Lời giới thiệu Trong năm gần đây, sách đổi Đảng Nhà nớc đa nớc ta phát triển, hội nhập khu vực quốc tế, cïng víi sù tiÕn bé nhanh chãng cđa khoa häc kỹ thuật, y học đòi hỏi đội ngũ cán y tế nêu cao y đức nỗ lực cao để phát triển ứng dụng nhanh thành tựu mới, nhằm đảm bảo sức khoẻ cho đội nhân dân Bộ môn nội (Tim-thân-Khớp-Nội tiết) Học viện Quân y đà xuất sách, giảng đáp ứng nhiệm vụ đào tạo thời kỳ, gần Bài giảng bệnh học nội khoa sau đại học tập (1991); tập (1992), sách cha đợc chỉnh lý bổ sung, để đáp ứng tình hình Vì vậy, tập thể giáo viên Bộ môn đà cố gắng để xuất sách giáo trình Bệnh học nội khoa: phần Tim-Thân-Khớp-Nội tiết Cuốn giáo trình mang tính hệ thống, cập nhật kiến thức mới, dùng để giảng dạy tham khảo, giành cho bậc đại học sau đại học Do đề cập đến nhiều lĩnh vực nên tránh đợc thiếu sót, kính mong bạn đọc góp ý kiến xây dựng để sách ngày đợc hoàn chỉnh Ngày tháng năm 2002 Giám đốc Học viện Quân y Thiếu tớng, GS TS Phạm Gia Khánh Lời mở đầu Từ Hypocrat đặt móng cho khoa học y đến nay, đà có bớc tiến, phát triển không ngừng với tốc độ ngày nhanh Nhiều nguy cơ, nguyên nhân, chế bệnh sinh, biểu lâm sàng, phơng pháp cận lâm sàng, điều trị, thuốc đà đợc phát hiện, phát minh ngày nhiều đặc biệt sâu tới mức phân tử, dới phân tử, gen Vì để bắt kịp kiến thức mới, giáo trình giảng dạy cần đợc chỉnh lý, bổ sung Cuốn giáo trình dành cho bậc đại học sau đại học bé m«n néi 2: “BƯnh häc néi khoa” gåm cã phần: Phần 1: Bệnh tim mạch thân học Phần 2: Bệnh khớp nội tiết học Bệnh Tim-Mạch Bao gồm bệnh: màng tim, bệnh tim, bƯnh mµng tim vµ van tim, bƯnh tim bÈm sinh, suy tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, vữa xơ động mạch bệnh động mạch vành, số cấp cứu tim mạch Đây vấn đề mang tính thời hay gặp lâm sàng, đà trở thành chủ đề - quy định trờng đại học y Bệnh Thân Trình bày bệnh: viêm cầu thân cấp mạn tính, viêm bể thân- thân, suy thân cấp mạn tính Các phơng pháp chẩn đoán, điều trị mới, đợc áp dụng nớc ta Ví dụ: lọc máu thân Bệnh Khớp Đề cập đến bệnh khớp, phơng pháp dự phòng, chẩn đoán điều trị mà bác sĩ cần biết nh: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, bệnh tổ chức liên kết bệnh Gút ngày tăng, phơng pháp sử dụng thuốc nhón non steroid steroid lâm sàng Bệnh nội tiết Ngoài phần chung, trình bày vấn đề thiết nay, vÝ dơ: bƯnh tun gi¸p thiÕu iode, bƯnh Basedow bệnh đái tháo đờng tăng nhanh, làm cho chi phí y tế tăng, gây nhiều biến chứng, làm giảm khả lao động xà hội, tàn phế, tử vong Cuốn sách tài liệu giảng dạy, học tập tham khảo tra cứu trình học tập trờng công tác Hy vọng sách phần giúp học sinh, bạn đồng nghiệp chuẩn hoá kiến thức Mặc dù có nhiều cố gắng nhng không tránh đợc thiếu sót Kính mong bạn đọc bạn đồng nghiệp góp ý để lần tái sau đợc tốt Chúng cảm ơn ban Giám đốc Học viện Quân y Bệnh viện 103 Phòng thông tin th viện, Phòng, Khoa, Ban Học viện, Giáo s, phó Giáo s, Tiến sĩ, bác sỹ đà tận tình giúp đỡ để xuất sách Hà Nội- Ngày tháng năm 2002 Chủ biên PGS TS Nguyễn Phú Kháng Chủ nhiệm Bộ môn nội (Tim-Thân-Khớp-Nội tiết) Học viện quân y Các chữ viết tắt AT : thụ cảm thể tiếp nhận angiotensin ANCA : kháng thể kháng bào tơng bạch cầu đa nhân trung tính ADH : hormon chống lợi tiểu AG : Chụp động mạch BMI : Chỉ số khối thể BN : Bệnh nhân BT : Bắp thịt CAPD : Lọc màng bụng liên tục CCPD : Lọc màng bụng chu kỳ liên tục CHCS : Chuyển hoá së Ck/phót : Chu kú/phót CT-Scan : CT-Scanner (chơp c¾t lớp vi tính) Đ/m : Động mạch ECG : Điện tâm đồ HA : Huyết áp HCTH : Hội chứng thân h HC VCTC: Hội chứng viêm cầu thân cấp HC VCTM: Hội chứng viêm cầu thân mạn HDL : Lipoprotein tỷ trọng cao HLA : Kháng nguyên hoà hợp tỉ chøc ë ng−êi HSTT : HƯ sè th¶i INR : Tỉ số bình thờng hoá quốc tế KGTH : Kháng giáp tổng hợp LDL : Lipoprotein tỷ trọng thấp LMB : Lọc màng bụng LNHT : Loạn nhịp hoàn toàn LS : Liên sờn MLCT : Mức lọc cầu thân MNT : Màng tim MRI : Chụp cộng hởng từ MVCf : Tốc độ co vòng sợi trung bình NIPD : Lọc màng bụng gián đoạn vào ban đêm NMCT : Nhồi máu tim PHMD : Phức hợp miễn dịch STC : Suy thân cấp STGĐC : Suy thân giai đoạn cuối STM : Suy thân mạn TCYTTG: Tổ chức Y tế giới TDMNT : Tràn dịch màng tim TĐN : Thân đa nang THM : Thanh huyết mặn THA : Tăng hut ¸p TKC : ThÊp khíp cÊp T/m : TÜnh mạch TNT : Thân nhân tạo TTT : Tiếng thổi tâm thu UIV : Chụp thân thuốc đờng tĩnh mạch VCSDK : Viªm cét sèng dÝnh khíp VKDT : Viªm khíp d¹ng thÊp VLDL : Lipoprotein tû träng rÊt thÊp VTBT : Viêm thân-bể thân VTK : Viêm thân kẽ VXĐM : Vữa xơ động mạch XN : Xét nghiệm Mục lục Chơng Bệnh Tim - Mạch TT Tên Giáo viên Triệu chứng học bệnh tim mạch PGS.TS Ng.Phú Kháng Ngừng tuần hoàn TS Ng Oanh Oanh Shock tim TS Ng Oanh Oanh Ngất lịm TS Ng Oanh Oanh Loạn nhịp tim điều trị PGS.TS Ng.Phú Kháng Suy tim PGS.TS Ng.Phú Kháng Viêm tim TS Nguyễn Đức Công Cơn đau thắt ngực Th.S Ng Công Phang Nhồi máu tim Th.S Ng Công Phang 10 Viêm màng tim TS Ng Oanh Oanh 11 Số trang Viêm màng tim bán cấp nhiễm TS Nguyễn §øc C«ng khuÈn 12 ThÊp tim Th.S Ng C«ng Phang 13 Hẹp lỗ van TS Ng Oanh Oanh 14 Hở lỗ van TS Ng Oanh Oanh 15 Hở lỗ van động mạch chủ TS Nguyễn Đức Công 16 Hẹp lỗ van động mạch chủ TS Nguyễn Đức Công 17 Bệnh tim-phổi mạn tính TS Nguyễn Đức C«ng 18 Phï phỉi cÊp Th.S Ng C«ng Phang 19 BƯnh tim bÈm sinh ë ti tr−ëng thµnh TS Ngun Đức Công Tăng huyết áp hệ thống động mạch 20 Vữa xơ động mạch PGS.TS Ng.Phú Kháng 21 PGS.TS Ng.Phú Kháng Chơng Bệnh thân- tiết niệu TT Tên Giáo viên Số trang Triệu chứng học bệnh hệ thống thân-tiết TS Hà Hoàng Kiệm niệu Viêm cầu thân cấp tính BS Hoàng Đàn Viêm cầu thân mạn tính BS Hoàng Đàn Hội chứng thân h TS Hà Hoàng Kiệm Viêm thân kẽ mạn TS Hà Hoàng Kiệm Viêm thân-bể thân mạn TS Hoàng Mai Trang Thân đa nang TS Hoàng Mai Trang Suy thân cấp TS Hà Hoàng Kiệm Suy thân mạn TS Hà Hoàng Kiệm 10 Lọc máu thân TS Vũ Đình Hùng 11 Lọc màng bụng TS Vũ Đình Hùng 12 Sử dụng thuốc lợi tiểu TS Hà Hoàng Kiệm Chơng Bệnh khớp tổ chức liên kết TT Tên Giáo viên Triệu chứng học bệnh khớp TS Đoàn Văn Đệ Viêm cột sống dính khớp TS Đoàn Văn Đệ Viêm khớp dạng thấp Th.S Nguyễn Hữu Xoan Bệnh Gút TS Đoàn Văn Đệ Thoái hoá khớp TS Đoàn Văn Đệ Các bệnh chất tạo keo Th.S Nguyễn Hữu Xoan Số trang Sử dụng thuốc chống viêm không TS Đoàn Văn Đệ steroid Sử dụng corticoid lâm sàng TS Đoàn Văn Đệ chơng Bệnh nội tiết, chuyển hoá TT Tên Giáo viên Số trang Bớu tuyến giáp đơn TS Hoàng Trung Vinh Bớu tuyến giáp thể nhân TS Hoàng Trung Vinh BƯnh Basedow TS Hoµng Trung Vinh Bệnh viêm tuyến giáp TS Hoàng Trung Vinh Bệnh suy chức tuyến giáp TS Hoàng Trung Vinh Cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch TS Hoàng Trung Vinh phát hôn mê suy giáp Bệnh đái tháo đờng TS Đỗ Thị Minh Thìn Hôn mê đái tháo đờng TS Đỗ Thị Minh Thìn Bệnh tuyến yên TS Hoàng Trung Vinh Bệnh tuyến thợng thân TS Đỗ Thị Minh Thìn 10 Chơng BƯnh tim m¹ch TriÖu chøng häc bÖnh tim m¹ch (Symptoms and signs of cardiovascular system) TriƯu chøng chøc phËn 1.1 Khã thë: Lµ thiÕu oxy suy tim cản trở trao đổi khí (O2 CO2) phế nang mao mạch phổi Khó thở có nhiều mức độ: khó thở gắng sức; làm việc nhẹ; nghỉ ngơi; khó thở kịch phát ban đêm; khó thở hen tim, phï phỉi cÊp 1.2 §au ngùc: §au vïng tr−íc tim hay đau sau xơng ức với nhiều tính chất khác nhau: - Đau nhói nh kim châm gặp rối loạn thần kinh tim, suy nhợc thần kinh tuần hoàn - Đau thắt ngực: đau thắt bóp, nóng rát vùng ngực; có lan lên cổ, sau lng, lan theo mặt cánh tay trái tới đầu ngón tay số bàn tay trái Khi thiểu động mạch vành tim, đau kéo dài đến 15 phút hết đau dùng thuốc giÃn động mạch vành tim (nitroglycerin 0,5 mg ì viên ngậm dới lỡi) Nếu đau thắt ngực nhồi máu tim cấp tính đau ngực nặng hơn, thời gian kéo dài (hơn 15 phút), thuốc giÃn động mạch vành tác dụng cắt đau 1.3 Hồi hộp đánh trống ngực: Là tình trạng tim đập nhanh, mạnh, dồn dập Đây phản ứng bù đắp thiếu máu (thiếu oxy) suy tim 1.4 Ho ho máu: Ho khan ho có đờm, ho máu: nhĩ trái to chèn dây thần kinh quặt ngợc, tăng áp lực ứ trệ mao mạch phổi, hen tim, phù phổi cấp, tắc động mạch phổi 1.5 Tím tái da niêm mạc: Do thiếu oxy tăng HbCO2 máu, gặp có bệnh tim bẩm sinh có luồng máu thông (shunt) từ phải sang trái (máu tĩnh mạch sang hoà vào máu động mạch) Ví dụ: tứ fallot Ngoài gặp suy tim nặng, viêm màng tim co thắt (hội chứng Pick) 1.6 Phù: - Do suy tim