiều thì ngời mắc bệnh này hầu hết bị tử vong. Ngày nay, tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp đã giảm nhiều nhng đây vẫn là một bệnh nặng. 2. Nguyên nhân: 2.1. Tác nhân gây bệnh: Trớc đây, ngời ta cho rằng tác nhân gây bệnh chỉ là vi khuẩn nên có tên là viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. Thực ra, tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn hoặc nấm. 2.1.1. Vi khuẩn: Là tác nhân chính gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp trong hầu hết các trờng hợp. - Liên cầu khuẩn (Streptococci): chiếm 50% các trờng hợp. Có thể do liên cầu nhóm A, B, C, G nhạy cảm với penixilin hoặc nhóm H, K, N chỉ đáp ứng với penicillin ở liều rất cao. Liên cầu khuẩn nhóm D (Streptococus fecalis) là loại rất hay gặp, thờng có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn tiêu hoá và tiết niệu sinh dục, ít nhạy cảm với penixillin ở liều thông thờng. - Tụ cầu khuẩn (Staphylococci) chiếm khoảng 30% các trờng hợp, thờng có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn ngoài da, sau nạo phá thai, qua các thủ thuật nh: thân nhân tạo, đặt luồn catheter, đặt nội khí quản, nội soi , tiêm chích ma túy. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp do tụ cầu thờng có tổn thơng ở van 3 lá, tình trạng kháng kháng sinh mạnh, hay có hủy hoại tổ chức tim, có thể xuất hiện ở một trái tim lành. 95 - Tràng cầu khuẩn (Enterococci): loại vi khuẩn này hay có ở dạ dày, ruột, niệu đạo và đôi khi là ở miệng. Vi khuẩn này kháng một cách tơng đối với penicillin. Bệnh thờng xuất hiện sau khi bị nhiễm trùng hay chấn thơng ở đờng sinh dục-tiết niệu. - Nhóm HACEK: bao gồm các loại vi khuẩn sau: Haemophilus, Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella và Kingella. Các vi khuẩn này hay có ở miệng, gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn với những nốt sùi lớn. Việc phân lập các vi khuẩn này trong máu còn khá khó khăn. - Các trực khuẩn Gram âm: chiếm khoảng 10% các trờng hợp gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp, các vi khuẩn này kháng kháng sinh mạnh, hay do bác sĩ gây ra (qua mổ tim, sau làm các kỹ thuật hồi sức, tim mạch, sản khoa ) trên cơ địa suy giảm miễn dịch, hoặc qua đờng tiêm chích ma túy. - Các cầu khuẩn khác: tất cả các loại vi khuẩn đều có thể gây nên viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. 2.1.2. Nấm: Các chủng loại nấm gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn hay gặp là: Candida albicans, Actinomyces, Aspergillus. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn do nấm thờng gây bệnh trên cơ địa suy giảm miễn dịch, đã hoặc đang đợc dùng kháng sinh kéo dài. Bệnh cảnh lâm sàng nặng, tiên lợng xấu, thờng phải điều trị bằng ngoại khoa. 2.2. Đờng vào của tác nhân gây bệnh: Dựa vào đờng vào của các tác nhân gây bệnh có thể suy đoán đợc tác nhân gây bệnh. - Nhiễm khuẩn răng-miệng là một nguyên nhân rất hay gặp, nhất là khi can thiệp thủ thuật (nh mổ răng, giết tủy, lấy cao răng ), viêm lợi. Đôi khi chỉ là xỉa răng bằng tăm không vô khuẩn có xây xớc lợi. - Các nhiễm khuẩn ngoài da (mụn