Phụ lục IV MẪU GIẤY XÁC NHẬN KHAI BÁO (Ban hành kèm theo Thông tư số 08 /2010/TT-BKHCN ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ) TÊN CƠ QUAN XÁC NHẬN KHAI BÁO Số : …………. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc …, ngày … tháng … năm … GIẤY XÁC NHẬN KHAI BÁO …………………( 1 )………………… 1. Tên tổ chức, cá nhân khai báo: 2. Địa chỉ: 3. Điện thoại: 4. Fax: 5. Họ và tên người đứng đầu tổ chức: 6. Chức vụ: 7. Số giấy CMND / Hộ chiếu: 8. Đã khai báo:…… 1 … với thông tin kèm theo giấy xác nhận này. THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN XÁC NHẬN KHAI BÁO (Ký tên, đóng dấu) 1 Ghi rõ Chất phóng xạ, chất thải phóng xạ, thiết bị bức xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân hoặc thiết bị hạt nhân. Xác nhận khai báo cho loại nào thì gửi kèm bảng thông tin theo mẫu tương ứng ở các trang sau. 1 . Phụ lục IV MẪU GIẤY XÁC NHẬN KHAI BÁO (Ban hành kèm theo Thông tư số 08 /2010/TT-BKHCN ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ) TÊN CƠ QUAN XÁC NHẬN KHAI BÁO Số : ………… chức: 6. Chức vụ: 7. Số giấy CMND / Hộ chiếu: 8. Đã khai báo: …… 1 … với thông tin kèm theo giấy xác nhận này. THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN XÁC NHẬN KHAI BÁO (Ký tên, đóng dấu) 1 Ghi rõ Chất phóng xạ, chất. tháng … năm … GIẤY XÁC NHẬN KHAI BÁO …………………( 1 )………………… 1. Tên tổ chức, cá nhân khai báo: 2. Địa chỉ: 3. Điện thoại: 4. Fax: 5. Họ và tên người đứng đầu tổ chức: 6. Chức vụ: 7. Số giấy CMND /