phải, viêm tắc tĩnh mạch, ứ trệ máu, tăng áp lực tĩnh mạch, tăng tính thấm thành mạch Dịch thoát tỉ chøc kÏ g©y phï - Phï chi d−íi tăng chiều, kèm đái ít, sau có cổ chớng, tràn dịch màng phổi, màng tim 1.7 Ngất- lịm: Do giảm dòng máu nÃo khi: nhịp chậm; blốc nhĩ thất độ II,III; hẹp khít lỗ van động mạch chủ; hẹp lỗ van lá; hở van động m¹ch chđ TriƯu chøng thùc thĨ 2.1 TriƯu chứng nhìn: - Màu sắc da, niêm mạc: tái, tím, vàng, ban đỏ vòng, xuất huyết dới da - Ngón tay, ngón chân dùi trống: bị viêm màng tim vi khuẩn (Osler), bệnh tim-phổi mạn tÝnh, bƯnh tim bÈm sinh - BiÕn d¹ng lång ngực: sụn sờn xơng ức vùng trớc tim gồ cao - Tĩnh mạch cảnh căng phồng, đập nảy suy tim phải - Động mạch cảnh đập mạnh hở van động mạch chủ - Vị trí mỏm tim thay đổi so với bình thờng: lên cao thất phải to, xuống thấp thất trái to, liên sờn IV, V đờng đòn trái thất phải thất trái to Mỏm tim đập mạnh hở van động mạch chủ, Basedow Không thấy mỏm tim đập tràn dịch màng ngoµi tim 2.2 TriƯu chøng sê: - Sê rung miu kết hợp bắt mạch để xác định rung miu tâm thu hay tâm trơng Rung miu tâm thu rung miu mạch nảy (thì tâm thu) Rung miu tâm trơng rung miu mạch chìm (thì tâm trơng) Rung miu tâm thu hõm ức liên sờn II cạnh ức phải liên sờn III cạnh ức trái gặp hẹp lỗ van động mạch chủ Rung miu tâm thu liên sờn II cạnh ức trái hẹp lỗ van động mạch phổi, ống thông động mạch Rung miu tâm thu liên sờn III, IV cạnh ức trái thông liên nhĩ, thông liên thất Rung miu tâm thu mỏm tim hở van Rung miu tâm trơng mỏm tim hẹp lỗ van 10 - Sờ gan: gan to, mềm; đặc điểm gan-tim (khi cha có xơ gan) phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+) - Sờ mạch (bắt mạch): đập hay không đập (nếu tắc động mạch), giảm đập (hẹp mạch), nảy nhanh xẹp nhanh (hở van động mạch chủ) Sờ mạch thứ tự từ động mạch thái dơng, động mạch cảnh, động mạch cánh tay, động mạch chủ bụng, động mạch đùi, khoeo, chày sau, chày trớc - Đo huyết áp động mạch theo phơng pháp Korottkoff 2.3 Triệu chứng gõ: Gõ xác định vùng đục tơng đối tuyệt đối tim, xác định cung tim đối chiếu với trờng hợp bình thờng.Ví dụ: - Nhĩ phải giÃn: gõ thấy cung dới phải vợt đờng cạnh øc ph¶i ≥ 0,5-1 cm - ThÊt ph¶i gi·n: đờng nối góc tâm hoành phải đến mỏm tim > 9-11 cm, mỏm tim lên cao liên sờn IV-V đờng đòn trái - Thất trái giÃn: cung dới trái liên sờn IV-V đờng đòn trái, mỏm tim xuống dới - Diện tim to toàn (tất cung tim lớn bình thờng); gặp tim to toàn bộ, tràn dịch mµng ngoµi tim 2.4 TriƯu chøng nghe tim: + VÞ trÝ nghe tim (theo Luisada): - Vïng van l¸: nghe ë mám tim thÊy tiÕng thỉi bƯnh van l¸; cã chiỊu lan: Lan nách trái Lan liên sờn IV cạnh ức phải Lan liên sống-bả sau lng bên trái - Vùng van động mạch chủ: nghe liên sờn II cạnh ức phải nghe liên sờn III cạnh ức trái Tiếng thổi tâm thu bệnh hẹp lỗ van động mạch chủ có chiều lan lên hố thợng đòn phải hõm ức, chiều lan xuống tiếng thổi tâm trơng bệnh hở van động mạch chủ lan dọc bờ trái xơng ức xuống mỏm tim Vùng van động mạch phổi nghe liên sờn II cạnh ức trái, hẹp lỗ van động mạch phổi nghe đợc tiếng thổi tâm thu lan lên hố thợng đòn trái - Vùng van lá: nghe mũi ức - Bệnh thông liên nhĩ, thông liên thất, tø chøng Fallot: nghe thÊy tiÕng thỉi t©m thu ë liên sờn IV-V cạnh ức bên trái - Đảo ngợc phủ tạng: vị trí nghe tim đối xứng sang bên phải so với vị trí đà mô tả 11 + Tiếng tim: - Tiếng thứ (T1): đợc tạo tiếng van van đóng Tiếng T1 đanh gặp bị hẹp lỗ van lá; tiếng T1 mờ gặp hở van lá, hở van lá, tràn dịch màng tim - Tiếng thứ (T2): đợc tạo tiếng van động mạch chủ van động mạch phổi đóng Nếu van đóng không lúc tạo tiếng T2 tách đôi Nếu đóng lúc nhng mạnh bình thờng gọi T2 đanh; gặp bệnh hẹp lỗ van lá, tăng huyết áp động mạch - Tiếng thứ sinh lý gặp ngời bình thờng (T3): T3 sau T2, tiếng T3 đợc hình thành giai đoạn đầy máu nhanh đầu tâm trơng, máu từ nhĩ xuống thất, làm buồng thất giÃn chạm vào thành ngực gây T3 -Tiếng T3 bệnh lý-nhịp ngựa phi: chất đợc tạo thành giống nh T3 sinh lý, khác gặp bệnh tim nặng, buồng tin giÃn to Khi nghe thấy T1, T2 T3 tạo thành nhịp tiếng gọi nhịp ngựa phi Nhịp ngựa phi đợc chia làm loại: Nhịp ngựa phi tiền tâm thu Nhịp ngựa phi