nhọt, viêm nang lông, viêm da , nhiễm khuẩn sau nạo phá thai, do bác sĩ làm thủ thuật không đảm bảo vô trùng (nội soi, tiêm chích, đặt luồn catheter, hút dịch khớp, thân nhân tạo ) cũng hay gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp do tụ cầu. - Nhiễm khuẩn đờng tiêu hoá, tiết niệu-sinh dục cũng chiếm một tỉ lệ quan trọng, thờng do liên cầu khuẩn nhóm D. - Gần đây, tỉ lệ viêm màng trong tim nhiễm khuẩn có đờng vào là tiêm chích ma túy tăng lên rõ rệt. Đặc trng của bệnh là xảy ra nhiều ở ngời trẻ tuổi; nam nhiều hơn nữ; tổn thơng thờng ở van 3 lá, van 2 lá và van động mạch chủ; tỉ lệ cấy máu dơng tính khá cao (khoảng 95%); nguyên nhân hay gặp nhất là liên cầu nhóm D (60%); thờng có biến chứng suy tim và tai biến mạch máu não; trong tiền sử không có tiền sử thấp tim hoặc bệnh tim khác. Bắt buộc phải làm xét nghiệm HIV ở những đối tợng này. 96 - Không tìm thấy đờng vào của tác nhân gây bệnh cũng gặp ở trên 1/2 số bệnh nhân viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp. 2.3. Vai trò của bệnh tim có sẵn: ít khi có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn trên một quả tim lành. Thờng bệnh xảy ra trên một bệnh nhân đã có tổn thơng tim từ trớc. - Có khoảng 50-80% bệnh nhân có tiền sử thấp tim gây bệnh van tim nh: hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, hẹp lỗ van 2 lá, hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc kết hợp. - Khoảng 10% viêm màng trong tim nhiễm khuẩn xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh nh: còn ống động mạch, thông liên thất, tật ở van động mạch chủ hoặc van 2 lá, hẹp dới van động mạch chủ, tứ chứng Fallot Tuy nhiên, ít khi có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn ở bệnh nhân thông liên nhĩ. - Hiện nay ở nớc ta, số bệnh nhân đợc làm phẫu thuật tim mạch ngày càng tăng, nhất là thay van nhân tạo, thì viêm màng trong tim nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh nhân này cũng tăng lên. Đặc điểm của bệnh là: thờng do tụ cầu vàng hoặc liên cầu; tổn thơng van tim nặng; hay có áp xe vòng van. - Bệnh có thể xảy ra trên những bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại. Bệnh tim có sẵn tạo điều kiện hình thành các dòng xoáy và hiệu ứng dòng phụt dẫn đến dễ bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. 3. Giải phẫu bệnh. 3.1. Tổn thơng ở tim: - Nốt sùi (vegetation) là tổn thơng chủ yếu. Hay có nốt sùi ở van 2 lá, van động mạch chủ, vách liên thất gần lỗ thông Kích thớc nốt sùi to, nhỏ khác nhau, hình thái cũng rất thay đổi: có nốt sùi nh súp lơ, có nốt sùi chỉ hơi nổi vồng lên rất kín đáo. - Các nốt sùi hay bị bong tách ra để lại các vết loét ở van và đi tới các động mạch gây tắc mạch. Loét nông hay sâu tùy từng trờng hợp. Loét sâu có thể gây thủng van, đứt dây chằng-cột cơ, thủng vách liên thất - Về vi thể: có tăng sinh tế bào và phù nề ở van tim. Trong các nốt sùi có những đám vi khuẩn đợc bao bọc xung quanh một lớp fibrin - bạch cầu. Các nốt sùi không có mạch máu nuôi dỡng nên khi điều trị phải dùng kháng sinh liều cao, kéo dài thì thuốc mới ngấm vào sâu để diệt hết vi