đầu tâm trơng Nhịp ngựa phi kết hợp - Tiếng clắc mở van lá: nghe thấy mỏm tim liên sờn IV- V cạnh ức trái; gặp bệnh hẹp lỗ van lá, van bị xơ cứng, vôi hoá nên mở tạo tiếng clắc - Tiếng clíc: gặp bệnh sa van lá; đóng van lá, van sa bị bật lên nhĩ trái, tạo tiếng clíc sau T1, đến tiếng thổi tâm thu - Tiếng cọ màng tim: viêm màng tim; đợc tạo tim co bóp, thành tạng màng tim cọ sát vào - Còn nhiều tiếng tim bệnh lý khác: tiếng đại bác, tiếng urơi tumor plott (sẽ đợc trình bày phần bệnh học) + Tiếng thổi: - Khi dòng máu từ chỗ rộng qua chỗ hẹp lại đến chỗ rộng tạo tiếng thổi - Cờng độ tiếng thổi phụ thuộc vào độ nhớt máu, tỷ trọng máu, tốc độ dòng máu, đờng kính chỗ hẹp - Phân chia cờng độ tiếng thổi: nay, ngời ta ớc lợng phân chia cờng độ tiếng thổi thành phần: Tiếng thổi 1/6: cờng độ nhẹ, chiếm phần tâm thu tâm trơng 12 Tiếng thổi 2/6: cờng độ nhẹ, nghe rõ, nhng không lan (chỉ nghe đợc vïng nghe tim theo Luisada) TiÕng thæi 3/6: c−êng độ trung bình, nghe rõ đà có chiều lan v−ỵt khái gianh giíi tõng vïng nghe tim cđa Luisada TiÕng thỉi 4/6: nghe râ, m¹nh, kÌm theo cã thĨ sê thÊy rung miu; tiÕng thỉi cã chiỊu lan điển hình theo vùng nghe tim Tiếng thổi 5/6: sê cã rung miu, tiÕng thỉi lan réng kh¾p lång ngùc vµ lan sau l−ng TiÕng thỉi 6/6: sê cã rung miu m¹nh, tiÕng thỉi lan réng kh¾p lång ngùc, loa èng nghe chØ tiÕp xóc nhĐ da vùng nghe tim đà nghe rõ tiếng thổi Trong thực tế lâm sàng, tiếng thổi 1/6 nghe đợc không chắn, phải dựa vào tâm đồ Tiếng thổi 5/6 6/6 gặp bệnh nặng, bệnh nhân tử vong sớm Thờng gặp tiếng thổi: 2/6, 3/6, 4/6 - Tiếng thổi tâm thu: vừa nghe vừa bắt mạch, tiếng thổi tâm thu nghe đợc mạch nảy (ở tâm thu) Tiếng thổi tâm thu có đặc tính nh tiếng nớc, cờng độ mạnh 4/6 kèm theo rung miu t©m thu TiÕng thỉi t©m thu ë mám tim: hë van l¸, m¸u tõ thất trái qua van bị hở lên nhĩ trái (tiếng thổi thực thể tổn thơng van, tiếng thổi tâm thu giÃn thất trái gây hở van lá) Tiếng thổi tâm thu liên sờn II cạnh ức phải liên sờn III cạnh ức trái, lan lên hố thợng đòn phải hõm ức, tiếng thổi xuất hẹp lỗ van động mạch chủ: máu từ thất trái qua van động mạch chủ bị hẹp động mạch chủ Tiếng thổi tâm thu liên sờn II cạnh ức trái, lan lên hố thợng đòn trái xơng đòn trái; tiếng thổi xuất hẹp lỗ van động mạch phổi: máu từ thất phải qua van động mạch phổi bị hẹp gốc động mạch phổi Tiếng thổi tâm thu mũi ức hở van lá; máu từ thất phải qua van bị hở tâm thu lên nhĩ phải; tiếng thổi có đặc điểm hít sâu nín thở cờng độ tiếng thổi tăng lên Tiếng thổi tâm thu liên sờn III-IV cạnh ức trái lan xung quanh (hình nan hoa) bệnh thông liên nhĩ Tiếng thổi xuất máu từ nhĩ trái sang nhĩ phải, xuống thất phải, tống qua van động mạch phổi lên động mạch phổi Do lợng máu lớn nên van động mạch phổi trở thành hẹp tơng đối gây tiÕng thỉi t©m thu TiÕng thỉi t©m thu ë liên sờn IV-V cạnh ức trái thông liên thất Tiếng thổi xuất máu từ thất trái qua lỗ thông sang thất phải - Tiếng thổi tâm trơng: tiếng thổi xuất thời kỳ tâm trơng (mạch chìm) 13 Tiếng thổi tâm trơng mỏm tim hẹp lỗ van lá, đợc gọi rung tâm trơng: máu từ nhĩ trái qua lỗ van bị hẹp, xuống thất trái làm rung dây chằng, trụ Tiếng thổi tâm trơng liên sờn II cạnh ức phải liên sờn III cạnh ức trái hở van động mạch chủ: máu từ động mạch chủ qua van động mạch chủ bị hở xuống thất trái Tiếng thổi tâm trơng liên sờn II cạnh ức trái hở van động mạch phổi: máu từ động mạch phổi qua van động mạch phổi bị hở thất phải - Tiếng thổi liên tục: tiếng thổi tâm thu tâm trơng Tiếng thổi liên tục liên sờn II-III cạnh ức trái bệnh tim bẩm sinh: tồn ống động mạch Tiếng thổi liên tục phát sinh máu từ động mạch chủ qua ống thông động mạch sang động mạch phổi tâm thu tâm trơng tạo tiếng thổi liên tục Đặc điểm tiếng thổi liên tục bệnh có cờng độ mạnh lên tâm thu, đợc ví nh tiếng xay lúa Tiếng thổi liên tục gặp bệnh thông động mạch- tĩnh mạch, máu từ động mạch qua lỗ thông sang tĩnh mạch Những phơng pháp thăm dò chức tim mạch 3.1 Những phơng pháp thăm dò không chảy máu (không xâm): - Mỏm tim đồ: góp phần đánh giá hoạt động học tim nhờ ghi dao động thành ngực mỏm tim - Trở kháng tim đồ: thông qua thay đổi trở kháng để đánh giá tình trạng huyết động tim mạch máu - Động mạch cảnh đồ: đánh gi¸ thêi kú tiỊn tèng m¸u, thêi kú tèng m¸u tim, tình trạng giao động động mạch cảnh - Tĩnh mạch cảnh đồ: ghi lại dao động tĩnh mạch cảnh - Tâm đồ: ghi lại tiếng tim, tiếng thổi vị trí giống nh vị trí nghe tim - Tâm động đồ: cïng mét lóc ®ång thêi ghi nhiỊu ®−êng cong nh−: điện tim, tâm đồ, động mạch cảnh đồ Góp phần đánh giá phân thì tâm thu tâm trơng - Điện tim đồ: ghi hoạt động điện sinh lý học tim, qua đánh giá tình trạng phì đại giÃn buồng nhĩ, phì đại buồng thất, rối loạn nhịp, chẩn đoán thiếu máu cục tim, nhồi máu tim Có nhiều phơng pháp ghi điện tim: lúc nghỉ, gắng sức, ghi điện tim từ xa, ghi ®iƯn tim ®iƯn cùc qua thùc qu¶n, ®iƯn cùc buồng tim, ghi điện tim liên tục 24 (Holter) - Véc tơ tim đồ: ghi lại hớng khử cực diện mặt phẳng khử cực buồng tim, góp phần chẩn đoán phì đại buồng tim, nhồi máu tim - X-quang tim-phổi: chiếu chụp hớng khác nhau; đánh giá tình trạng giÃn buồng tim, quai động mạch chủ, cung động mạch phổi tình trạng ứ trệ máu phổi - Siêu âm tim-mạch: phơng pháp có giá trị để đánh giá hình thái chức timmạch; bao gồm siêu âm chiều (TM: time motion); hai chiỊu (2D: two dimention), Doppler (xung, liªn tục, màu, duplex ); dùng với đầu dò khác để siêu âm vị trí khác 14 nh: qua thành ngực, qua thực quản, buồng tim, lòng mạch máu Có thể tiến hành siêu âm lúc tĩnh, siêu âm gắng sức, siêu âm cản âm tuỳ theo tình trạng bệnh lý khác - Đo ghi huyết áp tự động, liên tục 24 giê - Soi mao m¹ch quanh mãng tay - Tim mạch học hạt nhân: Chụp nhấp nháy phẳng chụp cắt lớp điện toán phát xạ photon đơn (SPECT); thực lúc nghỉ ngơi gắng sức, cách truyền chất khác nh: thalium 201, 99m technetium sestamibi Phơng pháp xạ hình tim cho phép đánh giá chức tim Phơng pháp xạ tới máu tim cho phép đánh giá vùng tim bị thiếu máu thiểu động mạch vành - Chẩn đoán hình ảnh cộng hởng từ tim: cho phép đánh giá độ dày thành tim, đo thể tích tim, độ dày màng tim, xác định vùng tim thiếu máu hay hoại tử, khối u tim Chụp động mạch chủ chẩn đoán vữa xơ phình bóc tách - Chụp cắt lớp điện toán tim: cung cấp thông tin giống nh chụp cộng hởng từ tim 3.2 Những phơng pháp thăm dò chảy máu (có xâm lấn): - Thông tim: đa ống thông theo đờng tĩnh mạch (tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dới đòn ) vào nhĩ phải, thất phải, động mạch phổi (thông tim phải) đo áp lực, chụp cản quang buồng tim để đánh giá chức năng, xác định luồng máu thông dị tật khác tim Nếu thông tim trái đa ống thông theo đờng động mạch cánh tay, động mạch đùi để vào thất trái, nhĩ trái Những thông tin thu đợc giống nh thông tim phải; góp phần để chẩn đoán bệnh mức độ bệnh van van động mạch chủ - Sinh thiết tim, màng tim qua ống thông để chẩn đoán bệnh tim - Chụp động mạch vành tim: giúp chẩn đoán vữa xơ động mạch vành gây hẹp và/hoặc tắc động mạch vành, giúp định nong động mạch vành bị hẹp đặt giá đỡ (Stent) - Chụp động mạch chọn lọc cản quang theo phơng pháp Seldinger nh: động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch nÃo, động mạch thân, động mạch chậu, động mạch chi Giúp chẩn đoán vữa xơ động mạch, hẹp-tắc động mạch, phình bóc tách, dị tật bẩm sinh (ví dụ: hẹp eo động mạch chủ, hẹp động mạch thân ) - Chụp tĩnh mạch cản quang - Chụp bạch mạch cản quang Ngừng tuần hoàn (Cardiac arrest) Đại cơng 15 1.1 Khái niệm: Ngừng tuần hoàn tình trạng tim ngừng đập đập hiệu dẫn đến suy giảm chức học tim, làm giảm trầm trọng hoàn toàn dòng máu đến quan thể, đặc biệt là: nÃo, tim, thân Nếu ngừng tuần hoàn kéo dài > phút gây hoại tử tổ chức không hồi phục dẫn đến tử vong thiếu ôxy trầm trọng tất quan, tổ chức Hiện sù tiÕn bé vÒ håi søc cÊp cøu, tạo nhịp tim kỹ thuật sốc điện nên tỷ lệ cứu sống bệnh nhân bị ngừng tuần hoàn ngày đợc nâng cao 1.2 Nguyên nhân ngừng tuần hoàn: Có nhiều nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn, chủ yếu nguyên nhân tim-mạch, nhng có tỷ lệ định không xác định đợc nguyên nhân 1.2.1 Nguyên nhân nội khoa: Có nhiều nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn, tóm tắt số nguyên nhân nh sau: 1.2.1.1 Nguyên nhân bệnh tim-mạch: - Rung thất, nhịp