khuẩn trong nốt sùi. - Tổn thơng ở nơi khác: Thờng có viêm cơ tim kẽ dới màng trong tim và màng ngoài tim, thoái hoá thớ cơ, viêm các tiểu động mạch và mao mạch. Có những đám thâm nhiễm do viêm quanh mạch máu ở màng ngoài tim. 97 Có thể có những ổ áp xe ở cơ tim và vòng van. 3.2. Tổn thơng ngoài tim: - Tắc hoặc giãn động mạch do viêm lan toả lớp nội mạc. - Viêm nội tâm mạc mạch máu gây xuất huyết dới da, hạt Osler và hình thành các cục nghẽn. - Gan và lách thờng to do phản ứng của hệ thống liên võng-nội mô. Đôi khi có các ổ nhồi máu ở gan và lách. - Thân: có viêm cầu thân bán cấp, xung huyết, xâm nhập nhiều hồng cầu, bạch cầu trong tổ chức kẽ. 4. Triệu chứng. 4.1. Lâm sàng: Dới đây là thể điển hình của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp, có cấy máu (+), trên một bệnh nhân có bệnh tim cũ. 4.1.1. Hoàn cảnh phát sinh bệnh: - Bệnh khởi phát âm thầm, từ từ với tình trạng sốt kéo dài không rõ nguyên nhân. Có khi sốt cao, rét run; có khi sốt nhẹ, kín đáo nên cần phải theo dõi nhiệt độ cơ thể 3 giờ/ lần. Nói chung ở bệnh nhân có bệnh van tim từ trớc, bị sốt không rõ căn nguyên trên một tuần kèm theo tình trạng suy nhợc cơ thể, mệt mỏi, chán ăn, đổ mồ hôi về đêm, đau cơ khớp, nhức đầu thì phải nghĩ đến viêm màng trong tim nhiễm khuẩn và phải tiến hành khám xét, xét nghiệm để xác định chẩn đoán. - Có khi bệnh đợc phát hiện vì suy tim hay tắc mạch (ở não, chi, phủ tạng ) ở một bệnh nhân đang có sốt. 4.1.2. Khám lâm sàng: ở giai đoạn toàn phát, các triệu chứng rõ dần: - Sốt là triệu chứng hằng định, kéo dài. Hình thái sốt rất thay đổi: sốt nhẹ hoặc vừa hoặc nặng; có thể sốt dao động và thờng rất dai dẳng. Đôi khi sốt cao, rét run, toát mồ hôi. - Kèm theo sốt là toàn trạng sa sút: xanh xao, kém ăn, nhức đầu, suy nhợc, đau cơ khớp. Phải cấy máu khi đang sốt, rét run thì tỉ lệ dơng tính mới cao. - Biểu hiện ở tim: . Phát hiện đợc bệnh tim có sẵn từ trớc. Thờng gặp là: hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, bệnh van 2 lá-động mạch chủ, còn ống động mạch, thông liên thất, hẹp lỗ van động mạch chủ, hẹp lỗ van 2 lá, tứ chứng Fallot . Các nốt sùi hay bong ra gây loét làm thủng van tim, đứt dây chằng cột cơ, thủng vách tim gây tiếng thổi thực thể mới (thờng là thổi tâm thu của hở van 2 lá hoặc thổi tâm trơng của hở van 98 động mạch chủ). Khi phát hiện tạp âm mới thì phải xác định tính chất thực thể của tiếng thổi để phân biệt với tiếng thổi cơ năng thờng gặp ở bệnh nhân sốt và thiếu máu, suy tim. - Biểu hiện ở ngoài tim: . Lách to gặp ở khoảng 50% các trờng hợp viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp. Đây là triệu chứng rất có giá trị gợi ý cho chẩn đoán ở một bệnh nhân có bệnh tim mà sốt kéo dài. Lách thờng to từ 1-4 cm dới bờ sờn, đau khi sờ nắn. . ở da, niêm mạc: chín mé giả là những mụn màu đỏ tím, ở giữa màu trắng, thờng ở đầu ngón tay hay ngón chân, đau nhiều, sau vài ngày tự mất, không để lại dấu vết gì. Đây cũng là một triệu chứng có giá trị chẩn đoán cao. Xuất huyết dới da và niêm mạc dới dạng đốm xuất huyết ở chân, vùng dới xơng đòn, niêm mạc miệng, dới móng