nhanh thất, cuồng thất: chiếm tỉ lệ khoảng 75% trờng hợp rối loạn nhịp tim ngừng tuần hoàn - Loạn nhịp tim chậm, vô tâm thu, blốc tim, hội chứng yếu nút xoang: chiếm tỉ lệ khoảng 25% trờng hợp - Giảm rõ rệt đột ngột cung lợng tim: tắc động mạch phổi rộng, chèn ép tim cấp - Giảm đột ngột khả co bóp tim: nhồi máu tim cấp, hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng, đợt cấp tính suy tim mạn, viêm tim toàn 1.2.1.2 Ngừng tim phản xạ: - Do hoạt hóa phản xạ ức chế vận mạch: gây giảm huyết áp đột ngột nhịp tim chậm Có thể xảy trong: tắc động mạch phổi rộng, hội chứng mẫn xoang cảnh, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát - Các thủ thuật vùng cổ: xoa xoang cảnh, đặt catheter tĩnh mạch dới đòn - Các phản xạ cờng phó giao cảm làm thủ thuật khác 1.2.1.3 Dùng liều thuốc chữa loạn nhịp tim dùng không quy cách thuốc: quinidin, digitalis, dùng lợi tiểu mà không bồi phụ kali 1.2.1.4 Do tai biến mạch máu nÃo: Tai biến mạch máu nÃo làm tăng ¸p lùc néi sä, tơt n·o g©y ngõng thë-ngõng tim 1.2.1.5 Các tai nạn, nhiễm độc: 16 - Điện giật gây rung thất, ngừng tim - Chết đuối: bít tắc ®−êng thë n−íc dÉn ®Õn ngõng thë-ngõng tim - Ngộ độc chất: phụ tử (aconit), nọc cóc gây rung thất ngừng tim 1.2.1.6 Suy hô hấp cấp nhiều nguyên nhân: Là nguyên nhân hay gặp khoa lâm sàng hồi sức; bệnh nhân suy hô hấp dẫn đến ngừng hô hấp-ngừng tuần hoàn 1.2.2 Nguyên nhân ngoại khoa: - Ngừng tuần hoàn xảy lúc phẫu thuật tai nạn gây mê, máu nhiều dẫn đến thiếu ôxy tổ chức gây ngừng tuần hoàn - Đa chấn thơng, chấn thơng sọ nÃo, sốc nặng gây ngừng tuần hoàn 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh ngừng tuần hoàn: - Hoạt động nÃo phụ thuộc vào cung lợng máu lên nÃo, cung cấp ôxy glucoza tim Cứ phút, 100g nÃo cần 55ml máu Glucoza dự trữ nÃo đảm bảo cung cấp glucoza cho tế bào nÃo hoạt động tiếp tục phút sau ngừng tuần hoàn, nhng ý thức sau 8-10 giây sau ngừng tuần hoàn - Khi cung lợng máu lên nÃo giảm khoảng 1/3 so với cung lợng máu lên nÃo bình thờng, tức khoảng 25 ml /100g chất xám (bình thờng 75 ml/100g chất xám), lúc điện nÃo có nhiều sóng chậm; cung lợng máu lên nÃo giảm 15 ml/100g chất xám điện nÃo đẳng điện Tổ chức nÃo không hồi phục ngừng tuần hoàn kéo dài phút, nhiên tim đập từ 2-3 tình trạng thiếu ôxy - Ngừng tuần hoàn dẫn đến: Toan chuyển hóa, tăng axit lactic, tăng kali máu Các thay đổi lại nguyên nhân tác động trở lại gây ngừng tuần hoàn, tạo vòng luẩn quẩn bệnh lý ngừng tuần hoàn - Ngừng tuần hoàn bắt đầu bằng: Vô tâm thu Rung thất Tim bóp không hiệu máu cấp mức độ nặng, nhịp tự thất, phân ly điện Lâm sàng 17 - Bệnh nhân đột ngột ý thức, có co giật, đái quần, vận động - Không nghe đợc tim đập, mạch cảnh mạch bẹn - Không đo đợc huyết áp - Ngõng thë: th−êng x¶y tr−íc ngõng tim, lồng ngực không cử động, rì rào phế nang - Da niêm mạc tím tái, và mồ hôi lạnh - Mắt trợn ngợc, đồng tử giÃn - Mất tất phản xạ - Thân nhiệt hạ thấp - ECG: thấy rung thất phân ly điện cơ, tâm thu không hiệu quả; thấy sóng P mà không thấy phức QRS QRS biên độ thấp, giÃn rộng(nhịp tự thất); biên độ QRS thấp dần đến 0,5 mv ngừng hẳn, vô tâm thu, điện tim đẳng điện Chẩn đoán Cần chẩn đoán dựa vào ba dÊu hiƯu chÝnh sau: - MÊt ý thøc ®ét ngét - Ngừng thở đột ngột - Mất mạch cảnh mạch bẹn Điều trị Cấp cứu ngừng tuần hoàn cấp cứu khẩn cấp bệnh nhân phục hồi chức nÃo cấp cứu kịp thời tr−íc TiÕn hµnh håi sinh tim- phỉi- n·o cïng mét lóc míi cã thĨ cøu sèng bƯnh nh©n + Phục hồi chức sống gồm ba bớc: - Khai thông đờng thở: lấy hết đờm dÃi dị vật đờng thở - Hô hấp hỗ trợ: thổi miệng- miệng, miệng- mũi, hô hấp nhân tạo qua mask, qua bóng ambu, đặt nội khí quản thở máy - Hỗ trợ tuần hoàn: vỗ mạnh vùng trớc tim 3-5 cái, kích thích học làm tim đập lại cắt vòng vào lại rung thất Phối hợp ép tim lồng ngực với hô hấp nhân tạo với tần số 60-80 nhịp/phút, xen kẽ 16-20 nhịp hô hấp hỗ trợ/phút, kết hợp với thở ôxy -10 lít/phút - Cấp cứu theo nguyên nhân ngừng tim qua thăm khám nhanh điện tim 4.1 Cấp cứu nhanh thất rung thÊt: 18 - Ngõng tim rung thÊt: nÕu có trang bị chẩn đoán rõ cấp cứu sốc điện có nhiều trờng hợp có kết tốt: Sốc điện không đồng bộ, dòng điện chiều, với mức lợng 200-250-300-360w/s Dùng thuốc: lidocain 1mg/kg/tĩnh mạch, sau trì dịch truyền lidocain 1-5 mg/kg/giê, pha huyÕt ngät 5% Hoặc procainnamid 20mg cách phút, với tổng liều 1g; trì tĩnh mạch liều 2-6 mg/1phút/kg Nếu có xoắn đỉnh phải bồi phụ thêm Mg++, K+ : panangin 1-2 ống, tiêm tĩnh mạch 4.2 Vô tâm thu phân ly điện cơ: - Tiêm tĩnh mạch tiêm vào buồng tim thuốc sau: Atropin 1/2- 1/4 mg Adrenalin 0,5-1mg tiêm tĩnh mạch buồng tim; tiêm nhắc lại nhiều lần Noradrenalin 1mg isuprel 0,2 mg tiêm buồng tim - Tạo nhịp tim có đủ điều kiện - Chống nhiễm toan: Khi ngừng tim, trình chuyển hóa chủ yếu yếm khí, nồng độ axit lactic thể tăng cao, phút ngừng tim lợng axit lactic tơng đơng khoảng 1mEq/kg Vì phải cân kiềm-toan dung dịch kiềm mEq/kg/phút ngừng tim Cách tính dung dịch natri bicacbonat bù ngừng tim: TLCT × sè ngõng tim Sè ml NaHCO3 8,4% = 10 Trong đó: TLCT trọng lợng thĨ bƯnh nh©n 4.3 Xư trÝ tiÕp sau cÊp cøu ngừng tuần hoàn: Giai đoạn cần theo dõi sát có nguy cao gây ngừng tim trở lại: - Nếu nhịp nhanh kịch phát thất: digoxin 1/2mg-1mg + 10ml dung dịch glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm - Nhịp chậm xoang, blốc nhĩ-thất cấp II- III: Ephedrine 0,01 ì - ống, tiêm bắp thịt Atropin 1-2 mg/24 19 Isuprel mg-1,5 mg/24h, pha dịch truyền tĩnh mạch, tốc độ phù hợp trì nhịp tim 60- 80 chu kỳ/phút Tạo nhịp tim có đủ điều kiện - Cã thĨ dïng depersolon, solumedrol, tïy theo tõng tr−êng hỵp cấp cứu - Dopamin, dobutamin, dobutrex để trì huyết áp tâm thu 90mmHg - Dự phòng rung thất t¸i ph¸t: cordaron 200mg, liỊu 300-600-900 mg/24h - CÊy m¸y sốc điện tự động máy tạo nhịp tim có đủ điều kiện - Chống ùn tắc đờm rÃi 4.4 Tiên lợng biến chứng cấp cứu ngừng tim: - Nếu ngừng tim đà sau 4-5 phút khó hồi phục đà có tổn thơng nÃo thực thể Nếu ngừng tim sau 10-15 phút bắt đầu tổn thơng thực thể quan ngoại vi - Khả cấp cứu thành công phụ thuộc vào thời gian cấp cứu sớm phơng pháp cấp cứu Nếu nguyên nhân nhịp nhanh thất hay blốc nhĩ-thất độ III tiên lợng tốt hơn; ngừng tim vô tâm thu tỷ lệ cứu sèng bƯnh nh©n rÊt thÊp 5-10% - BiÕn chøng cã thể gặp cấp cứu ngừng tim: GÃy xơng sờn Tràn máu màng tim gây ép tim Tràn máu màng phổi-phổi, vỡ phế nang Vỡ gan, vỡ lách Đứt vỡ động mạch vành, động mạch vú trong, động mạch liên sờn; vỡ phình bóc tách động mạch chủ - Cấp cứu khoảng 45-50 phút bệnh nhân suy tim cấp mạn mà không kết ngừng cấp cứu Đối với bệnh nhân chết đuối, điện giật cần cấp cứu hiệu 1-2 đợc dừng - Tiêu chuẩn để đánh giá tử vong (ngừng công việc cấp cứu bệnh nhân): Đồng tử giÃn > 6mm, không phản xạ với ánh sáng, da niêm mạc tím, thân nhiệt < 35oC ECG: đẳng điện kéo dài từ 30 giây-1 phút Điện nÃo: đẳng điện Sốc tim ( Cardiogenic shock) 20 Đại cơng + Sốc tình trạng suy giảm trầm trọng dòng máu tuần hoàn nhiều nguyên nhân gây ra; sốc làm rối loạn nghiêm trọng trình chuyển hóa thể, thiếu ôxy quan, tổ chức Sốc đợc đặc trng bởi: - Huyết áp tâm thu động mạch giảm 80 mmHg, kéo dài > - Các dấu hiệu giảm tới máu ngoại vi: da niêm mạc tím tái, đầu chi lạnh - Giảm tiết nớc tiểu 20 ml/giờ - ChØ sè tim < 2,2 lÝt/phót/m2 + Sèc tim lµ sốc nguyên nhân bệnh tim-mạch gây nên; đợc đặc trng giảm thể tích tim/phút, giảm sức co bóp tim, giảm cung lợng tim, giảm huyết áp Các nguyên nhân sốc tim - Nhồi máu tim cấp diện rộng, nguyên nhân thờng gặp sốc tim - Nghẽn tắc động m¹ch phỉi cÊp - ChÌn Ðp tim cÊp tÝnh(tamponade) - Vỡ phình bóc tách động mạch chủ - Rối loạn nhịp tim nặng (cơn nhanh thất, rung thất) - Suy tim nặng nhiều nguyên nhân: hở van hai nặng, thủng đứt rách vách liên thất, hẹp khít lỗ van hai lá, bệnh tim - Chấn thơng tim C¬ chÕ bƯnh sinh cđa sèc tim Sèc tim Sức bóp tim giảm Tăng tiền gánh Cung lợng tim giảm Thiếu oxy tổ chức Toan chuyển hóa HA giảm 21 Hậu gánh tăng Co mạch Tăng sức cản động mạch hệ thống rối loạn vận mạch Sơ đồ 1.1 Cơ chế sốc tim Trong sốc tim, sức co bóp tim bị giảm nguyên nhân làm hạ huyết áp; lúc thờng có phản xạ tăng tiền gánh gây xung huyết phổi; sức cản động mạch hệ thống tăng lên để bù trừ; u tiên máu cho nÃo, thân, mạch vành; tăng sức cản động mạch hệ thống làm tăng hậu gánh; kết hợp với