tay, móng chân, kết mạc. Thờng xuất hiện từng đợt, mỗi đợt vài ngày. Có thể có những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn tay, gan bàn chân gọi là dấu hiệu Janeway. Soi đáy mắt có thể thấy xuất huyết với hình ảnh là những vết trắng nhạt của Roth. . Móng tay khum, ngón tay dùi trống cũng rất có giá trị chẩn đoán nhng thờng là triệu chứng xuất hiện muộn. . Tai biến ở mạch máu: Có thể có phình động mạch và tắc động mạch. Hay có nhồi máu ở: động mạch gan, động mạch mạc treo, động mạch lách, động mạch thân, động mạch não, động mạch vành, động mạch trung tâm võng mạc ). - Có thể tìm thấy đờng vào của tác nhân gây bệnh: nhiễm khuẩn răng-miệng, tai-mũi-họng, đờng tiết niệu-sinh dục, nhiễm khuẩn ngoài da, do bác sĩ gây ra khi làm thủ thuật, tiêm chích ma túy 4.2. Cận lâm sàng: 4.2.1. Xét nghiệm máu: 4.2.1.1. Cấy máu: Là phơng pháp chính cho phép khẳng định chẩn đoán và có giá trị hớng dẫn điều trị qua kháng sinh đồ. Cấy máu dơng tính là khẳng định đợc chẩn đoán, tuy nhiên cấy máu không mọc vi khuẩn cũng cha loại trừ đợc chẩn đoán. Cấy máu phải theo một kỹ thuật nghiêm ngặt: sát trùng kỹ, vô trùng tốt; cấy máu phải làm nhiều lần trớc khi dùng kháng sinh (thờng cấy máu 10 lần trong 3 ngày, 3 lần đầu mỗi lần cách nhau 1 giờ); cấy máu vào lúc sốt, rét run và làm nhiều lần trong ngày. Nếu cấy máu sau khi đã dùng penixillin thì có thể trộn vào môi trờng cấy men penixilinase. Chỉ kết luận cấy máu âm tính nếu không mọc vi khuẩn sau 2 tuần; cấy máu ở nhiều loại môi trờng, cả kỵ khí và ái khí. 99 4.2.1.2. Các xét nghiệm máu khác: . Tốc độ máu lắng luôn luôn tăng cao. . Thiếu máu: số lợng hồng cầu giảm. . Bạch cầu thờng tăng, nhất là tăng bạch cầu đa nhân trung tính. . Anpha 2 và gama globulin tăng. . Có sự xuất hiện các phức hợp miễn dịch lu hành; bổ thể trong huyết thanh giảm, xuất hiện cryoglobulin. 4.2.2. Siêu âm tim: Có thể làm siêu âm qua thành ngực và siêu âm qua thực quản. Siêu âm tim rất có giá trị trong chẩn đoán. - Phát hiện các nốt sùi trên van: nốt sùi là những khối siêu âm đặc, không đều, di động, có hình dạng lởm chởm bám vào van hoặc thành thất nhng không làm hạn chế vận động của các lá van. ở các bệnh nhân có bệnh tim từ trớc, nếu sốt kéo dài mà siêu âm thấy có nốt sùi thì có thể chẩn đoán xác định bệnh (mặc dù cấy máu âm tính). Nếu không thấy nốt sùi thì cũng không loại trừ chẩn đoán vì có thể nốt sùi nhỏ, kín đáo mà siêu âm qua thành ngực không quan sát đợc hoặc do chùm siêu âm không quét đúng vùng tổn thơng. Siêu âm còn phát hiện đợc các biến chứng loét thủng van, đứt dây chằng-cột cơ, thủng vách tim do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp. - Siêu âm còn có giá trị xác định bệnh tim có sẵn từ trớc, đánh giá đợc các rối loạn huyết động, tình trạng giãn các buồng tim, phì đại thành thất, đánh giá đợc chức năng tâm thu và tâm trơng của các buồng thất. 4.2.3. Các xét nghiệm khác: - Protein niệu thờng (+) do có viêm cầu thân bán cấp. Khoảng 70-80% các trờng hợp có đái máu vi thể (phát hiện bằng xét nghiệm cặn Addis). Vì đái máu không thờng xuyên nên phải làm xét nghiệm nhiều lần. 5. Chẩn đoán. 5.1. Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn của Duke: 100 A. Tiêu chuẩn chính: 1. Cấy máu dơng tính: trong hai lần cấy máu riêng biệt, phân lập đợc vi khuẩn điển hình trong viêm màng trong tim nhiễm khuẩn nh: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aurêus hay Enterococcus. 2. Có bằng chứng của tổn thơng nội tâm mạc trên siêu âm tim: Hình ảnh mảnh sùi di động lật phật trên van tim hay các cấu trúc cạnh van. Hình ảnh ổ áp xe (ở trong tim). Sự bong rời của một phần van nhân tạo. Hở van tim mới xảy ra. B. Tiêu chuẩn phụ: 1. Có bệnh tim từ trớc (đã biết) hoặc có tiêm chích ma túy. 2. Sốt. 3. Biểu hiện về mạch máu: có một trong các biểu hiện nh tắc mạch não, nhồi máu phổi, phình mạch dạng nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, dấu hiệu Janeway. 4. Hiện tợng miễn dịch: có một trong các biểu hiện nh: viêm cầu thân, hạt Osler, dấu hiệu Roth, yếu tố dạng thấp (+). 5. Bằng chứng vi khuẩn: cấy máu (+) nhng không đáp ứng đúng tiêu chuẩn chính nói trên hoặc có bằng chứng huyết thanh về một nhiễm khuẩn đang tiến triển do một vi khuẩn thờng gặp của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. 6. Siêu âm tim: nghĩ nhiều đến hình ảnh của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn nhng không đáp ứng đủ nh phần tiêu chuẩn chính đã nêu trên. Chẩn đoán chắc chắn viêm màng trong tim nhiễm khuẩn: 1. Tiêu chuẩn vi khuẩn, mô bệnh học: - Vi khuẩn: tìm thấy vi khuẩn gây bệnh từ việc nuôi cấy hoặc xét nghiệm nốt sùi ở trong tim, nốt sùi làm tắc mạch hay ổ áp xe trong tim. - Tổn thơng giải phẫu bệnh: có nốt sùi hay ổ áp xe trong tim. 2. Tiêu chuẩn lâm sàng: - 2 tiêu chuẩn chính. - Hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ. - Hoặc 5 tiêu chuẩn phụ. Có thể bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn khi: Có những dấu hiệu phù hợp với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, tuy cha đủ để chẩn đoán xác định nhng cũng không bị loại trừ. 101 Loại trừ hẳn viêm màng trong tim nhiễm khuẩn khi: - Đã tìm đợc một chẩn đoán chắc chắn khác giải thích đợc các triệu chứng (mà trớc đây nghi là do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn). - Hoặc mới điều trị kháng sinh 4 ngày các triệu chứng đã biến mất. - Hoặc không tìm thấy bằng chứng tổn thơng của viêm màng trong tim khi phẫu thuật hay mổ tử thi sau khi điều trị kháng sinh 4 ngày. 5.2. Chẩn đoán phân biệt: - Đối với 1 bệnh nhân có sốt: phải loại bỏ các nguyên nhân gây sốt do nhiễm virut (cúm, xuất huyết ), thơng hàn, bệnh hạch ác tính, ổ mủ ở sâu, bệnh lao, bệnh hệ thống Chú ý loại trừ tiếng thổi tâm thu cơ năng do thiếu máu và sốt. - ở bệnh nhân có bệnh tim, có sốt: . Thấp tim hoạt động: thờng ở ngời trẻ tuổi, có biểu hiện viêm tim, viêm khớp, ban đỏ vòng, hạt thấp dới da, PQ kéo dài trên điện tâm đồ, ASLO máu tăng, máu lắng rất cao, cùng các triệu chứng khác của thấp tim hoạt động (rối loạn nhịp tim, tiếng cọ màng ngoài tim ). . Viêm màng trong tim Libman-Sachs: bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng của luput ban đỏ, có khối siêu âm trên lá van