tăng tiết catecholamin, adosteron dẫn đến vòng rối loạn bệnh lý luẩn quẩn sốc tim Chẩn đoán - Tình trạng sốc: da trắng, lạnh, và mồ hôi, da tím tái; huyết áp tâm thu 80 mmHg, huyết áp thấp dần không đo đợc; nhịp tim nhanh nhỏ, mạch quay nhỏ khó bắt từ 110-120 ck/phút; thiểu niệu vô niệu; rối loạn ý thức - Khám thực thể thờng phát có bệnh lý tim mạch rõ - Xét nghiệm cận lâm sàng: Nồng độ bÃo hoà ôxy máu động mạch giảm (SpO2 giảm) Siêu âm tim: giảm cung lợng tim, giảm thể tích tim/phút ECG: gặp số hình ảnh rối loạn nhịp nặng gây sốc tim: blốc nhĩ thất độ II độ III, nhịp nhanh thất, rung thất; hình ảnh nhồi máu tim cấp Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân khác sốc: - Sốc tắc nghẽn tim: Tắc động mạch phổi Tăng áp động mạch phổi tiên phát - Sốc giảm khối lợng máu lu hành: Sốc chấn thơng Sốc m¸u, c¸c bƯnh lý néi khoa kh¸c - Sèc rối loạn phân phối (distributive shock) - Sốc nhiễm trùng - Ngộ độc 22 - Sốc phản vệ - Sèc thÇn kinh - Sèc néi tiÕt 23 Điều trị cấp cứu + Ngay tiến hành cấp cứu tổng hợp; nhằm mục đích: - Đa bệnh nhân khỏi tình trạng sốc - Điều trị nguyên nhân sốc - Tránh sốc tái phát + Cấp cứu nhằm mục tiêu: - Bảo đảm thông khí tốt - Bù đủ khối lợng máu lu hành - Bảo đảm chu kỳ co bóp tim 6.1 Các biện pháp cụ thể: - Thở ôxy qua mũi, hô hấp hỗ trợ qua mask, thông khí nhân tạo qua nội khí quản - Dùng thuốc trợ tim nâng huyết áp để tăng cung lợng tim tăng huyết áp - Dùng thuốc giảm đau, thuốc an thần, thuốc chống đông máu (tùy theo nguyên nhân gây sốc) - Điều trị rối loạn nhịp tim: điều trị thuốc sốc điện - Điều chỉnh cân nớc điện giải 6.2 Các thuốc thờng dùng: - Dopamin, dobutamin, adrenalin, noradrenalin, isuprel thuốc đợc xem xét dùng trờng hợp cụ thể để nâng huyết áp, điều trị rối loạn nhịp tim Adrenalin 0,05-0,1mg, tiêm tĩnh mạch, tiêm nhắc lại nhiều lần Isuprel 0,2- 0,4mg, truyền tĩnh mạch cïng víi huyÕt ngät 5% Dobutamin 250 mg, trun tÜnh m¹ch cïng víi hut ngät 5%, liỊu từ 2,5-5-10 àg/kg/ phút huyết áp tâm thu 100 mmHg Atropin 0,5-1mg, tiêm tĩnh mạch có mạch chậm Adams- Stokes - Truyền dịch: theo dõi qua đo áp lực tĩnh mạch trung ơng Nếu áp lực tĩnh mạch trung ơng < 7cm H2O có định truyền dịch; trì áp lực tĩnh mạch trung ơng từ 7-11cm H2O - Nếu có rối loạn nhịp tim: dùng digoxin trờng hợp có rối loạn nhịp nhanh thất nhịp nhanh kịch phát thất có rối loạn huyÕt ®éng Digoxin 1/4 mg-1/2 mg + 10 ml glucoza, tiêm tĩnh mạch chậm 24 Cordaron 150 mg, truyền tĩnh mạch với huyết 5% ì 250 ml víi liỊu5mg/kg/2giê Rythmonorm 150 mg, pha víi hut ngät, trun tÜnh m¹ch - NÕu rèi lo¹n nhịp thất: dùng lidocain, amiodaron, sốc điện Lidocain 1mg/kg, tiêm tĩnh mạch; sau trì truyền tĩnh mạch 20-50àg/kg/phút Cordaron 150 mg, truyền tĩnh mạch mg/kg/2 - Nếu rối loạn dẫn truyền: blốc nhĩ-thất độ II, III; nhịp tim chậm < 50 ck/phút; dùng atropin 0,5-1 mg, tiêm tĩnh mạch đặt máy tạo nhÞp - NÕu chÌn Ðp tim cÊp tÝnh: chäc tháo dịch màng tim cấp cứu - Nếu tắc mạch phổi cấp, nhồi máu tim cấp: dùng thêm thuốc chống đông thuốc tiêu fibrin: Sintrome 1mg/ngày Fraxiparin 0,3-0,4 ml/ngày, tiêm dới da; streptokinase 1500 đơn vị, truyền tĩnh mạch, định cụ thể theo bệnh nhân Tiên lợng biến chứng Tiên lợng sốc tim phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh việc tổ chức cấp cứu kịp thời Nói chung, bệnh nhân có tiên lợng nặng, đợc cấp cứu kịp thời bệnh nhân thoát sốc Nếu sốc không hồi phục dẫn đến tử vong BiÕn chøng cã thĨ gỈp: suy tim cÊp tÝnh nỈng, suy thân chức dẫn đến suy thân thực thể, ngừng tuần hoàn tử vong 25 ... thức mới, giáo trình giảng dạy cần đợc chỉnh lý, bổ sung Cuốn giáo trình dành cho bậc đại học sau đại học môn nội 2: “BƯnh häc néi khoa” gåm cã phÇn: PhÇn 1: Bệnh tim mạch thân học Phần 2: Bệnh khớp... 2: Bệnh khớp nội tiết học Bệnh Tim-Mạch Bao gồm bệnh: màng tim, bệnh tim, bệnh màng tim van tim, bệnh tim bẩm sinh, suy tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, vữa xơ động mạch bệnh động mạch vành,... đại học y Bệnh Thân Trình bày bệnh: viêm cầu thân cấp mạn tính, viêm bể thân- thân, suy thân cấp mạn tính Các phơng pháp chẩn đoán, điều trị mới, đợc áp dụng nớc ta Ví dụ: lọc máu thân Bệnh