trớc ngoài của van 2 lá, thờng tế bào Hargraves (+), kháng thể kháng DNA và RNA (+) - Sau mổ tim: do viêm màng ngoài tim, viêm trung thất, viêm xơng ức. 6. Các thể bệnh: Có một số thể lâm sàng đặc biệt nh sau: 6.1. Thể cấy máu âm tính: Đợc coi là thể cấy máu âm tính khi đã cấy máu 6-10 lần mà không thấy mọc vi khuẩn. Thể bệnh này thờng có đặc điểm: - Hay ở ngời có tổn thơng van động mạch chủ. - Hay có biến chứng ở cơ quan nội tạng nh: thân, tim. - Hay có thiếu máu, giảm bạch cầu, tăng gama globulin. - Bệnh nặng và tử vong với tỉ lệ cao. 6.2. Thể thân: Biểu hiện tổn thơng thân nổi bật nh: đái ra máu, urê và creatinin máu tăng cao, phù, tăng huyết áp. Tiên lợng xấu, tỉ lệ tử vong cao. 6.3. Thể ở bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh là còn ống động mạch: 102 Thờng giai đoạn đầu là viêm nội mạc động mạch bán cấp ở ống động mạch (siêu âm thấy nốt sùi tại ống động mạch ở bệnh nhân có sốt kéo dài) sau đó viêm nhiễm lan toả đến màng trong tim và hình thành những tổn thơng điển hình của bệnh. 6.4. Thể sau phẫu thuật tim: Thờng xảy ra trên các bệnh nhân đợc phẫu thuật tim mở, xuất hiện sau mổ tim 3-20 ngày. Bệnh nhân có sốt kéo dài, cấy máu có mọc vi khuẩn, thờng là tụ cầu kháng thuốc. Thể này rất khó điều trị. 7. Tiên lợng. 7.1. Tiên lợng gần: - Nếu điều trị tích cực, vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh thì bệnh giảm dần: hết sốt, toàn trạng tốt lên, lách thu nhỏ lại, cấy máu trở về âm tính, hết đái máu vi thể, tốc độ máu lắng giảm. Điều trị tích cực 4-6 tuần thì bệnh khỏi. - Một số bệnh nhân mặc dù đợc điều trị tích cực, bệnh cảnh vẫn nặng lên là do: . Kháng sinh cha đủ liều hoặc chọn kháng sinh không tác dụng với vi khuẩn. Lúc này phải tăng liều kháng sinh, chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ và phối hợp kháng sinh. . Có những tổn thơng khu trú ở nội tạng, có suy tim, có rối loạn nhịp tim, có rối loạn dẫn truyền trong tim, đứt dây chằng của van, áp xe trong cơ tim, áp xe vòng van động mạch chủ, viêm màng ngoài tim và suy thân nặng. - Có thể có những diễn biến nặng, có thể tử vong đột ngột do các tai biến tắc mạch não, tắc mạch vành, vỡ lách 7.2. Tiên lợng xa: - Bệnh khỏi nếu điều trị tốt, có thể không để lại di chứng gì. - Tái phát: là khi bệnh xuất hiện lại sau khoảng 3-4 tuần ngừng điều trị. Bệnh nhân sốt lại, có thể bệnh nhân có những ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng là nguồn tung vi khuẩn vào máu. - Tái nhiễm: cùng loại hoặc khác loại tác nhân gây bệnh. Thờng xảy ra muộn hơn. 8. Biến chứng: Chẩn đoán và điều trị càng muộn thì tỉ lệ biến chứng càng cao. 8.1. Biến chứng tim: Là biến chứng thờng gặp và nặng nhất, hay gây tử vong. - Suy tim do tổn thơng van tim: gặp ở 50% các trờng hợp. Có khi đây là dấu hiệu cho phép nghĩ đến chẩn đoán viêm màng trong tim nhiễm khuẩn hoặc xuất hiện trong quá trình điều trị bệnh. 103 Tổn thơng van tim thờng là hở van 2 lá, hở van động mạch chủ do thủng loét lá van, đứt dây chằng-cột cơ. Đôi khi có suy tim cấp gây phù phổi cấp, hen tim, có thể có sốc. Tổn thơng van 3 lá thờng do viêm màng trong tim mà tác nhân gây bệnh là tụ cầu vàng; hay gặp ở ngời tiêm chích ma túy, sau nạo phá thai hoặc do bác sĩ gây ra sau làm các thủ thuật vô trùng không tốt. Hay có biến chứng tắc mạch phổi, suy thất phải cấp. - áp xe vòng van, hay gặp nhất là ở van động mạch chủ: chẩn đoán tốt nhất bằng siêu âm qua thực quản. - Tắc mạch vành gây nhồi máu cơ tim. - Thủng vách liên thất. - Viêm màng ngoài tim và cơ tim do cơ chế miễn dịch. - Rối loạn nhịp tim. 8.2. Biến chứng mạch máu. - Tắc mạch các nơi: não, lách, chi, thân, mạc treo - Phình động mạch. 8.3. Biến chứng thần kinh: - Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn có thể gây nên tắc động mạch não (do các cục sùi bong ra), chảy máu não do vỡ túi phình gây ra hội chứng tổn thơng thần kinh khu trú. Vì vậy, trớc một bệnh nhân có nhồi máu não bị sốt kéo dài phải nghĩ đến một nguyên nhân là viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. - áp xe não. 8.4. Biến chứng thân: - Viêm cầu thân từng đoạn, khu trú: đái ra máu, protein niệu do kết tụ các phức hợp miễn dịch ở cầu thân. Tiên lợng thờng tốt. - Viêm cầu thân lan toả ít gặp hơn. - Nhồi máu thân: bệnh nhân đau thắt lng, đái ra máu. - áp xe thân: đau thắt lng, phát hiện bằng siêu âm thân. - Suy thân do tổn thơng thân, do suy tim hoặc do độc của kháng sinh dùng trong quá trình điều trị. 8.5. Biến chứng khớp: - Viêm khớp phản ứng. - Mủ khớp. 104 [...]... có van tim nhân tạo, có bệnh tim bẩm sinh, có bệnh van tim do thấp, bệnh cơ tim tắc nghẽn, có sa van 2 lá, trong tiền sử đã có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn - Điều trị các ổ nhiễm khuẩn, dù nhỏ ở mọi nơi trên cơ thể - Phẫu thuật sớm cho bệnh nhân tim bẩm sinh, nhất là trờng hợp còn ống động mạch - Giáo dục tốt cho bệnh nhân hiểu nguy cơ mắc bệnh này, đặc biệt là ngời đã có bệnh tim từ trớc hoặc ngời... siêu âm tim có thể phải chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tim sau: - U nhầy nhĩ trái - Hở van động mạch chủ mức độ nặng - Hẹp lỗ van 3 lá - Bệnh cơ tim phì đại - Hở van 2 lá mức độ nặng Để chẩn đoán phân biệt bệnh hẹp lỗ van hai lá với các bệnh tim trên phải dựa vào siêu âm tim 5 Biến chứng của hẹp lỗ van 2 lá: Các biến chứng của bệnh hẹp lỗ van 2 lá có thể xếp vào 4 nhóm biến chứng sau đây: - Biến... Penicillin V: 500.000 đv ì 2 lần/ngày ì 10 ngày Nếu có dị ứng với penicillin thì thay bằng erythromycin 25 0 mg ì 4 lần/ngày ì10 ngày + Salicylates (aspirin, aspegic): - Liều tấn công tới 90- 120 mg/kg /24 giờ Có thể thấy kết quả giảm sốt, giảm đau rõ rệt sau 12 giờ dùng thuốc - Thời gian dùng ít nhất là 2 tuần + Corticoid: - Những trờng hợp nặng có thể dùng prednisolon liều 1 -2 mg/kg, dùng liều cao ngay... có phù phổi < 0,8 >20 -25 Giảm nặng nặng Tăng áp ĐMP nặng, suy tim phải; khó thở nặng, mệt nhiều, tím tái 2 Lâm sàng - Các triệu chứng lâm sàng có thể diễn ra âm thầm hay rầm rộ phụ thuộc vào mức độ hẹp và sự tái phát của thấp tim - Có nhiều bệnh nhân bị hẹp lỗ van hai lá nhng triệu chứng kín đáo, phát hiện đợc bệnh là do khám sức khỏe kiểm tra mà thôi 2. 1 Triệu chứng cơ năng: - Bệnh nhân mệt mỏi, thể... tĩnh mạch cổ nổi) 3 Cận lâm sàng 3.1 Điện tâm đồ: - Nếu bệnh nhân còn nhịp xoang có thể thấy: Nhĩ trái giãn với: P rộng, P 2 đỉnh > 0, 12" ở DII; P 2 pha, pha âm > pha dơng ở V1,V2 - Cũng có bệnh nhân không còn nhịp xoang mà là loạn nhịp hoàn toàn - Giai đoạn sau có dày thất phải Trên điện tim thấy: trục điện tim chuyển phải, sóng R cao ở V1, V2; sóng S sâu ở V5, V6; Sokolow-Lyon thất phải (+) - Ngời... chuyển động song song với lá van trớc Hình ảnh vôi hóa ở van hai lá - Siêu âm 2 bình diện (2D: two dimention): cho hình ảnh hai lá van, hệ thống dây chằng, các góc mép van để từ đó giúp cho chẩn đoán và có hớng điều trị thích hợp: Đo diện tích và chu vi lỗ van hai lá: Hẹp nhẹ: 2, 5 - 4 cm2 Hẹp vừa: 2, 5 - 1,5 cm2 Hẹp khít: < 1,5 cm2 Tình trạng tổn thơng của hai lá van, dây chằng và tổ chức dới van; phát... đa qua van có thể đánh giá đợc mức độ hẹp lỗ van hai lá: 120 Mức độ hẹp lỗ van 2 lá Mức chênh áp tối đa qua van Hẹp nhẹ 5 - 10 mmHg Hẹp trung bình 10 - 15 mmHg Hẹp nặng > 15 mmHg Tính diện tích lỗ van hai lá bằng phơng pháp thời gian giảm áp một nửa: 22 0 MVA = MVA: diện tích van hai lá T 1 /2: thời gian giảm áp lực một nửa T 1 /2 Phát hiện các bệnh van tim phối hợp Đo áp lực động mạch phổi, đây là một... gentamycin trong 2 tuần đầu và rifampicine uống 120 0mg/ngày, chia đều 8 giờ /lần, uống trong cả liệu trình điều trị 9 .2. 1.3 Với vi khuẩn nhóm HACEK: Dùng giống phác đồ C 9 .2. 1.4 Với vi khuẩn Gram (-): Có thể lựa chọn một trong các phác đồ sau: Ampicillin 12g/ngày Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần Piperacillin 18 gam/ngày Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần Cefotaxime 8-12g/ngày Liều... ngoại khoa đối với bệnh hẹp lỗ van hai lá: - Nong van hai lá bằng bóng qua da: là phơng pháp có nhiều u điểm, bệnh nhân không phải chịu phẫu thuật lớn và nhanh đợc ra viện; bớt tốn kém về thuốc men và ngày nằm viện Kết quả khá tốt nếu van còn mềm mại, ít vôi hóa, bệnh nhân không có máu đông ở nhĩ trái 122 - Nong van hai lá kín bằng tay hay dụng cụ: phải lựa chọn bệnh nhân bị hẹp lỗ van 2 lá mức độ trung... trong tim nhiễm khuẩn bán cấp Sẽ khó khăn khi bệnh nhân có bệnh tim trớc đó 6 ĐIều trị và điều trị dự phòng 6.1 Điều trị bệnh thấp tim đợt hoạt động: + Chế độ sinh hoạt, hộ lý: - Cho bệnh nhân chế độ bất động tại giờng, thời gian 1-3 tuần tuỳ mức độ nặng của bệnh Mục đích là để tránh tổn thơng tim nặng do gắng sức - Ăn nhẹ các thức ăn dễ tiêu; có thể cho bệnh nhân ăn giảm muối + Kháng sinh: - Phải dùng . ngời mắc bệnh này hầu hết bị tử vong. Ngày nay, tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp đã giảm nhiều nhng đây vẫn là một bệnh nặng. 2. Nguyên nhân: 2. 1. Tác. kháng sinh kéo dài. Bệnh cảnh lâm sàng nặng, tiên lợng xấu, thờng phải điều trị bằng ngoại khoa. 2. 2. Đờng vào của tác nhân gây bệnh: Dựa vào đờng vào của các tác nhân gây bệnh có thể suy đoán. cấp. 2. 3. Vai trò của bệnh tim có sẵn: ít khi có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn trên một quả tim lành. Thờng bệnh xảy ra trên một bệnh nhân đã có tổn thơng tim từ trớc. - Có khoảng 50-80% bệnh